LEMBAGA PENGELOLA OPERASIONAL PROGRAM

(1)

LEMBAGA PENGELOLA OPERASIONAL PROGRAM

Bandung, 07 April 2022

PROGRAM RESTRUKTURISASI MESIN DAN/ATAU PERALATAN PADA INDUSTRI PENYEMPURNAAN KAIN DAN INDUSTRI

PENCETAKAN KAIN

(2)

Jangka waktu pengajuan permohonan dari 1 April 2022 sampai dengan 30 Juni 2022 dan dapat diperpanjang atau dipersingkat waktunya apabila diperlukan dengan mempertimbangkan ketersediaan dana dalam DIPA.

Mesin/peralatan yang dapat diikutsertakan dalam program harus memenuhi jangka waktu pembelian dan pemasangan mesin dan/atau peralatan antara tanggal 01 Juni 2021 sampai dengan 30 Juni 2022 dan telah terpasang dilokasi sesuai ijin usaha yang dimiliki.

01

03 Program Restrulturisasi Mesin dan/atau Peralatan Tahun anggaran 2022 diprioritaskan untuk pemohon yang tidak mendapatkan bantuan pada tahun anggaran 2021 pada periode pendaftaran sampai dengan 30 April 2022

02 KRITERIA PERIODE WAKTU

(3)

Nilai penggantian (reimburse) potongan harga pembelian mesin dan/ atau peralatan diberikan paling banyak sebesar:

25% (dua puluh lima persen) dari harga pembelian untuk mesin dan/atau peralatan produksi dalam negeri; atau

10% (sepuluh persen) dari harga pembelian untuk mesin dan/atau peralatan produksi luar negeri.

Nilai penggantian (reimburse) potongan harga pembelian mesin dan/atau peralatan, diberikan paling banyak Rp 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) per perusahaan per tahun anggaran.

Dalam hal mesin dan/atau peralatan dibeli dari luar negeri dan pembayarannya dilakukan dengan valuta asing, penghitungan nilai penggantian (reimburse) potongan harga pembelian mesin dan/atau peralatan menggunakan kurs pajak yang terendah antara kurs pajak 1 Janujari 2022 atau Kurs Pajak pada tanggal pembelian (dengan mengacu tanggal invoice)

NILAI PENGGANTIAN POTONGAN HARGA

(4)

KRITERIA DAFTAR TUNGGU

Apabila terdapat pengajuan permohonan restrukturisasi mesin dan/atau peralatan dalam 1 (satu) periode permohonan namun anggaran tahun berjalan telah terlampaui, LPOP memasukkan permohonan dimaksud ke dalam daftar tunggu.

01 02

Permohonan yang masuk dalam daftar tunggu sebagaimana dimaksud dapat diproses lebih lanjut dalam hal:

a. terdapat permohonan dari pemohon lainnya yang tidak dapat diproses lebih lanjut;

atau

b. terdapat pengurangan nilai

potongan harga yang dapat

diberikan kepada pemohon

lainnya

(5)

1. Melakukan verifikasi dokumen permohonan yang masuk serta memeriksa seluruh kelengkapan dokumen persyaratan permohonan serta memberikan nomor urut registrasi untuk permohonan yang telah lengkap secara administratif berdasarkan urutan permohonan.

2. memverifikasi kebenaran dan keabsahan seluruh dokumen persyaratan permohonan serta melakukan konfirmasi tertulis kepada pihak-pihak yang melegalisasi dokumen akte-akte perusahaan dan/atau pembuat Surat Keterangan (Bank/LKBB/ Supplier Mesin/Notaris) untuk mendapatkan Surat Konfirmasi tentang kebenaran pelaksanaan legalisasi dan/atau pembuatan Surat Keterangan dimaksud.

3. Menyampaikan laporan hasil verifikasi dokumen kepada Direktur Jenderal melalui Direktur dan menyiapkan Draft Surat Perintah verifikasi lapangan oleh LPI

4. Menyiapkan dan menyelenggarakan Rapat Tim Teknis beserta Berita Acara Rapat Tim Teknis untuk menilai dan mengambil keputusan atas laporan hasil verifikasi dokumen permohonan yang dilakukan oleh LPOP dan laporan hasil verifikasi lapangan yang dilakukan oleh LPI.

5. Menindaklanjuti Berita Acara Rapat Tim Teknis pada tahap permohonan mengikuti program restrukturisasi untuk disampaikan kepada Kuasa Pengguna Anggaran guna mendapatkan keputusan serta menyiapkan draft penetapan KPA untuk permohonan yang disetujui dan menyiapkan draft surat pemberitahuan untuk permohonan yang ditolak.

6. Menyelenggarakan penandatanganan perjanjian pemberian penggantian (reimburse) potongan harga pembelian mesin/peralatan dan/atau perubahannya yang akan ditandatangani oleh Pejabat Pembuat Komitmen dan pemohon.

7. Membantu penyiapan dokumen oleh pemohon yang diperlukan untuk pengajuan realisasi pencairan potongan harga oleh Kementerian Perindustrian ke Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN).

LINGKUP KEGIATAN LPOP

(6)

Formulir Restrukturisasi

(Lampiran Permenperin No.18 Tahun 2021)

(7)

-26-

B. Format Surat

FORMULIR A.l

Dibuat Pada Kop Surat Peru.sahaan

SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM

RESTRUKTURISASI MESIN DAN/ATAU PERALATAN PADA INDUSTRI PENYEMPURNAAN KAIN DAN INDUSTRI PENCETAKAN KAIN

Nomor: ... . Yth.

Direktur Jenderallndustri Kimia Farmasi dan TekstU u. p. Direktur Industri TekstU Kulit dan Alas Kaki Kementerian Perindustrian

Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 52-53, Lantai 9 Jakarta Selatan

Sehubungan dengan Program Restrukturisasi Mesin dan/atau Peralatan pada Industri Penyempurnaan Kain dan Industri Pencetakan Kain TA 20 .... , dengan ini kami mengajukan permohonan mengikuti program tersebut untuk industri kami se bagai beriku t :

Nama Perusahaan NPWP

Alamat Kantor

Telp/Fax

Alamat Pabrik 1

Telp/Fax

Alamat Pabrik 2

Telp/Fax

Jenis Industri (sesuai Ijin) Ijin U saha Industri

... Kota/Kab ... .

... KotafKab ... .

... Kota/Kab ... .

: lihat Formulir B.3

Harga Mesin dan/atau peralatan : ... (sesuai valuta)

Sumber Pembiayaan

Nama Bank/LKBB/Suplier

Eq. Rp ... **)

: Dana Sendiri dan/ atau Kredit Bank dan/ atau Sewa-Beli LKBB dan/ atau Kredit Supplier Mesin *)

Pemberi Pembiayaan . . ... . Sebagai bahan pertimbangan terlampir kami sampaikan dokumen :

(8)

-27-

1. Daftar mesin dan/ atau peralatan dan kronologi dokumen serta rekapitulasi pembayaran untuk yang mesin danfatau peralatan diajukan untuk mengikuti program (Formulir A.2, H dan I);

2. Dokumen pembelian mesin danfatau peralatan dan dokumen pembayaran yang telah dilegalisir dengan memenuhi ketentuan syarat pencairan dana program revitalisasi sesuai Petunjuk Teknis ini;

3. Surat Keterangan Pendanaan (Formulir A.4)

4. Fotokopi Salinan Akta Pendirian Perusahaan dan Akta perubahannya yang sesuai Undang-Undang No. 40 Tahun 2007 Tentang Perseroan Terbatas dan Akta Perubahan Pengurus terakhir atau Akta Pendirian perusahaan dan Akta Peru bah an Pen gurus terakhir bagi perusahaan pemohon Non-Perseroan Terbatas (Formulir B.l);

5. Fotokopi NPWP perusahaan;

6. Fotokopi KTP/Passport Pengurus Perusahaan (Formulir B.2);

7. Rekapitulasi ijin usaha industri yang dimiliki (Formulir B.3) dan melampirkan fotokopi ijin usaha industri termasuk ijin perluasannya.

8. Studi Kelayakan Usaha (SKU), yang terkait dengan pembelian mesin/ peralatan sebagaimana angka 1) di atas (Formulir C.l)

9. Rencana Transformasi lndustri 4.0 ( Formullr C.2)

10. Surat Pernyataan tidak mengikuti program restrukturisasi mesin dan/atau peralatan lainnya dari Kementerian Perindustrian untuk Tahun Anggaran 20 ....

