LAMPIRAN 2
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……… Alamat :………. Umur :……… Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan.
No. Telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang “Hubungan Derajat Mikroalbuminuria dengan beratnya Lesi Arteri Koroner pada pasien Penyakit Jantung Koroner”. Apabila sewaktu – waktu saya mengundurkan diri
dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Medan,……….2017 Saksi Yang memberi pernyataan
LAMPIRAN 3
LAMPIRAN 4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Identitas Pribadi
Nama : dr. Agustina
Tempat/Tanggal Lahir : Lhokseumawe/10 agustus 1975 Suku/Bangsa : Minang/ Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Gatot Subroto gg Johar no 15 Medan II. Pendidikan
SD Negeri No 1 Lhokseumawe Tamat Tahun 1988 SMP Negeri No 1 Lhokseumawe Tamat Tahun 1991 SMA Negeri 5 Medan Tamat Tahun 1994 FK Universitas Islam Sumatera Utara Tamat Tahun 2000 III. Riwayat Pekerjaan
Dokter Puskesmas Simpang Keramat
Selanjutnya melanjutkan pendidikan Ilmu Penyakit Dalam FK USU sejak Juli
IV. Perkumpulan Profesi
Anggota IDI cabang Kota Medan
V. Journal Reading
1. The PPI Test for GERD optimal cut off vake end duration 2. Chronic hepatitis c genotype 4 heat ment in chronic HD patients
: a retuspective
3. A randomized study comparing cevo foxacin omeprazole, nitazoxanide as doxycyc line versus triple therapy fur tradication of helicobacter pylori
4. Relation of Post port to blood pressure respons to exercise in patients with hepatitis C
5. Effect age and affection statution blood pressure serum potassium and stature in familial hipertention
6. An early and simple predictor of severe LM cr/or 3vd in patient non stemi ats
7. Comparing automated peritoneal dyalisis with continous ambuatur peritoneal dyalisis
8. An association between desprective semptum as survival inincident dialysis patu
9. Lower risk of cancer in patients on metformin in comparison on sulfonylurea
10.Altered hypothalamic response to food in smookers
VI. Tulisan Ilmiah di Departemen Ilmu Penyakit Dalam
1. Laporan kasus nasional : Pengalaman menangani Toxoplasma Ensefalitis yang mengalami anemia setelah pengobatan
VII. Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah
1. Peserta Simposium "Landmark Trial in The Management of Hypertension & Diabetes ". PAPDI. Medan, 7 Maret 2009 2. Peserta Seminar & Simposium "Medical Update IDI SUMUT
2009". IDI. SUMUT. Medan, 29-31 Oktober 2009
3. Peserta Workshop "Medical Update IDI SUMUT 2009". IDI SUMUT. Medan,29-31 0ktober 2009
4. Peserta Scientific Weekend "Early Insulin Inisiation, how, when and what insulin according to daily practice need". Medam, 21 November 2009.
5. Pesrta Simposium "Update on Parenteral Fluid Therapy ". PAPDI. Medan, 6 Februari 2010
6. Peserta Simposium "Penggunaan Testosteron Pada Aging Male ". PAPDI. Medan, 6 Maret 2010
7. Peserta RTD dan workshop "Cirrhosis and Its Complication : Does It Matter ?". PAPDI. Medan, 13 Maret 2010
8. Peserta Simposium "The 1st Medan Respiratory Care Meeting Annually MERCY 2010". PAPDI. Medan, 19-21 Maret 2010 9. Peserta Simposium "11th National Congres of PERPARI,Chest
and Critical Care in Internal Medicine". Medan, 1-3 April 2010 10.Peserta Simposium "11th National Congres of PERPARI,Chest and Critical Care in Internal Medicine, Temu Ilmiah Penyakit Dalam FK UNSRI". Palembang,4-5 Juni 2010
12.Peserta workshop "Injeksi Kortikosteroid Intra Lesion and Viisco Suplement". Rheumatology Update". Medan, 30 Juli 2010
13.Peserta Simposium " Rheumatology Update". Medan, 31 Juli- 1 Agustus 2010.
14.Peserta workshop "Perdarahan Saluran Cerna ". Gastroentero Hepatologi Update. Medan, 21 Oktober 2010
15.Peserta Workshop "Ascites ". Gastroentero Hepatologi Update. Medan, 21 Oktober 2010
16.Peserta Workshop "Hepatitis Kronik". Gatroentero-Hepatologi Update. Medan, 21 Oktober 2010
17.Peserta Simposium "Gastroentero Hepatologi Update ". Medan, 22-23 Oktober 2010
18.Peserta Roadshow "Medical Skill Upgrade ( MEDSKUP) workshop Infection-Immunology". PAPDI. Medam, 30 Oktober 2010
19.Peserta Workshop "Tatalaksana Demam Berdarah Dengue ". FKUSU. Medan, 15 Jaanuari 2011
20.Peserta Seminar " New Trends in Vaccination and Infection Control". FKUSU. Medan, 15 Januari 2011
21.Peserta Kursus “ Ultrasonografi Tahap Pertama “. PUSKI. Medan, 21 -24 Maret 2011
24.Peserta Simposium “ Pertemuan Ilmiah Tahunan XII 2011
Penyakit Dalam “. Medan, 28 – 30 April 2011.
25.Peserta Seminar “ Penatalaksanaan Hepatitis B & C “. Prodia. Medan, 7 Mei 2011.
26.Peserta Simposium “ New Challenges and Solutions in
Tropical Infectious Diseases “. Banda Aceh, 15 – 16 Juni 2012.
27.Peserta Seminar “ Lympoma Update : Deteksi Dini dan
Penatalaksanaan “. SUPHAM. Medan, 16 Juli 2011.
28.Peserta Seminar Update. HUT FK USU. Medan, 30 Juli 2011. 29.Peserta Workshop dan Simposium “ Diabetes Update for
Excellent “. PE KENI. Medan, 17 Maret 2012.
30.Peserta oadshow Hipertensi “ The Next Big Target in
Hypertension : Controlling All Key BP Parameters “. PAPDI.
Medan, 28 April 2012.
31.Peserta Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. PAPDI. Medan, 12 – 15 Desember 2012.
32.Peserta Workshop “ Diabetic Meal Plan in Management of
Diabetes “. PE KENI. Medan, 21 Februari 2013.
33.Peserta Simposium “ The 5th Endocrinology and Diabetes Forum of Sumatera Region (FEDS-5) ”. PE KENI. Medan, 22
– 23 Februari 2013.
34.Peserta Simposium dan Workshop “ Current Diagnosis &
Management Clinical Problem & Diseases “. FKUSU. Medan,
35.Peserta Simposium dan Workshop “ Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam XIV & Gastroentero Hepatologi
Update XI “. Medan, 12 – 14 September 2013.
36.Peserta Simposium dan Workshop “ Medan Chest and Clinical
Immunology ( MCCI ) “. Medan, 5 – 7 Desember 2013.
37.Peserta Simposium dan Workshop “ The Metabolic &
Endocrine Diseases and It’s Analysis – 1 ( Medan-1 )”. PERKENI. Medan, 12 – 15 Februari 2014.
38.Peserta Round Table Discussion Hepatitis B. FKUSU. Medan, 11 September 2014.
39.Peserta Simposium dan Workshop “ Pertemuan Ilmiah
Tahunan Ilmu Penyakit Dalam XV & PE HOMPEDIN “.
Medan, 20 – 22 Juni 2014.
40.Peserta Simposium “ ecent Advances in The Management of
