BAB III LAPORAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas a. Pasien Nama : An D
Umur : 2 tahun 2 bulan Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Bangetayu, Semarang Tanggal Masuk : 19 maret 2010 Jam 18.00 No.Register : 149407
Diagnosa Medis : GEDS
Tanggal Perkajian: 20 maret 2010, pukul 08.30 b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama
Saat pengungkapan dilakukan pada tanggal 20 maret 2010 pukul 08.30 WIB. Klien buang air besar 5 kali, konsistensi cair, ada ampas sedikit.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit, tepatnya pada tanggal 17 maret 2010 anak buang air besar dengan frekuensi 5 kali sebanyak 3 sdm/BAB. Anak demam sudah dua hari ini. Malam harinya oleh Ibu, anak dibawa ke Bidan dan diberi puyer (antibiotik, dan obat diare). Anak masih mau makan nasi lembik dengan sayur bening dan mau minum ASI. Buang air kecil dengan frekuensi 5 kali. Kemudian anak dibawa ke UGD Sultan Agung karena tidak ada perbaikan lalu dipondokkan. Di Admission note tertulis keluhan utama panas sejak hari sabtu, diare sejak hari sabtu cair, tidak ada lendir , tidak ada darah, mual , muntah . Keadaan umum composmentis, ubun-ubun agak cekung, konjungtiva anemis, sklera anikterik, Berat badan = 12,5 kg, S = 36,8oC. Diagnosa medis yaitu Gastroenteritis Dehidrasi Sedang (GEDS). Pengobatan yang diberikan infus Ringer Laktat 10 tetes per menit makro, parasetamol 100 gram, zinkid 1x 10 mg,3x1 kalau perlu. c. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu
Ibu klien mengatakan An.D sudah dua kali ini dirawat di Rumah Sakit dengan keluhan yang sama, tidak mempunyai riwayat seperti asma,
kejang dan batuk lama. d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam anggota keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit gastroenteritis.
e. Riwayat imunisasi
IMUNISASI FREKUENSI UMUR KETERANGAN
A. DASAR
BCG 1 kali 0 bulan Skar 0,3 x 0,5 mm
Hepatitis B 4 kali 0,2,3,4 bulan Di Puskesmas
DPT 3 kali 2,3,4 bulan Di Puskesmas
Polio 4 kali 2,3,4,9 bulan Di puskesmas
Campak 1 kali 9 bulan Di Puskesmas
f. Perkembangan dan kepandaian : (dari lahir sampai sekarang) Motorik kasar Umur Perkembangan dan kepandaian
Aspek yang
berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh atau dengan menggunakan otot-otot tubuh yang besar.
1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 6 bulan 7 bulan 9 bulan 12 bulan
Tangan dan kaki bergerak aktif Miring
Mengangkat kepala ketikatengkurap Berbalik dari terlentang ke tengkurap atau sebaliknya
Merangkak/ duduk sendiri Berjalan dengan berpegangan Berjalan sendiri tanpa jatuh
12 bulan sampai sekarang Berjalan cepat Motorik halus aspek yang berhubungan dengan kemampuan anak untuk mengamati sesuatu, melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu saja dan dilakukan otot-otot kecil, tetapi memerlukan koordinasi yang cermat 3 bulan 5 bulan 8 bulan 14 bulan
Memegang mainan, meraih / menggapai
Mengambil mainan dengan tangan Memindahkan benda dan memegang benda kecil
Memungut benda kecil dengan ibu jari dan telunjuk
Bahasa
(kemampuan untuk memeberi respon terhadap suara, mengikuti perintah, dan bicara spontan) 2 bulan 4 bulan 7 bulan 9 bulan 12 bulan Mengoceh spontan
Belum bereaksi jika dipanggil nama Mulai merespon jika dipanggil Mengeluarkan kata-kata tanpa arti Belajar mengatakan satu atau dua kata (mama, papa)
(aspek yang berhubungan dengan kemampuan mandiri, bersosialisasi dan berinteraksi dengan lingkungannya) 2 bulan 6 bulan 9 bulan 12 bulan Tersenyum spontan
Menengok kearah sumber suara Makan sendiri minum sendiri Membedakan orang yang belum dikenal dan tidak takut dengan orang lain
Kesan : perkembangan dan kepandaian sesuai umur.
