Kotak Pos 575 Jakarta Kotak Pos 575 Jakarta Tata Usaha... Tata Usaha

Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara

Atas Nama : Atas Nama :

Jabatan : Jabatan :

Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D

Lembaga : ^Lembaga :

Tingkat : X ^{Pusat Daerah Tingkat} : X ^{Pusat Daerah}

Unit Kerja : Unit Kerja :

...,... ...,...

( ) ( ) ( ) ( )

Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :

Alamat Kantor : Alamat Kantor :

No. Telepon : No. Telepon :

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

(MODEL KPK-A) (MODEL KPK-A)

Kotak Pos 575 Jakarta 10900 Kotak Pos 575 Jakarta 10900

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR

Kementerian Pertanian, Badan Litbang Pertanian Kementerian Pertanian, Badan Litbang Pertanian

Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sulawesi Barat Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sulawesi Barat

M. Ilyas B, SE M. Ilyas B, SE

Kepala Urusan Tata Usaha Kepala Urusan Tata Usaha

Yang menyerahkan

M. Ilyas B, SE M. Ilyas B, SE

Yang menerima Yang menyerahkan Yang menerima

... Tata Usaha ... Tata Usaha

... Kepala Urusan ... Kepala Urusan

(0426)2325340 (0426)2325340

Jln. H. Abdul Jln. H. Abdul

Malik Pattana Malik Pattana

Endeng Endeng

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Halaman i

1.

2.

3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A

Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya.

Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya

Page 1

Halaman ii

DAFTAR ISI ⁱ

DAFTAR ISI ii

I. DATA PRIBADI 1 1

I.1. DATA PRIBADI 1 1

i.2. RIWAYAT JABATAN 2 1

II. DATA KELUARGA 3 1

II.1. DATA ISTRI/SUAMI 3 1

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4 1

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5 1

III. HARTA KEKAYAAN 6 1

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6 1

III.2. HARTA BERGERAK 7 1

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7 1

III.2.2 PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8 x

III.2.3 HARTA BERGERAK LAINNYA 9 1

III.3. SURAT BERHARGA 10 1

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11 1

III.5. PIUTANG 12 x

III.6. HUTANG 13 x

IV RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14 1

V PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA 15 1

V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15 1

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15 1

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 15 x

VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16 1

VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16 1

VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 16 x

VII. PENGELUARAN 17 1

VIII. SURAT PERNYATAAN 18 1

IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19 x

X. SURAT KUASA 20 x

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA 21 x

XII. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22 x

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23 x

Halaman Jumlah

NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA

*) Coret yang tidak perlu

Unit Kerja : Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sulawesi Barat Lembaga : Badan Litbang Pertanian, Kementerian Pertanian Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : 19590119 198903 1 001

Jabatan : Kepala Urusan Tata Usaha

Tgl. Bln. Thn.

Nama : M. Ilyas B, SE

2 0 1 6

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : 0 1

terbaru 4x6 Berwarna Pas Foto

0 4

NIP

Halaman ke 1 dari 23

1 Nama Lengkap :

2 Nomor KTP :

3 Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan

4 Tempat/Tgl. Lahir : - -

5 Pendidikan Tertinggi : 5 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7 S3/SP2

6 Agama : 1 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya

7 Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda

8 NPWP :

9 Alamat Pekerjaan :

Jalan : Nomor :

Kabupaten/Kota *) : Provinsi :

No. Telepon : Negara :

No. Fax : Email :

10 Alamat Rumah :

Jalan : /

Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :

Kabupaten/Kota *) : Provinsi :

No. Telepon : Negara :

No. HP : No. Fax :

Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar.

2. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP.

3. Dilamprkan salinan / copy NPWP. ^*) Coret yang tidak perlu 081355172164

/ 19 1

14.915.2860-804-000

Mamuju Sulawesi Barat

Mataere

(0426)232 1830 bptpsulbar@yahoo.co.id

I. DATA PRIBADI I.1. DATA PRIBADI

M. Ilyas Bauzad, SE 7371621901590001

(0426)232 1830 Indonesia

Kode Pos 91512

1959

Jln. A. Makkasau Perum Mandala Graha Blok C 12

RT/RW Jl. H. Abdul Malik Pattana Endeng

Indonesia

Kode Pos 91511

Karema Mamuju

Mamuju Sulawesi Barat

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 2 dari 23

3 1 12 5

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Keterangan :

Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir

I.2. RIWAYAT JABATAN ^*)

Periode Jabatan

No. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan

1.

( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn )

1 2 3 4 5 6

2011 2015

Thn Thn

Kepala Urusan Tata Usaha LPTP Sulawesi Barat 5398/Kpts/KP.330/12/2011

3.

Thn Thn

2.

Thn Thn

5.

Thn Thn

4.

Thn Thn

7.

Thn Thn

6.

Thn Thn

Halaman ke 3 dari 23

Jumlah Isteri / Suami :

Jl. No.

RT. RW.

Kelurahan/Desa **)

Kecamatan

Kab./Kota **)

3 4 15 9

Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi

Negara Kode Pos No. Telepon

Jl.

RT. RW.

Kelurahan/Desa **)

Kecamatan

Kab./Kota **)

Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi

Negara Kode Pos No. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan

**) Coret yang tidak perlu

1 2 3 4

No.

II. DATA KELUARGA ^*) II.1. DATA ISTRI/SUAMI ^**)

1 orang ^***)

Pekerjaan

5 6

Nama Istri/Suami dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn)

Tempat / Tanggal Nikah

(Tgl-Bln-Thn) Alamat Rumah

Mardhiana, SE Makassar Makassar

Tamalate

Sulawesi Selatan

Foto Makassar

2 x 3 1963 1989

PNS

004 013

Jongaya

Indonesia 90223

Komp. Kumala Permai Blok C12

2 x 3 Foto

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 4 dari 23

Jumlah :

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ^***)

Pria Alamat : Kecamatan

Wanita

Kandung 7 4 Kab./Kota ^***)

Tiri Tgl Bln Thn

Angkat

Provinsi Negara

Kode Pos No. Telepon

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ^***)

Alamat : Kecamatan

20 3 Kab./Kota ^***)

Tgl Bln Thn

Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan

***) Coret yang tidak perlu

Tempat / Tanggal Lahir

Jawa Barat

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)

2 orang ^**)

No. Nama Anak / Jenis Kelamin /

Alamat Rumah Status

Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi

(Tgl-Bln-Thn)

Jln. Depati Ukur, Bandung 3 5

Jawa Barat Indonesia

Universitas Telekomunikasi 013

Gelatik Dalam No. 420

Universitas Komputer

Sukabirus No. 111

1 4

2

2 1

Moh. Ainun Fitrah Ilyas

Jeneponto

Foto 2 x 3

005

Foto

Bandung 2 x 3

40257 Indonesia

Bandung

Citeureup

Dayeuhkolot Moh. Auzan Zakiry Ilyas

1992

1995 Bandung

Makassar Pria

Kandung

Pria

Kandung

Halaman ke 5 dari 23

Jumlah :

Nama Kantor: Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ^***)

Pria Alamat : Kecamatan

Wanita

Kandung 3 12 Kab./Kota ^***)

Tiri Tgl Bln Thn

Angkat

Provinsi Negara

Kode Pos No. Telepon

Nama Kantor: Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ^***)

Alamat : Kecamatan

24 3 Kab./Kota ^***)

Tgl Bln Thn

Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan

***) Coret yang tidak perlu

Tempat / Tanggal Lahir

Sulawesi Selatan

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *)

2 orang ^**)

No. Nama Anak / Jenis Kelamin /

Alamat Rumah

Status Nama & Alamat Kantor

(Tgl-Bln-Thn)

Jl. Andi Mangerangi, Makassar 3 5

Sulawesi Selatan Indonesia

Pelajar SLTA Makassar 013

Komplek Kumala Permai Blok C. 12

Pelajar SLTA Makassar

Komplek Kumala Permai Blok C. 12

1 4

2

2 1

Aghfirna Wardani Ilyas

Makassar

Foto 2 x 3

004

Foto

Jl. Andi Mangerangi, Makassar

013

Jongaya

Tamalate

2 x 3

90223 Indonesia

90223 Makassar

Jongaya

Tamalate Amru Muqsit Ilyas

004

1996

1998 Makassar

Makassar

LHKPN MODEL KPK-A

Wanita

Kandung

Pria

Kandung

Halaman ke 6 dari 23

RT/RW /

4

(M2) Rp. Rp.

