OBAT-OBAT SEDASI DAN ANALGESIA

(1)

PEDIATRI GAWAT DARURAT

Palembang 2014

OBAT-OBAT SEDASI DAN

ANALGESIA

(2)

PENDAHULUAN

Tujuan perawatan anak penyakit kritis di

PICU mengurangi tindakan invasif dan

penderitaan secara fisik dan emosional

(3)

PENDAHULUAN

Sedasi

Analgesia

Kombinasi analgesia dan sedasi

Perlu

(4)

SEDASI

Blok efek neuroendokrin stres, konsumsi O

₂

↑

,

penyesuaian dukungan ventilator tidak sulit

Dosis berlebihan

à

gangguan kardiovaskular,

pemeriksaan neurologis dan ileus

(5)

ANALGESIA

Mengurangi penggunaan sedasi

Sebanyak 44% anak memiliki pengalaman

nyeri selama perawatan di PICU, hanya 28%

anak mendapatkan analgesia adekuat dalam

penatalaksanaan nyeri

(6)

INDIKASI

• Penghilang nyeri

• Ventilasi mekanik

• Kecemasan

• Kebutuhan akan tidur yang cukup

• Amnesia

(7)

KONTRA INDIKASI

Absolut

Relatif

(8)

STRATEGI PEMBERIAN

Keadaan umum

Jalan nafas

Kardiovaskular

Pernafasan

Gastrointestinal

Evaluasi Prasedasi

(9)

PEMBERIAN

Jalur oral/rektum

Jalur intravena/intramuskuler

(10)

TUJUAN SEDASI

• Mengurangi rasa takut dan kecemasan

• Meningkatkan potensi analgesia

• Mengurangi ingatan tidak diperlukan (amnesia)

• Sebelum dan selama pemberian pelumpuh otot

(11)

TINGKAT SEDASI

Ringan (

anxiolysis

)

Sedang (

conscious sedation

)

Dalam (

deep sedation

)

Anestesi umum

(general anaesthesia)

(12)

KOMPLIKASI

• Aspirasi

• Hipoventilasi

• Apnea

• Obstruksi jalan nafas

• Depresi kardiopulmonal

(13)

OBAT-OBAT SEDASI

Golongan benzodiazepine

ü

 

Midazolam

ü

 

Diazepam

ü

 

Lorazepam

Golongan lain

ü

 

Propofol

ü

 

Chloral hydrate

Golongan barbiturat

ü

 

Thiopental

(14)

MIDAZOLAM

• Larut dalam air

• Pilihan sedasi kontinu

• Hipotensi

• Toleransi

• Efek puncak tidak segera

(15)

MIDAZOLAM

• Kombinasi fentanyl: efek sedasi

dan analgesia

↑

• Kombinasi benzodiazepine/

opioid: risiko apnu dan hipoksia

↑

(16)

MIDAZOLAM

ü

 

Efek overdosis diatasi dengan flumazenil

ü

 

Opioid antagonis: naloxon

(17)

DIAZEPAM

• Onset kerja cepat

• Konsentrasi plasma turun cepat

• t1/2: 10-15 menit

• Peningkatan konsentrasi

plasma kembali 6-8 jam

(18)

DIAZEPAM

• Terdistribusi cepat ke otak

• Per rektal pada keadaan darurat (kejang)

• Pemanjangan efek pada gangguan fungsi hati

• Interaksi obat: cimetidin, omeperazole

(19)

LORAZEPAM

• Onset kerja intermediet

• t1/2: 2x lebih lama dari

diazepam

• Waktu pemulihan 6x lebih lambat

dari midazolam

(20)

GOLONGAN BARBITURAT

• Rekomendasi untuk kejang refrakter dan

trauma kepala (TIK

↑

)

• Tanpa efek analgesia

• Tidak ideal untuk prosedur dengan nyeri

(21)

THIOPENTAL

• Onset cepat

• Untuk tindakan intubasi pasien TIK

↑

(22)

PROPOFOL

• Onset kerja dan eliminasi cepat

• Recovery

cepat, tanpa analgetik

dan amnesia

• Efek vasodilator

• Propofol infusion syndrome

(23)

CHLORAL HYDARATE

• Onset dan lama kerja sangat

bervariasi

• Akumulasi metabolit

• Hiperbilirubinemia dan

metabolik asidosis

(24)

