STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Perawat :
Tanggal Pengkajian :………..
Jam pengkajian :………..
1. Biodata : a. Pasien
Nama : ………...
Umur : ………...
Agama : ………...
Pendidikan : ………...
Pekerjaan : ………...
Status Pernikahan
: ………...
Alamat : ………...
Tanggal Masuk RS
: ………...
Jam MRS : ………...
Diagnosa Medis : ………...
b. Penanggung Jawab
Nama : ………...
Umur : ………...
Agama : ………...
Pendidikan : ………...
Pekerjaan : ………...
Status Pernikahan
: ………...
Alamat : ………...
Hubungan dengan klien
: ………...
2. Keluhan utama :
3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
……… ……… ……… ………... ………...
b. Riwayat Penyakit Dahulu : 1) Penyakit yang pernah dialami
a) Kanak-kanak : ………
5) Obat-obatan
a) Lamanya : ………
b) Macam : ………
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
4. Basic Promoting physiology of Health 1. Aktivitas dan latihan
a. Sebelum Sakit
DS : ………
……… ……… b. Selama Sakit
DS : ………
2. Tidur dan istirahat
a. Sebelum Sakit
DS : ………
……… ……… b. Selama Sakit
DS : ………
3. Kenyamanan dan nyeri
a. Sebelum Sakit
DS : ………
Data Subyektif Data Obyektif : ……… ……… ……… ………
4. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS : ………
……… ……… b. Selama Sakit
DS : ………
1. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa
a. Sebelum Sakit
DS : ………
DS : ………
1. Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS : ………
……… ……… b. Selama Sakit
DS : ………
1. Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS : ………
……… ……… b. Selama Sakit
………
1. Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS : ………
……… ……… b. Selama Sakit
DS : ………
1. Sensori, persepsi dan kognitif
a. Sebelum Sakit
DS : ………
……… ……… b. Selama Sakit
DS : ………
5. Pemeriksaan Fisik : a. Keadaan Umum :
Kesadaran : ………
GCS : ………
Nadi : Frekuensi : ………x/mnt
Irama : ………
Kekuatan/isi : ………
Respirasi : Frekuensi : ………x/mnt
f. Abdomen
Inspeksi : ………
Auskultasi : ………
Palpasi : ………
Perkusi : ………
g. Genetalia
DS : ………
6. Psiko sosio budaya Dan Spiritual : Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
………... ... ... Cara mengatasi perasaan tersebut
………... ... ... Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
... ... Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
………... pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
………...
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
………... kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
………...
cara mengatasinya :………... pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
….………...
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya: ………... Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya: ………...
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari………... Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan :………... Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami:
………...
7. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal :………, Jam :…………..
Jenis Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi hasil
Pemeriksaan Radiologi, EKG,EEG : Tanggal :………, Jam :…………..
8. Terapi Medis :
Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute Fungsi
Cairan IV Obat parenteral Obat peroral Obat Topikal
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
ANALISA DATA
Nama klien : ………...
Umur :………
Ruang Rawat :………
No. Register :………...
Diagnosa Medis :………...
Alamat :………
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
RENCANA TINDAKAN
Nama klien : ……… No. Register:………..…… Umur : ……… Diagnosa Medis:……….. Ruang :……… Alamat :……….
No Diagnosa
Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : ……… No. Register :………..
Umur : ……… Diagnosa Medis: ………..
Ruang :……… Alamat :………..