1. Yg Bersangkutan

2. Isteri/Suami 3. Anak

4. Lainnya

……… (M2)

4 Rp. Rp.

Negara

Kode Pos

RT/RW /

(M2)

Rp. Rp.

(M2)

Rp. Rp.

Negara Kode Pos

Keterangan : ¹⁾ Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara ²⁾ Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 3. Anak 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. Isteri/Suami 4. Lainnya 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Hibah 6. Warisan dan Hibah

III. HARTA KEKAYAAN

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

No. Lokasi / Alamat

Luas Tanah / Atas Nama/ Asal Usul Tahun

Perolehan NJOPxLuas Tanah/Bangunan Nilai NJOP Saat Pelaporan Kekayaan²⁾ Perolehan

Luas Bangunan Hub. Keluarga¹⁾ No. Surat Tanah

7 8

1 2 3 4

Jalan Komp. Kumala Permai Blok

C12 Tanah

5 6

s.d Dari

004 013

Mardhiana/ Istri

1995

Mardhiana/ Istri

5,000,000.00 100,000,000.00

Kec. Tamalate

Bangunan Kel./Desa

Jongaya 400

Dari 2004

Provinsi Sulawesi Selatan

No. Surat Tanah s.d

Kab./Kota

Makassar 170

Jalan

125,000,000.00 150,000,000.00

Indonesia

2024

Tanah Dari

Kel./Desa

s.d 0.00 0.00

Kec. Bangunan

Kab./Kota Dari

Provinsi No. Surat Tanah

s.d

Sub Total / Total Rp. 250,000,000.00

0.00 0.00

2. Isteri/Suami

2. Isteri/Suami

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan

Halaman ke 7 dari 23

Kode Jenis ¹⁾ : 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transport Lainnya 6. Mesin Lainnya

3 1 Rp. Rp.

Thn Thn

1. Yg Bersangkutan 2. Isteri/Suami

3. Anak 4 1 Rp. Rp.

4. Lainnya

……… Thn Thn

4 1 Rp. Rp.

Thn Thn

Rp. Rp.

Thn Thn

Rp. Rp.

Thn Thn

Keterangan : ¹⁾ Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara ²⁾ Asal Usul kekayaan

1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

( BPKB dan STNK ) 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

III.2. HARTA BERGERAK *)

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA

Kode Jenis¹⁾

Atas Nama / Hubungan Keluarga²⁾

Asal Usul Kekayaan³⁾

No. Polisi/ Merek / Model /

Tahun Pembuatan Tahun Perolehan

No. Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan

5 6 7 8

1 2 3 4

2009 165,000,000.00 100,000,000.00

2009 1

Mardhiana, SE

DD 1315 OO Avanza

2012 20,000,000.00 8,000,000.00

2012 2

Mardhiana, SE

DD 6458 UQ Honda Scoopy

2014 21,000,000.00 9,000,000.00

2014 3

M. Ilyas B, SE

DD 4248 VI Honda Scoopy

0.00 0.00

/DWT

/DWT

Sub Total / Total Rp. 117,000,000.00

0.00 0.00

LHKPN MODEL KPK-A

2. Isteri/Suami

2. Isteri/Suami

2. Isteri/Suami

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan

Halaman ke 8 dari 23

Kode Jenis ¹⁾ : 1. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m3) 4. Pertanian (ton/m3) 5. Kehutanan (ton/m3) 6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya

1.Yg Bersangkutan

2.Isteri/Suami

3.Anak

4.Lainnya 1

/ Rp.

/ Rp.

/ Rp.

/ Rp.

Keterangan : ²⁾ Status Lahan ³⁾ Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara ⁴⁾ Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Milik 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Sewa 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

3. Garapan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

III.2.2. PETERNAKAN,PERIKANAN,PERKEBUNAN,PERTANIAN,KEHUTANAN,PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA ^*)

No. Kode Jenis¹⁾

Status Lahan / Tempat usaha

Atas Nama / Hubungan Keluarga²⁾

Asal Usul Kekayaan³⁾

Jumlah /

Satuan Tahun Perolehan

Nama Jenis Lokasi/Negara Nilai Barang Modal Saat Pelaporan

2 3 4 5 6 7 8 9 10

s.d.

Dari

Dari

s.d.

s.d.