3. Pola Kesehatan Fungsional Gordon
a. Persepsi orang tua klien tentang kesehatan diri baik karena menjaga kesehatan adalah penting, pengetahuan dan persepsi orang tua klien tentang penyakit anaknya baik karena orang tua klien mengetahui tentang penyakit anaknya yaitu sakit diare. Upaya yang biasa di lakukan dalam mempertahankan kesehatan yaitu perawatan diri, makan makanan yang bergizi. Apabila klien sakit ataupun keluarga klien ada yang mengalami masalah kesehatan diperiksakan di Puskesmas atau dokter terdekat untuk memperoleh pengobatan. Keadaan lingkungan tempat tinggal klien bersih.
b. Pola Nutrisi dan Metebolik
Pola makanan klien sebelum sakit sehari 3 x dengan porsi habis jenis nasi, sayur, buah dan lauk. Setelah sakit dan dirawat di Rumah Sakit klien makan 3 x sehari dengan porsi sedikit jenis bubur/lunak, sayur, lauk, buah dan terkadang mendapat snack. Dalam keadaan sakit
saat ini, mempengaruhi pola makanan klien karena klien tidak nafsu makan, ada keluhan mual atau muntah, jadi ada resiko perubahan nutrisi.
Makanan yang disukai klien yaitu nasi sayur sup, klien tidak ada riwayat alergi makan makanan. Orangtua klien mengatakan tidak ada keyakinan atau kebudayaan yang bertentangan / yang mempengaruhi diet. Kurang lebih sejak klien sakit (+ 2 hari yang lalu) klien mengalami penurunan berat badan dari 13 kg sekarang 12,5 kg. Pola minum klien menurun, klien minum sehari kurang lebih 6-8 gelas, jenis air putih dan susu. Selama di rawat diRuang Baitul athfal klien mendapat cairan perental WIDA RL 10 tpm.
c. Pola Eliminasi 1) Eliminasi Feses
Sebelum sakit pola buang air besar klien sehari 1 x diwaktu pagi hari, warna kuning kecoklatan, lembak. Tapi setelah / selama sakit sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit diRuang Baitul athfal sehari lebih dari 3 x, warna kuning, encer cair, klien tidak terpasang colostomy ileostomy.
2) Eliminasi Urin
Klien sebelum sakit buang air kecil sehari 4-6 x, warna warna kuning kejernihan, kira-kira sekali buang air kecil 1 gelas (200 ml). Setelah sakit dan selama dirawat buang air kecil kilen sehari 2-3 x warna kuning, sekali buang air kecil kira-kira ½
gelas (30-100 ml). Tidak ada keluhan seperti inkontiensia, retensio, sakit/nyeri, dan tidak terpasang alat bantu untuk buang air kecil yaitu kateter.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit aktivitas klien sehari-hari yaitu bermain dengan ibunya. Tetapi semenjak sakit klien sering menangis dan rewel, diajak bermain oleh ibunya tidak mau.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Klien sebelum sakit lama tidur ± 6-7 jam sehari mulai jam 21.00 sampai jam 04.00 – 04.30, sebelum tidur klien biasa berdoa terlebih dahulu bersama orangtuanya.
f. Pola Persepsi dan Kognitif
Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi yaitu penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap maupun sensasi perubahan. Klien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu penglihatan.
Persepsi klien terhadap nyeri dengan karateristik : 1) Paliatif
Nyeri pada perut. 2) Quality
Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk 3) Rasio
4) Severe
Nyeri meningkat ketika dipakai beraktivitas. 5) Time
Sejak + 2 hari, nyeri perut mulai terasa karena diare, dan nyeri kira-kira 1-2 menit tapi saat pengkajian nyeri lebih dari 2 menit. g. Pola Hubungan dengan Orang Lain
Hubungan pasien dengan orang lain seperti keluarga, pasien lain dan petugas kesehatan (perawat, dokter, dll) baik, keadaan penyekit klien tidak mempenharuhi hubungan tersebut. Kemampuan klien dalam berkomunikasi kurang jelas tetapi mampu mengerti orang lain. Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada klien adalah ibunya.
h. Pola Reproduksi dan Seksual
Klien sudah mengerti jenis kelaminnya yaitu perempuan. i. Persepsi dan Konsep Diri
Hal yang dipikirkan oleh orangtua klien saat ini yaitu mempunyai harapan setelah anaknya di rawat dan melalui pengobatan, klien dapat sembuh dan dapat beraktivitas bermain seperti biasa. Saat pengkajian dan selama interaksi klien tidak menunjukkan perasaan sedih tapi yang dirasakan nyeri di perut.
