DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

(1)

: : :

dalam rangka pengadaan

dengan ini menyatakan bahwa : 1.

2.

3.

4.

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama RINALDI

Jabatan Direktur

Direktur Bertindak untuk dan atas

nama CV. BERTUAH

Rehab Gedung dan Aula Dinas Pendidikan

Tidak akan melakukan praktek Korupsi, kolusi dan Nepotisme (KKN);

Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan perundang-undangan;

Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Pekanbaru, 30 Juni 2014 CV. BERTUAH

RINALDI

(2)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINALDI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. BERTUAH dan atas nama

Alamat : Jl. EKASARI NO. 3

Telepon/Fax :

Email : [email protected]

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Pekanbaru, 30 Juni 2014 Yang Membuat Pernyataan,

CV. BERTUAH

RINALDI Direktur 081378571600

SURAT PERNYATAAN MINAT

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Pokja ULP Kota Pekanbaru Tahun Anggaran 2014 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket Pekerjaan Rehab Gedung dan Aula Dinas Pendidikanselesai.

(3)

Nama : RINALDI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. BERTUAH dan atas nama

Telepon/Fax : 081378571600

Dalam Hal ini Menyatakan bahwa : 1

2

3 4

Pekanbaru, 30 Juni 2014 Yang Membuat Pernyataan,

CV. BERTUAH

RINALDI Direktur Memiliki kinerja baik dan tidak masuk daftar sanksi atau daftar hitam.

Sanggup untuk mematuhi dan melaksanakan segala peraturan - peraturan yang berlaku dalam pelaksanaan pelelangan ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, apabila dikemudian hari ternyata data yang kami sampaikan tidak benar atau melanggar terhadap peraturan pelelangan ini kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku dan kami sanggup dituntut di muka pengadilan

Tidak menyampaikan pernyataan tidak benar/ dokumen palsu tentang keterangan kompetensi dan kemampuan usaha dalam kualifikasi dan dokumen penawaran.

Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut kegiatan usahanya, tidak sedang dihentikan dan tidak sedang menjalani sanksi pidana.

SURAT PERNYATAAN

(4)

Nama : RINALDI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan : CV. BERTUAH atas nama

Telpon/Fax : 081311561299

E-mail :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

2.

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.

4.

5.

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam.

7. Data data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut : A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Badan Usaha : CV. BERTUAH ( PT/CV/Firma/Koperasi )

2. Status Badan Usaha : x Pusat Cabang

( PT/CV/Firma/Koperasi )

3. Alamat Badan Usaha : Jl. EKASARI NO. 3

No. Telepon : 081311561299

No. Fax : 0761-

4. Alamat Kantor Pusat : Jl. EKASARI NO. 3

No. Telepon : 081311561299

No. Fax : 0761-

Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.

Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.

DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menadatangani kontrak berdasarkan Surat Akta Pendirian : Akte Notaris NOVITRI ROSYA, SH. M.Kn . Nomor : - 04 . Tanggal: 26 Januari 2010

Saya bukan sebagai K/L/D/I (bagi pegawai K/L/D/I) yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : "Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I.

(5)

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA 1. AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN/ANGGARAN DASAR KOPERASI

Nomor : 04

Tanggal : 26 Januari 2010

Notaris : NOVITRI ROSYA, SH. M.Kn

2. AKTA/ANGGARAN DASAR PERUSAHAAN

Nomor : -

Tanggal : -

Notaris : -

C. PENGURUS BADAN USAHA

NO NAMA

1. RINALDI 2. MUHARTI

D. IZIN USAHA

1. IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)

No. IUJK : 1-346126-1471-2-02414

Masa berlaku Ijin Usaha : 29 APRIL 2013 s/d 29 APRIL 2016 Instansi Pemberi Ijin Usaha :

Kualifikasi Usaha : Grade 2

Klasifikasi Usaha : Pek. Arsitektur, Pek. Sipil 2. SIUP

Nomor : 1306/BPT 04.01/V/2013

Masa berlaku : 7 Juni 2015

Instansi Pemberi Ijin :

3. SITU

Nomor : 3109/BPT/V/2013

Masa berlaku : 02 May 2018

Instansi Pemberi Ijin

: 4. TDP

Nomor : 040134713014

Masa berlaku : 07 JUNI 2015

Instansi Pemberi Ijin :