(Formulir D.l);

11. Surat Pemyataan dan Jaminan ( Formulir D.2).

12. Surat Keterangan Lunas Skim 2 PPT-ITPT TA 2007 /2008/2009*) ( Formulir D.3)***.

13. Surat keterangan pendanaan, baik oleh Perusahaan Industri maupun Lembaga Pembiayaan lainnya ( Formulir D.4);

14. Surat Keterangan Legalisir (Formulir E.l, E.2, E.3 dan/atau E.4) dan Kartu Nama Pejabat yang menandatangani dokumen dimaksud angka 2) di atas.

15. Rekapitulasi pembayaran pembelian mesin danfatau peralatan (Formulir I);

16. Check list dokumen permohonan (Formulir J).

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih .

... ... , 20 ....

Pemohon PT ... ,

Materai Rp.l 0.000, TTD & Stempel Perusahaan

Jabatan: Direktur Utama/Direktur

*) Co ret yang tidak perlu

**) Nilai dan valuta harus sesuai dengan pada Formulir A. 2

***) Jikapemah mendapat dana SKIM 2 tahun 2007/2008/2009.

***) Dibuat rangkap 2 (dua)

(9)

NO

(1)

1

2

-28-

FORMULIR A.2

DAFTAR MESIN DAN/ATAU PERALATAN YANG DIAJUKAN DALAM PROGRAM RESTRUKTURISASI MESIN DAN/ATAU PERALATAN PADA INDUSTRI PENYEMPURNAAN KAIN DAN INDUSTRI PENCETAKAN KAIN

~ ...•...

Mesin/Peralatan Jumlah Harga Unit Satuan

(2) (3) (4)

Kode M/P

~enis M/P Merk

USD ...

II'ahun Pemb.

SpekTeknis Kap. Mesin Kode M/P

~enis M/P Merk

lfahun Pemb.

USD ....

SpekTeknis Kap. Mesin

Valuta Nilai

USD

... , ... 20 ... .

Harga Total (3) X (4)

(5)

USD ....

USD ...

Kurs

Negara Cara Pembelian Produsen

M/P L/C NonL/C

(6) (7)

Nilai Dalam Rupiah EqRp.

EqRp.

Jumlah **) ... .

Ttd, stemple dan materai Rp. 1 0. 000

Direktur/Direktur Utama

Sumber Status Mesin Tanggal

Tanggal Alamat

Pembiayaan dijaminkan Pelunasan

Kedatang Tujuan Dampak

Penempat Ket.

(B/LKBB/KS/

Ya Tidak PembeUan

anM/P Pembelian Investasi

an M/P

DS *) M/P

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Petunjuk Pengisian

1. Kolom 2 : Kode, Jenis dan Nama Mesin mengikuti Lampiran I Permenperin ini 2. Kolom 10 dan 11: lsi tanggal, bulan dan tahun

3. Kolom 12 : Pilih yang sesuai : Penggantian/ Penambahan/ Perluasan 4. Kolom 13 : Pilih yang sesuai : Peningkatan

Kapasitas/ Produktiuitas/ Efisiensi/ Mutu Produk

5. Tabel dibuat rangkap 2 (dua): 1 (satu) untuk lampiran SKU dan 1 (satu) untuk lampiran Formulir A.1

6. Untuk penentuan Nilai Investasi dalam Rupiah, gunakan Kurs Pajak per tanggal 1 Januari 20 .. .. (tahun beralan, dapat dilihat pada situs

www.kemenkeu.go.id atau www.pajak.go.id atau www.beacukai.go.id).

**) Nilai dan valuta harus sama dengan pada nilai pada Formulir A.l.

(10)

- 29-

FORMULIR A.3 SURATKUASA

(Dibuat Pada Kop Perusahaan)

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

Jabatan Alamat KTP No**)

: Direktur Utama/Direktur *)

Yang selanjutnya disebut PEMBER! KUASA Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama Jabatan Alamat KTP No**)

Yang selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

--- ltii1JSlJS ---

1. Untuk menyerahkan dokumen-dokumen dalam rangka permohonan mengikuti Program Restrukturisasi Mesin dan/ atau Peralatan Pada Industri Penyempurnaan Kain dan Industri Pencetakan Kain, Kementerian Perindustrian Tahun Anggaran 20 .... , baik pada tahap permohonan maupun tahap pencairan.

2. Menandatangani dokumen-dokumen tanda terima dan surat pernyataan kekurangan dokumen-dokumen lainnya, tetapi tidak terbatas pada Surat Keterangan dan/ atau Surat Pernyataan untuk keperluan terse but diatas.

Demikian Surat kuasa ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dijadikan bukti dikemudian hari.

...

,

... .

^{20 ....}

PEMBER! KUASA PENERIMA KUASA

Materai Rp.l 0. 000/TfD/ Stempel Perusahaan

Nama Nama

Jabatan : Direktur Utama/Direktur *) Jabatan : ... .

*) Co ret yang tidak perlu

**) Lampirkan Fotokopi KTP Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa

(11)

-30-

FORMULIR B.l

DIBUAT PADA KOP PERUSAHAAN

DAFTAR AKTA PERUSAHAAN DAN/ ATAU PERUBAHANNYA

~ ....•..••.•.••...•...•...

Pengesahan Berita Negara Rl No. Nomor & Tgl. Ten tang Menkeh/Menkumham (BNRI)

AKTA No Tanggal No Tanggal

I. Akta Pendirian No ...

Tgl ...

Notaris ...

II. Akta Perubahan ( dibuat terhadap akta yang telah disesuaikan dengan UU ~.No. 40/2007)

1. No ...

Tgl ...

Notaris ...

2. No ...

Tgl ...

Notaris ...

3. No ...

Tgl ...

Notaris ...

4. No ...

Tgl ...

Notaris ...

5. No ...

Tgl ...

Notaris ...

Ill Akta Susunan Pengurus Terakhir No ...

Tgl ...

Notaris ...

Dibuat di ... , ... / ... /20 ... .

Materai Rp.l 0. 000 /ITD/ Stempel Perusahaan

Nama

Jabatan :Direktur Utama/Direktur

*} Pilih yang sesuai

(12)

- 31 -

FORMULIR B.2

DIBUAT PADA KOP PERUSAHAAN

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN J>Jr • •••••••••••.••••.•••••••••••••••••••.•••••••••••••••

Sesuai dengan Akte Notaris ... No ... tanggal ... Susunan Pengurus terakhir PT ... adalah sebagai berikut:

KTP /Passport*

No. Nama & Jabatan

No Direksi

1 2 3 4 5

Komisaris 1

2 3 4 5

Dibuat di, ... , .... / ... /20 ... .

Materai Rp.J0.000/1TD/Stempel Perusahaan

Nama

Jab a tan : Direktur Utama/Direktur

Jatuh Tempo

Kewarganegaraan

(13)

-32-

FORMULIR B.3. REKAPITULASI KAPASITAS IJIN, KAPASITAS TERPASANG, KAPASITAS TERPAKAI DAN JUMLAH PRODUKSI A. KAPASITAS IJIN - SESUAIIUI/IJIN PERLUASAN PABRIK No ••••• Jl ... .

NO. IJIN YG DIMILIKI JENIS INDUSTRI KAPASITAS IJIN MENURUT JENIS PRODUK *)

KETERANGAN Kain Print Kain Finish

... . ...

1 ^lUI: ^(contoh)

No .

....

Industri Pencelupan kain ... Meter/pes .... meter/kg

. ..

Tgl. ....

2 IJIN PERLUASAN (contoh)

No .

....

Industri Pencatakan Kain Tgl. ....

TOTAL

*) Isz sesuazJents produksi pada lUI/ Ijin Perluasan secara lengkap dan benar, termasuk satuan harus sama dengan yang tercantum pada lUI/ .. 1jin Perluasannya.