Dari

Sub Total / Total Rp. 0.00

Dari

s.d.

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan 1.Yg Bersangkutan 1. Milik

1. Milik

1. Milik

1. Milik

Halaman ke 9 dari 23

Kode Jenis1) 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Logam Mulia

1.Yg Bersangkutan 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga

2.Isteri/Suami 1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik

3.Anak 1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat mMusik / Olah Raga

4.Lainnya 1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya

1.5. Logam Mulia Lainnya

1

Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

Keterangan : ¹⁾ Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara ²⁾ Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP

No. Kode Jenis¹⁾ Nama Harta Kekayaan

Atas Nama / Hubungan Keluarga²⁾

Asal Usul Kekayaan³⁾

Jumlah / Satuan

Tahun

Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan

8 9

2 3 4 5

/

6 7

s.d.

Dari

Dari

/

Dari

/ s.d.

s.d.

Sub Total / Total Rp. 0.00

LHKPN MODEL KPK-A

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

Halaman ke 10 dari 23

Kode Jenis¹⁾ : 1. Obligasi 2. Saham 3. Surat berharga lainnya

1.Yg Bersangkutan

2.Isteri/Suami 3.Anak

4.Lainnya 1

Rp.

US$

1. Rumah

2. Bank/Deposit Box Rp.

3. Lainnya

US$

Rp.

US$

Rp.

US$

Rp.

US$

Keterangan : ⁴⁾ Asal Usul kekayaan ⁵⁾ Isilah salah satu (Rp / US$)

1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. 1. Hasil Sendiri 3. Hibah 5. Hasil Sendiri dan Hibah

Akta Pendirian 2. Warisan 4. Hasil Sendiri dan Warisan 6. Warisan dan Hibah

*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

III.3. SURAT BERHARGA

No. Kode Jenis¹⁾

Atas Nama / Hubungan Keluarga³⁾

Asal Usul

Kekayaan⁴⁾ Tahun Investasi

Jumlah Lembar / % kepemilikan

Nama Perusahaan / Custodian

No. Kode

Penempatan Nilai Jual Pada Saat Pelaporan ⁵⁾

6 7 8 9

2 ^{3 4} 5

Dari Dari

s.d.

Dari

10 ¹¹

s.d.

s.d.

0.00 0.00 Lokasi Penyimpanan

Negara Tempat²⁾

Sub Total / Total s.d.

Dari 1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan 1. Rumah

1. Rumah

1. Rumah

1. Rumah

Halaman ke 11 dari 23

Kode Jenis¹⁾ : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya

1.Yg Bersangkutan

2.Isteri/Suami

3.Anak

4.Lainnya 1

4 1 2001

1. Rumah 2. Bank/Deposit Box 3. Lainnya

Sub Total / Total Rp.

US$

Keterangan : ²⁾ Tempat Penyimpanan ³⁾ Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara ⁴⁾ Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Rumah 1.Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

(Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) 2. Bank/Deposit Box 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 3. Lainnya 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

5) Isilah salah satu (Rp / US$) Negara - Tempat ²⁾

9

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA

No. Kode Jenis¹⁾

Lokasi Penyimpanan

Atas Nama / Hubungan Keluarga³⁾

Asal Usul Kekayaan⁴⁾

Nama Bank / Lembaga penyimpanan

Tahun Buka

Rekening Saldo Saat Pelaporan ⁵⁾

665,203.00

US$

Nomor Rekening

2 3 - 4 5 6 7 8 10

Indonesia M. Ilyas B, SE Rp.

BNI 0127214103

US$

Rp.

Rp.

US$

US$

Rp.

US$

Rp.

Rp.

US$

665,203.00 0.00 LHKPN MODEL KPK-A

2. Bank/Deposit Box 1.Yg Bersangkutan

1. Rumah 1.Yg Bersangkutan

1. Rumah 1.Yg Bersangkutan

1. Rumah 1.Yg Bersangkutan

1. Rumah 1.Yg Bersangkutan

1. Rumah 1.Yg Bersangkutan

Halaman ke 12 dari 23

1

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

US$

Keterangan : ²⁾ Bentuk Piutang ³⁾ Isilah salah satu (Rp / US$)

1. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. 1. Uang Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Barang

