BENTUK, ISI DAN TATA CARA PENGISIAN SPTPD, SSPD, SKPDKB, DAN/ATAU SKPDKBT

(1)

BENTUK, ISI DAN TATA CARA PENGISIAN SPTPD, SSPD, SKPDKB, DAN/ATAU SKPDKBT

1. SPTPD

a. SPTPD PAJAK HOTEL

Logo SKPD Alamat

SURAT PEMBERITAHUAN MASA PAJAK HOTEL (SPT MASA PH) Masa Pajak ...20..

Pembetulan Masa Pajak ...20...

ke...

FORMULIR DPD-01

PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf CETAK 2. Beri nomor pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan 3. Setelah diisi dan di tandatangani, harap diserahkan kepada SKPD terkait

paling lambat tgl 15 bulan berikutnya untuk masa pajak pelaporan

4. Keterlambatan penyerahan dari tanggal tersebut diatas akan dikenakan denda A.IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. NPWPD :

2. NAMA PEMILIK :

3. ALAMAT : No.Tlp. Kode Pos.

4. MERK USAHA : JENIS USAHA :

5. GOLONGAN

HOTEL :

6. TARIF DAN JUMLAH KAMAR HOTEL SERTA SEJENISNYA No Golongan

Kamar Tarif Jumlah Jasa Penunjang

Fasilitas Olahraga

dan Hiburan Diisi berdasarkan masa pajak bulan

pelaporan 1.

2.

3.

7. MENGGUNAKAN KAS REGISTER 1. Ya 2. Tidak 8. MENGADAKAN PEMBUKUAN/PENCATATAN 1. Ya 2. Tidak 9. JUMLAH KARYAWAN a) Tetap : …… Org b) Tidak Tetap : …… Org

B.OMZET DAN PAJAK TERUTANG Omzet dan Pajak Terutang Pembetulan

(P)

Dasar Pengenaan Pajak (DPP) Bulan ini s.d. Bulan ini 1. Omzet Penjualan

2. Tarif Pajak Hotel : 10%

3. Pajak Terutang : 10% x Omzet Bulan

C. LAMPIRAN

1. Formulir DPD-04A 4. Lembar

2. Faktur Bill Hotel Masa Pajak Bersangkutan 5. ………

3. Surat Kuasa Khusus Pengurus SPT Masa Hotel D.PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, jelas dan tidak bersyarat.

Kabanjahe, ……….20…..

………

(Cap perusahaan jika ada) Wajib Pajak

Kuasa

Bintang 2 Bintang 1

Melati 2 Melati 1

Losmen Rumah Kos

Melati 3 Motel Lain-lain

Bintang 5 Bintang 4 Bintan 3 0 1

0 2 0 3

0 4

0 5 0 6

0 7 0 8 0 9

1 0 1 1 1 2

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI KARO NOMOR : TAHUN 2012 TANGGAL : 2012

TENTANG : PEDOMAN UMUM

PENYELENGGARAAN PAJAK DAERAH

SALINAN

(2)

E.DIISI OLEH DINAS

DITERIMA DICATAT DIEDIT DIREKAM RIK.SEDERHANA RIK.LENGKAP BERKAS

Tepat Waktu Terlambat

---Gunting disini--- No. SPTPD : …………..

TANDA TERIMA

NPWPD :

Nama :

Alamat :

………20….

Yang Menerima

(………..)

Tata Cara Pengisian:

A. Umum

1. Formulir DPD-01 digunakan sebagai sarana atau media penyampaian Surat Pemberitahuan Masa Pajak Hotel (SPTPD) dari Wajib Pajak kepada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang melakukan pemungutan Pajak Daerah.

2. Formulir dicetak rangkap 2 (dua)

- Lembar ke-1 : untuk Wajib Pajak yang bersangkutan - Lembar ke-2 : untuk SKPD

3. Ukuran kertas : dicetak (print-out) dalam kertas folio ukuran 8,5” x 13”

B. Petunjuk Pengisian 1. Pengisian Judul

Masa Pajak : Diisi bulan dan tahun masa pajak yang dilaporkan

Pembetulan Masa Pajak : Diisi jenis Pajak Hotel Tahun dan pembetulan ke berapa

2. Pengisian Identitas Wajib Pajak

NPWPD : Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak

Daerah

Nama Pemilik : Diisi nama pemilik hotel yang bersangkutan

Alamat : Diisi alamat hotel

Telepon : Diisi telepon hotel atau handphone penanggungjawab hotel

Kode Pos : Diisi kodepos tempat hotel

Merk Usaha : Diisi nama hotel/wisma/rumah kos atau penginapan lainnya

Jenis Usaha : Diisi jenis usaha berdasarkan

dokumen perizinan

Golong Hotel : Diisi klasifikasian hotel berdasarkan kode angka

Tarif dan Jumlah Kamar&sejenisnya : - Kolom 1 diisi jenis kamar

- Kolom 2 diisi tarif kamar

(3)

- Kolom 3 diisi jumlah kamar

- Kolom 4 diisi jasa penunjang (telpon, fax, laundry dan fasilitas lainnya)

- Kolom 5 diisi fasilitas olahraga dan hiburan (spa,

massage,

pusat kebugaran, karaoke, pub dan lainnya)

Menggunakan Kas Register : Diisi dengan silang “Ya atau Tidak”

Mengadakan Pembukan/Pencatatan : Diisi dengan silang “Ya atau Tidak”

Jumlah Karyawan : Diisi jumlah karyawan tetap dan tidak tetap

3. Pengisian Omzet dan Pajak Terutang

- Baris 1 diisi omzet penjualan bulan ini dan sampai bulan lalu - Baris 2 diisi besaran tarif pajak hotel

- Baris 3 diisi pajak terutang dengan tarif pajak hotel dikali omzet bulan ini

4. Pengisian Lampiran

Formulir DPD-04A : Diisi dengan ceklist/silang Faktur Bill Hotel Masa Pajak : Diisi dengan ceklist/silang Surat Kuasa Khusus Pengurus SPT : Diisi dengan ceklist/silang

Lembar : Diisi dengan ceklist/silang

5. Pengisian Pernyataan

Kabanjahe : Diisi tanggal, bulan dan tahun

……… : Diisi tandatangan, nama dan

stempel/cap perusahanan jika ada Wajib Pajak : Diisi dengan ceklist/silang

Kuasa : Diisi dengan ceklist/silang

6. Pengisian Diisi oleh Dinas

Diterima, Dicatat, Diedit, Direkam, : Diisi dengan paraf dan Rik Sederhana, Rik Lengkap dan : tanggal/bulan/tahun

Berkas : oleh petugas

Tepat Waktu : Diisi dengan ceklist/silang

Terlambat : Diisi dengan ceklist/silang

7. Tanda Terima

No.SPTPD : Diisi No.SPTPD

NP WPD : Diisi sesuai huruf B angka 2

Nama : Diisi sesuai huruf B angka 2

Alamat : Diisi sesuai huruf B angka 2

……….20….. : Diisi lokasi, tanggal, bulan dan tahun

(……….) : Diisi nama dan tandatangan

penerima

(4)

b. SPTPD PAJAK RESTORAN

Logo SKPD Alamat

SURAT PEMBERITAHUAN MASA PAJAK RESTORAN (SPT MASA PR) Masa Pajak ...20..

