Frequently Asked Questions BPJS Kesehatan
No PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah yang dimaksud dengan BPJS? Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, atau yang biasa disebut BPJS, adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial.
BPJS terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.
2 Apa yang menjadi dasar hukum
penyelenggaraan program jaminan sosial?
Latar belakang penyelenggaraan Jaminan Sosial adalah mandat konstitusi yang tercantum di UUD 45:
1. “Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan umum,..” – (Pembukaan UUD 1945 alinea 4)
2. “Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat…” – (Pasal 34 UUD 1945 ayat 2)
3 Apakah program BPJS wajib diikuti oleh semua perusahaan?
Program BPJS, baik BPJS Kesehatan maupun BPJS Ketenagakerjaan adalah program wajib yang diatur oleh Undang-Undang No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan Undang-Undang No. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang didasarkan atas UUD45 seperti tersebut pada point 2 diatas.
4 Apa yang dimaksud dengan Jaminan Sosial?
Apa yang dimaksud dengan jaminan kesehatan?
Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.
Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas.
5 Apakah kepesertaan karyawan dalam jaminan kesehatan melalui BPJS kesehatan merupakan suatu kewajiban?
Kapan karyawan wajib menjadi peserta BPJS Kesehatan?
Kepesertaan Jaminan kesehatan bersifat wajib dan mencakup seluruh penduduk Indonesia sesuai dengan Undang-Undang No. 24 tahun 2011 Pasal 14.
Sesuai Peraturan Presiden No.111 tahun 2013 pasal 6, perusahaan wajib mendaftarkan karyawannya paling lambat 1 Januari 2015.
6 Ada berapa kelompok peserta BPJS Kesehatan?
Dan termasuk kelompok manakah karyawan BII?
Peserta BPJS Kesehatan ada dua kelompok, yaitu:
1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (iuran dibayarkan oleh Pemerintah), yaitu
Fakir Miskin dan Orang Tidak Mampu 2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan
Kesehatan, yaitu Pekerja Penerima Upah, Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja.
Karyawan BII termasuk dalam kelompok Pekerja Penerima Upah sesuai dengan definisi sbb:
Pekerja penerima upah adalah setiap orang yang bekerja pada pemberi kerja dengan menerima gaji atau upah. Contoh: PNS, TNI, Polri, Pegawai Swasta, dan Pejabat Negara 7 Berapakah besar Iuran BPJS per bulan untuk
Pekerja Penerima Upah?
Iuran BPJS per bulan yang diatur dalam PerPres No. 111 tahun 2013 pasal 16c untuk Pekerja Penerima Upah:
• Potongan Karyawan – 0.5% dari Gaji Pokok (sampai Juni 2015) atau 1% dari Gaji Pokok (mulai Juli 2015)
• Potongan Perusahaan – 4% dari Gaji Pokok
• Besaran Gaji Pokok dibatasi sampai Rp.
4.725.000
• Iuran sudah mencakup jaminan Karyawan, 1 Suami/Istri, dan 3 Anak
Kandung/Tiri/Angkat 8 Bagaimana apabila Pekerja Penerima Upah
mengalami PHK atau Cacat Total/Tetap?
Apabila Pekerja Penerima Upah mengalami PHK atau Cacat Total/Tetap:
1. Apabila dalam 6 bulan mampu bekerja kembali maka status kepesertaan
diperpanjang dan iuran dibayarkan kembali 2. Apabila dalam 6 bulan tidak bekerja kembali
dan tidak mampu untuk membayar iuran, maka akan dimasukkan kelompok Penerima Bantuan Iuran.
9 Selain Karyawan, siapa saja anggota keluarga yang dijamin BPJS Kesehatan?
Selain diri sendiri, BPJS Kesehatan menjamin:
1. Satu orang istri/suami yang sah dari Karyawan
2. Maksimal tiga orang anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan kriteria:
a. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri dan
b. Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.
10 Apakah karyawan dapat mendaftarkan orang Saat ini perusahaan tidak memfasilitasi
tua dan mertua? pendaftaran orang tua dan mertua. Karyawan dapat mendaftarkan anggota keluarga
tambahan secara pribadi langsung ke BPJS Kesehatan.
11 Bagaimana jika karyawan/pasangan/anggota keluarga sudah terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan secara pribadi ?
Karyawan tetap mengisi data yang diperlukan oleh HC dan menginformasikan nomor kepesertaan BPJS Kesehatan masing-masing anggota keluarga untuk dialihkan dari kepesertaan pribadi menjadi peserta pekerja penerima upah yang iurannya dibayar oleh kontribusi Perusahaan dan Karyawannya.
12 Apabila karyawan/karyawati sudah didaftarkan ke BPJS, apakah bisa mendaftarkan
pasangannya ke BPJS?