1) Citra dari / Body Image
Klien belum mengerti tentang citra diri 2) Identitas Diri
Klien bernama An. D jenis kelamin perempuan yang tinggal di Tembalang Semarang. Sebelum di rawat status dan posisi klien sebagai anak, klien merasa senang selama ini yang dapat bermain dengasn ibunya
3) Peran Diri
Peran yang diemban di dalam keluarga sebelumnya diriwayat, biasa membantu suami, melayani suami dalam suka maupun duka, mengerjakan tugas rumah tangga, tetapi selama di rawat tugas itu pun ia tinggalkan.
4) Ideal Diri
Harapan orangtua klien yaitu nyeri hilang. BAB normal dan cepat sembuh supaya dapat beraktivitas seeprti biasa.
5) Harga Diri
Klien belum mengerti tentang harga diri. j. Pola Mekanisme Koping
Klien belum dapat mengambil keputusan sendiri. k. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya
Keluarga klien beragama Islam sehingga orangtua klien yakin bahwa yang memberi sehat maupun sakit adalah Allah SWT. Alhamdullilah klien tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan maupun dalam pengobatan yang dijalani.
4. Pengkajian Fisik
a. Penampilan / keadaan umum : tampak rewel b. Tingkat kesadaran : composmetis c. Tanda – tanda vital
Suhu axila : 36,8° C
Respirasi rate : 29 x /menit, irama : teratur, tipe thorako abdominal Nadi : 120 x/menit,irama teratur
d. Pengukuran Antropometri Berat Badan : 12,5 kg Tinggi Badan : 78 cm Lingkar Lengan Atas : 13 cm
e. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada luka Rambut : Hitam, pendek, bersih
Mata : kemampuan penglihatan normal, konjungtiva anemis, sklera tidak ekterik, tidak ada sekret.
Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen, tidak ada epistaksis
Telinga : Kemampuan mendengar normal, simetris tubuh, tidak ada nyeri, tidak ada sekret / pembengkakan
Mulut : Selaput mukosa kering, kebersihan gigi bersih.
f. Dada dan Thoraks : pergerakan dada dan thorak sama, payudara simetris (dada simetris), tidak nampak penggunaan otot bantu pernafasan
g. Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dada sama, tidak adan jejas Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang
Palpasi : tidak ada nyeri tekan Akskultasi: Vesikuler
h. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tak nampak, tidak ada jejas, pergerakan dada simetris
Perkusi : tidak ada nyeri ketuk
Palpasi : Ictus Cordis teraba di SIC V 2 cm medial line midle costa sternum, tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Tidak ada tambahan bunyi S3, mur mur dan gallop tidak ada
i. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka, bentuk simetris Akskultasi : bising usus > 30 x /menit Perkusi : timpani
Palpasi : adanya nyeri tekan
j. Genital : tidak menggunakan kateter
k. Ekstremitas : Kuku bersih, turgor jelek, capilary refill time > 3 detik, untuk mobilitas dan keamanan (koordinasi otot, pergerakan tubuh) di semua ekstremitas baik, terpasang infus Ringer laktat di ekstremitas atas dekstra.
5. Data penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium 19 maret 2010 1) Pemeriksaan darah rutin
Parameter Hasil Nilai Normal Unit Hematology Automatik Leukosit 11,3 4,6-10,6 10e3/ul Eritrosit 4,5 4,2-5,4 10e3/ul Hemoglobin 10,5 12,0-18,0 gr/dl Hematokrit 34,7 37-47 % MCV 77,1 81-99 fl MCH 23,3 27-31 pg MCHC 30,3 33-37 gr/dl Trombosit 499 150-450 10e3/ul
Differential Telling Mikroskopois
Basofil 0 0 % Eosinofil 2 0-5 % Netrofil staf 2 0-3 % Netrofil segment 36 40-74 % Limfosit 59 10-48 % Monosit 1 0-8 % Penunjang Gol. Darah A
2) Pemeriksaan feses segar a) Makroskopis
Item yang diperiksa Hasil
Warna Kuning
Konsistensi Cair
Darah Tidak ada
Lendir Tidak ada
b) Mikroskopis
Item yang diperiksa Hasil
Eritrosit Negatif
Leukosit Negatif
Amuba, Negatif
Telur cacing Negatif Sisa daging Negatif Sisa makanan Positif
Kristal Negatif
Amilum Negatif
Lemak Negatif
b. Terapi
Infus ringer laktat 40 tetes per menit, Injeksi Lapixime 3x200 mg, Injeksi Corsona 3 x 1/2 ampul, Lacto B 1x1 sachet, Nifudiar 3x1
c. Diit tinggi kalori tinggi potein
Bubur tempe wortel, Kebutuhan 1125 kkalori
B. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1. Data Subyektif:
“Ibu klien mengatakan anaknya BAB sehari lebih dari 3-4 x dengan konsisten encer/cair” Data Obyektif:
turgor jelek, mukosa bibir kering, klien tampak lemah, Capillary refill time > 3 detik
Terpasang infus RL 40 tpm Intake Output Minum 200 ml BAB 200 Makan 62,5 BAK 200 Infus 300 ml+ Iwl 161,3 562,5 ml Muntah 20 ml+ 581,3ml B = - 18,8 Defisit volume cairan Output yang berlebihan 2. Data Subyektif =
ibu klien menyatakan anaknya
Gangguan rasa nyaman: nyeri
nyeri di bagian perut Data Obyektif :
Skala nyeri 4, klien terkadang rewel, nadi 98 x / menit
3. Data Subyektif :
“Orang tua klien mengetatakan sejak sakit nafsu makan anaknya berkurang, setiap makan selalu mual dan muntah, sebelum sakit berat badannya 13kg, sekarang 12,5kg”
Data Obyektif:
Klien terlihat lemas, mukosa bibir kering, mual dan mutah, lingkar lengan atas 10 cm, konjungtiva anemis, hemoglobin 10,5 g/dl, berat badan 12,5 kg Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Nafsu makan menurun C. Diagnosa Keperawatan
Pada tanggal 20 maret 2010 telah ditemukan diagnosa keperawatan yaitu : 1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder akibat
diare.
sekunder akibat gastroentritis
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat, anoreksia, mual muntah, tidak adekuatnya bsorbsi usus terhadap zat gizi
D. Intervensi Keperawatan
No Tanggal Tujuan dan KH Intervensi Rasional I 20-3-2010 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, dapat mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, dengan kriteria hasil :
Turgor baik CRT < 2 detik Mukosa lembab Tidak pucat
1. Kaji tanda – tanda dehidrasi 2. monitor intake dan output 3. Anjurkan klien untuk minum setelah BAB, minum yang banyak 4. Pertahankan cairan parental 1. untuk mengetahui tingkat dehidrasi dan mencegah syok hipovolenik 2. Untuk mengetahui balance cairan 3. Untuk mengembalikan cairan yang hilang 4. Untuk mempertahanka
II III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri klien hilang, rasa nyaman terpenuhi, dengan kriteria hasil :
Klien mengatakan secara verbal nyeri berkurang
Rileks dan nyaman Skala nyeri 0
Nadi dalam batas normal 60-90x/menit Setelah dilaksanakan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, nutrisi dengan elektrolit 1. Kaji karakteristik
nyeri yang dialami pasien
2. Ubah posisi klien bila terjadi rasa nyeri, arahkan posisi yang paling nyaman
3. Beri kompres yang hangat di perut
4. Kolaborasi untuk mendapatkan obat analgetik
1. timbang Berat badan tiap hari
n cairan 1. Untuk menentukan tindakan dalam mengatasi nyeri 2. posisi yang nyaman dapat mengurangi nyeri 3. Untuk mengurangi perasaan keram di perut 4. Untuk memblok syarat yang menimbulkan nyeri 1. Untuk mengetahui terjadinya penurunan
terpenuhi dengan kriteria hasil :
Berat badan sesuai usia
Nafsu makan
meningkat
Tidak mual, muntah
2. Beri klien makan sedikit tapi sering
3. Anjurkan klien untuk makan dalam keadaan hangat 4. Kolaborasi pemberian obat antiemetik 2. Untuk memenuhi nutrisi 3. Keadaan hangat dapat meningkatkan nafsu makan 4. Untuk menghilangkan mual E. Implementasi
No Tanggal Implementasi Respon perkembangan Ttd
I 20-3-2010 08.30 09.30 Mengkaji tanda-tanda dehidrasi Menganjurkan kepada klien untuk banyak
S : “ibu klien mengatakan BAB anaknya sehari lebih dari 3-4x dengan konsisten encer lancer O : turgor jelek, mukosa kering, capillary refill time > 3 detik, pucat
S : ibu klien mengatakan ya…! O : ibu klien mendengarkan dan
II
12.30
14.00
08.30
minum apalagi setelah BAB
Mempertahankan cairan parenteral dengan mengganti yang baru karena habis
Monitor (menghitung) intake dan output
Mengkaji karakteristik nyeri
memperhatikan apa yang didengarkan
S : -
O : Cairan infuse terpasang Ringer laktat yang baru dengan tetesan 20 tetes per menit
S : “ibu klien mengatakan anaknya minum 2 gelas, makan ¼ porsi, BAB 2x encer, BAK 1x O : - cairan infus sisa 400ml Balance cairan Intake Output Minum 200 ml BAB 200 Makan 62,5 BAK 200 Infus 300 ml+ Iwl 161,3 562,5 ml Muntah 20 ml+ 581,3ml B = - 18,8
S : “Klien mengatakan nyeri di perut”.
