209
TINJAUAN KETEPATAN KODE DIAGNOSIS
KASUS IBU DAN ANAK PADA SBPK
DENGAN APLIKASI INA-CBG’s
Syifa Maharani Arpit; Yulfa Yulia
STIKES Dharma Landbouw Padang, D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan e-mail: [email protected]
STIKES Dharma Landbouw Padang, D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan e-mail: [email protected]
ABSTRAK
Kesalahan dalam pengodean kasus obstetri dan anak tentunya akan berdampak besar bagi rumah sakit tepatnya dalam pembiayaan pada sistem INA-CBG’s. Ketepatan pengisian kode diagnosis pada dokumen rekam medis sangat penting karena apabila kode diagnosis tidak tepat/sesuai akan berpengaruh pada mutu rumah sakit. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui tinjauan ketepatan kode diagnosis kasus ibu dan anak pada SBPK dengan Aplikasi INA-CBG’s dengan melihat beberapa komponen yaitu Kelengkapan formulir , keterbacaan diagnosis, dan ketepatan kode diagnosis. Metode yang digunakan yaitu studi literatur dengan analisis deskriptif yang dilakukan dengan cara mendeskripsikan fakta-fakta yang ada kemudian di analisis, diuraikan, mencari kesamaan, pandangan, dan ringkasan terhadap beberapa sumber jurnal. Sumber yang digunakan dalam studi literatur ini yaitu melibatkan 6 jurnal. Hasil dari studi literatur yaitu ketepatan kode diagnosis pada dokumen rekam medis dipengaruhi oleh kelengkapan tulisan pada resume medis,kejelasan penulisan diagnosis, pelatihan koder, kompetensi koder dan juga SPO yang belum tersedia. Disarankan untuk petugas koder lebih teliti lagi dalam menentukan kode diagnosa, diharapkan juga petugas koder lebih aktif lagi untuk berkomunikasi kepada petugas medis lain untuk meningkatkan informasi dalam berkas rekam medis.
Kata kunci : Ketepatan Kode, Kasus Ibu dan Anak
Errors in coding obstetric and child cases will certainly have a big impact on the hospital, to be precise in financing the INA-CBG system. The accuracy of filling in the diagnosis code on the medical record document is very important because if the diagnosis code is not correct / appropriate it will affect the quality of the hospital. The purpose of this study was to determine the review of the accuracy of the diagnosis code of mother and child cases on SBPK with the INA-CBG application by looking at several components, namely completeness of the form, readability of the diagnosis, and accuracy of the diagnosis code. The method used is literature study with descriptive analysis which is carried out by describing the facts that are then analyzed, described, looking for similarities, views, and summaries of several journal sources. The source used in this literature study involved 6 journals. The results of the literature study show that the accuracy of the diagnosis code on the medical record document is influenced by the completeness of the writing on the medical resume, clarity of diagnosis writing, coder training, coder competence and also SPO which is not yet available. It is recommended that the coder officers be more careful in determining the diagnostic code. It is also hoped that the coder officers will be more active in communicating with other medical officers to improve the information in medical record files.
210 PENDAHULUAN
Menurut undang-undang RI No. 3 Tahun 2020 pasal 1 ayat (1) “Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat”.
Menurut Kepmenkes RI Nomor 377/Menkes/SK/III/2007 tentang standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan, seorang perekam medis harus mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai dengan klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia (ICD-10) tentang penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan.
Koding adalah kegiatan memberikan kode diagnosis utama dan diagnosis sekunder sesuai dengan ICD-10 yang diterbitkan oleh WHO serta memberikan kode tindakan atau prosedur sesuai dengan ICD-9 CM. Koding diagnosa harus dilaksanakan dengan presisi (sesuai dengan aturan ICD -10), akurat (sesuai dengan proses hasil akhir produk), dan tepat waktu ( sesuai episode pelayanan). Menurut (Hatta, 2008) Kode yang dihasilkan harus akurat dan tepat sesuai diagnosis, karena jika kode yang dihasilkan tidak tepat maka akan mempengaruhi proses klaim.
