Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Elly S.A. Manurung, saat ini saya sedang menjalani pendidikan spesialis
saraf di FK USU dan saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul
”PERBANDINGAN PARAMETER HEMODINAMIK DENGAN
PEMERIKSAAN
TRANSCRANIAL DOPPLER
PADA PASIEN STROKE
ISKEMIK AKUT DENGAN DAN TANPA DISLIPIDEMI”
yang menyangkut
masalah faktor yang berperan dalam menentukan keadaan penderita stroke
iskemik.
Stroke menjadi masalah kesehatan di beberapa negara akibat tingginya angka
morbiditas dan mortalitas penderitanya. Sehingga mengharuskan para peneliti
membuat strategi untuk mengurangi angka kejadian stroke sebagai tindakan
pencegahan yang efektif dengan mengenali dan mengontrol semua penyebab dan
faktor resiko yang dapat di modifikasi.
lama-kelamaan akan menyumbat aliran darah ke otak dan jantung, hal inilah yang
akan menyebabkan stroke penyumbatan.
Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui perbandingan aliran darah yang
terjadi pada stroke penyumbatan dengan dislipidemi dan tanpa dislipidemi.
Adapun manfaatnya bagi bapak ibu untuk mencegah kecacatan penderita stroke
yang lebih parah dan mencegah kejadian stroke yang berulang.
Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu akan dijadikan sukarelawan dalam penelitian ini.
Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai
berikut :
1.
Pada hari 1 (saat masuk rumah sakit), Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu
akan menjalani pemeriksaan klinis dan CT Scan Kepala untuk
menentukan jenis stroke yang diderita.
2.
Pada hari 2, Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu akan diambil darahnya
sebanyak ± 2 cc dan darah tersebut akan dikirim ke laboratorium untuk
diperiksa, pengambilan darah tersebut dilakukan oleh petugas
laboratorium yang sudah berpengalaman.
3.
Pada hari 3, Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu akan menjalani
pemeriksaan
transcranial dopper
untuk mengetahui aliran darah pada
pembuluh darah otak.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya
bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan seperti
memar dan nyeri pada tempat pengambilan darah selama penelitian berlangsung,
bapak/ibu dapat menghubungi dr. Elly S.A.Manurung (HP. 081263110102) untuk
mendapat pertolongan.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi pada
penelitian ini. Bila ada hal-hal yang kurang jelas/ ditanyakan Bapak/Ibu dapat
menghubungi saya dr. Elly S.A.Manurung (HP. 081263110102).
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta terhadap
bapak/ibu/keluarga bapak/ibu dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan,
2013
Peneliti,
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan kadar lipid plasma dan
transcranial doppler
terhadap diri/suami/istri/ ayah/ ibu / ___________________ saya :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko
yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah
saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan.
... , ... 2013
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. Elly S.A.Manurung
.
...
Saksi-saksi :
Tanda tangan
...
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul ”
PERBANDINGAN PARAMETER
HEMODINAMIK DENGAN PEMERIKSAAN
TRANSCRANIAL DOPPLER
PASIEN STROKE ISKEMIK DENGAN DAN TANPA DISLIPIDEMIA
”
dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai
segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka
dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya
ikut dalam penelitian tersebut.
Medan,...2013
Lampiran 2
LEMBAR PENGUMPUL DATA
Tanggal Pemeriksaan : ...
I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama
: ...
Status Perkawinan
: Kawin / Tidak kawin
Nomor MR
: ...
Tanggal MRS
: ...
II. ANAMNESA
A. Saat Masuk Rumah Sakit
1. Cara
:
□ Auto
□ Allo
2. Riwayat Penyakit Terdahulu :
- Diabetes Melitus
□ ada
□ tidak ada
- Riwayat Hipertensi
□ ada
□ tidak ada
- Riwayat Dislipidemia
□ ada
□ tidak ada
- Riwayat penyakit Stroke dalam keluarga
