PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
BADAN LINGKUNGAN HIDUP
Jl. Jaksa Agung Suprapto No.41 Lamongan Kode Pos 62251
Telp. (0322) 321 323 Fax : (0322) 321 324 E-mail :
blh@lamongankab.go.id
website : www.lamongankab.go.id
KEPUTUSAN KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP
KABUPATEN LAMONGAN
NOMOR : 188/1 /KEP./413.207/2015
TENTANG
IZIN LINGKUNGAN
PENGEMBANGAN KLINIK GAJAH MADA MEDIKA
KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN LAMONGAN,
Membaca
:
Surat Sdr. Imam Hanafi, Amd.Kep selaku Pimpinan Klinik Gajah Mada
Medika Nomor : 574/221/KGMM/X /2014 tanggal 29 Desember
2014 perihal permohonan izin lingkungan
Menimbang
:
a. bahwa rencana Kegiatan Pengembangan Klinik ‘Gajah Mada
Medika’ yang berlokasi di Jl. Raya Modo No. 24 Mojorejo
Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan, merupakan kegiatan yang
wajib dilengkapi dengan UKL-UPL;
b. bahwa terhadap usaha dan/atau kegiatan yang wajib memiliki
UKL-UPL dan dinyatakan layak ditinjau dari aspek lingkungan
hidup wajib diterbitkan izin lingkungan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Badan
Lingkungan
Hidup
tentang
Izin
Lingkungan
Kegiatan
Pengembangan Klinik ‘Gajah Mada Medika’ .
Mengingat
:
1.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 140; Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5059);
2.
Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 48; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5285);
3.
Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 5 Tahun
2012 tentang Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib
Dilengkapi dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan;
4.
Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun
2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup;
5.
Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 8 Tahun
2013 tentang Tata Laksana Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen
Lingkungan Hidup Serta Penerbitan Izin Lingkungan
6.
Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 22 Tahun 2007
tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten Lamongan (Lembaran
Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2007 Nomor 16/E);
2
7.
Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 4 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah
Kabupaten Lamongan (Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan
Tahun 2008 Nomor 4) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 2 Tahun 2011
(Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2011 Nomor 2);
8.
Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2014 tentang Izin Lingkungan;
9.
Peraturan Bupati Lamongan Nomor 45 Tahun 2008 tentang
Kedudukan, Tugas dan Fungsi Badan Lingkungan Hidup
Kabupaten Lamongan (Berita Daerah Kabupaten Lamongan
Tahun 2008 Nomor 35);
10. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 23 Tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan;
11. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 15 Tahun 2013 tentang
Pedoman Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan
Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) dan Surat Pernyataan
Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(SPPL) di Kabupaten Lamongan.
Memperhatikan
:
Surat rekomendasi persetujuan UKL-UPL tanggal 9 Januari 2014
nomor : 660/35/413.207/2015 perihal Rekomendasi atas UKL-UPL
Kegiatan Pengembangan Klinik ‘Gajah Mada Medika’ di Jl. Raya Modo
No. 24 Mojorejo Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan.
M E M U T U S K A N
Menetapkan
:
KEPUTUSAN KEPALA BADAN LINGKUNGAN TENTANG IZIN
LINGKUNGAN PENGEMBANGAN KLINIK ‘GAJAH MADA MEDIKA’.
KESATU
KEDUA
:
:
Memberikan izin lingkungan kepada :
1.
Nama Perusahaan : Klinik Gajah Mada Medika
2.
Jenis Usaha : Klinik rawat inap
dan/atau Kegiatan
3.
Penanggung Jawab : Imam Hanafi, Amd.Kep
4.
Alamat : Jl. Raya Modo No. 24 RT 01 RW 01 Mojorejo
Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan
5.
Lokasi Kegiatan : Jl. Raya Modo No. 24 Mojorejo Kecamatan
Modo Kabupaten Lamongan
Ruang lingkup kegiatan dalam izin lingkungan ini meliputi kegiatan :
Pengembangan Klinik “Gajah Mada Medika”, meliputi :
- Perubahan status klinik dari rawat jalan menjadi rawat inap.
- Pembangunan gedung untuk rawat inap dan fasilitas penunjang
pada lahan 3.612 m2.
