Saya yang bertanda tangan di bawah ini (1)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Berta Dowansiba

J a b a t a n : Direktris Bertindak untuk

dan atas nama : CV. Wamesa Star

A l a m a t :

Telepon / Fax :

-Email :

-Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.

2.

3. 4.

5.

6.

7.

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian Perusahaan nomor 86 Tanggal 30 Juni 2008, di hadapan Notaris Priyo Handoko, SH.

badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

Jl. Reremi Palapa

Saya bukan sebagai pegawai K/D/L/I

salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

data - data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

BADAN USAHA

Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;