Pembetulan Masa Pajak...20.. ke...

FORMULIR DPD-04 PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf CETAK

2. Beri nomor pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan 3. Setelah diisi dan di tandatangani, harap diserahkan kepada SKPD terkait

1. NPWPD :

2. NAMA PEMILIK :

5. GOLONGAN : RESTORAN

6. RESTORAN DAN DATA PENGUNJUNG No Jumlah

Meja

Jumlah Kursi

Jumlah Pengunjung rata-rata per hari

Diisi berdasarkan masa pajak bulan pelaporan 1.

2.

3.

7. MENGGUNAKAN KAS REGISTER 1. Ya 2. Tidak 8. MENGADAKAN PEMBUKUAN/PENCATATAN 1. Ya 2. Tidak

9. JUMLAH KARYAWAN a) Tetap : …… Org b) Tidak Tetap : …… Org B.OMZET DAN PAJAK TERUTANG

Omzet dan Pajak Terutang Pembetulan (P)

2. Tarif Pajak Restoran : 10%

3. Pajak Terutang : 10% x Omzet

C. LAMPIRAN

1. Formulir DPD-04A 4. Lembar

2. Faktur Bill Restoran Masa Pajak Bersangkutan 5. ...

3. Surat Kuasa Khusus Pengurus SPT Masa Restoran D.PERNYATAAN

………

(Cap perusahaan jika ada)

Wajib Pajak Kuasa

Restoran Pub/Bar

Cafe Rumah Makan

Kedai Kopi Akau

Pujasera Lain-lain 0 1

0 2

0 3 0 4

0 5 0 6

0 7 0 8

(5)

---Gunting disini--- No.SPTPD : …………..

NPWPD :

Nama :

Alamat :

………20….

Yang Menerima

(………..)

A. Umum

1. Formulir DPD-04 digunakan sebagai sarana atau media penyampaian Surat Pemberitahuan Masa Pajak Restoran (SPTPD) dari Wajib Pajak kepada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang melakukan pemungutan Pajak Daerah.

2. Formulir dicetak rangkap 2 (dua)

- Lembar ke-1 : untuk Wajib Pajak yang bersangkutan - Lembar ke-2 : untuk SKPD

3. Ukuran kertas : dicetak (print-out) dalam kertas folio ukuran 8,5” x 13”

B. Petunjuk Pengisian 1. Pengisian Judul

Masa Pajak : Diisi bulan dan tahun masa pajak yang dilaporkan

Pembetulan Masa Pajak : Diisi jenis Pajak Restoran Tahun dan pembetulan ke berapa

2. Pengisian Identitas Wajib Pajak

NPWPD : Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah

Nama Pemilik : Diis nama pemilik restoran yang bersangkutan

Alamat : Diisi alamat restoran

Telepon : Diisi telepon restoran atau handphone penanggungjawab restoran

Kode Pos : Diisi kodepos tempat restoran Merk Usaha : Diisi nama restoran/rumah

makan/cafe/pub/bar/kedai

kopi/akau/pujasera/kafetaria/kantin/

warung dan sejenisnya

Jenis Usaha : Diisi jenis usaha berdasarkan dokumen perizinan

Golong Hotel : Diisi klasifikasian restoran berdasarkan kode angka

Restoran dan Data Pengunjung : - Kolom 1 diisi jumlah meja - Kolom 2 diisi jumlah kursi

- Kolom 3 diisi jumlah pengunjung rata-rata perhari

Menggunakan Kas Register : Diisi dengan silang “Ya atau Tidak”

(6)

Mengadakan Pembukan/Pencatatan : Diisi dengan silang “Ya atau Tidak”

Jumlah Karyawan : Diisi jumlah karyawan tetap dan tidak tetap

3. Pengisian Omzet dan Pajak Terutang

- Baris 1 diisi omzet penjualan bulan ini dan sampai bulan lalu - Baris 2 diisi besaran tarif pajak restoran

- Baris 3 diisi pajak terutang dengan tarif pajak restoran dikali omzet bulan ini

4. Pengisian Lampiran

Formulir DPD-04A : Diisi dengan ceklist/silang Faktur Bill Hotel Masa Pajak : Diisi dengan ceklist/silang Surat Kuasa Khusus Pengurus SPT : Diisi dengan ceklist/silang

Lembar : Diisi dengan ceklist/silang

5. Pengisian Pernyataan

Kabanjahe : Diisi tanggal, bulan dan tahun

……… : Diisi tandatangan, nama dan

stempel/cap perusahanan jika ada Wajib Pajak : Diisi dengan ceklist/silang

Kuasa : Diisi dengan ceklist/silang

6. Pengisian Diisi oleh Dinas

Diterima, Dicatat, Diedit, Direkam, : Diisi dengan paraf dan Rik Sederhana, Rik Lengkap dan : tanggal/bulan/tahun

Berkas : oleh petugas

Tepat Waktu : Diisi dengan ceklist/silang

Terlambat : Diisi dengan ceklist/silang

7. Tanda Terima

No.SPTPD : Diisi No.SPTPD

NPWPD : Diisi sesuai huruf B angka 2

Nama : Diisi sesuai huruf B angka 2

Alamat : Diisi sesuai huruf B angka 2

……….20….. : Diisi lokasi, tanggal, bulan dan tahun

(……….) : Diisi nama dan tandatangan

penerima

(7)

c. SPTPD PAJAK HIBURAN

Logo SKPD Alamat

SURAT PEMBERITAHUAN MASA PAJAK HIBURAN (SPT MASA PH)

Masa Pajak ...20..

Pembetulan Masa Pajak ...20...ke...

2. Beri nomor pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan

3. Setelah diisi dan di tandatangani, harap diserahkan kepada SKPD terkait paling lambat tgl 15 bulan berikutnya untuk masa pajak pelaporan

1. NPWPD :

2. NAMA PEMILIK :

B.DATA HIBURAN YANG DISELENGGARAKAN 5. DATA HIBURAN :

1. Harga Tanda Masuk yang berlaku : - Kelas ....Rp... - Kelas ... Rp...

(Pertunjukan Film) - Kelas ....Rp... - Kelas ... Rp...