2 3 4 5 6 7

III.5. PIUTANG

No. Nama Debitur Bentuk

Piutang ¹⁾

Tanggal Transaksi (Tgl- Bln-Thn)

Tanggal Jatuh Tempo

(Tgl-Bln-Thn) Bentuk Agunan yang Diterima Nilai Piutang Saat Pelaporan ⁵⁾

US$

US$

US$

US$

US$

US$

Sub Total / Total

0.00 0.00 US$

Halaman ke 13 dari 23

1

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

US$

Keterangan : ²⁾ Bentuk Hutang ³⁾ Isilah salah satu (Rp / US$)

1. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang. 1. Uang 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Kartu Kredit

3. Barang

2 3 4 5 6 7

III.6. HUTANG

No. Nama Kreditur Bentuk

Hutang¹⁾

Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn)

Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn)

Bentuk Agunan yang Dijaminkan /

No. Kartu Kredit Nilai Hutang Saat Pelaporan ⁵⁾

US$

US$

US$

US$

US$

US$

Sub Total / Total

0.00 0.00 US$

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 14 dari 23

Posisi Per Tanggal : - -

Rp. 367,665,203.00

TOTAL HARTA KEKAYAAN

US$ 0.00

III.6 HUTANG (-)

Rp. 0.00

US$

Rp. 367,665,203.00

SUB TOTAL HARTA

US$ 0.00

III.5. PIUTANG

Rp. 0.00

US$

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA

Rp. 665,203.00

US$

III.3. SURAT BERHARGA

Rp. 0.00

US$

III.2. HARTA BERGERAK Rp.

117,000,000.00

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) ^Rp.

250,000,000.00

1 2 3

Tgl Bln Thn

NOMOR NAMA HARTA KEKAYAAN

IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

1 4 2016

TOTAL HARTA (Rp./US$)

Halaman ke 15 dari 23

1

TOTAL Rp.

Jenis Penghasilan¹⁾ : 1. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Dividen 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya

1

TOTAL Rp.

Jenis Penghasilan¹⁾ : 1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dan Jabatan Lain

1 Rp.

2 Rp.

3 Rp.

TOTAL Rp.

*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

2 3 4 5 6 7=(3+4+5)-(6)

V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN)

No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih

LPTP Sulawesi Barat Rp. 3,927,200.00 Rp. 360,000.00 Rp. 4,184,371.00 Rp.

0.00 552,583.00 Rp. 7,918,988.00

Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

(III.1 s/d III.5)

Rp. 0.00

7,918,988.00

Rp. Rp.

2 3 4 5

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN)

No. Jenis Penghasilan¹⁾

Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan

Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

Rp.

2 2

1 1

Rp.

2 2

1 1

Rp.

2 2

1 1

0.00

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

No. Jenis

Penghasilan¹⁾ Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

0.00 LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 16 dari 23

1

TOTAL Rp.

Jenis Penghasilan¹⁾ : 1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan Dari Jabatan Lain

1

1 Rp.

2 Rp.

3 Rp.

TOTAL Rp.

Keterangan :

*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

**) Coret yang tidak perlu

2 3 4 5

VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN)

No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan

Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih

6 7=(3+4+5)-(6)

3,269,000.0000

Rp. Rp.

Dinas Pendidikan Rp. 3,269,000.0000 Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp.

Rp.

Rp. Rp. Rp. 0.00

Total Penghasilan Bersih

0.00 475,000.0000 Rp. 6,063,000.00

0.00

Rp. Rp.

2 3 4

6,063,000.00

VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

No. Jenis

Penghasilan¹⁾ Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan

Halaman ke 17 dari 23

No.

1

1. Konsumsi Rumah Tangga 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

2. Transportasi 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

3. Pendidikan 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

4. Kesehatan 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

5. Rekreasi 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

6. PPh Pribadi 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

7. Pajak lainnya 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

8. Pengeluaran Lainnya 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

*) Isilah salah satu (Rp. / US $ )

VII. PENGELUARAN *)

Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun

2 3 4

Beras

2,000,000.00

Lauk Pauk 48,600,000.00

Makanan Ringan

SPP

Angkutan Anak Sekolah

Sewa Kamar Anak Sekolah 40,500,000.00

1,500,000.00 Biaya Pengobatan

600,000.00 Konsumsi

Tiket Tempat

1,200,000.00 Acara Keluarga

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 18 dari 23

Yang bertanda-tangan di bawah ini :---

Nama : M. Ilyas B, SE

Tempat/tgl lahir : Mataere, 19 Januari 1959 Pekerjaan : Kepala Urusan Tata Usaha Nomor KTP/Passport : 7371621901590001