III 08.40 09.15 09.45 10.30 11.00 Memberi kompres hangat di perut
Mengubah posisi dan mengarahkan posisi yang paling nyaman
Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering Memberikan injeksi lapixime 200mg Menganjurkan ibu klien untuk memberikan makan
O : skala nyeri 4, klien terkadang rewel, nadi 98 x/menit
S : “Klien mengatakan terima kasih”
O : kompres diletakkan di perut
S : “Klien mengatakan posisi sudah agak nyaman”
O : Klien tampak nyaman sambil di kompres
S : ibu klien mengatakan ya…! O: Klien mendengarkan dan menganggukan kepala
S : Ibu klien mengatakan ya terima kasih.
O : terapi masuk lapixime 200 mg
S : “Ibu klien mengatakan akan mencoba”
pada keadaan hangat I 21-3-2010 08.30 10.30 14.00 Mengkaji tanda-tanda dehidrasi Mempertahankan cairan parenteral dengan mengganti yang baru Memonitor
(mengukur) intake dan output
S : ibu klien mengatakan anaknya BAB sehari 1 sampai 2 kali sudah tidak encer
O : turgor kulit cukup baik, mukosa lembab, capillary refill time < 3 detik, tidak pucat
S “ ibu klien mengatakan terima kasih.”
O : cairan infus Ringer laktat terpasang baru dengan tetesan 20 tetes per menit
S :“ibu klien mengatakan anaknya tadi minum habis 2 ½ gelas, makan habis 1 porsi bubur, BAB 1-2x sudah tidak encer, BAK 2x
O : cairan infus sisa 300 ml Balance cairan :
II III 08.30 13.30 11.00 13.30 Mengkaji karakteristik nyeri dengan skala nyeri 0-10
Menganjurkan klien untuk banyak istirahat
Memberikan injeksi lapixime 200mg dan corsona Menimbang Berat badan klien Minum 500 mL BAB 250 mL Makan 500 mL BAK 600 mL Infus 300 mL IWL 161,3 mL 1300mL 1011 mL Balance = + 289
S : orangtua klien mengatakan anaknya sudah tidak rewel lagi O : skala nyeri 0, klien tenang dan rileks, nadi 98x/ menit
S :orangtua klien mengatakan ya.” O : klien mendengarkan dan memperhatikan
S : “ klien mengatakan ya .” O : terapi masuk, lapixime 200mg dan corsona
S : “ klien mengatakan ya .” O : Berat badan klien 12,5 kg
F. Evaluasi
No Dx tanggal Catatan perkembangan Ttd
I II 21-3-2010 14.00 14.00
S : ibu klien mangatakan tadi anaknya minum habis 2 ½ gelas, makan habis 1 porsi, BAB 1 sampai 2 kali sudah tidak encer, BAK 3kali.
O : balance cairan Intake output Minum 500 mL BAB 250 mL Makan 500 mL BAK 800 mL Infus 300 mL IWL 161,3 mL 1300mL 1211 mL Balance : + 89
Turgor cukup baik, capillary refill time < 3 detik, mukosa lembab
A : masalah teratasi karena klien tidak mengalami defisit P : hentikan intervensi
S : Orangtua klien mengatakan anaknya sudah tidak rewel lagi
O : skala nyeri 0, klien tenang dan rilek, nadi 98 x/menit A : masalah teratasi yaitu nyeri hilang dan rasa nyaman
III 14.00
klien terpenuhi P : hentikan intervensi
S : Ibu klien mengatakan makan sudah habis 1 porsi, sudah tidak mual dan muntah
O : makan habis 1 porsi, nafsu makan bertambah, tidak mual dan muntah, berat badan masih 12,5 kg
A : masalah teratasi karena klien sudah menunjukkan peningkatan nafsu makan, makan habis 1 porsi