- Kelas ....Rp... - Kelas ... Rp...

2. Jumlah Pertunjukan Rata-rata pada hari biasa : ... Kali (Khusus Kesenian, Musik & Tari) Jumlah Pertunjukan Rata-rata pada hari libur/minggu : ... Kali

3. Jumlah Meja/Mesin : ... Buah (Khusus Billyard&Permainan Ketangkasan) 4. Untuk Panti Pijat, Karaoke dan Mandi Uap :

No. Kelas Kamar

Jumlah Kamar

Tarif (Rp) Rata-rata tamu per hari

5. Jumlah pengunjung perhari : ... Orang Tarif/HTM : Rp... (Diskotik, Klab Malam &

Olahraga)

6. Apakah perusahaan penyediakan karcis bebas (free) kepada orang tertentu?

1. Ya 2.Tidak

7. Penjualan karcis dengan masa tiket? 1. Ya 2.Tidak

6. MENGGUNAKAN KAS REGISTER 1. Ya 2. Tidak 7. MENGADAKAN PEMBUKUAN/PENCATATAN 1. Ya 2. Tidak

8. JUMLAH KARYAWAN a) Tetap : …… Org b) Tidak Tetap : …… Org B.OMZET DAN PAJAK TERUTANG

Omzet dan Pajak Terutang Pembetulan (P)

2. Tarif Pajak Hiburan : ...%

3. Pajak Terutang : (1 x 2)

C. LAMPIRAN

1. Formulir DPD-05A (Kecuali media karcis/bill/faktur) 4. Lembar 2. Faktur Bill Hiburan Masa Pajak Bersangkutan 5. ...

3. Surat Kuasa Khusus Pengurus SPT Masa Restoran D.PERNYATAAN

………

Kuasa

Film

Kesenian & sEjenisnya Musik & Tari

Diskotik

Karaoke Klab Malam Bilyard

Permainan Ketangkasan

Panti Pijat/Mandi Uap Pertandingan Olah Raga Pameran

Hiburan lainnya 0 1

0 2 0 3 0 4

0 5 0 6 0 7 0 8

0 9 1 0 1 1 1 2

(8)

NPWPD :

Nama :

Alamat :

………20….

Yang Menerima

(………..)

Tata Cara Pengisian :

A. Umum

1. Formulir DPD-05 digunakan sebagai sarana atau media penyampaian Surat Pemberitahuan Masa Pajak Hiburan (SPTPD) dari Wajib Pajak kepada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang melakukan pemungutan Pajak Daerah.

2. Formulir dicetak rangkap 2 (dua)

- Lembar ke-1 : untuk Wajib Pajak yang bersangkutan

- Lembar ke-2 : untuk SKPD

3.

Ukuran kertas : dicetak (print-out) dalam kertas folio ukuran 8,5” x 13”

B. Petunjuk Pengisian 1. Pengisian Judul

Masa Pajak : Diisi bulan dan tahun masa pajak yang dilaporkan Pembetulan Masa Pajak : Diisi jenis Pajak Hiburan Tahun dan pembetulan ke

berapa 2. Pengisian Identitas Wajib Pajak

NPWPD : Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah

Nama Pemilik : Diisi nama pemilik hiburan yang bersangkutan

Alamat : Diisi alamat hiburan

Telepon : Diisi telepon hiburan atau handphone

penanggungjawab hiburan

Kode Pos : Diisi kodepos tempat hiburan

Merk Usaha : Diisi nama usaha hiburan/penyelenggaran hiburan Jenis Usaha : Diisi jenis usaha berdasarkan dokumen perizinan

Data Hiburan : Diisi klasifikasian jenis hiburan berdasarkan kode angka

Harga Tanda Masuk yang berlaku (Pertunjukan/nonton film)

Kelas ...Rp... : Diisi kelas pertunjukan dan besarnya harga tiket masuk

Jumlah Pertunjukan Rata-rata pada hari biasa

... Kali (Kesenian,Musik&Tari) : Diisi rata-rata berapa kali pertunjukan pada hari biasa

Jumlah Pertunjukan Rata-rata pada hari libur/minggu

... Kali : Diisi rata-rata berapa kali pertunjukan pada hari libur/minggu

Jumlah Meja/Mesin

... Buah (Khusus Bilyard&Permainan Ketangkasan) : Diisi jumlah Meja/Mesin yang beroperasi

Untuk Panti Pijat, Karaoke dan Mandi Uap : - Kolom 1 diisi nomor urut

(9)

- Kolom 2 diisi klasifikasi kelas kamar menurut fasilitasnya

- Kolom 3 diisi banyaknya jumlah kamar

- Kolom 4 diisi besarnya tarif masing-masing fasilitas Hiburan - Kolom 5 diisi rata-rata tingkat

kunjungan

konsumen/tamu/pelanggan dalam perhari

Jumlah Pengunjung per hari

... Orang : Diisi banyaknya jumlah orang yang

mengunjungi

Tarif/HTM : Rp. ... : Diisi besar tarif/harga tiket masuk bagi pengunjung Diskotik, Klab Malam & Olah raga.

Apakah perusahaan menyediakan

Karcis bebas (free) orang tertentu : Diisi dengan silang “Ya atau Tidak”

Jika Ya, berapa jumlah yang beredar

... Buah : Diisi berapa banyak jumlah karcis bebas (free) yang beredar pada orang tertentu Penjualan karcis dengan masa tiket : Diisi dengan silang “Ya atau Tidak”

Menggunakan Kas Register : Diisi dengan silang “Ya atau Tidak”

Mengadakan Pembukuan/Pencatatn : Diisi dengan silang “Ya atau Tidak”

Jumlah Karyawan

Tetap ... Orang : Diisi jumlah karyawan tetap

Tidak Tetap ... Orang : Diisi jumlah karyawan tidak tetap 3. Pengisian Omzet dan Pajak Terutang

- Baris 1 diisi omzet penjualan bulan ini dan sampai bulan lalu - Baris 2 diisi besaran tarif pajak Hiburan

- Baris 3 diisi pajak terutang dengan tarif pajak hiburan dikali omzet bulan ini 4. Pengisian Lampiran

Formulir DPD-05A : Diisi dengan ceklist/silang

Faktur Bill Hiburan Masa Pajak : Diisi dengan ceklist/silang Surat Kuasa Khusus Pengurus SPT : Diisi dengan ceklist/silang

Lembar : Diisi dengan ceklist/silang

5. Pengisian Pernyataan

Kabanjahe : Diisi tanggal, bulan dan tahun

……… : Diisi tandatangan, nama dan stempel/cap

perusahanan jika ada

Wajib Pajak : Diisi dengan ceklist/silang

Kuasa : Diisi dengan ceklist/silang

6. Pengisian Diisi oleh Dinas

Diterima, Dicatat, Diedit, Direkam : Diisi dengan paraf dan Rik Sederhana, Rik Lengkap dan : tanggal/bulan/tahun

