Lampiran 1
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian
HUBUNGAN PELAKSANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN DENGAN PENGENDALIAN DIRI KLIEN HALUSINASI
DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2012
Oleh : Iren Setti Viroka Ginting
Saya adalah Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui hubungan pelaksanaan intervensi keperawatan klien
halusinasi dengan pengendalian diri klien halusinasi di RSJD PROVSU 2012. Penelitian
ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Saya mengharapkan partisipasi saudara dalam memberikan jawaban atas segala
pertanyaan yang diajukan peneliti, sesuai dengan pendapat saudara tanpa dipengaruhi oleh
orang lain. Informasi yang diberikan hanya di pergunakan untuk keperluan penelitian dan
pengembagan Ilmu Keperawatan.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela dan bebas menerima menjadi
responden penelitian atau menolak tanpa ada saksi apa pun. Jika saudara bersedia menjadi
responden penelitian, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang
telah disediakan di bawah ini sebagai bukti kesukarelaan saudara. Terima kasih atas
partisipasi saudara untuk penelitian ini.
Medan, 2012
Lampiran 2
KUESIONER
HUBUNGAN PELAKSANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN DENGAN PENGENDALIAN DIRI KLIEN HALUSINASI
DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2012
A. Data Demografi
No. Responden :
Ruangan :
Umur : Tahun
Berilah tanda checklist (√) pada kotak yang telah disediakan sesuai dengan jawaban
Anda :
Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan
Agama : Protestan Budha
Katolik Hindu
Islam
Pendidikan : SD D3
SMP SI
SMA Lain - lain
Lama Rawat : < 1 tahun 3-5 tahun
1-3 tahun > 5 tahun
Lama Menderita Penyakit: < 1 tahun 3-5 tahun
1-3 tahun > 5 tahun
B. Pelaksanaan Intervensi Keperawatan Klien Halusinasi
Jawablah dengan memberikan tanda checklist (v) pada kolom yang tersedia sesuai dengan jawaban yang tersedia. Untuk tiap pernyataan berisi jawaban tidak pernah (TP), kadang-kadang (KK), sering (SR), selalu (SL).
a. Membantu klien mengenali halusinasi
No Pernya taan TP KK SR SL
1 Perawat mendiskusikan dengan anda tentang isi halusinasi anda seperti mendengar suara-suara atau melihat cahaya
2 Perawat menanyakan kepada anda kapan waktu terjadinya halusinasi misalnya; pagi, siang, sore, malam 3 Perawat menanyakan berapa kali
anda mengalami halusinasi misalnya, selalu, sering atau kadang-kadang
4 Perawat menanyakan bagaimana perasaan anda jika sedang berhalusinasi seperti; perasaan marah, takut, sedih atau senang 5 Perawat menanyakan pada saat
b. Melatih klien menghardik halusinasi
No Pernyataan TP KK SR SL
6 Perawat menjelaskan dan memperagakan cara untuk menghardik halusinasi seperti, mengatakan pada diri sendiri, “saya tidak mau dengar”
7 Perawat meminta anda memperagakan kembali cara menghardik halusinasi yang telah dilatih
8 Perawat menjelaskan kepada anda cara menghardik halusinasi dengan meminta teman atau perawat menyapa saat terjadi halusinasi
c. Melatih Klien Bercakap-cakap
No Pernyataan TP KK SR SL
9 Perawat menjelaskan kepada anda bercakap-cakap dengan orang lain merupakan salah satu teknik menghardik halusinasi
d. Melatih klien melakukan aktivitas sehari- hari
No Pernyataan TP KK SR SL
11 Perawat menjelaskan kepada anda pentingnya melakukan aktivitas sehari- hari untuk mengatasi halusinasi
12 Perawat mendiskusikan dengan anda aktivitas yang biasa anda lakukan sehari- hari seperti; makan, mandi, tidur, merapikan tempat tidur