**) Bila terdapat ifin lama yang digabungkan ke ijin yang terbit kemudian, jelaskan pada kolom Keterangan

B. REKAPITULASI KAPASITAS IJIN, KAPASITAS TERPASANG, KAPASITAS TERPAKAI DAN JUMLAH PRODUKSI

NO. LOKASIPABRIK JENIS PRODUK

1 PABRIK Jl ...•... Kain Print Kain Finish

... ...

a. Kapasitas Produksi sesuai ljin b. Kapasitas Produksi Terpasang c. Kapasitas Produksi Terpakai (⁰/o) d. Jumlah Produksi

2. PABRIK Jl ... Kain Print Kain Finish

... . ...

a. Kapasitas Produksi sesuai Ijin b. Kapasitas Produksi Terpasang c. Kapasitas Produksi Terpakai (⁰/o) d. Jumlah Produksi

"') Isz sesuai jenis produksi pada lUI/ !fin Perluasan secara lengkap dan benar, termasuk satuan harus sama dengan lUI/ Jjin Perluasannya.

*"') Bila realisasi produksi melebihi kapasitas !fin sesuai lUI/ Ijin Perluasan (IP) agar dijelaskan pada kolom Keterangan

Bila kapasitas terpasang a tau jumlah produksi melampaui kapasitas ijin sampai 30 % atau lebih maka harus dilampirkan ifin perluasannya.

***) Kapasitas Produksi Terpakai = Jumlah Produksi dibagi dengan Kapasitas Produksi Terpasang

KETERANGAN

(14)

-33-

FORMULIR C.l

STUD I

KELAYAKAN USAHA

~ •...

PROGRAM RESTRUKTURISASI MESIN DAN/ATAU PERALATAN PADA INDUSTRI PENYEMPURNAAN KAIN

DAN INDUSTRI PENCETAKAN KAIN

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN TAHUN ANGGARAN 20 •••••

))ilJllllt

()1~11

: ••••••••••••••••••••••••••.••

(15)

-34-

DAFTARISI

Halaman

BAB I DATA PEMOHON 1-2

BABll DATA PABRIK PEMOHON 3-4

BAB Ill RENCANA INVESTASI PEMBELIAN MESIN/ PERALA TAN

TA 20 •••• 5-6

BABIV ASPEK PASAR & PEMASARAN 6

BABV ASPEK ANALISA KEUANGAN 6

BABVI KESIMPULAN 7

LAMPIRAN (SELURUH DOKUMEN BERIKUT HARUS Dl LAMPIRKAN DALAM FORMULIR SKU INI):

10 Daftar Mesin dan/ atau peralatan yang Telah Terpasang sampai Desember 2014

20 Daftar dan Spesifikasi Mesin danfatau peralatan yang Akan/Telah Dibeli untuk Program Restrukturisasi Mesin Dan/ Atau Peralatan Pada Industri Penyempumaan Kain TA 200000 (Formulir A.2)

30 Fotokopi Bukti-bukti Sumber Pembiayaan yang Telah Tersedia dan/atau Yang Dalam Proses Pengu.rusan

4 ⁰ Bagan Alir Proses Produksi

So Lay- out Pabrik dan Mesin dan/ atau peralatan yang akan/telah dibeli 60 Visualisasi Kantor dan Pabrik serta Mesin danfatau peralatan Saat Ini 7 ⁰ Daftar Ijin Industri yang Dimiliki (Formulir B.3)

*) Pi.lih yang sesuai.

(16)

1. Nama Perusahaan 2. Alamat Kantor

3. NOMOR NPWP 4. SIUP

5. TDP

6. Status Perusahaan 7. Perusahaan Berdiri 8. Mulai Operasi Komersial 9. Jenis Produk

10. Asal Bahan Baku Utama 11. Supplier Utama

(minimal utk mewakili porsi 50 %)

12. Pemasaran Produk 13. Negara Tujuan Ekspor 14. Pembeli Utama

(minimal utk mewakili porsi 50 %)

15. Jumlah Tenaga Kerja 16. Jumlah Shift Kerja 17. Pemegang Saham

18. Ijin lndustri Yang Dimiliki

-35-

BABI

DATA PEMOHON

PT ... . Jl. ···

Tel: ... Fax: ... .

No ... Tgl ... . No. ... . . Berlaku sampai tgl ... ..

PMA/PMDN/Non PMA-PMDN *) Tcltlun ... .

Tcltlun ... .

a ... . b ... .

c ... .

Impor ... ⁰/o dan Lokal ... o/o 1. ···

2. ···

3 ... .

Ekspor ... o/o dan Lokal ... o/o

• e e I I I I t t t t I ' I I I I I I I I I I I I I I I I , I I I I I I I I I I I I I I I I I ' I I I I I I I I I I I I I '

1 ... . 2 ... .

3 ... .

Produksi: .... org; Non Produksi: .... orang ... shift

Sesuai Akte Notaris No.

a.

b.

c.

lihat FormuHr B.3

•... o/o

tanggal

.. .. 0/o

.... 0/o

19. Untuk Peserta Skim 2 PPTI-TPT lkut TA 2007/2008/2009 *)

*) PDih yang sesuai

(17)

- 36-

BAB II

DATAPABREKPEMOHON

1. Pabrik 1

• Lokasi

• Berdiri Tahun

• Tenaga Kerja per Des 2020

• Nomor Induk Berusaha

• Ijin U saha lndustri (lUI)

• ljin Domisili Pabrik

• J enis Produk ( sesuai lUI)

• Kap. Produksi sesuai lUI

• Realisasi Produksi 2020

• Jenis MIP (Formulir A.3)

Jl ... . Kab

I

Kota ... , Prop ... . ... Orang

No ... . Tgl ... . No ... . Tgl ... . No ... . Tgl ... .

...

. . . ( satuan volume sesuai ijin)

... 0/o dari kapasitas Ijin a ... : ... unit b ... : ... unit c ... : ... unit

• Daftar M/P per 31 Des 2020 : Terlampir 2. Pabrik 2

• Lokasi

• Berdiri Tahun

• Tenaga Kerja per Des 2020

• Nomor Induk Berusaha

• ljin U saha Industri (lUI)

• ljin Domisili Pabrik

• J enis Produk ( sesuai IUI)

• Kap. Produksi sesuai IUI

• Realisasi Produksi 2020

• Jenis MIP (Formulir A.3)

Jl.

Jl ... . KabiKota ... , Prop ... . ... Orang

No ... . Tgl ... . No ... . Tgl ... . No ... . Tgl ... .

. . . ( satuan volume sesua.t ijin) ... o/o dari kapasitas Ijin

a ... : ... unit b ... : ... unit c ... : ... unit

• Daftar M

I

P per 31 Des 2020 : Terlampir

3. Pabrik 3 ( dst)

•

(18)

-37-

BAB Ill

RENCANA INVESTASI PEMBELIAN MESIN DAN/ATAU PERALATAN TA 20 .•..

1. Tujuan Pembelian M/P (samakan dg kolom 12 & 13 FormulirA.2).

• Perluasanfpenambahan mesin danfatau peralatan dengan tujuan untuk meningkatkan kapasitas produksifmutufproduktifitas/ efisiensi *) danfatau

• Penggantian mesin danfatau peralatan dengan tujuan untuk meningkatkan kapasitas produksifmutufproduktifitas/efisiensi *)

2. Dampak lnvestasi (samakan dg kolom 13 Formulir A.2) *)

• Peningkatan kapasitas produksi dari ... ton/bulan menjadi sebesar ... ton /bulan,

• Peningkatan kualitas produk, sehingga menjadi

• Peningkatan produktifitas produksi dari ... Vol produkftenaga kerja dan/atau volume produkfsatuan waktu menjadi vol produk/tenaga kerja dan/atau vol produkfsatuan waktu

• Peningkatan efisiensi produksi dari ... vol produkfbiaya tenaga kerja menjadi . . . vol produkfbiaya tenaga kerja dan/ atau efisiensi terhadap konsumsi energi (vol produk/ satuan energi).

3. Rencana Investasi Pembelian Mesin dan/atau peralatan ITPT/IAK-IPK *):

• Jenis mesin dan/ a tau peralatan yang akan dibeli : Terlampir

• Asal negara dari teknologi yang dipilih : Terlampir

• Alasan memilih teknologi tersebut: ... .

• Perkiraan Nilai Investasi: eq. Rp ... . Dengan rincian USD ... .

EUR JPY

CHF

Rp.