Berkas : oleh petugas

Tepat Waktu : Diisi dengan ceklist/silang

Terlambat : Diisi dengan ceklist/silang

7. Tanda Terima

No.SPTPD : Diisi No. SPTPD

NP WPD : Diisi sesuai huruf B angka 2

Nama : Diisi sesuai huruf B angka 2

Alamat : Diisi sesuai huruf B angka 2

……….20….. : Diisi lokasi, tanggal, bulan dan tahun

(……….) : Diisi nama dan tandatangan penerima

(10)

3. Sosial 4. Lainnya 1. 110 Volt 2. 220 Volt 3. Lainnya

1. 450 Watt 2. 900 Watt 3. 1200 Watt 4. 1600 Watt 5. 2200 Watt 6. > 2200 Watt

d. SPTPD PAJAK PENERANGAN JALAN Logo SKPD

Alamat

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK PENERANGAN JALAN Masa Pajak ...20..

Pembetulan Masa Pajak

...20...ke...

FORMULIR DPD-07

PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf CETAK 2. Beri nomor pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan

3. Setelah diisi dan di tandatangani, harap diserahkan kepada SKPD terkait paling lambat tgl 15 bulan berikutnya untuk masa pajak pelaporan

1.

NPWPD :

2.

NAMA PEMILIK :

3.

ALAMAT : No.Tlp. Kode Pos.

4.

MERK USAHA : JENIS USAHA :

5.

ASAL TENAGA LISTRIK

:

6.

GOLONGAN TARIF :

7.

VOLTASE :

8.

DAYA LISTRIK :

9.

TARIF LISTRIK : Rp. ...

Per-KWH

10.

PENGGUNAAN LISTRIK/TAKSIRAN PENGGUNAAN LISTRIK

No. Bulan Jumlah KWH terpakai Keterangan

1. Januari 2. Februari 3. Maret 4. April 5. Mei 6. Juni 7. Juli 8. Agustus 9. September 10. Oktober 11. Nopember

B.OMZET DAN PAJAK TERUTANG Omzet dan Pajak Terutang Pembetulan

(P)

2. Tarif Pajak Penerangan Jalan : 7%

3. Pajak Terutang : 7% x Omzet Bulan

C. LAMPIRAN

1. Rekapitulasi rekening listrik pelanggan 4. Lembar

2. Faktur Bill/Kwitansi Penerangan Jalan Masa Pajak Bersangkutan 5. ...

3. Surat Kuasa Khusus Pengurus SPT Pajak Penerangan Jalan D.PERNYATAAN

………

Kuasa

1. PLN 2. NON PLN

1. Industri/Bisnis 2. Rumah Tangga

(11)

NPWPD :

Nama :

Alamat :

………20….

Yang Menerima

(………..)

A. Umum

1. Formulir DPD-07 digunakan sebagai sarana atau media penyampaian Surat Pemberitahuan Pajak Penerangan Jalan (SPTPD) dari Wajib Pajak kepada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang melakukan pemungutan Pajak Daerah.

2. Formulir dicetak rangkap 2 (dua)

- Lembar ke-1 : untuk Wajib Pajak yang bersangkutan - Lembar ke-2 : untuk SKPD

3. Ukuran kertas : dicetak (print-out) dalam kertas folio ukuran 8,5” x 13”

B. Petunjuk Pengisian 1. Pengisian Judul

Masa Pajak : Diisi bulan dan tahun masa pajak yang dilaporkan

Pembetulan Masa Pajak : Diisi jenis Pajak Penerangan Jalan Tahun dan pembetulan ke berapa

2. Pengisian Identitas Wajib Pajak

NPWPD : Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak

Daerah

Nama Pemilik : Diisi nama pemilik/pengusaha

perusahan listrik yang bersangkutan

Alamat : Diisi alamat perusahaan listrik

Telepon : Diisi telepon perusahaan listrik atau

handphone penanggungjawab perusahaan listrik

Kode Pos : Diisi kodepos tempat perusahaan

listrik

Merk Usaha : Diisi nama perusahaan pemungut

pajak penerangan jalan

Jenis Usaha : Diisi jenis usaha berdasarkan

dokumen perizinan

Asal Tenaga Listrik : Diisi dengan ceklist/silang sesuai dengan asal tenaga listrik

Golongan Tarif : Diisi dengan ceklist/silang sesuai golongan tarif

Voltase : Diisi dengan ceklist/silang sesuai

dengan voltase pemakaian

(12)

Daya Listrik : Diisi dengan ceklist/silang sesuai dengan daya listring terpasang

Tarif Listrik Per-KWH : Diisi besarnya biaya listrik per-Kwh Penggunaan Listrik/Taksiran Listrik : - Kolom 1 diisi no urut

- Kolom 2 diisi bulan penggunaan listrik

- Kolom 3 diisi jumlah KWH terpakai sesuai dengan bulan bersangkutan

- Kolom 4 diisi keterangan

3. Pengisian Omzet dan Pajak Terutang

- Baris 1 diisi omzet penjualan bulan ini dan sampai bulan lalu - Baris 2 diisi besaran tarif pajak penerangan jalan

- Baris 3 diisi pajak terutang dengan tarif pajak penerangan jalan dikali omzet bulan ini

4. Pengisian Lampiran

Rekapitulasi rekening listrik pelanggan : Diisi dengan ceklist/silang Faktur Bill/Kwitansi PPJ Masa Pajak : Diisi dengan ceklist/silang Surat Kuasa Khusus Pengurus SPT : Diisi dengan ceklist/silang

Lembar : Diisi dengan ceklist/silang

5. Pengisian Pernyataan

Kabanjahe : Diisi tanggal, bulan dan tahun

……… : Diisi tandatangan, nama dan

stempel/cap perusahanan jika ada Wajib Pajak : Diisi dengan ceklist/silang

Kuasa : Diisi dengan ceklist/silang

6. Pengisian Diisi oleh Dinas

Diterima, Dicatat, Diedit, Direkam, : Diisi dengan paraf dan Rik Sederhana, Rik Lengkap dan : tanggal/bulan/tahun

Berkas : oleh petugas

Tepat Waktu : Diisi dengan ceklist/silang

Terlambat : Diisi dengan ceklist/silang

7. Tanda Terima

No.SPTPD : Diisi No.SPTPD

NP WPD : Diisi sesuai huruf B angka 2

Nama : Diisi sesuai huruf B angka 2

Alamat : Diisi sesuai huruf B angka 2

……….20….. : Diisi lokasi, tanggal, bulan dan tahun

(……….) : Diisi nama dan tandatangan

penerima

(13)

e. SPTPD PAJAK PARKIR

Logo SKPD Alamat

SURAT PEMBERITAHUAN MASA PAJAK PARKIR (SPT MASA PP) Masa Pajak ...20..