KETIGA
KEEMPAT
KELIMA
KEENAM
KETUJUH
KEDELAPAN
KESEMBILAN
KESEPULUH
KESEBELAS
KEDUABELAS
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
3
Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan wajib mengajukan
permohonan perubahan izin lingkungan apabila terjadi perubahan
atas rencana usaha dan/atau kegiatannya sesuai dengan kriteria
perubahan yang tercantum dalam pasal 50 Peraturan pemerintah
nomor 27 tahun 2012.
Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan dalam melaksanakan
kegiatannya wajib mengajukan izin perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup yaitu Ijin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah
B3.
Instansi pemberi izin wajib memperhatikan izin lingkungan sebagai
syarat penerbitan izin dalam pelaksanaan kegiatan sebagaimana
dimaksud dalam diktum KEDUA.
Pemegang izin wajib melaksanakan ketentuan sebagaimana
Lampiran I Keputusan ini
Penanggung Jawab usaha dan/atau kegiatan dalam melaksanakan
kegiatannya harus memenuhi persyaratan perijinan yang berlaku.
Penanggung Jawab usaha dan/atau kegiatan dalam melaksanakan
kegiatannya harus memenuhi kewajiban melakukan pengelolaan
dampak sebagaimana tercantum dalam dokumen UKL-UPL.
Izin Lingkungan ini berlaku sama dengan masa berlakunya masa izin
usaha dan/atau kegiatan.
Sebagai pelaksanaan fungsi pengawasan terhadap kelayakan
lingkungan hidup, Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup (PPLH)
berkoordinasi dengan PPLH Daerah (PPLHD) Provinsi Jawa Timur,
PPLHD Kabupaten Lamongan, melakukan pengawasan terhadap
ketaatan penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan atas kewajiban
sebagaimana dimaksud dalam diktum KEENAM.
Menyampaikan laporan pelaksanaan upaya pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup setiap 6 (enam) bulan sekali sejak
keputusan ini ditetapkan kepada Bupati Lamongan melalui Badan
Lingkungan Hidup Kabupaten Lamongan.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di
: Lamongan
Pada tanggal
: 9 Januari 2015
An. BUPATI LAMONGAN
KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP
KABUPATEN LAMONGAN
SUKIMAN
Salinan Keputusan ini disampaikan kepada :Yth. 1. Sdr. Bupati Lamongan (sebagai laporan); 2. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamongan
3. Sdr. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perijinan Kabupaten Lamongan
Lampiran I Keputusan Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Lamongan
Nomor : 188/1/413.207/2015
Tanggal : 9 Januari 2015
No
Dampak Lingkungan Yang
Terjadi
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Pengelola
Institusi
dan
Pemantau
LH
Ket
.
Sumber
Dampak
Jenis
Dampak
Besaran
Dampak
Bentuk Upaya
Pengelolaan
LH
Lokasi
Pengelolaa
n LH
Periode
Pengelolaa
n LH
Bentuk
Upaya
Pemantaua
n LH
Lokasi
Pemantaua
n LH
Periode
Pemantaua
n LH
Tahap Pra Konstruksi
1 Perizinan Keresahan masyaraka t - * Sosialisasi kepada masyarakat baik langsung maupun tidak langsung dan koordinasi dengan pemerintaha n desa, kecamatan dan kabupaten Di sekitar lokasi kegiatan Selama tahap
kegiatan Pengamatan lapangan Di sekitar lokasi kegiatan 1 (satu) kali selama kegiatan berlangsung Pengelola:Klini k Gajah Mada Medika Pengawas: BPMP (Badan Penanaman Modal dan Perijinan), Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BPMP - * pengurusan perijinan sebagaimana ketentuan yang berlaku
No
Dampak Lingkungan Yang
Terjadi
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Upaya Pemantauan Lingkungan
Hidup
Institusi
Pengelola
dan
Pemantau LH
Ket.