_• ____ Bel!£~~--Sum ~~EE~~-!?!~~~--:·---~

No. Sumber Pembiayaan Porsi Pola Pembiayaan

1. Perbankan •... o/o Pembiayaan lgs

I

Refinancing ^*) 2. LKBB ...• o/o Pembiayaan lgs

I

Refinancing *) 3. Kredit Su pllier . .•..• o/o Pembiayaan Langsung 4. Dana Sendiri . ... o/o Pembiayaan Langsung

• Daftar Rincian dan Spesifikasi Mesin danfatau peralatan : Terlampir

*} Pilih yang sesuai

(19)

-38-

BABIV

ASPEK PASAR & PEMASARAN 1. Realisasi dan Proyeksi Penjualan :

Volume

Jenis Realisasi Volume Proyeksi Volume Penjualan **)

No. Penjualan *)

Produk

20 ... 20 ... 20 .... **) 20 .... ***) 20 ... ***) 1.

2.

dst.

*) 2 tahun sebelum tahun berjalan

**) Proyeksi volume Penjualan tahun beTjalan

***) Proyeksi volume Penjualan 2 tahun setelah tahun berjalan

Nilai (Juta Rupiah)

Jenis Realisasi Nilai Proyeksi Nilai Penjualan**) No. Produk Penjualan *)

20 ... 20 ... 20 .... **) 20 .... ***) 20 ... ***) 1.

2.

dst.

*) 2 tahun sebelum tahun berJalan

**) Proyeksi nilai Penjualan tahun berjalan

***) Proyeksi nilai Penjualan 2 tahun setelah tahun berjalan

2. Daftar Para Pelanggan Tetap (Konsumen) dari produk yang dihasilkan No. Nama Pelanggan

Asal Negara Volume Penjualan/Tahun Tetap

1.

2.

dst.

3. Strategi pemasaran yang digunakan untuk mempertahankan dan memperluas pasar:

a.

b.

c.

4. p esamg Ut ama:

No. Nama Pesaing Utama Asal Negara Kekuatan Pesaing 1.

2.

dst.

5 ... .

(20)

- 39-

BABV

ASPEK KEUANGAN

1. Berdasarkan Proyeksi Cash Flow tahun 20 .... (1 tahun sebelum tahun berjalan) - 20 .... (2 tahun setelah tahun berjalan). (terlampir) dapat elisimpulkan bahwa:

a. Nilai penjualan diperkirakan akan naik rata-rata per tahun sebesar ... o/o atau naik dari senilai ekuivalen Rp ... pada tahun 20 ... (1 tahun sebelum tahun berjalan). menjaeli senilai ekuvalen Rp ... pada tahun 20 ... (2 tahun setelah tahun berjalan).

b. Pembiayaan investasi sebesar ekuivalen Rp ... yang dilakukan pada tahun .. ... dan .. .. .. . dapat dihasilkan pengembaliannya dalam kurun waktu ...

tahun.

c. Dari hasil usaha selama 3 tahun ke depan tersebut, posisi arus kas yang semula sebesar ekuivalen Rp ... pada tahun 20 ... (1 tahun sebelum tahun berjalan) dapat ditingkatkan menjaeli sebesar ekuivalen Rp ... pada tahun 20 ... (2 tahun setelah tahun berjalan).

2. Perbandingan nilai investasi pembelian mesin danfatau peralatan tahun ... dan .... elibandingkan dengan total nilai investasi yang dilakukan perusahaan sampai akhir Desember 20 ... (1 tahun sebelum tahun berjalan) adalah Rp ... . milyar berbaneling Rp ... atau merupakan ... % dari total nilai investasi sampai Desember 20 ... (2 tahun sebelum tahun berjalan).

3 ... . 4.

BABVI KESIMPULAN

Sesuai dengan tujuan perusahaan untuk meningkatkan daya saing, baik pada pasar global maupun pasar domestik, maka perusahaan telah mengambil kebijakan untuk melakukan investasi pembelian mesin danfatau peralatan untuk Tahun ... dan ... Hal ini dimaksudkan untuk meningkatkan produktifitas dan efisiensi produksi serta peningkatan kapasitas produksi danfatau kualitas produk *).

Dengan jumlah investasi yang direncanakan sebesar USD . . . + EUR . . . + JPY ... + Rp ... atau ekuivalen total sebesar Rp ... milyar diharapkan tujuan eli atas dapat elicapai .

... dst

Harapan kami, perm.ohonan mengikuti program Restrukturisasi Mesin Dan/ A tau Peralatan Pada Industri Penyempumaan Kain ini dapat terealisir dan kami menyatakan bahwa seluruh dokumen yang kami ajukan, baik data dan informasi atas dokumen yang disyaratkan serta kebenaran seluruh bukti pembelian dan dokumen mesin adalah benar dan tidak terdapat manipulasi dan rekayasa. Kami bertanggung jawab penuh terhadap seluruh informasi dan kebenaran dokumen eli atas .

... , 20 ... .

Perusahaan ... .

Direktur Utama/ Direktur

(21)

-40-

FORMULIR C.2

RENCANA TRANSFORMASI INDUSTRI 4.0

~- ... .

PROGRAM RESTRUKTURISASI MESIN DAN/ATAU PERALATAN PADA INDUSTRI PENYEMPURNAAN KAIN DAN INDUSTRI PENCETAKAN KAIN

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN TAHUN ANGGARAN 20 •••••

DilJ11ELt ()}Etll : •••••••••••••••••••••••••••••

(22)

- 41 -

BABI

PROFIL PERUSAHAAN DAN PENILAIAN INDI 4.0 1. Nama Perusahaan

2. Alamat Kantor

3. Jenis Industri 4. Tahun Berdiri

5. Produk dan Layanan Keunggulan Produk 6. Aset dan Telmologi

Kapasitas Produksi Fasilitas/Mesin Produksi

Foto Fasilitas Produksi

Alur Proses Produksi

P'r ... . Jl ... . Tel: ... Fax: ... .

... meter /kgfpcs pertahun 1. ···

2 ... . 3 ... .

(23)

7. Pelanggan dan Mitra Bisnis Pelanggan

Mitra

-42-

1 ... . 2. ···

3 ... . 1 ... . 2 ... . 3. ···

HASIL SELF ASSESMENT INDI 4.0

8. Nilai INDI 4.0 Nilai Keseluruhan

Nilai Manajemen dan Organisasi Nilai Orang dan Budaya

Nilai Produk dan Layanan Nilai Teknologi

Nilai Operasi Pabrik Grafik INDI 4.0 (contoh)

Operasi Pabrik

Teknologi

Manajemen dan Organisasi

BAB II

Orang dan Budaya

Produk dan Layanan

H1ghcharts.com

STRATEGI PERUSAHAAN SAAT INI 1. Visi Perusahaan

2. Misi Perusahaan

(24)

-43-

BAB Ill

STRATEGI PERUSAHAAN KE DEPAN DAN RENCANA IMPLEMENTASI 4.0 6. Rencana Pengembangan Produk dan Layananan

7. Rencana Pengembangan Adopsi Teknologi 4.0 8. Rencana Pengembangan Orang dan Budaya

9. Rencana Pengembangan Manajemen dan Organisasi 10. Rencana Pengembangan Operasi Pabrik

11. Rencana Integrasi Vertikal/Horizontal

... , 20 ... .

Perusallaan ... .

Direktur Utama/ Direktur

(25)

-44-

FORMULIR D.l

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENGIKUTI PROGRAM

RESTRUKTURISASI MESIN DAN/ATAU PERALATAN LAINNYA DI KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN

(DIBUAT DI ATAS KOP SURAT PERUSAHAAN)

No.

Lamp Hal

Yth,

Pemyataan tidak mengikuti Program sejenis di lingkungan kementerian perindustrian

... , ... 20 ... .

Direktur Jenderallndustri Kimia Farmasi dan Tekstll u.p. Direktur lndustri Tekstll Kulit dan Alas Kaki Kementerian Perindustrian

Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 52-53, Lantai 9 Jakarta Selatan 12950

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Surat Permohonan Mengikuti Restrukturisasi Mesin dan/atau Peralatan Pada Industri Penyempumaan Kain dan lndustri Pencetakan Kain, Kementerian Perindustrian Tahun .Ariggaran 20 .... , dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya :

1. Perusahaan kami hanya mengajukan permohonan untuk mengikuti program dimaksud di atas pada Direktorat Jenderal Industri Kimia Farmasi dan Tekstil dan tidak sedang mengajukan permohonan mengiku ti Restrukturisasi Me sin dan/ atau Peralatan lainnya di lingkungan Kementerian Perindustrian.