KETAMIN

• Takikardia

• Hipertensi

• Efek bronkodilator

• Nightmares

• Kombinasi benzodiazepin

menimbulkan amnesia

(25)

Drug

Dose (mg/ kg) Onset

(mnts)

Indica6on

Comments

Midazolam

OR, IR: 0.5-‐0.75

IN, SL: 0.2-‐0.5

IV: 0.2

INF: 1-‐10 µg/kg/min

2-‐3

Short procedure

Prolonged MV

Tolerance and withdrawal syndrome

Lower dose in renal and liver failure

Hypotension in bolus dose

Lorazepam

IV: Loading dose: 0.02-‐0.06

INF: 0.02-‐0.1 mg/kg/h

5-‐20

Prolonged MV

Withdrawal

syndrome

Limited clinical experience

Propofol

IV: Loading dose: 2-‐3

INF: 1-‐4 mg/kg/h

1-‐2

Short procedure

Short MV

Propofol infusion syndrome

Hypertriglyceridemia

Ketamine

IM: 3-‐5

IV: Loading dose: 1-‐3

INF: 0.7-‐3 mg/kg/h

0.5-‐1

Short procedures

IntubaXon in acute

severe asthma

Releases endogenous

cathecholamines

Not recommended in ICH

Etomidate

IV: 0.2-‐0.3

Immediate

IntubaXon with

hemodynamic

ﬁndings

Suprarenal failure

Thiopental

IV: Loading dose: 3-‐5

INF: 1-‐5 mg/kg/h

Immediate

IntubaXon in ICH

NegaXve inotrope

VasodilataXon

Dexmedetomidine IV: Loading dose: 1 µg/kg

INF: 0.2-‐0.75 µg/kg/h

2-‐5

Short procedures

Short MV

Underdocumented in children

Without respiratory depression

Clonidine

OR, IV: 1-‐4 µg/kg/6-‐8 h

INF: 0.1-‐0.2 µg/kg/h

5-‐20

Prolonged MV

Withdrawal

syndrome

Hypertension in case of sudden

withdrawal

Without respiratory depression

Chloral hydrate

OR, IR: 25-‐75 mg/kg

5-‐20

Short procedures

AgitaXon and late disinhibiXon

Chlorpromacine

OR, IR: 0.5-‐1.5 every 6-‐8 h

IV: 0.5 mg/kg

AgitaXon-‐delirium

Extrapiramidal reacXons

ICH = Intracranial hypertension; IM = intramuscular; IN = intranasal; INF = conXnuous infusion; IR = intrarectal; IV =

(26)

ANALGESIA

Nyeri ringan:

ü

 

Aspirin

ü

 

Acetaminophen

ü

 

Ibuprofen

ü

 

Kodein

Nyeri sedang/berat:

ü

 

Opioid

(27)

ANALGESIA

Golongan opioid

Golongan non opioid

(28)

ACETAMINOPHEN

• Digunakan pada semua kelompok umur

(bayi

preterm)

• Efek sinergis jika kombinasi NSAIDs/

kodein

(29)

NSAIDs

• Analgetik, anti inflamasi

• Tanpa efek depresi pernafasan dan sedasi

• Kombinasi opioid

à

efek sinergis

(30)

Efek sebanding dengan morphine dalam

penatalaksanaan nyeri pascaoperasi anak

KETOROLAC

(31)

MORPHINE

• Daya larut rendah

• Efek 15 menit

• Durasi kerja 3-6 jam

• Metabolisme: hati

• Hipotensi

• Pelepasan histamin

• Perlu asesmen status

dehidrasi pasien

(32)

• Lebih efektif

• Onset lebih cepat dibanding morphine

• Tremor, disorientasi dan kejang

PETHIDINE

(33)

• Opioid sintetis

• Larut dalam lemak

• Onset kerja cepat

• Durasi singkat

• Efek toleransi

(34)

• Efek toleransi

• Akumulasi pada jaringan

lemak

• Depresi pernafasan

• Tanpa pelepasan histamin

• Stabilitas hemodinamik

(35)

REMIFENTANYL

• Derivat fentanyl

• Efek sedasi

• Tanpa risiko akumulasi

• Toleransi

• Hipotensi

• Mahal

(36)