• Apabila pasangan dari karyawan/karyawati BII tersebut masuk ke golongan Pekerja Bukan Penerima Upah (wiraswasta), maka sesuai poin 9, pasangan bisa didaftarkan ke BPJS oleh karyawan/karyawati tersebut.
• Apabila pasangan dari karyawan/karyawati BII tersebut masuk ke golongan Pekerja Penerima Upah dan bekerja di luar BII, maka perusahaan tempat pasangan bekerja wajib mendaftarkan dan membayar
iurannya (sesuai poin 7) ke BPJS. Hak kelas kamar akan mengikuti limit (batasan) tertinggi antara karyawan/karyawati atau pasangannya.
• Apabila pasangan dari karyawan/karyawati BII tersebut masuk ke golongan Pekerja Penerima Upah dan keduanya bekerja di BII, maka BII akan mendaftarkan dan
membayarkan iuran keduanya (sesuai poin 7) ke BPJS. Hak kelas kamar akan mengikuti limit (batasan) tertinggi antara
karyawan/karyawati atau pasangannya.
13 Manfaat apa saja yang diterima peserta dan keluarganya?
Setiap peserta berhak memperoleh manfaat jaminan kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuatif dan rehibilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.
Manfaat jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud terdiri atas manfaat medis dan non medis.
Manfaat medis tidak terikat dengan
besaran iuran yang dibayarkan. Manfaat non medis meliputi manfaat akomodasi dan ambulans.
Manfaat jaminan kesehatan mencakup Rawat Jalan tingkat pertama (termasuk pelayanan gigi), Rawat Jalan tingkat lanjutan (poliklinik spesialis RS), Rawat Inap di Rumah Sakit dan alat bantu kesehatan
14 Bagaimana prosedur pelayanan kesehatan BPJS?
Prosedur pelayanan kesehatan BPJS:
1. Peserta diharuskan datang, menunjukkan kartu/e-ID BPJS Kesehatan dan mendapat pelayanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang telah dipilih oleh peserta terlebih dahulu.
2. Apabila peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama akan melakukan rujukan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (Rumah Sakit) terdekat.
3. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca
melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau dokter umum di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
4. Dalam keadaan gawat darurat medis, peserta bisa langsung datang ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (Rumah Sakit) tanpa rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
15 Dalam kondisi gawat darurat medis, peserta dapat langsung pergi ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan tanpa rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama, apakah yang dimaksud dengan kondisi gawat darurat medis?
Kriteria gawat darurat medis dapat dilihat di lampiran.
16 Apakah yang akan terjadi apabila peserta datang ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bukan pilihannya?
Apabila peserta datang ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bukan pilihannya, maka peserta tidak akan mendapat pelayanan kesehatan dari BPJS (kecuali dalam kondisi gawat darurat medis). Peserta dapat mengganti Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama pilihannya minimal setelah tiga bulan.
17 Apabila Karyawan dalam perjalanan dinas dan membutuhkan pelayanan kesehatan di kota tujuan, apakah akan dilayani oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Lanjutan?
Dalam kondisi karyawan sedang dalam perjalanan dinas, karyawan diharapkan membawa surat keterangan perjalanan dinas dari perusahaan dan surat pengantar dari Kantor BPJS Kesehatan kota tujuan.
18 Apakah ada pembatasan (limit) untuk pelayanan kesehatan tingkat pertama?
Apabila peserta sudah terdaftar di BPJS dan sudah mendaftarkan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama pilihannya, maka tidak ada
pembatasan (limit) untuk pelayanan kesehatan
tingkat pertama di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama pilihannya.
19 Apa saja yang menjadi cakupan pelayanan kesehatan tingkat pertama?
Cakupan pelayanan kesehatan tingkat pertama:
• Rawat Jalan tingkat pertama, termasuk biaya administrasi, pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
• Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPTHB), Polio, dan Campak
• Keluarga berencana, termasuk penyediaan dan distribusi vaksin dan alat kontrasepsi dasar
• Skrining kesehatan, dilakukan secara selektif dan dalam kondisi tertentu
• Pelayanan Gigi, termasuk biaya
Administrasi, pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
• Rawat Inap tingkat pertama
• Pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis dan dalam kasus tertentu
20 Apa saja yang menjadi cakupan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan?
Cakupan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan:
• Rawat jalan tingkat lanjutan, termasuk biaya administrasi, pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis oleh dokter spesialis dan sub spesialis
• Rawat Inap tingkat lanjutan, meliputi akomodasi, biaya administrasi,
pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
• Alat kesehatan meliputi kacamata, alat bantu dengar, protesa alat gerak, protesa gigi, korset tulang belakang, collar neck dan kruk
21 Apakah ada pembatasan (limit) untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjutan?
Apabila sudah melalui prosedur yang ditentukan (mendapat rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama), maka tidak ada pembatasan (limit) untuk biaya administrasi, pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis.