E. IZIN LAINNYA

1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) - Bidang Usaha SIPIL

Nomor Registrasi : 2-1471-1-23-1-04-346126

Masa berlaku SBU : 22 APRIL 2015

Asosiasi : LPJK - RIAU

2. Sertifikat Badan Usaha (SBU) - Bidang Usaha ARSITEKTUR Nomor Registrasi : 2-1471-1-23-1-04-346126

Masa berlaku SBU : 22 APRIL 2015

Asosiasi : LPJK - RIAU

F. DATA KEUANGAN

1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM (untuk PT/Susunan Persero (untuk CV/Firma))

NO NAMA PERSENTASE

1. RINALDI 60%

2. MUHARTI 30%

3.

2. PAJAK

1. : 02.179.904.4-216.000

2. : No : 218.1100003561

Tanggal. 30 April 2014.

3. : ,

Bulan Maret 2014

PPh Pasal 21/26 : S-01040882/PPH2114/WPJ.02/KP.0403/2014 Tanggal. 10 April 2014

PPh Pasal 25 : S-01040883/PPH25/WPJ.02/KP.0403/2014 Tanggal. 10 April 2014

PPN dan PPnBM : S-01040874/PPN1111/WPJ.02/KP.0403/2014 Tanggal. 10 April 2014

Bulan April 2014

PPh Pasal 21/26 : S-01060688/PPH2114/WPJ.02/KP.0403/2014 Tanggal. 23 Mei 2014

PPh Pasal 25 : S-01054782/PPH25/WPJ.02/KP.0403/2014 Tanggal. 13 Mei 2014

PPN dan PPnBM : S-01054772/PPN1111/WPJ.02/KP.0403/2014 Tanggal. 13 Mei 2014

Bulan Mei 2014

PPh Pasal 21/26 : S-01066861/PPH2114/WPJ.02/KP.0403/2014 Tanggal. 11 Juni 2014

PPh Pasal 25 : S-01066860/PPH25/WPJ.02/KP.0403/2014 Tanggal. 11 Juni 2014

PPN dan PPnBM : S-01066869/PPN1111/WPJ.02/KP.0403/2014 Tanggal. 11 Juni 2014

d : 1230/03.02/BPTPM/III/2014

Tanggal 26 Maret 2014 Surat Keterangan FISKAL

(pengganti huruf b dan c) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor / Tanggal

Laporan Bulanan PPh / PPN tiga bulan terakhir No. Tanggal

1471082201670002 Perum. Graha Rajawali Permai Blok C10 RT.004 RW

011 Kel. Delima Kec.

Tampan 1471123006790020 Jl. Sembilang No. 8 RT.001

RW.011 Kel. Lembah Sari Kec.Rumbai Pesisir

14711110025335805 Wakil Direktur

A.n. Walikota Pekanbaru, Kepala Dinas Pekerjaan Umum NO. IDENTITAS

1471111709790041

JABATAN DALAM BADAN USAHA

Direktur

NO. IDENTITAS ALAMAT

A.n. Walikota Pekanbaru, Plt. Kepala Badan Pelayanan Terpadu dan Penanaman Modal Kota Pekanbaru

A.n. Walikota Pekanbaru, Plt. Kepala Badan Pelayanan Terpadu dan Penanaman Modal Kota Pekanbaru Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan

Plt. Kepala Badan Pelayanan Terpadu dan Penanaman Modal Kota Pekanbaru

(6)

AKTIVA PASSIVA Kewajiban dan Ekuitas

I. Aktiva Lancar V. Kewajiban Jangka Pendek

Kas dan Setara Kas Rp 31,301,557,735 Kewajiban Usaha : - Pihak Ketiga Rp 7,803,102,561

Piutang Usaha Pihak Ketiga Rp 3,029,776,428 - Lain - lain Rp 3,038,687,626

Piutang Lain-lain - Pihak Ketiga Rp 2,349,459,153 Kewajiban Pajak Rp 9,742,446,142

Pihak Hubungan Istimewa Rp 3,610,000,000

Persediaan Rp 8,073,930,233 Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Rp 20,584,236,330