• Analgesia kuat, sedasi, amnesia

• Reﬂek/tonus otot jalan nafas atas baik

dan pernafasan spontan

• Hipersalivasi (11%)

• Muntah(6%)

KETAMINE

(37)

METAMIZOLE

• Analgesia nyeri sedang/berat

• Kombinasi opioid: efek

↑

, toleransi

↓

• Agranulositosis

• Aplasia sumsum tulang

(38)

TRAMADOL

• Kerja sentral

• Ketergantungan

• Hindari pada pasien

kejang, trauma kepala,

ketergantungan opioid

(39)

Drug

Dose (mg/ kg)

Onset (minutes)

Indica6on

Comments

Morphine IV: 0.1-‐0.2 mg/kg/4-‐6h

INF: 10-‐40 µg/kg/h 20 SedaXon and analgesia in MV Acute or chronic pain Pulmonary edema

Lower dose in renal or liver failure

Releases histamine Nausea and vomiXng Fentanyl IV: 1-‐3 µg/kg

INF: 1-‐10 µg/kg/h 1-‐2 Short painful procedures Same as morphine Prolonged clearance Beger hemodynamic tolerance

Thoracic rigidity aher quick administraXon

Remifentanil IV: 1 µg/kg

INF: analgesic: 0.5-‐6 µg/kg/h SedaXon: 6-‐12 µg/kg/h

1 SedaXon and analgesia in MV

Immediate postoperaXve period immediate clearance Beger hemodynamic tolerance

Thoracic rigidity aher quick administraXon

Alfentanil IV: 15-‐25 µg/kg in 60 min

INF: 0.4-‐2 µg/kg/min 1-‐2 Short painful procedures High-‐priced Not to be used in liver failure

Methadone IV: 0.1-‐0.2 mg/kg/h 45 Treatment of withdrawal syndrome

Chronic pain Nausea and vomiXng Tramadol IV: 1-‐2 mg/kg/4-‐6 h

INF: 0.2-‐0.4 mg//kg/h 10 Acute pain Good hemodynamic tolerance Paracetamol IV: 10-‐15 mg/kg/6 h 30 Moderate pain

Hyperthermia Central acXon Hepatotoxicity Ketorolac OR: 2 mg/kg/day every 6-‐8 h

IV, IM: 0.2-‐1 mg/kg/6 h 30 Moderate to severe pain AnX-‐inﬂammatory drug GastrointesXnal bleeding Nephrotoxicity Metamizole IV: 10-‐40 mg/kg/4-‐6 h

INF: 4-‐6.6 mg/kg/h 15-‐30 Moderate to severe pain Hyperthermia

SynergisXc eﬀect with opioids

Hypotension in case of quick infusion

(40)

PEMANTAUAN

SEBELUM

SELAMA

SETELAH

(41)

PEMANTAUAN

S

suction

O

oxygen

A

airway

P

pharmacy

M

monitors

E

equipment

(42)

Clinical Situa6on

Indica6ons

Procedural

Requirements

Suggested Seda6on Strategist

Noninvasive procedures Computed tomography Echocardiography Electroencephalography MagneXc resonance imaging Ultrasonography

MoXon control ComforXng alone

Chloral hydrate PO (in paXents < 3 yr of age) Pentobarbital IV or IM

Methohexital PR Midazolam IV Procedures associated with

low level of pain and high anxiety

Dental procedures

Flexible ﬁberopXc laryngoscopy Foreign-‐body removal, simple Intravenous cannulaXon LaceraXon repair, simple Lumbar puncture Ocular irrigaXon Phlebotomy Slit-‐lamp examinaXon SedaXon Anxiolysis MoXon control

ComforXng and topical or local analgesia Midazolam PO, IN, PR, or IV

Nitrous oxide

Procedures associated with high level of pain, high anxiety, or both

Abscess incision and drainage Arthrocentesis

Bone marrow aspiraXon Burn debridement Cardiac catheterizaXon Cardioversion

Central catheter placement Endoscopy

Foreign-‐body removal, complicated Fracture or dislocaXon reducXon Hernia reducXon IntervenXonal-‐radiology procedures SedaXon Anxiolysis Analgesia Amnesia MoXon control