□ ada
□ tidak ada
- Kebiasaan Merokok
□ ada
□ tidak ada
1. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : ...jam ...hari
II. HASIL PEMERIKSAAN FISIK
A. Saat Masuk Rumah Sakit
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala :
B. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (sesuai hasil pemeriksaan pertama)
C. Hasil Pemeriksaan TCD:
Data Dasar Penelitian
No/ MR Nama
usia
(tahun) Sex pekerjaan
onset
(Jam) lokasi stroke Faktor Resiko
pembuluh
darah depth MFV PI
Hipertensi DM Dislipidemia merokok
55 45,6 91,8 1,09 0,7
60 53,8 93,2 1,13 0,79
tICA 50 36,6 54,3 0,73 0,78
55 37,3 56,6 0,98 0,74
60 37,9 56,9 1,01 0,87
9/568607 Suhartono 28 laki-laki Wiraswasta 48
periventrikel
Sihotang 40 laki-laki wiraswasta 30
55 84,3 62 0,74 0,78
60 90,1 66,6 1,06 1,06
tICA 50 44,5 38,8 0,87 0,99
55 44,2 39,1 0,84 0,81
60 47,9 42,9 0,99 1,12
13/575047 M.Sidik 64 laki-laki wiraswasta 72
55 79,4 57,9 1,09 0,69
60 98,3 63,3 0,98 0,87
tICA 50 46,6 42,4 0,89 1,06
55 46,1 40,4 0,68 1,03
60 40,8 42,6 0,74 0,99
17/572828 Ny.Naberi 55 wanita PNS 78
periventrikel
kanan (-) (+) (-) (-) (-) MCA 50 62,4 78,3 0,73 1,09
55 65,9 82,5 0,78 0,98
60 58,9 88,9 0,82 0,99
tICA 50 36,7 42,8 0,68 0,81
55 38,2 37,9 0,76 0,75
60 39,8 40,2 0,72 0,85
18/231013 Earata 32 laki-laki Wiraswasta 48 frontal kanan (-) (+) (-) (+) (+) MCA 50 48,1 55,4 0,67 0,84
55 50,4 60,8 0,53 0,87
60 48,1 53,7 0,71 0,91
tICA 50 38,5 34,1 0,93 1,17
55 40,8 32 0,78 0,94
60 47 31,9 0,73 0,98
19/533881 herman 52 laki-laki PNS 52
periventrikel
kiri (-) (+) (+) (+) (-) MCA 50 80,1 48,9 0,68 0,78
55 83,9 48,1 0,68 0,81
60 83,2 43,8 0,71 0,79
tICA 50 65,3 31,1 0,74 0,77
55 63,5 35,9 0,79 0,67
60 68,5 34,5 0,69 0,81
20/582630
Tio
Matondang 56 wanita IRT 60
basal ganglia
55 57,8 20,1 0,74 0,73
60 56,7 24,5 0,68 0,69
tICA 50 35,6 35,3 0,58 0,66
55 45,8 36,8 0,77 0,64
60 42,3 39,8 0,79 0,79
21/581845 Mangampun 51 wanita petani 72
basal ganglia
kanan (-) (-) (+) (-) (-) MCA 50 62,3 73,2 0,95 0,86
55 59,8 79,8 0,91 0,98
60 58,4 82,5 1,02 1,07
tICA 50 34,7 35,6 1,16 1
55 42,6 37,1 1,12 0,95
60 38,8 41,2 1,08 0,89
22/582478
Anwar
Kamal 67 laki-laki wiraswasta 78
basal ganglia
kiri (+) (-) (+) (+) (-) MCA 50 74,8 68,5 0,56 0,76
55 87,5 55,4 0,67 0,87
60 83,9 56,2 0,72 0,84
tICA 50 53,1 42 1,68 1,13
55 49,8 52,1 1,55 0,98
60 51,9 50,9 1,43 0,89
23/520351 Husna 65 wanita IRT 48
periventrikel
kiri (+) (-) (+) (-) (-) MCA 50 55,1 44,3 0,72 0,78
55 60,4 45,8 0,89 0,71
60 53,2 45,1 0,91 0,94
tICA 50 28,1 42,1 1,15 0,79
55 30,8 41,2 1,21 0,86
60 29,7 45,5 1,25 0,91
55 63,1 18,2 0,85 1,33
60 63,5 20,9 0,79 1,30
tICA 50 36,5 20,8 0,77 1,24
55 40.1 21,6 0,96 1,22
60 39,2 24,9 0,76 1,32
25/563465 Ny. Naberi 52 wanita petani 68
periventrikel
kiri (-) (-) (-) (-) (-) MCA 50 77 45,8 0,62 0,8
55 69,3 48,6 0,73 0,87
60 82,4 54,9 0,68 0,97
tICA 50 35,4 33,2 0,9 1,08
55 34,3 37,8 0,89 1,12
60 33,5 35,6 0,87 0,81
26/456923 Ny.Resma 49 wanita PNS 58
basal ganglia
kiri (+) (-) (+) (-) (+) MCA 50 72,9 52,8 0,62 0,68
55 69,9 54,9 0,71 0,88
60 73,8 51,2 0,68 0,99
tICA 50 52,3 34,8 0,77 0,89
55 52,9 37,1 0,89 0,78
60 52,8 34,1 0,91 0,79
27/360081 AR Rahman 74 laki-laki wiraswasta 65
kapsula
interna kiri (-) (-) (+) (+) (-) MCA 50 17,7 22,7 1,60 1,36
55 23,9 24,6 1,54 1,23
60 28,6 26,1 1,43 1,41
tICA 50 23,5 21,8 1,41 1,31
55 18,7 18 1,38 1,28
60 18,5 16,9 1,28 1,19
28/507890 Lesma 50 wanita IRT 50
periventrikel
55 71,2 71,3 0,97 0,63
60 60,8 73,9 0,88 0,76
tICA 50 44,3 45 0,79 0,68
55 43,5 40,4 0,82 0,72
60 42,9 43,6 0,86 0,69
29/542127 Waliul 70 laki-laki wiraswasta 60
Basal ganglia
kiri (-) (-) (+) (+) (+) MCA 50 80,1 63,9 0,82 0,98
55 80,8 63,1 0,79 0,82
60 82,9 59,9 0,71 1,08
tICA 50 40,8 38,9 0,82 1,07
55 41,2 39,3 0,78 0,97
60 41,8 38,6 0,62 0,85
30/528690 Rejeki 44 wanita IRT 48
basal ganglia
kiri (-) (-) (+) (-) (-) MCA 50 78,9 56,6 0,62 0,77
55 77,6 56,2 0,63 0,74
60 80,9 55,4 0,65 0,71
tICA 50 63,9 39,8 1,23 0,63
55 64,3 33,9 1,34 0,75