Berdasarkan penyimpulan dari beberapa jurnal penelitian rekam medis dan informasi kesehatan mengenai ketepatan kode diagnosa diperoleh rata – rata proporsi pengodean yaitu berkisar 50% - 64%. Penelitian (Ningtyas et al., 2019) diperoleh hasil Ketepatan kode diagnosis utama kasus persalinan sebelum verifikasi 25 (50%) tepat dan 25 (50%) tidak tepat. Ketepatan kode diagnosis utama kasus persalinan sesudah verifikasi 29 (58%) tepat dan 21 (42%) tidak tepat. Jurnal (Pepo & Yulia, 2015) hasil penelitian terhadap kasus kebidanan proporsi ketepatan kode diagnosis mencapai 50% tepat dan 50% tidak tepat. Dan jurnal dari (Utami, 2017) dengan hasil presentase 36% tepat dan 64% tidak tepat.
Berdasarkan latar belakang diatas, maka pembahasan literatur review ini yaitu “Bagaimana Ketepatan Kode Diagnosis Kasus Ibu Dan Anak Pada SBPK Dengan Aplikasi INA-CBG’s”.
METODE DAN MATERIAL
Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan desain literatur review. Objek dalam penelitian ini adalah formulir SBPK (Surat Bukti Pelayanan Kesehatan). Pengumpulan data dilakukan dengan mengikuti kriteria inklusi dan eksklusi. Analisis data juga dilakukan dengan menggunakan teknik review literatur diantaranya mencari kesamaan (compare), cari ketidaksamaan (contrast), beri pandangan (critize), bandingkan (synthesize), dan ringkasan (summarize).
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 1. Compare (Kesamaan) terhadap Jurnal
Dari beberapa jurnal yang telah dianalisis, didapatkan kesamaan dari tiga jurnal yang membahas mengenai ketidaktepatan kode diagnosis ibu dan anak. Dimana hasil penelitian menunjukan rata - rata presentase ketidaktepatan yaitu
211
sekitar 50%, dan dapat dikatakan proporsi ketepatan pengodean masih rendah. Ketiga jurnal juga terdapat kesamaan pada variabel yang menjelaskan penyebab terjadinya ketidaktepatan kode diagnosis yaitu kurang spesifiknya penulisan diagnosis , dan kelengkapan penulisan diagnosis pada formulir rekam medis.
Jika dilihat dari kelengkapan formulir rekam medis persamaan didapatkan dari jurnal (Alik, 2016) dan jurnal (Erlindai & Indriani, 2018) dimana sama – sama mendapatkan permasalahan mengenai kelengkapan formulir rekam medis. Hasil yang didapatkan yaitu masih banyak terdapatnya dokumen rekam medis yang tidak lengkap, diantaranya pada resume medis. Hal ini akan berpengaruh terhadap ketidaktepatan kode diagnosis yang akan dihasilkan oleh koder yang sulit untuk menentukan kode diagnosis yang akan digunakan.
2. Contras (Ketidaksamaan) terhadap jurnal
Hasil dari 6 jurnal yang ditelaah, ditemukan ketidaksamaan antara satu sama lain. Hal ini dikarenakan menurut jurnal (Alik, 2016) membahas tentang Hubungan Ketepatan Kode Diagnosa Obstetric Terhadap Kelancaran Klaim Bpjs didapatkan hasil Dari 44 rekam medis diketahui ada hubungan ketepatan kode diagnosa obstetric terhadap kelancaran klaim BPJS di RSUD Sawerigading Kota Palopo-Sulawesi Selatan dengan p value 0,004. Nilai Odds Ratio yang diperoleh adalah 9, artinya kode diagnosa obstetric yang tepat mempunyai peluang kelancaran klaim BPJS sebesar 9 kali dibanding kode diagnosis obstetric yang tidak tepat.
Sedangkan jurnal lainnya membahas tentang Faktor Ketidaktepatan kode dimana hasil penelitian faktor ketidaktepatan kode dipengaruhi oleh Man : Petugas rekam medis bagian pengodean, Methode : belum terdapatnya sosialisasi SPO sistem pengodean, Materil : terdapatnya berkas belum terisi lengkap, dan Mechine.
