SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL SJSN JAMI

(1)

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)

JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL (JKN)

Kantor Pusat BPJS Kesehatan

(2)

Pengantar

Kepesertaan

Iuran

PT. Askes (Persero)

Manfaat Jaminan Kesehatan

Koordinasi Manfaat

(3)

(4)

Jaminan Sosial

adalah bentuk pelindungan sosial untuk menjamin

seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya

yang layak

(5)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan,

tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102

tahun 1952

“Setiap orang berhak atas Jaminan Sosialyang memungkinkan

Pasal 28 H ayat 3

Hak konstitusional setiap orang

Wujud tanggung jawab negara

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosialyang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3

UUD 45

• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyatdan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2

UUD 45

(6)

Kegotong-royongan BPJS Kesehatan mulai 01 Jan 2014

5 Program

Kemanusiaan Manfaat

Keadilan sosial bagi seluruh rakyat

Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Akuntabilitas Portabilitas

Kepesertaan wajib Dana amanat

Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk

kepentingan peserta Jaminan Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan Kematian

Jaminan Pensiun

(diselenggarakan oleh BPJS Ketenagakerjaan mulai 01 Juli 2015)

(7)

Dasar Hukum

(8)

(9)

Peserta Jaminan

Bukan Penerima

Bantuan Iuran

(Bukan PBI)

Pekerja Penerima Upah

(PPU)

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Bukan Pekerja

Peserta Jaminan

Kesehatan

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan

Iuran

(PBI)

Miskin

(10)

Pegawai

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang

sah dari peserta (maksimal 3 orang) Isteri/Suami yang sah dari

Pegawai

Peserta

(maksimal 3 orang)

Tidak atau belum pernah

menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

(11)

PHK/Cacat Total Tetap

Tidak bekerja

kembali dan tidak Bekerja kembali

Peserta dengan Status PHK & Cacat Total Tetap

Dalam hal karyawan/pekerja yang menjadi Peserta Bukan PBI (Penerima Bantuan Iuran) mengalami PHK / Cacat Total Tetap :

kembali dan tidak mampu bayar iuran

(6 bulan)

Perpanjang status kepesertaan dan bayar

(12)

(13)

Berdasarkan Batas Upah (ceiling wage) Pegawai yang ditetapkan maksimum 2x PTKP Status Wajib Pajak K1

Pemberi Kerja : 4% Pekerja : 0,5% *)

Berlaku 01 Jan 2014 – 30 Jun 2015 Iuran bersumber dari :

Pemberi Kerja

Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln Kelas 2 Rp.42.500,-/org/bln Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln

Iuran bersumber dari : individu peserta

–Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)

– Bukan Pekerja (BP)

Keterangan :

(14)

Simulasi Perhitungan Iuran

Daftar PTKP per bulan

PTKP K/3 2.700.000 PTKP K/2 2.531.250 PTKP K/1 2.362.500 PTKP K/0 2.193.750 PTKP TK/0 2.025.000

Perhitungan Iuran Jaminan Kesehatan

Besaran Iuran untuk Penerima Upah Sesuai Pasal 16 C Perpres JK adalah 4% Ditanggung Pemberi kerja

BPJS Kesehatan 4% Ditanggung Pemberi kerja

0,50% Ditanggung oleh pekerja

Batas Minimum adalah UMK

Batas Maksimum adalah PTKP K1

1 Apabila pekerja gajinya dibawah PTKP Perhitungannya :

Batas UMK 1.000.000 Gaji si A 1.500.000 Iuran BPJS adalah

Pemberi Kerja 60.000 4% Pekerja 7.500 0,50% Total 67.500

(15)

Simulasi Perhitungan Iuran

2 Apabila pekerja gajinya sama PTKP

Perhitungannya :

Batas UMK 1.000.000

Gaji si A 2.362.500

Iuran BPJS adalah

3 Apabila pekerja gajinya diatas PTKP K1

Perhitungannya :

Batas UMK 1.000.000

Berlaku sd Juni 2015

BPJS Kesehatan

Batas UMK 1.000.000

Gaji si A 4.000.000

Iuran BPJS adalah

4 Apabila pekerja gajinyadiatas 2 kali PTKP

Perhitungannya :