2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa kami juga mengajukan permohonan pada unit lain di lingkungan Kementerian Perindustrian, maka kami bersedia dikenakan sanksi.

Surat Pemyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan menjadi bukti dikemudian hari.

Yang Membuat Pemyataan

P'f ... .

Materai Rp.l 0. 000/ ttd/ stempel Nama: ... .

Jabatan : Direktur Utama /Direktur*)

*) Caret yang tidak perlu

(26)

-45-

FORMULIR D.2

DIBUAT PADA KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN KEBENARAN DOKUMEN

Sehubungan dengan pengajuan permohonan mengikuti Program Restrukturisasi Mesin danfatau Peralatan pada Industri Penyempumaan Kain dan Industri Pencetakan Kain pada Kementerian Perindustrian, Direktorat Jenderal Industri Kimia Farmasi dan Tekstil Tahun Anggaran 20 .... yang kami ajukan melalui surat Nomor ... tanggal ... , kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Jabatan

Nama Perusahaan Alamat perusahaan

Dengan ini memberikan pernyataan dan jaminan sebagai berikut:

1. Bahwa benar PT/CV *) ... berkedudukan di ... beralamat di ... , adalah sebuah Badan Hukum yang didirikan berdasarkan Hukum Negara Republik Indonesia berbentuk

Perseroan Terbatas/CV *), berdasarkan Keputusan

Menkeh/Menkumham/Menkop & UKM *) No. . ... ~ ... tanggal ... ("selanjutnya disebut Perusahan, CV *)

2. Bahwa benar Perusahaan telah didirikan berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan No ... tanggal ....

I .... I ... ,

Notaris ... , Pengesahan Menkeh/Menkop/PN *) No ... tanggal ... Berita Negara Republik Indonesia No ... Tambahan Berita Negara No ... , tanggal ... Akta mana telah dilakukan perubahan terakhir berdasarkan Akta No ... tanggal ... / ... f ... Pengesahan Menkeh/Menkop/PN*) No ... tanggal ... Berita Negara Republik Indonesia No ... Tambahan Berita Negara No ... ..

3. Bahwa benar susunan pengurus perusahaan yang masih berlaku, berdasarkan akta susunan pengurus terakhir No ... tanggal . . . dibuat dihadapan Notaris ... adalah sebagai berikut :

• Direksi a ... ( Direktur Utama) b. . ... ( Direktur )

• Komisaris a ... ( Komi saris Utama) b ... ( Komi saris )

4. Bahwa benar perusahaan telah memiliki ijin-ijin yang lengkap sesuai dengan yang diperlukan dalam rangka menjalankan kegiatan usaha perseroan.

5. Bahwa benar isi serta keadaan seluruh dokumen yang kami sampaikan dalam bentuk fotokopi, sebagaimana diserahkan kepada Kementerian Perindustrian c.q.

Direktorat Jenderal Industri Kimia Farmasi dan Tekstil untuk keperluan pengajuan mengikuti Restrukturisasi Mesin danfatau Peralatan Pada Industri Penyempurnaan Kain dan Industri Pencetakan Kain, telah sesuai dengan keadaan aslinya dan diterbitkan oleh instansi atau pihak-pihak yang berwenang, serta tidak ada yang dipalsukan dan atau direkayasa atas dokumen-dokumen yang kami ajukan.

6. Bahwa mesin danfatau peralatan yang kami ajukan untuk mengikuti Program Restrukturisasi Mesin dan/ atau Peralatan Pada Industri Penyempurnaan Kain dan lndustri Pencetakan Kain Tahun Anggaran 20 .... , adalah benar dalam keadaan baru (bukan bekas) serta bukan merupakan mesin dan/ atau peralatan yang pemah mendapat penggantian (reimburse) potongan harga pada program tahun-tahun sebelumnya.

(27)

-46-

7. Bahwa harga-harga yang akan tercantum dalam dokumen-dolrumen mesin danfatau peralatan yang berhubungan dengan Mesin dan/atau peralatan terse but adalah benar dan tidak ada yang dipalsukan/ direkayasa dan telah sesuai dengan transaksi nyata dari pembelian Mesin dan/ atau peralatan yang akan/telah kami laksanakan.

8. Bahwa untuk kepentingan pengajuan permohonan mengikuti Program Revitalisasi dan Penumbuhan Industri Melalui Restrukturisasi ini kami menggunakan rekening (Rupiah) atas nama perusahaan kami dengan Nomor Rekening ... pada Bank .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Cabang .. .. .. .. .. .. .. .. . Propinsi 9. Bahwa kami menjamin dan menyanggupi tidak akan memindahtangankan/

mengalihkan kepada pihak lain atas me sin dan

I

a tau peralatan yang mengikuti Program Restrukturisasi Mesin dan/ atau Peralatan Pada Industri Penyempurnaan Kain tersebut tanpa persetujuan tertulis dari Kementerian Perindustrian Cq Direktorat Jenderal Industri Kimia Farmasi dan Tekstil dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun sejak realisasi pencairan dana program revitalisasi kami terima serta sanggup untuk mentaati seluruh ketentuan hukum yang berlaku.

10. Bahwa Pernyataan & Jaminan ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Surat Permohonan Mengikuti Program Restrukturisasi Mesin dan/atau Peralatan Pada Industri Penyempurnaan Kain dan Industri Pencetakan Kain ini.

Demikian, Pernyataan & Jaminan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab serta mempunyai akibat hulrum dan dapat dijadikan bukti di kemudian hari

Dibuat di ... tanggal ....

I .... I .... .

Pemberi Pernyataan,

Materai Rp.l 0. 000/ 'ITD/ Stempel Perusahaan Nama: ... .

Jabatan : Direktur Utama/Direktur

*) Pilih yang sesuai

(28)

-47-

FORM D.3

SURAT KETERANGAN LUNAS SKIM 2 PPT-ITPT TA 2007/2008/2009 *)

No.

Lampiran Hal

.. .. ( .... ) lembar

Keterangan Lunas Skim 2

... , ··· 20 ....

PPT-ITPT TA 2007

I

2008

I

2009 *) Yth,

Direktur J enderallndustri Kimia Farmasi dan Tekstil u.p. Direktur lndustri Tekstil, Kulit dan Alas Kaki Kementerian Perindustrian

Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 52 - 53, lantai 9 Jakarta Selatan

Dengan hormat,

Dalam rangka keikutsertaan PT ... dalam Program Restrukturisasi Mesin danfatau Peralatan Pada Industri Penyempurnaan Kain dan Industri Pencetakan Kain Tahun Anggaran 20 .... dan sesuai dengan surat PT ... tanggal ... perihal tersebut di atas, dengan ini PT. PNM Venture Capital/PT. Bank Syariah Mandiri *) selaku Lembaga Pengelola Program (LPP) Skim 2 pada Program Peningkatan Teknologi Industri TPT (PPT-ITPT) TA 2007/2008/2009 *) memberikan keterangan sebagai berikut :

1. PT ... adalah debitur Skim 2 PPT- ITPT TA 2007/2008/2009

*) dengan pagu plnJaman awal sebesar Rp. ... (

...

^).

2. Perusahaan tersebut sampai posisi per tanggal ... 20 .... tidak memiliki tunggakan angsuran pokok maupun bungafmargin *) dengan posisi sisa pinjaman per tanggal tersebut adalah sebesar Rp. ... (

...

^).

Dem.ikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sesuai keperluan tersebut di atas.

Tanda tangan Pejabat Bank Syariah Mandiri/ PNM + Cap Bank

Nama Pejabat

(29)

-48-

FORMULIR D.4

SURAT KETERANGAN PENDANAAN

dibuat di kop perusahaan

Berkenaan dengan pengajuan permohonan mengiku ti Program Restrukturisasi Mesin danfatau Peralatan Pada Industri Penyempurnaan Kain dan Industri Pencetakan Kain Tahun Anggaran 20.... yang kami ajukan melalui surat No ... tanggal ... , kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Jabatan

Nama Perusahaan Alamat Perusahaan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa PT

I

CV / ... telah membeli me sin dan/ atau peralatan yang akan kami ajukan pada Program dimaksud dengan sumber pembiayaan berasal dari Dana Perusahaan/ Bank/ LKBB/ Suplier Mesin *).