Pembetulan Masa Pajak ...20...ke...

2. Beri nomor pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan 3. Setelah diisi dan di tandatangani, harap diserahkan kepada SKPD terkait

4. Keterlambatan penyerahan dari tanggal tersebut diatas akan dikenakan denda A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1.

NPWPD :

2.

NAMA PEMILIK :

3.

ALAMAT : No.Tlp. Kode Pos.

4.

MERK USAHA : JENIS USAHA :

B.DATA OBJEK PAJAK PARKIR

No. Jenis Tempat Parkir Jenis Kendaraan

Tarif Parkir

Jumlah Pembayaran

1. ... Rp.

...

2. ... Rp.

...

3. ... Rp.

...

4. ... Rp.

...

Keterangan : Jenis Tempat Parkir 0 1 Tempat Pokok Usaha

0 2 Tempat Penitipan Kendaraan 0 3 Tempat Parkir Lainnya

Jenis Kendaraan : 1 Kendaraan Roda Empat 2 Kendaraan Roda Dua 3 Kendaraan Lainya

C.OMZET DAN PAJAK TERUTANG Omzet dan Pajak Terutang Pembetulan

(P)

2. Tarif Pajak Daerah : 25%

3. Pajak Terutang : 25% x Omzet

D.PERNYATAAN

………

Kuasa

(14)

NPWPD :

Nama :

Alamat :

………20….

Yang Menerima

(………..)

A. Umum

1. Formulir DPD-07 digunakan sebagai sarana atau media penyampaian Surat Pemberitahuan Masa Pajak Parkir (SPTPD) dari Wajib Pajak kepada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang melakukan pemungutan Pajak Daerah.

2. Formulir dicetak rangkap 2 (dua)

- Lembar ke-1 : untuk Wajib Pajak yang bersangkutan - Lembar ke-2 : untuk SKPD

3. Ukuran kertas : dicetak (print-out) dalam kertas folio ukuran 8,5” x 13”

B. Petunjuk Pengisian 1. Pengisian Judul

Masa Pajak : Diisi bulan dan tahun masa pajak yang dilaporkan

Pembetulan Masa Pajak : Diisi jenis Pajak Parkir Tahun dan pembetulan ke berapa

2. Pengisian Identitas Wajib Pajak

NPWPD : Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak

Daerah

Nama Pemilik : Diisi nama pemilik parkir yang bersangkutan

Alamat : Diisi alamat parkir

Telepon : Diisi telepon parkir atau handphone

penanggungjawab parkir

Kode Pos : Diisi kodepos tempat parkir

Merk Usaha : Diisi nama parkir

Jenis Usaha : Diisi jenis usaha berdasarkan

dokumen perizinan

Data Objek Pajak Parkir : - Kolom 1 diisi jenis tempat parkir - Kolom 2 diisi jenis kendaraan - Kolom 3 diisi tarif parkir

- Kolom 4 diisi jumlah pembayaran 3. Pengisian Omzet dan Pajak Terutang

- Baris 1 diisi omzet penjualan bulan ini dan sampai bulan lalu - Baris 2 diisi besaran tarif pajak parkir

- Baris 3 diisi pajak terutang dengan tarif pajak parkir dikali omzet bulan

ini

(15)

4. Pengisian Pernyataan

Kabanjahe : Diisi tanggal, bulan dan tahun

……… : Diisi tandatangan, nama dan

stempel/cap perusahanan jika ada Wajib Pajak : Diisi dengan ceklist/silang

Kuasa : Diisi dengan ceklist/silang

5. Pengisian Diisi oleh Dinas

Diterima, Dicatat, Diedit, Direkam, : Diisi dengan paraf dan Rik Sederhana, Rik Lengkap dan : tanggal/bulan/tahun

Berkas : oleh petugas

Tepat Waktu : Diisi dengan ceklist/silang

Terlambat : Diisi dengan ceklist/silang

6. Tanda Terima

No.SPTPD : Diisi No.SPTPD

NP WPD : Diisi sesuai huruf B angka 2

Nama : Diisi sesuai huruf B angka 2

Alamat : Diisi sesuai huruf B angka 2

……….20….. : Diisi lokasi, tanggal, bulan dan tahun

(……….) : Diisi nama dan tandatangan

penerima

(16)

2. SSPD

Logo

Pemerintah Daerah

NAMA SKPD TANDA BUKTI NOMOR BUKTI :

Bendahara Penerimaan SKPD bersangkutan Telah Menerima Uang Sebesar Rp. ...

Dengan huruf : ...

Dari

Nama : ...

NPWPD : ...

Alamat : ...

Sebagai Pembayaran : ...

KODE REKENING Jumlah (Rp)

x.xx.xx. x. x. x. xx. xx.

JUMLAH Tanggal Diterima Uang :

Mengetahui, Bendahara Penerimaan

...

Pembayar/Penyetor

...

Lembar Asli : Untuk Pembayar/Penyetor/Pihak Ketiga

Salinan 1 : Untuk Bendahara Penerima/Bendahara Pembantu Salinan 2 : Arsip

(17)

A. Umum

1. Formulir SSPD/TBP digunakan sebagai sarana atau media pembayaran yang dilakukan oleh wajib pajak atas pungutan pajak daerah yang dikenakan.

2. Formulir dicetak rangkap 3 (tiga)

- Lembar ke-1 : untuk Pembayaran/Penyetoran/Pihak Ketiga - Lembar ke-2 : untuk Bendahara Penerima/Bendahara Pem-

bantu

- Lembar ke-3 : untuk Arsip

3. Ukuran kertas : dicetak (print-out) dalam kertas folio ukuran 8,5” x 13”

B. Petunjuk Pengisian 1. Pengisian Judul

Tanda Bukti : Diisi bukti pembayaran sesuai

nomor registrasi

2. Pengisian Pembayaran

Rp. ... : Diisi besarnya jumlah uang yang telah diterima

Dengan Huruf ... : Diisi dengan huruf jumlah uang yang diterima

Nama : Diisi nama wajib pajak/usaha yang

bersangkutan

NPWPD : Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak

Daerah

Alamat : Diisi alamat wajib pajak

daerah/usaha yang bersangkutan Sebagai pembayaran : Diisi uraian pembayaran yang

memuatkan nama jenis pungutan pajak daerah dan masa pembayarannya

3. Pengisian Tabel Kode Rekening dan Jumlahnya

- Kolom 1 diisi kode rekening sesuai jenis pungutan pajak daerah - Kolom 2 diisi jumlah pembayaran yang disetor

4. Pengisian Pengesahan

Tanggal Diterima uang : Diisi tanggal diterima bayar

Pembayar/Penyetor : Diisi nama pembayar atau penyetor Wajib Pajak

Bendahara Penerima : Diisi nama bendahara penerima

dari SKPD bersangkutan

(18)

3. SKPDKB

Logo SKPD Alamat

SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR

Nomor : ...