Sumber
Dampak
Jenis DampakBesaran
Dampak
Bentuk Upaya
Pengelolaan
LH
Lokasi
Pengelolaa
n LH
Periode
Pengelolaa
n LH
Bentuk
Upaya
Pemantaua
n LH
Lokasi
Pemantaua
n LH
Periode
Pemantaua
n LH
Tahap Konstruksi
1 Mobilisasi tenaga kerja proyek Peningk atan peluang usaha dan peluang kerja * Jumlah tenaga kerja = 7 orang * Perekrutan tenaga kerja proyek dari masyarakat sekitar lokasi proyek pengembang an klinik Di sekitar lokasi kegiatan Selama tahap kegiatan Pengamatanlapangan Sekitar lokasi kegiatan 1 kali selama kegiatan berlangsung Pengelola:Klinik Gajah Mada Medika Pengawas: Dinsosnakertra ns, Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : Dinsosnakertra ns * Sosialisasi ke masyarakat tentang adanya lowongan pekerjaan di proyek pengembang an klinik Gajah Mada Medika
No
Dampak Lingkungan Yang
Terjadi
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Pengelola
Institusi
dan
Pemantau
LH
Ket.
Sumber
Dampak
Jenis
Dampak
Besaran
Dampak
Bentuk
Upaya
Pengelolaan
LH
Lokasi
Pengelolaa
n LH
Periode
Pengelolaa
n LH
Bentuk
Upaya
Pemantaua
n LH
Lokasi
Pemantaua
n LH
Periode
Pemantaua
n LH
Tahap Konstruksi
2 Mobilisasi peralatan dan material Peningkat an intensitas kebisinga n - * Mobilisasi dilakukan pada siang hari dan disertai melewati jalur jarang dilewati kendaraan lain Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pengelolaan lingkungan hidup Selama tahapkegiatan Pengamatan lapangan Sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pemantauan lingkungan hidup 1 (satu) kali selama kegiatan berlangsung Pengelola:Klini k Gajah Mada Medika Pengawas: BLH, Dinkes, Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan 3 Peningkat an debu dan penuruna n kualitas udara - * Penggunaa n truk pengangku t yang dilengkapi dengan penutup bak - * Penggunaa n truk pengangku t lolos uji emisi
No
Dampak Lingkungan Yang
Terjadi
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Pengelola
Institusi
dan
Pemantau
LH
Ket.
Sumber
Dampak
Jenis
Dampak
Besaran
Dampak
Bentuk
Upaya
Pengelolaan
LH
Lokasi
Pengelolaa
n LH
Periode
Pengelolaa
n LH
Bentuk
Upaya
Pemantaua
n LH
Lokasi
Pemantaua
n LH
Periode
Pemantaua
n LH
Tahap Konstruksi
4 Pekerjaan konstruk si Peningkata n debu dan penurunan kualitas udara - * Penyiraman pada lokasi proyek yang berpotensi menimbulka n debu. Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pengelolaan lingkungan hidup Selama tahapkegiatan Pengamatan lapangan Sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pemantauan lingkungan hidup 1 (satu) kali selama kegiatan berlangsung Pengelola:Klini k Gajah Mada Medika Pengawas: BLH, Dinkes, Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan
-
5 Peningkata n timbulan sampah Timbulan sampah = 2,1kg/ha ri Penyediaan bak sampah pemilah dan TPS khusus sampah domestik Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pengelolaan lingkungan hidup Selama tahapkegiatan Pengamatan lapangan Sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pemantauan lingkungan hidup 1 (satu) kali selama kegiatan berlangsung Pengelola:Klini k Gajah Mada Medika Pengawas: BLH dan Dinas PU Cipta Karya Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan
No
Dampak Lingkungan Yang
Terjadi
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Institusi
Pengelola
dan
Pemantau
LH
Ket.
Sumber
Dampak
Jenis
Dampak
Besaran
Dampak
Bentuk
Upaya
Pengelolaan
LH
Lokasi
Pengelolaa
n LH
Periode
Pengelolaa
n LH
Bentuk
Upaya
Pemantaua
n LH
Lokasi
Pemantaua
n LH
Periode
Pemantaua
n LH
Tahap Konstruksi
6 Pekerjaan konstruks i Peningkata n limbah cair domestik dan medis Limbah cair domesti k = 0,336 m3/hari Pembanguna n tangki septik Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pengelolaan lingkungan hidup Selama tahapkegiatan Pengamatan lapangan Sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pemantauan lingkungan hidup 1 (satu) kali selama kegiatan berlangsung Pengelola:Klini k Gajah Mada Medika Pengawas: BLH Kab. Lamongan Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan
No
Dampak Lingkungan Yang Terjadi
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Institusi
Pengelola
dan
Pemantau
LH
Ket.
