Anemia hemolitik pada pasien kusta yang mendapat Multidrug Therapy di RSUP Haji Adam Malik Medan

(1)

LAMPIRAN 1

Naskah Penjelasan kepada Peserta Penelitian

Yth, Bapak/ Ibu/ Saudara/ i…….

Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, saya dr. Wan Tisya Muhaira yang sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini saya akan melaksanakan penelitian tentang penyakit kulit yang sedang diderita oleh Bapak/ Ibu/

Saudara/i dengan judul “Anemia Hemolitik pada Pasien Kusta yang Mendapat Multidrug Therapy di RSUP Haji Adam Malik Medan”

Anemia Hemolitik (hancurnya dinding sel darah merah) merupakan salah satu efek samping dari pengobatan kusta dengan MDT-PB dan MDT-MB yaitu dapson, dimana terdapat adanya penurunan kadar hemoglobin (Hb) dalam darah. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran anemia hemolitik pada pasien kusta yang telah mendapat pengobatan MDT-PB dan MDT-MB setelah 3 bulan. Hasil dari penelitian ini akan bermanfaat untuk perkembangan ilmu pengetahuan mengenai penyakit kusta yang akan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan kepada pasien di kemudian hari.

Terhadap pasien akan saya lakukan pengambilan darah sebanyak satu sendok makan (sekitar 10 cc). Pengambilan darah akan dilakukan dengan menggunakan jarum suntik di daerah lipat lengan. Selama proses pengambilan darah akan terasa sakit ketika jarum menusuk kulit, namun setelah itu tidak akan timbul rasa sakit lagi. Jika terjadi pembengkakan pada daerah tusukan, Bapak/ Ibu/ Saudara/i dapat menghubungi saya di nomor 081361703564.

Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak terdapat unsur paksaan apapun terhadap Bapak/ Ibu/ Saudara/ i serta kerahasiaan akan tetap dijaga. Jika Bapak/ Ibu/ Saudara/i dikemudian hari berubah pikiran dan ingin keluar dari penelitian, dapat menghubungi saya melalui telepon genggam ataupun mengunjungi saya di SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP H. Adam Malik Medan.

Bersama ini saya memohon izin kepada Bapak/ Ibu/ Saudara/i ………. untuk

menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian. Persetujuan keikutsertaan Bapak/ Ibu/ Saudara/i terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).

Demikianlah yang dapat saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(2)

Persetujuan setelah Penjelasan (PSP)

Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin* : laki-laki/ perempuan

Umur : tahun

Alamat :

Dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan

sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.

Medan, ___ / ___ / 20___

Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan

(dr. Wan Tisya Muhaira) (………)

(3)

LAMPIRAN 3

STATUS PENELITIAN

Tanggal pemeriksaan :

Nomor urut penelitian :

Nomor rekam medik :

IDENTITAS

Nama :

Alamat :

Telp :

Tempat/tanggal lahir:

Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Bangsa/suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu

4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya

Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan

3. Kristen Katolik 4. Hindu 5. Budha

Pendidikan : 1. Tidak sekolah

2. SD/ sederajat

3. SMP/ sederajat

4. SMA/ sederajat

5. Perguruan tinggi/ akademi

Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI/ Polri

2. Pegawai swasta

3. Wiraswasta

4. Tidak bekerja

Status : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah

ANAMNESIS

Keluhan utama :

(4)

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit terdahulu :

Riwayat pengobatan :

PEMERIKSAAN FISIK Status generalisata

 Keadaan umum :

 Tekanan darah :

 Frekuensi nadi :

 Suhu :

 Frekuensi pernapasan :

Keadaan spesifik

 Kepala :

 Leher :

 Toraks :

 Abdomen :

 Genitalia :

 Ekstremitas :

Status dermatologis

 Lokasi :

 Pemeriksaan sensibilitas saraf :

(5)

 Pemeriksaan saraf motorik :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan skin smear

 Indeks bakteriologi :

Pemeriksaan darah

 Kadar Hb : (1) g/dl (2) g/dl

 MCV : (1) fL (2) fL

 MCHC : (1) g% (2) g%

 Hitung retikulosit : (1) % (2) %

DIAGNOSIS BANDING :

DIAGNOSIS KERJA :

PENATALAKSANAAN :

PROGNOSIS

 Quo ad vitam :

 Quo ad functionam :

(6)

(7)

LAMPIRAN 4

(8)

TABEL DATA SUBJEK PENELITIAN

Nama Jenis kelamin Umur Tipe Kusta Hb1 (g/dl)

Hb2 (g/dl)

Hit. Retikulosit 1 (%)

(9)

LAMPIRAN 6

HASIL SPSS

Usia

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

(10)

Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Hb sebelum .123 15 .200* .939 15 .371 Hb sesudah .172 15 .200* .948 15 .489 selisih Hb .231 15 .031 .897 15 .086

*. This is a lower bound of the true significance.

a. Lilliefors Significance Correction

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig.

