Lampiran
KUESIONER
EFEKTIVITAS EKSTRAK SIWAK 1% SEBAGAI OBAT KUMUR DALAM MENGURANGI AKUMULASI PLAK
Departemen Periodonsia
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
No. :
Tanggal Pemeriksaan :
IDENTITAS RESPONDEN Nama :
Jenis Kelamin : No Tlp/ Hp :
PETUNJUK: Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan melingkari jawaban yang tepat.
1. Apakah anda menyikat gigi secara teratur setiap hari? A. Ya
B. Tidak
2. Apa jenis alat pembersih gigi yang anda gunakan sehari-hari? A. Siwak
B. Sikat gigi
C. Lainnya, (sebutkan)……… 2. Berapa kali dalam satu hari anda melakukan penyikatan gigi? A. Tidak pernah
B. 1 kali sehari C. 2 kali sehari
D. Lebih dari 2 kali sehari
4. Apakah anda menggunakan pasta gigi ketika menyikat gigi? A. Ya
B. Tidak
4. Apakah Anda menggunakan obat kumur setiap hari? A. Ya
B. Tidak
5. Pernahkah Anda berkunjung ke dokter gigi dalam 6 bulan terakhir ini? A. Ya
B. Tidak
6. Jika Anda berkunjung ke dokter gigi, tujuannya adalah A. Melakukan pemeriksaan rutin
B. Menderita sakit gigi atau gusi bengkak
C. Lainnya (sebutkan)……… 7. Kapan terakhir kali anda menskeling gigi anda ke dokter gigi? A. ± 1 minggu
B. 1 bulan
C. Lainnya (sebutkan) ……… 7. Apakah Anda sedang memakai pesawat ortodonti (behel)? A. Ya
B. Tidak
8. Apakah Anda sedang memakai gigi tiruan atau gigi palsu? A. Ya
B. Tidak
11. Menurut Anda seberapa penting kebutuhan menjaga kebersihan rongga mulut? A. Sangat penting
B. Penting
Lampiran
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Assalamu’alaikum Wr.Wb, Selamat pagi.
Nama saya Nur Afiqah binti Mohd Anuar, saat ini sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Untuk menyelesaikan tugas akhir, maka saya melakukan penelitian yang berjudul “Efektivitas Ekstrak Siwak 1% (Salvadora Persica) sebagai Obat Kumur dalam Mengurangi Akmulasi Plak pada Mahasiswa FKG
USU Angkatan 2012”.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ekstrak daun siwak efektif dalam mengurangi pertumbuhan plak pada gigi. Plak adalah lapisan yang akan terbentuk pada permukaan gigi setelah dua jam selesai makan. Manfaat dari penelitian ini adalah dapat menambah pengetahuan mengenai penggunaan siwak dalam menghambat pertumbuhan plak pada gigi dan diharapkan dapat menjadi alternatif bahan utama sebagai komposisi obat kumur.
Dalam penelitian ini saya akan meminta kesediaan untuk memeriksa mulut saudara/i. Apabila saudara/i bersedia, saya akan melakukan skeling pada gigi saudara/i. Satu minggu setelah di skeling, saya akan memeriksa kembali mulut saudara/i dan membagikan obat kumur ekstrak daun salam untuk dapat digunakan selama tujuh hari pada pagi hari setelah sarapan dan malam sebelum tidur. Setelah tujuh hari penggunaan obat kumur, saya akan kembali melakukan pemeriksaan mulut saudara/i untuk membandingkan kondisi mulut saudara/i sebelum dan setelah penggunaan obat kumur.
Pada penelitian ini identitas saudara/i akan disamarkan. Hanya peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data penelitian ini. Kerahasiaan data saudara/i akan dijamin sepenuhnya.
Demikian penjelasan dari saya.Atas partisipasi dan kesediaan waktu saudara/i, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti
Lampiran
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang namanya tersebut di bawah ini: Nama :
Jenis Kelamin : Alamat : No. Hp :
Usia :
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian yang berjudul:
“Efektivitas Ekstrak Siwak 1% (Salvadora Persica) sebagai Obat Kumur dalam mengurangi Akumulasi Plak pada Mahasiswa FKG USU Angkatan 2012”
Medan,...2014 Mahasiswa Peneliti Peserta Penelitian
Lampiran
HASIL PEMERIKSAAN KLINIS
Efektivitas Ekstrak Siwak 1% (Salvadora Persica) sebagai Obat Kumur dalam Mengurangi Akumulasi Plak pada Mahasiswa FKG USU Angkatan 2012
Nama :
No. Telp :
Tanggal Penskeleran :
Pemeriksaan H _ :
Indeks Plak o
dv mv
v
Gigi
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 v
mv dv
Lampiran
Kelompok Kontrol
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
k0 .160 20 .122 .983 20 .058
k7 .148 20 .200* .917 20 .101
k0 sampai 7 .165 20 .130 .932 20 .286
a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.
T-Test
Mean N Std. Deviation Std. Error Mean
Pair 1 k0 0.6371 20 .27143 .05547
k7 0.8392 20 .29814 .05450
Paired Samples Test
Paired Differences
95% Confidence Interval of the
Difference
Mean Std. Deviation Std. Error Mean Lower Upper
Pair 1 k0 - k7 -.20210 .04496 .00529 -.01870 -.03419
Paired Sample Test
t df Sig. (2-tailed)
Lampiran
Kelompok Perlakuan
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
p0 .145 20 .200* .929 20 .165
p7 .159 20 .150 .926 20 .150
p0 sampai 7 .161 20 .138 .937 20 .258
a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.
T-Test
[DataSet0] T-TEST PAIR = p0 with p7 (PAIRED) /CRITERIA=CI(.9500) /MISSING=ANALYSIS.
Paired Samples Statistics
Paired Sample Test
Paired Differences
95% Confidence Interval of the
Difference
Mean Std. Deviation Std. Error Mean Lower Upper
Pair 1 p0 - p7 .04127 .01357 .04961 .03241 .05172
Paired Sample Test
t df Sig. (2-tailed)