Pajak Dibayar Dimuka Rp 7,971,156,864

Beban Dibayar Dimuka - Pihak Ketiga Rp 16,017,630,659

VI. Kewajiban Jangka Panjang

Jumlah Aktiva Lancar Rp 72,353,511,071 Kewajiban Usaha : - Pihak Ketiga Rp 15,754,365,414 - Pihak Hubungan Istimewa Rp -

II. Aktiva Tetap Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Rp 15,754,365,414

Nilai Perolehan Rp 38,762,140,981

(Akumulasi) Penyusutan Rp 4,915,897,584 Jumlah Kewajiban Rp 36,338,601,744

Junlah Nilai Buku Aktiva Tetap - Bersih Rp 33,846,243,397

VII. Ekuitas

Modal Saham Disetor dan Ditempatkan Rp 10,500,000,000 III. Aktiva lain - lain

Nilai Perolehan Investasi, Jaminan, Perizinan Rp 4,930,476,899 Akumulasi Laba Ditahan Rp 58,674,608,176

(Akumulasi) Amortisasi Rp - Laba tahun Ini Rp 5,617,021,447

Jumlah Akumulasi Laba Rp 64,291,629,623 IV. Jumlah Nilai Buku Aktiva lain - lain - Bersih Rp 4,930,476,899

Jumlah Ekuitas Rp 74,791,629,623

Jumlah Aktiva Rp 111,130,231,367 Jumlah Kewajiban dan Ekuitas Rp 111,130,231,367

RINALDI Direktur

CV. BERTUAH

NERACA PERUSAHAAN Per 31 Desember 2013

(7)

G.

1. NUNING YUANASARY 13 Oktober 1970 S 1 T. SIPIL DRAFTER 14 Terlampir

2 ANDRIANTO,ST 17 September 1982 S 1 T. SIPIL PEMBANTU PELAKSANA 3 8 TUKANG COR BETON TERLAMPIR

3 TS. MIRZA KURNIAWAN HAMID 30 Maret 1988 SMK PEMBANTU PELAKSANA 2 4

TUKANG PASANG LANTAI TEGEL/UBIN/KERAMIK/M

ARMER Terlampir

4 WELI 10 Oktober 1986 SMK PEMBANTU PELAKSANA 1 6

TUKANG PASANG

PLAFOND Terlampir

5 BARDI BALDI 20 Agustus 1993 SMK PELAKSANA LAPANGAN 3

PELAKSANA LAPANGAN PEKERJAAN PERUMAHAN

DAN GEDUNG Terlampir

6 ROMY TRISETYA BUDI, ST 26 September 1980 S 1 T. SIPIL KEPALA PELAKSANA 7

AHLI MUDA PELAKSANA BANGUNAN GEDUNG Terlampir

RINALDI Direktur DATA PERSONALIA (TENAGA AHLI/TEKNIS/TRAMPIL BADAN USAHA

DRAFTER

No NAMA Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan Jabatan Dalam Kegiatan Pengalama Propesi/Keahlian Sertifikat + ijazah n Kerja

(Tahun)

(8)

H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 PICK UP 1 1,5 TON GRAND MAX 2011 BAIK PEKANBARU SEWA

2 CONCRETE MIXER 1 0,3 M,3 TIGER 2011 BAIK PEKANBARU Milik

3 PERALATAN TUKANG 1 2010 BAIK PEKANBARU Milik

4 MESIN CHAINSAW 1 2011 BAIK PEKANBARU Milik

5 POMPA AIR 1 ROBIN EY 15 2011 BAIK PEKANBARU Milik

6 MESIN GENSET 1 5 KVA 2011 BAIK PEKANBARU Milik

7 ALAT UKUR 1 7,5 M F I T 2011 BAIK PEKANBARU Milik

8 MESIN LAS 1 2011 BAIK PEKANBARU Milik

9

LOKASI SEKARANG BUKTI

MILIK/SEWA- BELI/SEWA JENIS

FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN

No JUMLAH KAPASITAS MERK & TYPE TAHUN KONDISI

(%)

(9)