Jenis Pajak : ...

NO.URUT

NPWPD :

NAMA : ...

ALAMAT : ...

Tanggal Jatuh Tempo : ...

KETETAPAN PAJAK DAERAH

Masa Pajak : ... s/d ...

Uraian Rekening : ...

1. Pajak Terhutang ...

2. Kredit Pajak (2a+2b+2c+2d) ...

a. Pajak yang telah disetor ...

b. Kompensasi Kelebihan Masa Lalu ...

c. Lain-lain ...

d. STP (Pokok) ...

3. Pajak Kurang/Lebih Bayar (1-2) ...

4. Tambahan Pajak (4a+4b+4c) ...

a. Bunga ...

b. Kenaikan ...

5. Jumlah yang masih harus dibayar ...

Catatan Tambahan : Terbilang :

PERHATIAN :

1. Harap penyetoran dilakukan melalui Bendahara Penerima atau Kas Daerah dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) atau Tanda Bukti Pembayaran (TBP).

2. Apabila SKPDKB ini tidak atau kurang dibayar setelah setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak SKPDKB ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2%

perbulan.

Kabanjahe, ………. 20…..

Kepala SKPD

………

NIP...

---Gunting disini--- No.SKPDKB : …………..

NPWPD :

Nama :

Alamat :

………20….

Yang Menerima

(………..)

(19)

A. Umum

1. Formulir SKPDKB digunakan sebagai sarana atau media untuk menyampaikan ketetapan kurang bayar dari Wajib Pajak kepada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang melakukan pemungutan Pajak Daerah setelah dilakukan pemeriksaan atau perbuatan lainnya.

- Lembar ke-1 : untuk Wajib Pajak yang bersangkutan - Lembar ke-2 : untuk SKPD

3.

Nomor : Diisi nomor penerbitan ketetapan pajak

daerah kurang bayar

Jenis Pajak : Diisi jenis pajak yang diterbitkan ketetapan pajak daerah kurang bayar

2. Pengisian Identitas Wajib Pajak

Nama : Diisi nama wajib pajak yang dikenakan

ketetapan pajak kurang bayar

Alamat : Diisi alamat wajib pajak

Tanggal Jatuh Tempo : Diisi tanggal jatuh tempo pembayaran

ketetapan pajak kurang bayar.

3. Pengisian Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar

Masa Pajak : Diisi masa pajak kurang bayar

Uraian Rekening : Diisi kode rekening jenis pajak yang

dikenakan kurang bayar

Pajak Terutang : Diisi pajak terutang

Kredit Pajak : Diisi penjumlahan dari pajak yang telah

disetor, kompensasi kelebihan masa lalu, lain-lain dan STP (Pokok)

- Pajak yang telah disetor : Diisi pajak yang telah disetor - Kompensasi Kelebihan Masa Lalu : Diisi kompensasi kelebihan

Masa lalu

- Lain-Lain : Diisi besarnya lain-lain

- STP (Pokok) : Diisi besarnya STP (Pokok)

Pajak Kurang/Lebih dibayar : Diisi jumlah pajak kurang atau Lebih bayar

Tambahan Pajak : Diisi penjumlahan bunga, kenaikan dan

lain-lain

- Bunga : Diisi besarnya jumlah bunga

- Kenaikan : Diisi besarnya jumlah kenaikan

- Lain-lain : Diisi besarnya jumlah lain-lain

Jumlah yang masih harus dibayar : Diisi jumlah yang masih harus Dibayar

Catatan Tambahan : Diisi catatan tambahan

Terbilang : Diisi dengan bilang atau huruf

besarnya ketetapan kurang bayar 4. Pengisian Pengesahan

Kabanjahe, ...20... : Diisi tempat, hari, bulan dan dan tahun dikeluarkan Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar

Kepala SKPD : Diisi kepala SKPD

... : Diisi nama pejabat NIP... : Diisi NIP

5. Tanda Terima

No.SKPDKB : Diisi No.SKPDKB

(20)

4. SKPDKBT

Logo SKPD Alamat

SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR TAMBAHAN

Nomor : ...

Jenis Pajak : ...

NO.URUT

NPWPD :

NAMA : ...

ALAMAT : ...

KETETAPAN PAJAK DAERAH

Masa Pajak : ... s/d ...

1. Pajak Terhutang ...

2. Kredit Pajak (2a+2b+2c+2d) ...

a. Pajak yang telah disetor ...

b. Kompensasi Kelebihan Masa Lalu ...

c. Lain-lain ...

d. STP (Pokok) ...

3. Pajak Kurang/Lebih Bayar (1-2) ...

4. Tambahan Pajak (4a+4b+4c) ...

a. Bunga ...

b. Kenaikan ...

5. Jumlah yang masih harus dibayar ...

Catatan Tambahan : Terbilang :

PERHATIAN :

1. Harap penyetoran dilakukan melalui Bendehara Penerima atau Kas Daerah dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) atau Tanda Bukti Pembayaran (TBP).

2. Apabila SKPDKBT ini tidak atau kurang dibayar setelah setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak SKPDKBT ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% perbulan.

Kepala SKPD

………

NIP...

---Gunting disini--- No.SKPDKBT : …………..

NPWPD :

Nama :

Alamat :

………20….

Yang Menerima

(………..)

(21)

Tata Cara Pengisian : A. Umum

1. Formulir SKPDKBT digunakan sebagai sarana atau media untuk menyampaikan ketetapan kurang bayar tambahan dari Wajib Pajak kepada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang melakukan pemungutan Pajak Daerah setelah dilakukan pemeriksaan atau perbuatan lainnya.