2. Bersama ini kami sampaikan bukti ketersediaan dana berupa Fotokopi bilyet deposito dan/atau rekening koran bulan terakhir pada Bank/Perjanjian Kredit dengan Bank/LKBB/Suplier mesin *).

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat kami pertanggungjawabkan.

Dibuat di ... tanggal .... / .... /20 .. . Pemberi Pernyataan,

Materai Rp.l 0. 000/TI'D/ Stempel Perusahaan

Direktur

(30)

-49-

FORMULIR E.l

SURAT KETERANGAN LEGALISIR DOKUMEN OLEH BANK

No.

Lampiran Hal Yth,

... , ... 20 ... . . ... ( .... ) lembar

Surat Keterangan Legalisir

Direktur Jenderallndustri Kimia Farmasi dan TekstU u.p. Direktur lndustri TekstU, KuHt dan Alas Kaki Kementerian Perindustrian

Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 52 - 53, lantai 9 Jakarta Selatan

Dengan hormat,

Dalam rangka keikutsertaan PT ... pada Program Restrukturisasi Mesin danjatau Peralatan Pada Industri Penyempurnaan Kain dan Industri Pencetakan Kain, Kementerian Perindustrian Tahun Anggaran 20 .... dan sesuai dengan surat PT . ... tanggal ... berikut Fotokopi dokumen yang disampaikan kepada bank kami, dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya hal-hal berikut

1. Kami telah memeriksa dan melegaHsir seluruh dokumen yang disampaikan oleh PT. . ... dan menyatakan bahwa fotokopi dokumen dimaksud sesuai dengan aslinya yang diperlihatkan kepada kami guna memenuhi ketentuan legalisir dokumen dalam program dimaksud di atas.

2. Seluruh transaksi yang tertera dalam fotokopi dokumen dimaksud di atas adalah benar telah dilaksanakan pembayarannya melalui bank kami. Rincian fotokopi dokumen transaksi yang telah kami legalisir tersebut sesuai Tabel Daftar Dokumen Legalisir terlampir (No ... tanggal ... ) telah pula kam.i tandatangani sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Surat Keterangan Legalisir ini.

Demikian Surat Keterangan Legalisir ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sesuai keperluan tersebut di atas.

Tanda tangan Pejabat Bank + Cap Bank

Nama Pejabat Bank

(31)

-50-

LAMPIRAN FORMULIR E.l

SURAT KETERANGAN LEGALISIR DOKUMEN OLEH BANK ... ..

UNTUKPT ... . No... Tanggal ... .

NO NAMA DOKUMEN NO. TGL. NOMINAL PENERIMA

DOKUMEN DOKUMEN TRANSAKSI PEMBAYARAN

Susun sesuai nomor urut Mesin dan/ atau peralatan pada Formulir I

... , ... .

20 ....

Tandatangan Pejabat Bank + Cap Bank

NamaJelas

(32)

-51-

FORMULIR E.2

SURAT KETERANGAN LEGALISIR DOKUMEN OLEH LKBB

No.

Lamp iran Hal Yth,

... , ··· 20 ....

. ... ( .... ) lembar

Direktur Jenderallndustri Kimia Farmasi dan Tekstll u.p. Direktur lndustri Tekstll, KuUt dan Alas Kaki Kementerian Perindustrian

Gedung Perindustrian lantai 9

Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 52-53 Jakarta Selatan

Dengan hormat,

Dalam rangka keikutsertaan PT ... pada Program Restrukturisasi Mesin dan/atau Peralatan Pada Industri Penyempurnaan Kain dan Industri Pencetakan Kain, Kementerian Perindustrian Tahun Anggaran 20 .... dan sesuai dengan surat PT . ... tanggal ... berikut Fotokopi dokumen yang disampaikan kepada perusahaan kami, dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya hal-hal berikut:

1. Kami telah memeriksa dan melegalisir seluruh dokumen yang disampaikan oleh PT ... dan menyatakan bahwa fotokopi dokumen dimaksud sesuai dengan aslinya yang diperlihatkan kepada kami guna memenuhi ketentuan legalisir dokumen dalam program tersebut di atas.

2. Seluruh transaksi yang tertera dalam fotokopi dokumen dimaksud di atas adalah benar telah dilaksanakan pembayarannya melalui perusahaan kami.

Rincian fotokopi dokumen transaksi yang telah kami legalisir tersebut sesuai Tabel Daftar Dokumen Legalisir terlampir (No ... . tanggal ... ) telah pula kami tandatangani sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Surat Keterangan Legalisir ini.

Tanda tangan Pejabat + Cap LKBB

Nama Pejabat LKBB

(33)

-52-

LAMPIRAN FORMULIR E.2

SURAT KETERANGAN LEGALISIR DOKUMEN OLEH LKBB ... . UNTUK P'I' ... .

No... Tanggal ... .

... , ... 20 ... .

Tandatangan Pejabat + Cap LKBB NamaJelas

(34)

-53-

FORMULIR E.3

SURAT KETERANGAN LEGALISIR DOKUMEN OLEH SUPLIER MESIN

No. ... , ... 20 ... . Lamp iran

Hal

. ... ( .... ) lembar

Surat Keterangan Legalisir Yth,

Direktur Jenderallndustri Kimia Farmasi dan TekstU u.p. Direktur Industri TekstU, KuHt dan Alas Kaki Kementerian Perindustrian

Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 52- 53, lantai 9 Jakarta Selatan

Dengan horm.at,

Dalam rangka keikutsertaan PT ... pada Program Restrukturisasi Mesin dan/atau Peralatan Pada Industri Penyempurnaan Kain dan Industri Pencetakan Kain, Kementerian Perindustrian Tahun Anggaran 20 .... dan sesuai dengan surat PT . ... tanggal ... berikut dokumen yang disampaikan kepada kami, dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya hal-hal berikut:

1. Kami telah memeriksa dan melegaHsir seluruh dokumen yang disampaikan oleh PT. . ... dan menyatakan bahwa dokumen dimaksud sesuai dengan aslinya yang diperlihatkan kepada kami guna memenuhi ketentuan legalisir dokumen dalam Program tersebut di atas.

2. Rincian dokumen yang telah kami legalisir tersebut sesuai Tabel Daftar Dokumen LegaHsir terlampir (No... tanggal ... ) dan telah kami tandatangani sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Surat Keterangan Legalisir ini.

Tanda tangan Pejabat Suplier Mesin + Cap

Nama Notaris

(35)

-54-

SURAT KETERANGAN LEGALISIR DOKUMEN OLEH SUPLIER MESIN ... . UNTUKPT ... .

N

0 ...

T

^angg~

ru . ...

Susun sesuai nomor urut Mesin dan/ atau peralatan pada Formulir I

... , ... 20 ... . Tandatangan Pejabat Suplier Mesin +

Cap Notaris

NamaJelas

(36)

-55-

FORMULIR E.4

SURAT KETERANGAN LEGALISIR DOKUMEN OLEH NOTARIS

No.

Lampiran Hal Yth,

... , ... 20 ... . . ... ( .... ) lembar

Direktur Jenderallndustri Kimia Farmasi dan Tekstil u.p. Direktur lndustri Tekstil, Kulit dan Alas Kaki Kementerian Perindustrian

Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 52 - 53, lantai 9 Jakarta ~elatan

Dengan hormat,

Dalam rangka keikutsertaan PT ... pada Program Restrukturisasi Mesin danfatau Peralatan Pada Industri Penyempurnaan Kain dan Industri Pencetakan Kain, Kementerian Perindustrian Tahun Anggaran 20 .... dan sesuai dengan surat PT . ... tanggal ... berikut dokumen yang disampaikan kepada kami, dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya hal-hal berikut:

3. Kami telah memeriksa dan melegalisir seluruh dokumen yang disampaikan oleh PT. . . . dan menyatakan bahwa dokumen dimaksud sesuai dengan aslinya yang diperlihatkan kepada kami guna memenuhi ketentuan legalisir dokumen dalam Program tersebut di atas.

4. Rincian dokumen yang telah kami legalisir tersebut sesuai Tabel Daftar Dokumen Legalisir terlampir (No ... tanggal ... ) dan telah kami tandatangani sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Surat Keterangan Legalisir ini.