3. Criticize (Pandangan) terhadap jurnal
Dari analisis dan telaah terhadap 6 jurnal, dibeberapa rumah sakit masih ditemukan beberapa kekurangan mengenai ketidaktepatan kode diagnosis beberapa kekurangan dilihat dari ketepatan kode diagnosis, kelengkapan formulir rekam medis dan keterbacaan atau kejelasan penulisan diagnosa.
Dari ketepatan kode diagnosis kekurangan yang didapatkan diantaranya tidak terdapatnya SPO yang mengatur tentang pengodean, kurangnya sarana dan prasarana untuk menunjang kegiatan pengodean. Jika dilihat dari kelengkapan formulir rekam medis dan kelengkapan penulisan diagnosa kekurangan yang didapatkan yaitu kurang pahamnya tenaga medis khususnya dokter terhadap pentingnya pengisian dan penulisan pada formulir rekam medis. Dengan kekurangan tersebut akan mempengaruhi ketepatan pelaksanaan pengodean diagnosis oleh koder karena diagnosis pada formulir rekam medis merupakan dasar pelaksanaan pengodean klinis.
212 4. Hasil Synthesis (Bandingan) terhadap jurnal
Perbandingan hasil antara jurnal yang membahas ketepatan kode diagnosis ibu dan anak yang dilakukan masing – masing jurnal terdapat perbandingan pada hasil penelitian dan metodelogi penelitian dimana salah satu jurnal membahas tentang hubungan kelengkapan pengisian rekam medis atau keterbacaan penulisan diagnosa dengan metodologi kuantitatif. Sedangkan jurnal yang lainnya membahas mengenai faktor – faktor yang menyebabkan ketepatan kode diagnosis yaitu disebabkan oleh man : petugas koder , Material : seperti sarana dan prasara yang menunjang pekerjaan petugas medis, Metode : cara pengisian kode diagnosis dan Mechine : sistem yang menunjang koder dalam pengodean.
Dari hasil perbandingan tersebut dapat disimpulkan bahwa hasil ketepatan kode diagnosis tidak hanya disebabkan oleh kelengkapan formulir dan kejelasan penulisan diagnosis saja, tetapi bisa juga disebabkan oleh faktor lain seperti Man, Metode, Material, Metode, dan Mechine.
5. Hasil Summarize (Ringkasan) terhadap jurnal
a) Ketepatan diagnosa
Hasil penelitian terhadap 6 jurnal masih ditemukannya diagnosa yang tidak tepat, rata – rata presentase ketepatan diagnosa yaitu 50%, walaupun proporsi ketepatan pengodean masih dibilang rendah permasalahan tersebut harus segera diselesaikan. Menurut (Oktamianiza, 2019) ketepatan dan keakuratan data diagnosis sangat kursial dibidang manajemen data klinis, penagihan kembali biaya,serta hal – hal lain yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan kesehatan.
Dari hasil telaah dan analisis penulis terhadap jurnal, dapat disimpulkan bahwa dibeberapa rumah sakit tingkat ketepatan kode sangat rendah, seperti yang diketahui ketepatan kode sangat penting bagi rumah sakit khususnya rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS. Oleh karena itu, hendaknya pihak rumah sakit perlu melakukan monitoring dan evaluasi kembali terhadap petugas medis khususnya coder.
b) Kelengkapan Pengisian Formulir Rekam Medis
Dari hasil telaah dan analisa penulis terhadap 6 jurnal disimpulkan bahwa masih ditemukannya ketidaklengkapan pada formulir rekam medis, dimana jika formulir rekam medis memiliki dokumentasi yang lengkap akan menunjang ketepatan kode diagnosis. Oleh karena itu, diharapkan pada petugas medis untuk mengisi dengan lengkap pada lembaran formulir rekam medis tersebut khususnya pada lembaran resume medis.