MCV sebelum .243 15 .017 .843 15 .014

MCV sesudah .141 15 .200* .932 15 .295 selisih MCV .212 15 .068 .856 15 .021

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

MCHC sebelum .151 15 .200* .978 15 .953 MCHC sesudah .109 15 .200* .960 15 .689 selisih MCHC .194 15 .132 .900 15 .094

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Retikulosit sebelum .170 15 .200* .956 15 .622 Retikulosit sesudah .205 15 .090 .838 15 .012

selisih Retikulosit .201 15 .106 .827 15 .008

(11)

Paired Samples Statistics

Mean N Std. Deviation Std. Error Mean

Pair 1 Hb sebelum 13.907 15 1.3656 .3526

Hb sesudah 11.320 15 1.6367 .4226

Pair 2 MCHC sebelum 33.213 15 1.6767 .4329

MCHC sesudah 31.920 15 1.5992 .4129

Paired Samples Correlations

N Correlation Sig.

Pair 1 Hb sebelum & Hb sesudah 15 .925 .000

Pair 2 MCHC sebelum & MCHC

sesudah 15 .649 .009

Paired Samples Test

Paired Differences

t df

Sig.

(2-tailed) Mean

Std.

Deviation

Std.

Error

Mean

95% Confidence Interval

of the Difference

Lower Upper

Pair 1 Hb sebelum - Hb

sesudah 2.5867 .6379 .1647 2.2334 2.9399 15.704 14 .000

Pair 2 MCHC sebelum -

(12)

N Mean Rank Sum of Ranks

Retikulosit sesudah -

Retikulosit sebelum

Negative Ranks 0d .00 .00 Positive Ranks 15e 8.00 120.00

Ties 0f

Total 15

a. MCV sesudah < MCV sebelum

b. MCV sesudah > MCV sebelum

c. MCV sesudah = MCV sebelum

d. Retikulosit sesudah < Retikulosit sebelum

e. Retikulosit sesudah > Retikulosit sebelum

f. Retikulosit sesudah = Retikulosit sebelum

Test Statisticsa

MCV sesudah -

MCV sebelum

Retikulosit sesudah -

Retikulosit sebelum

Z -1.931b -3.408b

Asymp. Sig. (2-tailed) .053 .001

a. Wilcoxon Signed Ranks Test

b. Based on negative ranks.

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Sebelum MDT * Sesudah

(13)

McNemar Test

Crosstabs

Frequencies

Sesudah Anemia

Cumulative

Percent

Valid normal 5 33.3 33.3 33.3

anemia 10 66.7 66.7 100.0

Total 15 100.0 100.0

sebelum & sesudah

5 10

0 0

sebelum 1 2

1 2

sesudah

Test Statisticsb

15 .002a N

Exact Sig. (2-t ailed)

sebelum & sesudah

Binomial distribution used. a.

(14)

DOKUMENTASI PENELITIAN

(15)

(16)

(17)

LAMPIRAN 8

CURRICULUM VITAE

Nama : dr. Wan Tisya Muhaira

Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 24 September 1985

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Asrama Gg.dodik No. 10c

Riwayat pendidikan : 1. TK Kemala Bhayangkari I Medan (1990-1991)

2. SD Kemala Bhayangkari I Medan (1991-1997)

3. SMP Negeri 2 Medan (1997-2000)

4. SMA Harapan Medan (2000-2003)

5. Fakultas Kedokteran Universitas Islam

Sumatera Utara (2003-2009)

6. Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan

Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara (2012-sekarang)

Riwayat Pelatihan : 1. Pelatihan Penyusunan Proposal Penelitian Kesehatan

pada Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

tahun 2014 di Medan

2. Workshop Prevention of Disability tahun 2015 di

Medan