13 Perawat membantu menyusun jadwal kegiatan sehari-hari anda mulai dari bangun pagi sampai tidur malam, tujuh hari dalam seminggu 14 Perawat melatih anda dalam
melakukan aktivitas sehari- hari seperti; merapikan tempat tidur, mandi, makan
15 Perawat memantau anda dalam melakukan aktivitas yang terjadwal setiap hari
e. Melatih klien menggunakan obat
No Pernyataan TP KK SR SL
17 Perawat menjelaskan kepada anda cara menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar obat, benar pasien, benar cara, benar waktu, benar dosis
18 Perawat menjelaskan efek samping obat kepada anda seperti;
mengantuk, tremor, kaku otot 19 Perawat menjelaskan kepada anda
akibat putus obat akan menyebabkan kekambuhan 20 Perawat menyarankan anda untuk
melakukan kontrol ulang saat berobat
C. Pengendalian diri klien Halusinasi
Jawablah dengan memberikan tanda checklist (v) pada kolom yang tersedia
No Pernyataan Ya Tidak
1 Menghardik halusinasi dengan mengatakan pada diri sendiri, “saya tidak mau dengar”
2 Bercakap-cakap dengan teman atau orang lain untuk mencegah terjadinya halusinasi
3 Melakukan aktivitas sehari- hari mulai dari bangun pagi sampai tidur malam, tujuh hari dalam
seminggu
Lampiran 3
Reliability
[DataSet1] D:\Iren S V Ginting\skripsi iren\iren\reliabel\pelaksanaan intervensi.sav
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 10 100,0
Excludeda 0 ,0
Total 10 100,0
Pernyataan 16 48,5000 49,389 ,475 ,797
[DataSet1] D:\Iren S V Ginting\skripsi iren\iren\reliabel\pengendalian diri.sav
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 10 100,0
Excludeda 0 ,0
Total 10 100,0
a. Listwise deletion based on all variables in the procedure. if Item Deleted
Item-Lampiran 4
Correlations
[DataSet3] D:\Iren S V Ginting\skripsi oka\iren\pearson\viroka.sav
Correlations
pelaksanaan intervensi keperawatan
pengendalian diri
pelaksanaan intervensi keperawatan
Pearson Correlation 1 ,939**
Sig. (1-tailed) ,000
N 35 35
pengendalian diri Pearson Correlation ,939** 1
Sig. (1-tailed) ,000
N 35 35
Lampiran 5
TAKSASI DANA
Keterangan dana yang akan digunakan untuk keperluan pembiayaan kegiatan
penelitian mulai dari proposal sampai skripsi
1. Proposal
a. Biaya pengetikan dan print proposal-skripsi Rp. 400.000 b. Pencarian literatur internet Rp. 150.000 c. Fotocopy sumber literatur Rp. 100.000 d. Fotocopy proposal-skripsi Rp. 400.000 2. Pengumpulan data
a. Izin survey awal Rp. 150.000
b. Transpotasi Rp. 300.000
c. Fotocopy kuesioner Rp. 100.000
3. Analisa data dan penyusunan laporan
a. Jilid proposal-skripsi Rp. 400.000
b. Biaya tak terduga Rp. 200.000
Lampiran 6
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
Nama : Iren Setti Viroka Ginting
NIM : 111121120
Judul : Hubungan Pelaksanaan Intervensi Keperawatan Klien Halusinasi Dengan Pengendalian Diri Klien Halusinasi di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2012
Dosen Pembimbing : Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns. M.Kep
No Kegiatan
2012 2013
Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nov Des Jan Feb 1. Pengajuan Judul
2. Survey Awal
3. Penyelesaian dan Bimbingan Proposal dari BAB I – IV 4. Sidang Proposal
5. Penelitian
6. Bimbingan Skripsi dari BAB V-VI
Lampiran 7
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Iren Setti Viroka Ginting
Tempat/Tanggal Lahir : Tigabinanga/17 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Alamat : Bandar Selamat, Sidikalang
Riwayat Pendidikan
1. Tahun 1996-2002 : SD HKBP Sidikalang 2. Tahun 2002-2005 : SMP Negeri 1 Sidikalang 3. Tahun 2005-2008 : SMA Negeri 1 Sidikalang
4. Tahun 2008-2011 : Politeknik Kesehatan Kemenkes Medan Prodi D-III Jurusan Keperawatan