Batas UMK 1.000.000

Gaji si A 10.000.000

Iuran BPJS adalah

Pemberi Kerja 189.000 4% 4.725.000,00 Batas Max Pekerja 23.625 0,50%

Total 212.625

Berlaku sd Juni 2015

(16)

(17)

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup :

pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

Manfaat Jaminan Kesehatan

dibayarkan

2. Manfaat Non Medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

(18)

Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan yang Dijamin

Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

(19)

Faskes Primer

meliputi

pelayanan

1. Administrasi pelayanan;

2. Pelayanan promotif dan preventif, meliputi : – Penyuluhan Kesehatan

– Imunisasi Dasar – Keluarga Berencana – Screening Kesehatan

3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

(Faskes Primer)

pelayanan

kesehatan non

spesialistik yang

mencakup:

4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;

7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan

(20)

Pelayanan Promotif dan Preventif

Penyuluhan Kesehatan adalah Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Faskes Tingkat I (Puskesmas, Dokterkeluarga, Klinik) , dan di Faskes Tingkat Lanjutan (Poli Spesialis).

Imunisasi Dasarmencakup BCG, DPT, Polio, campak dan Hepatitis B

Keluarga Berencana :

Pelayanan yang diberikan adalah untuk kontrasepsi mantap : Steril; vasektomi dan tubektomi yang merupakan pelayanan rujukan di Rumah Sakit

tubektomi yang merupakan pelayanan rujukan di Rumah Sakit

Pelayanan KB seperti PIL, IUD, susuk, suntik ( alatkontrasepsi) dijamin jasanya di Pemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat I menjadi bagian dari kapitasi tetapi untuk alat kontrasepsinya dari program Pemerintah (BKKBN)

Screening Kesehatan :

Pemriksaan IVA maksimal Rp.

25.000.-Pemriksaan Pap Smear maksimal Rp.

(21)

20.000.-Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, mencakup :

Rawat Jalan tingkat

1. Administrasi pelayanan;

2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis & subspesialis;

3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis;

4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;

6. Rehabilitasi medis;

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan

Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan

Rawat inap di Rumah Sakit

yang meliputi :

6. Rehabilitasi medis;

7. Pelayanan darah;

8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan

9. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.

10. Perawatan inap non intensif; dan

11. Perawatan inap di ruang intensif.

(22)

Pelayanan Promotif dan Preventif

Pelayanan Persalinan

Persalinan yang ditanggung BPJS Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama maupun Tingkat Lanjutan adalah persalinan sampai dengan anak ketiga.

Ambulan.

Ambulan hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan satu ke

fasilitas kesehatan lainnya, dengan tujuan menyelamatkan nyawa pasien.

(23)

Alat Bantu Kesehatan

Nilai Jaminan yang Dibayarkan Syarat Penggantian (minimal)

Eilibility

Peserta Kelas 1 Rp.300.000 – sferis 0,5D – silindris 0,25D

Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis Peserta Kelas 2 Rp.200.000

Peserta Kelas 3 Rp.150.000 Kacamata

Peserta datang Faskes Tingkat I, secara indikasi medis dirujuk ke polimata di RS jaringan BPJS Kesehatan, mendapatkan resep kacamata, dilegalisir oleh Petugas BPJS Kesehatan, peserta ke Optik jaringan BPJS Kesehatan

Nilai Jaminan yang Dibayarkan

Eilibility

Maksimal Rp. 1.000.000

Paling cepat 5 tahun sekali sesuai dengan indikasi medis

Alat Bantu Dengar

Eilibility

Maksimal Rp. 350.000

Kruk

ke Optik jaringan BPJS Kesehatan

Pemberian Alat Bantu Kesehatan merupakan pelayanan di Fasilitas Tingkat Lanjutan di Rumah Sakit.

Diberikan dengan Sistem Rujukan dengan bukti penunjang diagnostic dari dokter Spesialis bahwa pasien membutuhkan alat bantu kesehatan.