Tanda tangan Notaris + Cap Kantor Notaris

Nama Notaris

(37)

-56-

SURAT KETERANGAN LEG ALI SIR DOKUMEN OLEH NOTARIS ... ..

UNTUKPT ... . No... Tanggal ... .

... , ... 20 ... . Tandatangan Notaris +Cap Notaris

NamaJelas

(38)

-57-

FORMULIRF

Dibuat Pada Kop Surat Perusahaan

SURAT PERNYATAAN DAFTAR TUNGGU No.

Lamp iran Hal

Yth,

. ... ( .... ) lembar Per.nyataanKesediaan Masuk Daftar Tunggu

... , ··· 20 ....

Direktur Jenderallndustri Kimia Farmasi dan TekstU u.p. Direktur Industri TekstU, KuUt dan Alas Kald Kementerian Perindustrian

Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 52-53, Lantai 9 Jakarta Selatan

Dengan hormat,

Menunjuk Permohonan Mengikuti Program Restrukturisasi Mesin dan/ atau Peralatan Pada Industri Penyempurnaan Kain dan Industri Pencetakan Kain, Kementerian Perindustrian TA 20 .... yang kami ajukan melalui surat Nomor.

. . . tanggal . . . beriku t kelengkapan dokumennya, dengan ini kami menyatakan hal-hal sbb :

1. Sesuai dengan ketentuan dan persyaratan yang ditetapkan dalam Petunjuk Teknis dan/ atau ketersediaan dana Program, dengan ini kami mohon permohonan kami dapat tetap diterima dan kami menyatakan bersedia dimasukkan dalam kelompok "Daftar Tunggu".

2. Apabila ter.nyata berdasarkan ketentuan dan persyaratan sebagaimana angka 1 permohonan kami tidak dapat diproses lebih lanjut, maka kami dapat menerima dan memakluminya.

Demikian, Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dijadikan bukti dikemudian hari.

Pemberi Pemyataan

Materai Rp.6.000/ Ttd + cap Persh

...

Jabatan: Direktur Utama/Direktur *I

(39)

-58-

FORMULIR G.l

PERJANJIAN PEMBERIAN PENGGANTIAN (REI.MBURSE) POTONGAN BARGA PEMBELIAN MESIN DAN/ATAU PERALATAN

Nomor : ... / ... /P4H/ ... /20 ... .

Pada hari ^1Il1 •••••...••• , eli . . . tanggal ... bulan ... Tahun Dua Ribu ... ( ... / ... /20 ... }, kami yang bertanda tangan eli bawah ini :

I. Nama NIP

Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen pada Direktorat Jenderal Industri Kimia Farmasi dan Tekstil berdasarkan Keputusan Direktur J enderal Industri Kimia Farmasi dan Tekstil N omor Alamat Gedung Kementerian Perindustrian Lt. 9, Jl. Gatot Subroto

Kav. 52-53 Jakarta Selatan ---

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktorat Jenderal Industri Kimia Farmasi dan Tekstil, untuk selanjutnya elisebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama Jabatan

Nama Perusahaan Alamat

Akte Penelirian

PT ... .

Telp ... Fax ... . Notaris . . . SH No ... Tanggal

... I .... I ... ,

telah diumumkan dalam BNRI No... Tambahan BNRI No. .. .... , tgl .

.... ; ... / ... .

Rekening Bank No ... atas nama ... . Nama Bank Bank ... , Cab ... . Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan PT ... , untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa berdasarkan :

1. Undang-Undang Nomor ... tahun ... tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 20 .... ;

2. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ... Tahun 20 .... Ten tang Program Restrukturisasi Mesin dan/ atau Peralatan Pada Industri Penyempurnaan Kain dan Industri Pencetakan Kain.

3. Surat Pengesahan DIPA Nomor SP DIPA- 019.03.1.247982/20.... tanggal ... Direktorat Jenderal Industri Kimia Farmasi dan Tekstil;

4. Surat permohonan PT... tentang Permohonan Mengikuti Program Restrukturisasi Mesin dan/atau Peralatan Pada Industri Penyempumaan Kain dan Industri Pencetakan Kain Nomor ... tanggal

.... ; .... ; ... .

5. Surat Penetapan Direktur Jenderal Industri Kimia Farmasi dan Tekstil selaku KPA Nomor ... tanggal ... / ... / ...

Kedua belah pihak telah bersepakat untuk mengadakan Perjanjian dalam rangka Program Restrukturisasi Mesin dan/ a tau Perala tan Pada Industri Penyempurnaan Kain dan Industri Pencetakan Kain sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut:

Tujuan Pasall

Program Program Restrukturisasi Mesin dan/atau Peralatan Pada Industri Penyempurnaan Kain dan Industri Pencetakan Kain dimaksudkan untuk :

(40)

-59-

a. mendukung pelaksanaan petajalan Making Indonesia 4.0;

b. meningkatkan daya saing, produktivitas, efisiensi energi, dan pendalaman struktur Industri tekstil dan produk tekstil; dan

c. meningkatkan pengendalian terhadap pencemaran lingkungan hidup.

Ruang Lingkup Pasal2

Program Restrukturisasi Mesin dan/ atau Peralatan Pada Industri Penyempurnaan Kain dan Industri Pencetakan Kain diwujudkan dalam bentuk penggantian (reimburse) potongan harga pembelian Mesin danfatau peralatan sesuai daftar terlampir yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Nilai Penggantian (reimburse) Pasal3

(1) PIHAK PERTAMA memberikan Penggantian (reimburse) potongan harga pembelian mesin dan/ atau peralatan kepada PIHAK KEDUA dalam bentuk dana segar sebesar Rp ... ,- ( ... . Rupiah) yang ditetapkan dengan menggunakan nilai Kurs Pajak yang berlaku dengan pembulatan dalam jutaan Rupiah terendah sesuai penetapan persetujuan oleh PIHAK PERTAMA.

(2) PIHAK PERTAMA akan merealisasikan Penggantian (reimburse) potongan harga pembelian mesin danfatau peralatan Pembelian Mesin danfatau peralatan setelah menerima Surat Permohonan Realisasi Pencairan Dana Program dari PIHAK KEDUA yang dilengkapi dengan dokumen sebagaimana terlampir dan memenuhi syarat sesuai ketentuan Petunjuk Teknis.

(3) Realisasi pembayaran nilai penggantian (reimburse) dilakukan secara sekaligus melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) ke rekening PIHAK KEDUA.

Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA Pasal4

(1) PIHAK PERTAMA berhak melakukan pengawasan dan meminta laporan pelaksanaan pemasangan dan pemanfaatan Mesin dan/ atau peralatan sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 2, baik secara langsung maupun melalui penugasan Pihak Ketiga.

(2) PIHAK PERTAMA berhak membatalkan Perjanjian ini apabila :

a. Bukti-bukti pembayaran dan atau dokumen Mesin danfatau peralatan dan atau Legalisirnya diragukan keabsahannya; atau

b. Pengajuan Surat Permohonan Realisasi Pencairan Dana Program melebihi batas waktu 15 (lima belas) hari kalender sejak tanggalH.

(3) PIHAK PERTAMA wajib membayar Penggantian (reimburse) potongan harga pembelian mesin dan/ atau peralatan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud Pasa13 ayat (2).

Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA PasalS

(1) PIHAK KEDUA berhak mendapat Penggantian (reimburse) potongan harga pembelian mesin danfatau peralatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2).

(2) PIHAK KEDUA wajib melaksanakan tujuan dan ruang lingkup Program Revitalisasi sebagaimana dimaksud Pasa11 dan Pasa12.

(3) PIHAK KEDUA wajib memenuhi persyaratan Permohonan Realisasi Pencairan Dana Program sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) dengan melampirkan Kwitansi dan dokumen lainnya sesuai ketentuan Petunjuk Teknis selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kalender sejak tanggal SPPB atau selambat-lambatnya tanggal 15 November 20 ...

(41)

-60-

(4) PIHAK KEDUA wajib memberikan laporan pemanfaatan Mesin danfatau peralatan kepada PIHAK PERTAMA setiap 6 (enam) bulan sekali per posisi 30 Juni dan 31 Desember selama 3 (tiga) tahun, dengan ketentuan laporan pertama selambat-lambatnya tanggal15 Juli tahun berikutnya.

(5) PIHAK KEDUA wajib memberikan akses bagi PIHAK PERTAMA atau Pihak Lain yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan hak-haknya.