c) Keterbacaan diagnosa
Sulit terbacanya penulisan diagnosis oleh dokter akan berpengaruh terhadap kualitas data kode yang akan dihasilkan oleh pengode serta kualitas informasi yang terdapat didalam rekam medis pasien. Hasil dari salah satu jurnal yaitu jurnal penelitian (Utami, 2017) didapatkan hasil penelitian dari 50 dokumen diketahui sebagian besar dokter menuliskan diagnosis jelas
213
terbaca walaupun sebagian juga masih ada beberapa dokter yang tidak jelas menuliskan diagnosis sehingga menyulitkan petugas koding dalam melakukan pemilihan kode diagnosis utama pasien. Sedangkan menurut penelitian (Pepo & Yulia, 2015) didapatkan hasil 26 (59,1%) rekam medis yang penulisan diagnosa pada resume medisnya lengkap dan 18 (40,9%) rekam medis yang penulisan diagnosa pada resume medisnya tidak lengkap.
Hasil telaah dan analisis penulis terhadap jurnal, dapat disimpulkan bahwa penulisan diagnosa yang tidak lengkap akan menyulitkan koder untuk membaca dan membuat kode untuk diagnosisnya. Oleh sebab itu, apabila hal petugas koder sulit membaca penulisan diagnosis tersebut pengode harus mengkomunikasikan terlebih dahulu dengan dokter agar bisa terbaca dan dapat segera melakukan pengodean.
KESIMPULAN
1. Hasil penelitian terhadap lima jurnal masih ditemukannya diagnosa yang tidak tepat, dengan rata – rata presentase ketidaktepatan diagnosa sebesar 50%. Apabila diagnosa terjadi kesalahan dalam pengodean akan memberikan dampak pada besaran satuan pembayaran klinis yaitu dalam sistem INA-CBG’s.
2. Dari telaah penelitian masih banyaknya ditemukan dokter tidak menuliskan keterangan secara lengkap ke dalam dokumen rekam medis, dan kurangnya tanggung jawab petugas mengenai pentingnya pengisian rekam medis.
3. Terdapat hasil dibeberapa rumah sakit masih didapatkan hasil sekitar 18 - 50% diagnosa yang tidak terbaca. Untuk mengurangi ketidaktepatan kode diagnosis dikarenakan diagnosis tidak terbaca, maka tenaga medis mempunyai hak, dan kewajiban menanyakan atau berkomunikasi dengan tenaga medis yang bersangkutan.
UCAPAN TERIMA KASIH
Pada kesempatan ini peneliti ingin mengucapkan terimakasih kepada Dosen Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dan Dosen Pembimbing Ibu Yulfa Yulia S.St yang telah banyak membantu memberikan saran dan masukan. Terima kasih juga kepada teman–teman yang turut membantu dalam proses penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini.
DAFTAR PUSTAKA
Alik, A. T. nurrul I. (2016). Hubungan Ketepatan Kode Diagnosa Obstetric Terhadap Kelancaran Klaim Bpjs Di Rsud Sawerigading Kota Palopo Sulawesi Selatan. Jurnal INOHIM, 4(1), 1.
Erlindai, & Indriani, A. (2018). Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Ketidaktepatan Kode Pada Persalinan Sectio Caesarea di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia Medan Tahun 2018. Jurnal Ilmiah Perekam Dan Informasi Kesehatan Imelda, 3(2), 453–465.
214
Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI-Press.
Ningtyas, N. K., Sugiarsi, S., & Wariyanti, A. S. (2019). Analisis Ketepatan Kode Diagnosis Utama Kasus Persalinan Sebelum dan Sesudah Verifikasi pada Pasien BPJS di Rsup Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Jurnal Kesehatan Vokasional, 4(1), 1. https://doi.org/10.22146/jkesvo.38794
Oktamianiza. (2019). Mortalitas Coding. Surabaya: Delta Agung Jaya.
Pepo, A. A. H., & Yulia, N. (2015). Kelengkapan Penulisan Diagnosa Pada Resume Medis Terhadap Ketepatan Pengkodean Klinis Kasus Kebidanan.
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 3(2).
https://doi.org/10.33560/.v3i2.88
Utami, Y. T. (2017). Hubungan Konsistensi Penulisan Diagnosis Utama Pada Lembar Rm 1 Dan Resume Keluar Dengan Akurasi Pemilihan Kode Pada Kasus Persalinan Di Rsud Kota Surakarta. Infokes, 7(1), 56–60.