(24)

Alat Bantu Kesehatan

Collar Neck

Eilibility

Tangan & kaki palsu paling cepat 5 tahun sekali sesuai dengan indikasi medis

Protesa Alat Gerak

Korset Tulang Belakang

Nilai Jaminan yang Eilibility Nilai Jaminan yang

Dibayarkan

Eilibility

Pemberian Alat Bantu Kesehatan merupakan pelayanan di Fasilitas Tingkat Lanjutan di Rumah Sakit.

Diberikan dengan Sistem Rujukan dengan bukti penunjang diagnostic dari dokter Spesialis bahwa pasien membutuhkan alat bantu kesehatan.

(25)

Alat Bantu Kesehatan

Protesa Gigi

Nilai Jaminan yang Dibayarkan Eilibility

Maksimal

Rp. 500.000 untuk masing2 rahang

Paling cepat 2 th. sekali dengan Indikasi medis

untuk gigi yang sama & full protesa

•Untuk prothese gigi dapat dilayani Faskes Tk I/ Faskes Primer atau Faskes Tk. Lanjutan

•Prothese gigi diberikan kepada Peserta BPJS Kesehatan yang kehilangan gigi sesuai indikasi medis •Prothese gigi diberikan kepada Peserta BPJS Kesehatan yang kehilangan gigi sesuai indikasi medis •Penjaminan prothese gigi diberikan atas rekomendasi dari Dokter Gigi,

•Prosedur pelayanan :

– Peserta dating ke Dokter gigi jaringan BPJS Kesehatan, untuk kemudian dilaksanakan prothese gigi dan klaim akan ditagihkan oleh Faskes Dokter gigi .

(26)

PESERTA

Bukan

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

(27)

Manfaat Akomodasi

Ruang Perawatan Kelas I

1. Pejabat Negara dan anggota keluarganya;

2. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

3. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

4. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

5. Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;

6. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan

7. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah diatas 1,5 (satu koma lima) sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan

(28)

Manfaat Akomodasi

Ruang Perawatan Kelas II

1. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

2. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

3. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

4. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji

Ruang Perawatan Kelas III

1. Peserta PBI Jaminan Kesehatan serta penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah; dan

2. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

4. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah sampai dengan 1,5 (satu koma lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan

(29)

Peserta

Faskes Primer

dokkel, klinik,

Puskesmas

Rumah Sakit

Alur Pelayanan Kesehatan

Puskesmas

Rumah Sakit

(30)

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;

3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

4. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

4. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang

besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.

5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

8. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

(31)

10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

11. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian

teknologi kesehatan (health technology assessment);

12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

13. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

13. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

14. Perbekalan kesehatan rumah tangga;

15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;

16. Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan

(32)

(33)

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

• memenuhi persyaratan

(

credentialing

)

• wajib bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas

Kesehatan

milik

Pemerintah

• memenuhi persyaratan

(

credentialing

)

• dapat menjalin kerjasama

dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas

(34)

MEKANISME

(35)

CALON PESERTA

DARI BU/PERUSAHAAN

KANTOR BPJS KESEHATAN

PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

1. Pekerja penerima upah didaftarkan oleh Pemberi kerja, mengisi dan menyerahkan form registrasi Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya dengan dilampiri data karyawan dan anggota keluarga dengan format standar yang telah ditentukan

2. Setelah data BU di entry oleh petugas maka akan diberi 3. Petugas perusahaan Membayar iuran ke Bank

Mekanisme Pendaftaran Melalui Kantor

BPJS Kesehatan

BANK

petugas maka akan diberi No. Virtual Account

berlaku 1 (satu) perusahaan 3. Petugas perusahaan Membayar iuran ke Bank

sesuai dengan Nomor Virtual Account

4. Dengan membawa bukti pembayaran

untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan dan sudah dapat memanfaatkan jaminan kesehatannya

(36)

CALON PESERTA KANTOR BPJS KESEHATAN

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH (PBPU) & BUKAN PEKERJA (BP)