Sanksi Pasal 6

Apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan pemasangan Mesin danfatau peralatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 sebagaimana mestinya, memindah tangankan kepada pihak lain tanpa persetujuan PIHAK PERTAMA dan atau temyata memberikan keterangan palsufdokumen palsufmelakukan penipuan dengan tujuan memperoleh dana Program, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan dana penggantian (reimburse) potongan harga pembelian mesin dan/ atau peralatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada Kas Negara sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Keadaan Kahar (Force Majeure) Pasal 7

(1) Yang dimaksud dengan keadaan kahar atau force majeure adalah keadaan atau kejadian atau peristiwa-peristiwa yang terjadi di luar kekuasaan/ kemampuan kedua belah pihak yang secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi pelaksanaan perjanjian ini, seperti peperangan, epidemi, huru-hara, dan bencana alam.

(2) Apabila terjadi keadaan kahar, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak terjadinya keadaan kahar tersebut, disertai dengan bukti beru pa keterangan tertulis dari instansi yang berwenang.

(3) Dalam hal terjadi keadaan kahar sesuai bukti yang dapat dipertanggungjawabkan, maka dapat dilakukan perubahan terhadap ketentuan Perjanjian ini, dengan ketentuan setiap perubahan dilakukan berdasarkan persetujuan kedua belah pihak dan dituangkan ke dalam Addendum SPPB yang ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Pemyataan dan Jaminan Pasal 8

(1) PIHAK KEDUA menyatakan dan menjamin bahwa semua dokumen dan informasi tentang Mesin danfatau Peralatan yang diserahkan kepada PIHAK PERTAMA adalah benar sesuai dengan aslinya dan sesuai dengan Mesin dan/ atau peralatan yang dibeli dan tidak ada rekayasa atau manipulasi serta dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.

(2) PIHAK KEDUA menyatakan dan menjamin bahwa semua legalisir atas dokumen-dokumen Mesin danfatau peralatan serta bukti-bukti pembayaran dan dokumen lainnya yang diserahkan kepada PIHAK PERTAMA adalah benar telah mendapatkan legalisir dari pejabat yang berwenang dan tidak ada yang direkayasa a tau dimanipulasi serta dapat dipertanggungj awabkan kebenarannya dan menjadi bukti yang sah.

Penutup Pasal 9

(1) Dalam hal batas waktu sebagaimana dimaksud Pasal 5 ayat (3) terlampaui, maka PIHAK KEDUA wajib mengajukan permohonan pengunduran waktu kepada PIHAK PERTAMA dengan memberikan alasan dan bukti-bukti keterlambatan dalam batas waktu 7 (tujuh) hari kalender se belum batas waktu terse but berakhir.

(42)

- 61-

(2) Hal-hallainnya yang belum diatur dalam perjanjian ini apabila dianggap perlu oleh kedua belah pihak akan diatur dengan Addendum P4H.

(3) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dengan 2 (dua) rangkap diantaranya bermaterai cukup dan kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Jakarta, ... 20 ..

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Materai

(

...

⁾ Rp. 10.000,- ⁽

...

)

(43)

-62-

FORMULIR G.2

LAMPIRAN PERJANJIAN PEMBERIAN PENGGANTIAN (REIMBURSE) POTONGAN BARGA PEMBELIAN MESIN DAN/ATAU PERALATAN

Nomor Tanggal

Sumber Pembiayaan

... / ... /P4H/ ... /20 ... . ... 20 ... .

DAFTAR MESIN DAN/ ATAU PERALA TAN YANG TELAH DIBELI OLEH PT •••••••••••.•.••••.••••••

YANG DAPAT DIBERIKAN PENGGANTIAN (REIMBURSE) PROGRAM RESTRUKTURISASI MESIN DAN/ATAU PERALATAN PADA INDUSTRI PENYEMPURNAAN KAIN DAN INDUSTRI PENCETAKAN KAIN TA 20 ••••

Harga Nilai

Pembelian Nilai

Jenis Jumlah Satuan

M/P Kurs

Penggan tian

No. Merk Val uta Hasil Valuta

Mesin/ Perala tan Unit/Set

Verifikasi Sesuai

*) (reimburse)

LPI Verifikasi (Rp.)

LPI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) ⁽⁷⁾= '(4) X

(8) (9) = '(7) X (8) X

'(6) 10% **)

Sub Jumlah

Total N ilai Penggan tian (reimburse) Rp.

Nilai Penggantian (reimburse)

Maks. Dibulatkan Dalam Jutaan Rp.

Rupiah Terendah

*) Kurs ualuta sesuai Kurs Pajak Terendah antara Kurs Pajak pada 01 Januari 20 ....

(www.depkeu.go.id atau www.pajak.go.id atau ww.beacukai.go.id)

*"') Khusus untuk mesin dan/ atau peralatan Produksi Dalam Negeri yang didukung Tanda Sah Capaian TKDN mendapat Penggantian (reimburse) sebesar 25%

Direktorat Industri Kimia Farmasi dan Tekstil

Pejabat Pembuat Komitmen

(

...

⁾

NIP: ... .

Jakarta, ... , ... 20 ..

Penerima Penggantian (reimburse) P'r ... .

(

...

⁾

Direktur ... .

(44)

NO

(1) l.

2

3.

- 63-

FORMULIRH

KRONOLOGI DOKUMEN PEMBELIAN DAN PEMBAYARAN MESIN DAN/ATAU PERALATAN YANG DIAJUKAN PT ............................. TA 20 ... .

Lampiran Surat Permohonan Mengikuti Program No ... Tgl. ... .

Surat

Bukti Bukti Serah Bukti Perjanjian Perjanjian Perjanjian

Invoice I Packing Bill of Persetujuan L/C atau

M/P Peralatan yan! Jumlah

Faktur List Lading ^{PIB /}^BC-23 Pengeluaran Pengiriman Terima

SKBDN Transfer Dana Kredit Kredit Kredit

diajukan

(2) Merk Tipe Negara A sal

Merk Tipe Negara A sal

dst ...

Val uta (1)

EUR JPY ...

Unit

Barang Barang Barang Pembayaran Sendiri Bank Supplier LKBB

No. Tcl I Nilai No. I Tgl No. I Tcl No. Tgl Nilai No. Tgl No Tgl No. Tgl No Tgl Nilai No Tgl Nilai (vJ

No Tgl No Tgl No Tgl

(3] (4) (5) (6) (7) (8) (9 (10) (11) (12) (13) (14) (15 (16)

Sesuai Nilai Invoice Sesuai Bukti Sayar

Selisih Kurs (Kolom 5 Form A.2) (Kolom 17 Form J.l)

Nilai Valuta (2) Nilai Nilai Rupiah

Investasi Investasi (3) (2) X (3)= (4)

(5)

Total Rp. Total

... , ... 20 .... . Materai Rp. 1 0. 000, TTD Stempel Perusahaan

Nama: ... .

Nilai Rupiah Nilai Investasi Nilai Rupiah (2) X (5)=(6) (3)-(5) = (7) (2) X (7)=(8)

Rp. Total Rp.

Petunjuk Pengisian :

1. Dibuat Rangkap 2 dan ditanda tangani diatas materai Rp 10.000,-

2. Urutan Mesin danjatau peralatan harus sesuai dengan urutan pada Formulir A.2

3. Nilai Invoice agar dicantumkan sesuai mata uang asal (Original Currency) dan dijumlahkan sesuai kelompok mata uangnya.

4. Nilai Kurs Valuta ekuivalen dalam Rupiah mengikuti kurs pada Formulir A.2

5. Kolom (13) s/d (16) diisi sesuai dengan Sumber Pembiayaan untuk masing-masing M/P

6. Apabila terdapat lebih dari 1 (satu) sumber pembiayaan agar dapat diisi sesuai dengan sumber pcmbiayaan dari masing-masing mesin dan/atau peralatan dimaksud

7. Bila terdapat 1 (satu) pembayaran untuk beberapa mesin danjatau peralatan atau beberapa pcmbayaran untuk 1 (satu) mesinjperalatan, maka pada kolom (12) tulis pada baris yang sesuai 8. Tabel dapat dibuat beberapa halaman dengan ketentuan setiap halaman harus terdapat kolom 2

Alamat Penempatan

M/P

(17)