Pembatasan akan berlaku untuk akomodasi kamar di rumah sakit (biaya non medis):
1. Karyawan dengan gaji per bulan sampai Rp.
3.543.750 (1.5 kali PTKP K1), akan
mendapat hak kamar Kelas II untuk dirinya dan anggota keluarganya.
2. Karyawan dengan gaji per bulan lebih besar dari Rp. 3.543.750, akan mendapat hak kamar Kelas I untuk dirinya dan anggota
keluarganya.
22 Apakah diperbolehkan bagi Karyawan dan anggota keluarga untuk naik kelas kamar dari yang sudah ditetapkan?
BPJS tidak akan membayar selisih biaya yang timbul akibat kenaikan kelas kamar.
23 Apakah diperbolehkan bagi Karyawan dan anggota keluarga untuk mendapatkan fasilitas kesehatan tingkat lanjutan (Rumah Sakit dan klinik) di luar provider BPJS?
Apabila karyawan dan anggota keluarga datang ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan (Rumah Sakit dan Klinik) non provider BPJS, BPJS tidak akan mengganti biaya pelayanan kesehatan di fasilitas tersebut.
Pengecualian terjadi dalam kondisi gawat darurat medis, karyawan dan anggota keluarga akan dilayani di fasilitas kesehatan tersebut.
Apabila kondisi gawat darurat sudah terlewati, karyawan dan anggota keluarga harus pindah ke fasilitas kesehatan BPJS untuk mendapat
pelayanan kesehatan BPJS.
24 Apakah peserta dapat melakukan proses persalinan di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan tanpa melalui rujukan fasilitas kesehatan tingkat pertama?
Pemeriksaan sebelum dan sesudah persalinan, termasuk proses persalinan harus melalui prosedur berjenjang, peserta harus datang ke fasilitas kesehatan tingkat pertama dan apabila dibutuhkan akan dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
Tanpa rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama, peserta yang datang langsung ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan tidak akan mendapat pelayanan kesehatan dari BPJS.
25 Pelayanan apa saja yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan?
1. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku
2. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan gawat darurat medis
3. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja 4. pelayanan kesehatan yang telah dijamin
oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas
5. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
6. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik 7. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi) 8. gangguan kesehatan/penyakit akibat
ketergantungan obat dan/atau alcohol
9. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri
10. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment)
11. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen)
12. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu
13. perbekalan kesehatan rumah tangga 14. pelayanan kesehatan akibat bencana pada
masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah
15. Kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events) yang ditetapkan oleh Menteri
16. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan
26 Apakah perbedaan antara pelayanan kesehatan BPJS dengan Asuransi Kesehatan Komersial?
BPJS menyediakan pelayanan kesehatan melalui prosedur berjenjang dan akan dilayani di provider BPJS.
Prosedur berjenjang mengharuskan peserta untuk mendapat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama sebelum mendapat layanan kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
Pelayanan kesehatan BPJS adalah tanpa batasan (limit) selama mengikuti prosedur berjenjang, datang ke provider BPJS dan menggunakan kelas kamar sesuai haknya.
Sementara Asuransi Kesehatan Komersial tidak mengharuskan prosedur berjenjang tersebut, namun menggunakan batasan (limit) sesuai dengan skema manfaat yang telah ditetapkan.
27 Apakah yang menjadi keunggulan pelayanan kesehatan BPJS dengan yang diberikan oleh Asuransi Kesehatan Komersial
Untuk penyakit-penyakit kronis (misal: cuci darah, jantung, dsb), layanan kesehatan yang disediakan BPJS bersifat tanpa batasan (no limit) dengan syarat melalui prosedur yang sudah ditentukan sementara Asuransi Kesehatan Komersial pada umumnya mempunyai batasan (limit).
28 Apakah Asuransi Kesehatan tetap diberikan di Ya, perusahaan menyediakan asuransi
tahun 2015? kesehatan kepada karyawan melalui BPJS dan asuransi kesehatan komersial di tahun 2015.
29 Bagaimana benefit kesehatan karyawan di tahun 2015?
Dengan adanya BPJS Kesehatan dan Asuransi kesehatan komersial maka benefit kesehatan yang akan diterima oleh karyawan akan dapat saling melengkapi.
Karyawan dapat memilih apakah akan menggunakan BPJS atau Asuransi Kesehatan Komersial.
Detail benefit serta tata cara dan prosedur penyelenggaraan benefit kesehatan akan dikomunikasikan melalui sosialisasi selanjutnya di bulan Desember 2014.