NPWP : 14.915.2860-804-000

Alamat : Jln. A Makkasau Mamuju

Menyatakan bahwa :--- 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan

sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum, serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.--- 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon

Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:--- a. Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).--- b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.--- 3. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.--- Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.---

Mamuju,01 April 2016 Yang Menyatakan,

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

**) Coret yang tidak perlu M. Ilyas B, SE

VIII. SURAT PERNYATAAN *)

Materai Secukupnya

Secukupnya

Halaman ke 19 dari 23

Yang bertanda-tangan di bawah ini :---

Nama : M. Ilyas B, SE

Tempat/tgl lahir : Mataere, 19 Januari 1959 Jabatan : Kepala Urusan Tata Usaha Nomor KTP/Passport : 7371621901590001

NPWP : 14.915.2860-804-000

Alamat : Jln. A Makkasau Mamuju

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).--- Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--- Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--- --- K H U S U S --- Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.--- Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak- pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.--- Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.---

Mamuju, 01 April 2016 Pemberi Kuasa,

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

**) Coret yang tidak perlu ...M.Ilyas. B, SE...

IX. SURAT KUASA

MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)

Materai Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 20 dari 23

Yang bertanda-tangan di bawah ini :---

Nama : M. Ilyas B, SE

Tempat/tgl lahir : Mataere, 19 Januari 1959 Pekerjaan : Kepala Urusan Tata Usaha Nomor KTP/Passport : 7371621901590001

NPWP : 14.915.2860-804-000

Alamat : Jln. A Makkasau Mamuju

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).--- Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--- Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--- --- K H U S U S --- Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :--- a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :--- keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---

- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;

- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;

- badan usaha dan/atau perusahaan

b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :--- data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---

- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;

- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;

- badan usaha dan/atau perusahaan

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.--- Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.---

...,...200....Mamuju, 01 April 2016 Pemberi Kuasa,

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

**) Coret yang tidak perlu M. Ilyas. B, SE...

X. SURAT KUASA *)

Materai Secukupnya

Halaman ke 21 dari 23

Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :...

Mamuju, 01 April 2016 Pemberi Kuasa,

M.Ilyas B, SE

*) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

2 3 4

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)

No. NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK /

LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN

1 Bank BNI 127214103

1

Materai Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 22 dari 23

Yang bertanda-tangan di bawah ini :---

Nama ^**) : M. Ilyas B, SE

Tempat/tgl lahir : Mataere, 19 Januari 1959 Pekerjaan : Kepala Urusan Tata Usaha Nomor KTP/Passport : 7371621901590001

NPWP : 14.915.2860-804-000

Alamat : Jln. A Makkasau Mamuju

Menyatakan bahwa :--- Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :--- a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :---

keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--- - lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;

- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;

- badan usaha dan/atau perusahaan

b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :--- data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---

- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;

- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;

- badan usaha dan/atau perusahaan

yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara^***) yang bernama : ---

...^****)---

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.---

...,...200....Mamuju, 01 April 2016 Yang memberikan persetujuan,

*) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

**) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara

***) Coret yang tidak perlu ...M. Ilyas. B, SE

****) Nama Penyelenggara Negara

XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *)

Materai Secukupnya

Halaman ke 23 dari 23

Nama

Jabatan / Lembaga

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut

No.

1

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum

1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1. Orang Tua / Mertua

2. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3. Anak kandung

4. Orang Lain

Keterangan

Nama Jelas :

Nopeg/NIP/NRP/NRK ^*) : Meterai

M. Ilyas B, SE

19590119 198903 1 001 Mamuju, 01 April 2016

Yang menyatakan

Keterangan / Penjelasan

2 3 4 5 6 7 8

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *)

Jenis dan Jumlah Harta

Kekayaan Nilai Perolehan (Rp.)

Pemberi / Penerima - Hibah / Warisan / Hadiah **)

Nama Alamat Pada Waktu itu Hubungan Dg Penyelenggara Negara Tgl – Bln – Thn

LHKPN MODEL KPK-A