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

BIDANG/SUB. BIDANG

PEKERJAAN NAMA ALAMAT/NO. TELP. NO. / TANGGAL NILAI (Rp.) KONTRAK BA SERAH TERIMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Arsitektur Kec. Keritang PT. BIJIN KUMITA MUTIARA 976,500,000.00 9/7/2013 12/7/2013

Kab. Inhil

Tgl. 09/01/2013

TANGGAL SELESAI MENURUT

001/SPK-PT.BKM/KONS- CV.GC/XII/2 Komp. Perkantoran

Sudirman Jl. Sudirman Pekanbaru

Pemb. Mess Karyawan 9 x 30 ( 2 Unit )

NO. NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK

(10)

H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 4 TAHUN TERAKHIR.

RINGKASAN LINGKUP

PEKERJAAN NAMA ALAMAT/NO. TELP. NO. / TANGGAL NILAI (Rp.) KONTRAK BA SERAH TERIMA

1 Kec. Keritang 976,500,000.00 9/7/2013 12/7/2013

Kab. Inhil

Tgl. 09/01/2013

RINALDI Direktur PT. BIJIN KUMITA MUTIARA

Pemb. Mess Karyawan 9 x 30 ( 2 Unit )

NO. NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI PEMBERI TUGAS / PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KONTRAK

Komp. Perkantoran Sudirman Jl. Sudirman Pekanbaru

001/SPK-PT.BKM/KONS- CV.GC/XII/2

(11)

K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN.

BIDANG/SUB. BIDANG

PEKERJAAN NAMA ALAMAT/NO. TELP. NO. / TANGGAL NILAI (Rp.) KONTRAK (RENCANA) PRESTASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NO. NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK

(12)

L. MODAL KERJA

Surat dukungan dari bank:

Nomor : 1096/SKDB/2014

Tanggal : 27 Juni 2014

Nama Bank : PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH RIAU KEPRI KANTOR CABANG UTAMA Nilai :

Pekanbaru, 30 Juni 2014

CV. BERTUAH

RINALDI

Direktur

Rp. 81.929.900,00 (Delapan Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus Rupiah )

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila

dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,

maka kami bersedia dikenakan sanksi administratif yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan

dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang

- undangan yang berlaku.

(13)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINALDI

Jabatan : Direktur

Dengan ini memberikan data perusahaan yang saya pimpin sebagai berikut : Nama Perusahaan : CV. BERTUAH

Sub. Bidang : Bangunan-bangunan Non Perumahan Lainnya, termasuk Perawatan Kualifikasi : Gred 2

Nama Paket Tertinggi dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir

NO TANGGAL NILAI PROYEK

1 Rp 976,500,000.00

PENETAPAN KEMAMPUAN DASAR (KD)

KD = 3 x Npt

KD = 3 x Rp 976,500,000.00 KD = Rp 2,929,500,000.00

PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR (KD)

NAMA PROYEK

Pemb. Mess Karyawan 9 x 30 ( 2 Unit ) 09 Januari 2013

(14)

A. DATA KONTRAKTOR

1 Nama Perusahaan : CV. BERTUAH

2 Sub Bidang/Pekerjaan :

3 Kualifikasi : Gred 2

4 Kekayaan Bersih :

5 Proyek Sedang Dilaksanakan : - B. SKK dan SKP

Modal Kerja (MK) = FL x KB

= 0.6 x =

Kemampuan Keuangan (KK) = FP x MK

= 8 x =

Kemampuan Manangani Proyek

(KP) = 8 (Delapan) buah

Sisa Kemampuan Keuangan

(SKK) = KK - Jumlah Nilai Proyek (NP)

Sisa Kemampuan Proyek (SKP) = -

= Sisa Kemampuan Proyek (SKP) = KP - J

= 8 - 1

= 7 Proyek

RINALDI Direktur 66,678,138,820

Rp Rp 533,425,110,562

533,425,110,562 Rp

Kami menyadari, jika kami memberikan keterangan-keterangan yang tidak benar kami bersedia dituntut di muka Pengadilan Negeri.

- Rp

FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN KEUANGAN REKANAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

Bangunan-bangunan Non Perumahan Lainnya, termasuk Perawatan

111,130,231,367 Rp

111,130,231,367

Rp Rp 66,678,138,820