3. Ukuran kertas : dicetak (print-out) dalam kertas folio ukuran 8,5” x 13”

Nomor : Diisi nomor penerbitan ketetapan pajak daerah kurang bayar tambahan

Jenis Pajak : Diisi jenis pajak yang diterbitkan ketetapan pajak daerah kurang bayar tambahan

Nama : Diisi nama wajib pajak yang dikenakan ketetapan pajak kurang bayar tambahan

Tanggal Jatuh Tempo : Diisi tanggal jatuh tempo pembayaran ketetapan pajak kurang bayar tambahan

3. Pengisian Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar Tambahan

Masa Pajak : Diisi masa pajak kurang bayar tambahan

Uraian Rekening : Diisi kode rekening jenis pajak yang dikenakan kurang bayar tambahan

Pajak Terutang : Diisi pajak terutang

Kredit Pajak : Diisi penjumlahan dari pajak yang telah disetor, kompensasi kelebihan masa lalu, lain-lain dan STP (Pokok) - Pajak yang telah disetor : Diisi pajak yang telah disetor

- Kompensasi Kelebihan Masa Lalu : Diisi kompensasi kelebihan

Masa lalu

- Lain-Lain : Diisi besarnya lain-lain

- STP (Pokok) : Diisi besarnya STP (Pokok) Pajak Kurang/Lebih dibayar : Diisi jumlah pajak kurang atau

Lebih bayar

Tambahan Pajak : Diisi penjumlahan bunga, kenaikan dan lain-lain

- Bunga : Diisi besarnya jumlah bunga

- Kenaikan : Diisi besarnya jumlakenaikan

- Lain-lain : Diisi besarnya jumlah lain-lain

Jumlah yang masih harus dibayar : Diisi jumlah yang masih harus Dibayar

Catatan Tambahan : Diisi catatan tambahan

Terbilang : Diisi dengan bilangan atau huruf

besarnya ketetapan kurang bayar tambahan 4. Pengisian Pengesahan

Kabanjahe, ...20... : Diisi tempat, hari, bulan dan dan tahun dikeluarkan Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar tambahan

5. Tanda Terima

No.SKPDKB : Diisi No.SKPDKBT

BUPATI KARO,

DR (HC). KENA UKUR KARO JAMBI SURBAKTI

(22)

1. PERMOHONAN PEMBETULAN

..., ...Tahun ...

Kepada Nomor : ... Yth. Kepala SKPD Lampiran : ... Alamat SKPD Perihal : Permohonan Pembetulan Di –

Kabanjahe

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik/Pengelola : ...

Alamat : ...

Bertindak untuk dan atas nama :

Nama/Merk Usaha : ...

NPWPD :

Alamat : ...

Kami mengajukan Surat Permohonan Pembetulan SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD) No. ...

Bulan ... Tahun ...

Jumlah Rp. ...

Dengan alasan ...

...

Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya, sebelumnya kami ucapkan banyak terima kasih.

Hormat saya,

...

LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI KARO NOMOR : TAHUN 2012 TANGGAL : 2012

(23)

2. PERMOHONAN PENOLAKAN PEMBETULAN

Kop

Pemerintah Daerah

--- Kepada

Yth. ...

di

...

SURAT PERMOHONAN PENOLAKAN PEMBETULAN Nomor : ...

Setelah kami mempelajari dan mempertimbangkan, dengan ini diberitahukan bahwa Surat Permohonan Penolakan Pembetulan Saudara tertanggal ...

Nomor ... dengan sangat menyesal tidak dapat kami penuhi.

Demikian agar Saudara maklum adanya.

...,...Tahun...

Kepala SKPD

...

NIP...

(24)

3. KEPUTUSAN PEMBETULAN BERDASARKAN PERMOHONAN WAJIB PAJAK

Kop BUPATI

--- SURAT KEPUTUSAN

KEPALA DAERAH/PEJABAT Nomor : ...

Tentang

PEMBETULAN BERDASARKAN PERMOHONAN WAJIB PAJAK Membaca : Surat Permohonan Nomor...

Tanggal ...

Atas Nama : ...

Alamat : ...

NPWPD :

Menimbang : Mengingat :

MEMUTUSKAN Menetapkan :

PERTAMA : Menerima Surat Permohonan Nomor ...

Tanggal ...

Atas Nama : ...

Alamat : ...

NPWPD :

Berhubung ...

...

KEDUA : Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah dibetulkan sebagaimana terlampir.

KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakan pembetulan seperlunya

Ditetapkan di : ...

Pada tanggal : ...

BUPATI /PEJABAT

...

(25)

4. KEPUTUSAN PEMBETULAN SECARA JABATAN

Kop BUPATI

--- SURAT KEPUTUSAN

KEPALA DAERAH/PEJABAT Nomor : ...

Tentang

PEMBETULAN SECARA JABATAN

Membaca : Surat Permohonan Nomor...

Tanggal ...

Atas Nama : ...

Alamat : ...

NPWPD :

Menimbang : Mengingat :

MEMUTUSKAN Menetapkan :

PERTAMA : Menerima Surat Permohonan Nomor ...

Tanggal ...

Atas Nama : ...

Alamat : ...

NPWPD :

Berhubung ...

...

KEDUA : Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah dibetulkan sebagaimana terlampir.

KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakan pembetulan seperlunya

Ditetapkan di : ...

Pada tanggal : ...

BUPATI /PEJABAT

...

BUPATI KARO,

(26)

1. PERMOHONAN ANGSURAN

..., ... Tahun ...

Kepada Perihal : Permohonan Angsuran Yth. Kepala SKPD

--- Alamat SKPD Di –

Kabanjahe

Dengan Hormat,

Alamat : ...

NPWPD :

Alamat : ...

Mengakui masih mempunyai hutang pajak daerah atas

SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD*) ... bulan ...

berjumlah Rp. ... (...)

Dengan ini saya mengajukan permohonan agar kiranya hutang pajak daerah tersebut diatas dapat disetor dengan cara angsuran sebanyakan ...(...) kali dengan masing-masing tersebut dibawah dan akan lunas seluruhnya paling lambat tanggal ...

Rincian Angsuran

Tanggal Penyetoran Jumlah Angsuran

Tgl... Rp. ...

Alasan pengajuan permohonan angsuran ini :

...

Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi.

Tanda Terima Kepala SKPD

...

NIP...

Hormat saya,

...

*) Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN III : PERATURAN BUPATI KARO NOMOR : TAHUN 2012 TANGGAL : 2012

(27)

2. PERMOHONAN PENUNDAAN PEMBAYARAN

..., ... Tahun ...

Kepada Perihal : Permohonan Penundaan Yth. Kepala SKPD

Pembayaran Alamat SKPD

--- Di –

Kabanjahe

Dengan Hormat,

Alamat : ...

NPWPD :

Alamat : ...

Dengan ini saya mengajukan permohonan penundaan pembayaran atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD*) yang akan jatuh tempo pada tanggal ..., agar kiranya tanggal jatuh tempo dapat diperpanjang/ditunda hingga tanggal ...

Alasan pengajuan permohonan penundaan pembayaran ini :

...

Tanda Terima Kepala SKPD

...

NIP...

Hormat saya,

...

BUPATI KARO,

(28)

1. SURAT PERJANJIAN ANGSURAN

Kop

Pemerintah Daerah

--- SURAT PERJANJIAN ANGSURAN

NPWPD :

Alamat : ...