1. Mengisi Daftar Isian Peserta dengan mebawa :

Kartu Keluarga/KTP/paspor Pas Foto berwarna 3X4 1lbr

2. Setelah data di entry oleh petugas maka akan diberi 3. Peserta Membayar lewat ATM/i-banking/Tunai

sesuai dengan Nomor Virtual Account

Mekanisme Pendaftaran Melalui Kantor

BPJS Kesehatan

BANK Teller / ATM

petugas maka akan diberi nomor Virtual Account (VA) setiap orang 1 (satu) No. VA sesuai dengan Nomor Virtual Account

(37)

CALON PESERTA KANTOR BPJS KESEHATAN

4. Ke Kantor BPJS Kesehatan dengan membawa :

Bukti pembayaran di Bank

Mekanisme Pendaftaran Melalui Bank

Pekerja Bukan Penerima Upah (PPU) & Bukan Pekerja (BP)

BANK

1. Membawa : Kartu Keluarga/KTP

2. Peserta mendaftar di Bank dan akan mendapatkan Nomor Virtual Account

3. Membayar lewat ATM/Tunai

Bukti pembayaran di Bank

(38)

HAK

HAK –

–

– KEWAJIBAN & SANKSI

KEWAJIBAN & SANKSI

HAK

(39)

Hak Peserta

Kartu Peserta

Setiap peserta mendapatkan masing-masing satu kartu

Akses Informasi

Buku Panduan

Pusat Layanan Informasi BPJS Kesehatan 500 400 7 hari/ 24 jam.

Kantor BPJS Kesehatan

Pelayanan Kesehatan

Pengaduan/ Kritik/Saran

Kantor BPJS Kesehatan

Pelayanan Berjenjang pada : Faskes Tk. I yang dipilih

Faskes Tk. Lanjutan berdasarkan rujukan kecuali dalam kondisi emergency

(40)

• Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian,

kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah Fasilitas Kesehatan Tk. 1.

• Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh

orang yang tidak berhak.

• Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan (prosedur

Kewajiban Peserta

(41)

• Pembayaran iuran lebih dari tanggal 10 dikenakan denda 2% per bulan dari

total iuran yang tertunggak, maksimal 3 bulan untuk PPU dan 6 bulan untuk

BPPU dan BP

• Lebih dari 3 bulan untuk PPU dan 6 bulan untuk BPPU dan BP penjaminan

kesehatan

diberhentikan

sementara

• Apabila tidak mendaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan maka dikenakan

Sanksi Administratif sesuai PerPres No.86 tahun 2013 berupa :

Sanksi

Sanksi Administratif sesuai PerPres No.86 tahun 2013 berupa :

• Teguran tertulis (2X teguran)

• Denda 0,1% (nol koma satu persen) setiap bulan dari iuran yang

seharusnya dibayar yang dihitung sejak teguran tertulis kedua berakhir;

dan/atau

(42)

SANKSI bagi Pemberi Kerja, tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi :

Perizinan terkait usaha

Izin yang diperlukan dalam mengikuti tender proyek

Izin mempekerjakan tenaga kerja asing

Izin perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh; atau

Izin Mendirkan Bangunan (IMB)

SANKSI bagi Setiap orang, tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi :

Sanksi

SANKSI bagi Setiap orang, tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi :

Izin Mendirkan Bangunan (IMB)

Surat Izin Mengemudi (SIM)

Sertifikat Tanah

Paspor; atau

(43)

Contoh Kartu Peserta

Nomor Peserta BPJS Kesehatan

NIK (sebagai Identitas Tunggal peserta) Fasilitas Kesehatan TK I

Barcode (nomor register) Tanggal cetak kartu

Peserta dapat menghubungi :

(44)

Peserta dapat menghubungi :

Kantor Cabang BPJS Kesehatan terdekat

Pusat Layanan Informasi BPJS Kesehatan 500 400

Untuk pelayanan di RumahSakit dapat menghubungi BPJS Center di Rumah Sakit provider BPJS Kesehatan

Keluhan dapat dikirimkan ke kantor BPJS Kesehatan terdekat : Kantor Cabang BPJS Kesehatan, Kantor Layanan Operasional Kota/ Kabupaten BPJS Kesehatan

Pelayanan Informasi

(45)