Sumber
Dampak
Jenis
Dampak
Besaran
Dampak
Bentuk Upaya
Pengelolaan
LH
Lokasi
Pengelolaa
n LH
Periode
Pengelolaa
n LH
Bentuk
Upaya
Pemantaua
n LH
Lokasi
Pemantaua
n LH
Periode
Pemantaua
n LH
Tahap Operasi
1 Pengoperasia n ruang rawat inap Peningkata n volume lalu lintas * Menempatka n petugas untuk mengatur keluar masuknya kendaraan pada Klinik Gajah Mada Medika Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pengelolaan lingkungan hidup Selama tahap operasi Pengamatanlapangan Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pemantauan lingkungan hidup Enam bulan
sekali Pengelola:Klinik Gajah Mada Medika Pengawas: BLH,Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan - 2 Peningkata n limbah cair domestik * Limbah cair domesti k = 2,28 m3/hari * Pembanguna
n IPAL Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pengelolaan lingkungan hidup Selama tahap operasi Pengamatan
lapangan Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pemantauan lingkungan hidup Enam bulan
sekali Pengelola:Klinik Gajah Mada Medika Pengawas: BLH dan Dinas PU Cipta Karya Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan
No
Dampak Lingkungan Yang Terjadi
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Institusi
Pengelola
dan
Pemantau
LH
Ket.
Sumber
Dampak
Jenis
Dampak
Besaran
Dampak
Bentuk Upaya
Pengelolaan
LH
Lokasi
Pengelolaa
n LH
Periode
Pengelolaa
n LH
Bentuk
Upaya
Pemantaua
n LH
Lokasi
Pemantaua
n LH
Periode
Pemantaua
n LH
Tahap Operasi
3 Pengoperasia n ruang rawat inap Peningkata n timbulan sampah domestik * Timbula n sampah domesti k = 16,8 kg/hari Menyediakan bak sampah pemilah Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pengelolaan lingkungan hidup Selama tahap operasi Memantau timbulan limbah domestik Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pemantauan lingkungan hidup Enam bulansekali Pengelola:Klinik Gajah Mada Medika Pengawas: BLH,Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan 4 Peningkata n limbah padat medis (LB3) Timbula n limbah padat medis = 2 kg/hari Penyediaan bak sampah khusus LB3/medis serta melakukan penyimapana n LB3 pada TPS limbah B3 Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pengelolaan lingkungan hidup Selama tahap operasi Memantau timbulan limbah medis Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pemantauan lingkungan hidup Enam bulan
sekali Pengelola:Klinik Gajah Mada Medika Pengawas: BLH, camat dan kades setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan
No
Dampak Lingkungan Yang
Terjadi
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Pengelola
Institusi
dan
Pemantau
LH
Ket.
Sumber
Dampak
Jenis
Dampak
Besaran
Dampak
Bentuk
Upaya
Pengelolaa
n LH
Lokasi
Pengelolaa
n LH
Periode
Pengelolaa
n LH
Bentuk
Upaya
Pemantaua
n LH
Lokasi
Pemantaua
n LH
Periode
Pemantaua
n LH
Tahap Operasi
5 Peningkata n volume limbah cair medis dan Penurunan kualitas air permukaan * Pembuata n IPAL sesuai dengan kapasitas dan kualitas air limbah medis yang dihasilkan Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pengelolaan lingkungan hidup Selama tahapoperasi Memantau effluen IPAL Di sekitar lokasi kegiatan sebagaimana tertera pada peta pemantauan lingkungan hidup Enam bulan
sekali Pengelola:Klinik Gajah Mada Medika Pengawas: BLH,Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan 6 Pemakaia n air tanah Penurunan muka air tanah - * Melakuka n upaya konservasi air tanah Di sekitar lokasi kegiatan Selama tahap
operasi Pengamatan lapangan Di sekitar lokasi kegiatan
Enam bulan
sekali Pengelola:Klinik Gajah Mada Medika Pengawas: BLH,Kades dan Camat setempat Penerima Laporan : BLH Kab. Lamongan