Bertindak dan atas nama :

Nama : ...

Alamat : ...

1. Dengan ini menyatakan, telah menyampaikan permohonan angsuran pembayaran hutang pajak daerah pada tanggal ... sebanyak ... kali angsuran. Terhadap Surat Ketetapan Pajak yang telah diterima :

a.

SKPD No. ... tgl... Rp. ...

b.

SKPDKB No. ... tgl... Rp. ...

c.

SKPDKBT No. ... tgl... Rp. ...

d.

STPD No. ... tgl... Rp. ...

--- Rp. ...

Pembayaran angsuran

Angsuran Pokok

Biaya Adm/

bunga

Jumlah Angsuran

a. Tgl... Angsuran ke I Rp. Rp. Rp.

b. Tgl... Angsuran ke II Rp. Rp. Rp.

c. Tgl... Angsuran ke III Rp. Rp. Rp.

d. Tgl... Angsuran ke IV Rp. Rp. Rp.

--- --- --- Rp... Rp... Rp...

2. Jika Pernyataan pembayaran pada sub 1 diatas tidak saya penuhi, maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa, tanpa pemberitahuan lebih dahulu.

...,...Tahun...

Mengetahui dan menyetujui, Kepala SKPD

...

NIP...

Yang berjanji,

...

LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI KARO NOMOR : TAHUN 2012 TANGGAL : 2012

(29)

2. SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN

Kop

Pemerintah Daerah

--- SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN

Alamat : ...

Bertindak dan atas nama :

Nama : ...

NPWPD :

Alamat : ...

1.

Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan penundaan pembayaran hutang pajak daerah pada tanggal ... terhadap SKPD/SKPDKB/SKPDKBT jatuh tempo tanggal ...

2.

Berdasarkan permohonan diatas, maka telah disepakati bahwa pembayaran atas hutang pajak daerah diatas ditunda pembayarannya sampai dengan tanggal...

3.

Jika pernyataan pembayaran pada sub 2 diatas tidak saya penuhi, maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa, tanpa pemberitahuan lebih dahulu.

...,...Tahun...

Mengetahui dan menyetujui, Kepala SKPD

...

NIP...

Permohon,

...

(30)

3. SURAT PENOLAKAN ANGSURAN/PENUNDAAN PEMBAYARAN Kop

Pemerintah Daerah

--- Kepada

Yth. ...

di

...

SURAT PENOLAKAN ANGSURAN/PENUNDAAN PEMBAYARAN Nomor : ...

Setelah kami mempelajari dan mempertimbangkan, dengan ini diberitahukan bahwa Surat Permohonan Angsuran/Penundaan Pembayaran Saudara tertanggal ... Nomor ... dengan sangat menyesal tidak dapat kami penuhi.

Demikian agar Saudara maklum adanya.

...,...Tahun...

Kepala SKPD

...

NIP...

BUPATI KARO,

(31)

PERMOHONAN PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK

..., ...Tahun ...

Kepada Nomor : ... Yth. Bupati

Lampiran : ... ...

Perihal : Permohonan Pengembalian Di –

Kelebihan Pembayaran Kabanjahe

Pajak ...

Dengan Hormat,

Sesuai dengan SK Keberatan/Putusan Banding/Kelebihan Pembayaran atas SPTDPD*) Nomor ... tanggal ..., kami mohon dengan hormat kepada Kepala Daerah untuk membayar Kelebihan Pembayaran.

Nama : ...

NPWPD :

Alamat : ...

...

Pekerjaan : ...

Kami mengajukan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak ...

Berjumlah Rp. ... (...) Dengan alasan ...

...

Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya, sebelumnya kami ucapkan banyak terima kasih.

Hormat saya,

...

BUPATI KARO,

DR (HC). KENA UKUR KARO JAMBI SURBAKTI LAMPIRAN VI : PERATURAN BUPATI KARO

NOMOR : TAHUN 2012 TANGGAL : 2012

(32)

BENTUK, ISI DAN TATA CARA PENGISIAN STPD

Logo SKPD Alamat

SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH Masa Pajak : ...

Tahun Pajak : ...

NO.URUT

NPWPD :

NAMA : ...

ALAMAT : ...

1. Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Karo Nomor 03 Tahun 2012, telah dilakukan penelitian dan/atau pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban :

Kode Rekening : ... s/d ...

2. Dari penelitian dan atau pemeriksaan tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :

1. Pajak yang kurang dibayar Rp. ...

2. Sanksi Administrasi

a. Bunga Rp. ...

b. Denda Rp. ...

3. Jumlah yang masih harus dibayar (1+2a+2b) Rp. ...

Terbilang : PERHATIAN :

1. Harap penyetoran dilakukan melalui Bendehara Penerima atau Kas Daerah dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) atau Tanda Bukti Pembayaran (TBP).

2. Apabila STPD ini tidak atau kurang dibayar setelah setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STPD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% perbulan.

Kepala SKPD

………

NIP...

---Gunting disini--- No.STPD : …………..

NPWPD :

Nama :

Alamat :

………20….

Yang Menerima

(………..)

LAMPIRAN V : PERATURAN BUPATI KARO NOMOR : TAHUN 2012 TANGGAL : 2012

(33)

A. Umum

1. Formulir STPD digunakan sebagai sarana atau media untuk menerbitkan surat tagihan pajak daerah atas tunggakan terhadap jenis pajak tertentu

3.

Nomor : Diisi nomor penerbitan tagihan pajak daerah

Masa Pajak : Diisi masa pajak yang bersangkutan

Tahun Pajak : Diisi tahun pajak

Nama : Diisi nama wajib pajak yang dikenakan tagihan

pajak daerah

Tanggal Jatuh Tempo : Diisi tanggal jatuh tempo pembayaran tagihan pajak daerah

3. Pengisian Ketetapan Pajak Daerah dan Jumlahnya

Kode Rekening : Diisi jenis kode rekening yang ditagih Urai Rekening : Diisi uraian jenis rekening yang ditagih

Pajak yang kurang dibayar : Diisi besarnya jumlah pajak yang kurang dibayar Sanksi Administrasi

- Bunga : Diisi besarnya bunga yang dikenakan dalam

tagihan

- Denda : Diisi besarnya denda yang dikenakan

Jumlah yang masih harus dibayar : Diisi jumlah yang masih harus dibayar atau disetor

Terbilang : Diisi dengan bilang atau huruf besarnya

ketetapan pajak daerah 4. Pengisian Pengesahan

Kabanjahe, ...20... : Diisi tempat, hari, bulan dan dan tahun dikeluarkan Surat Ketetapan Pajak Daerah

5. Tanda Terima

No.SKPD : Diisi No. STPD

BUPATI KARO,