LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mutia Sari
NIM : 101101127
No. HP : 087763529321
Alamat : Fak. Keperawatan USU Medan
Adalah mahasiswa tingkat akhir Program Reguler 2010 Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara (FKEP USU) yang sedang melakukan
pnelitian sebagai syarat penyelesaian Skripsi. Adapun masalah dalam penelitian
ini adalah “Dukungan Keluarga pada Pasien Paska Stroke dalam Menjalani
Terapi Rehabilitasi”. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui dukungan keluarga pada pasien paska stroke dalam menjalani terapi rehabilitasi.
Saya bersedia ditanya jika ada prosedur penelitian yang tidak dimengerti. Saudara
berhak memilih untuk ikut atau tidak dalam penelitian ini tanpa ada sanksi
apapun.
Saudara dimintai untuk mengisi biodata dan memberikan jawaban yang
sesuai dengan keadaan atau pengalaman sendiri. Mohon saudara membaca
pertanyaan dan pernyataan dengan seksama. Semua jawaban saudara adalah
BENAR. Kerahasian identitas dan jawaban saudara saya jamin sesuai dengan
kode etik dalam penelitian. Informasi yang diberikan akan dimusnahkan setelah
penelitian ini selesai. Selamat mengerjakan dan terima kasih atas ketersedian dan
kesungguhan saudara dalam mengisi kuisioner ini.
Medan, Januari 2014
Hormat saya
Peneliti
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia menjadi
responden penelitian yang dilakukan oleh :
Nama : Mutia Sari
Judul Penelitian : Dukungan Keluarga pada pasien paska stroke dalam
menjalani Terapi Rehabilitasi
Saya mengetahui bahwa penelitian ini dilakukan dengan memberikan
kuisioner yang harus saya isi sesuai dengan petunjuk yang diberikan. Saya
bersedia meluangkan waktu untuk mengisi kuisioner tersebut. Saya telah
mendapatkan informasi dari penelitian bahwa penelitian ini tidak merugikan dan
tidak menimbulkan risiko yang berbahaya bagi saya. Saya mengerti bahwa
penelitian ini bersifat sukarela dan identitas saya akan dirahasiakan oleh peneliti.
Informasi yang saya berikan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian.
Dengan demikian saya bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini. Demikianlah
surat pernyataan ini saya tanda tangani tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.
Medan, Januari 2014
KUISIONER PENELITIAN
Petunjuk umum penelitian :
Responden diharapkan mengisi seluruh pertanyaan sesuai dengan petunjuk pengisian dan dengan jawaban yang sebenar-benarnya.
Baca petunjuk pengisian dengan teliti.
Isilah setiap pengisian dengan satu jawaban dengan memberi tanda
checklist (√) pada kolom yang tersedia.
Apabila Anda ingin mengganti jawaban, coretlah jawaban yang ingin diganti dengan tanda sama dengan (=) kemudian checklist (√) kembali
jawaban lain.
Responden diperbolehkan bertanya langsung kepada peneliti jika ada hal-hal yang tidak dimengerti terkait dengan pengisiaan kuisioner.
Isilah data demografi terlebih dahulu dilajutkan dengan pertanyaan dan pernyataan kuisioner berikutnya.
Semua jawab saudara adalah BENAR karena berhubungan dengan pengalaman dan kehidupan sehari-hari yang saudara jalani. Oleh karena
itu, diharapkan responden dapan mengisi seluruh pertanyaan dalam
kuisioner dengan jawaban sebenar-benarnya.
Sebelum menyerahkan kuisioner ini kepada peneliti, periksa kembali setiap pertanyaan, jangan sampai ada yang belum terjawab.
Setelah kuisioner terisi lengkap, serahkan kembali kuisioner kepada peneliti.
Lembar Kuisioner
Nomor Responden :
Judul penelitian : Dukungan Keluarga pada Pasien Paska Stroke dalam
Menjalani Terapi Rehabilitasi
Petunjuk umum pengisian :
1. Isilah pertanyaan pada data demografi di bawah ini dengan benar
2. Berilah tanda checklist (√) pada kolom yang telah disediakan pada
jawaban yang sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu yang sebenarnya
A. DATA DEMOGRAFI
Nama (inisial) : ………..
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Umur : < 20 tahun 20-30 tahun
30-40 tahun >40 tahun
KETERANGAN:
SL: Selalu
SR: Sering
JR: Jarang
TP: Tidak Pernah
1. Dukungan Penilaian
NO PERTANYAAN SL SR JR TP
1 Keluarga mendengarkan keluh kesah anggota keluarga selama menjalani terapi gerak/ fisioterapi, terapi aktivitas sehari, terapi bicara
2 Keluarga terlibat dalam mengambil
keputusan dalam menjalani terapi rehabilitasi 3 Keluarga menyemangati klien ketika klien
belajar melakukan terapi rehabilitasi 4 Keluarga berpikiran positif terhadap usaha
dan tindakan yang sudah dilakukan klien 5 Keluarga memperhatikan reaksi pasien saat
terapi rehabilitasi dilakukan
6 Keluarga membantu meningkatkan harga diri dan rasa percaya diri klien selama perawatan sehingga klien tetap merasa berharga dan berguna
2. Dukungan Instrumental
7 Keluarga menemani klien ketika melakukan terapi rehabilitasi
8 Keluarga membantu menyediakan kebutuhan harian klien seperti, makanan, pakaian 9 Keluarga memfasilitasi transportasi ketika
klien akan kontrol ke rumah sakit
10 Keluarga meluangkan waktu untuk melatih klien melakukan terapi rehabilitasi dirumah 11 Keluarga menyediakan seluruh biaya yang
dibutuhkan oleh klien selama perawatan 12 Keluarga menyediakan tempat khusus untuk
klien berlatih terapi rehabilitasi dirumah
3. Dukungan informasi
13 Keluarga memberitahukan bahwa terapi rehabilitasi yang dijalani klien sangat penting 14 Keluarga menunjukkan tempat terapi
rehabilitasi yang tepat untuk mengobati stroke klien
15 Keluarga mengarahkan dan memberi
tanggapan atas tindakan yang dilakukan klien 16 Keluarga memberitahu pasien sebelum
tindakan terapi dilakukan
17 keluarga memberitahu perkembangan yang dialami pasien setiap melakukan terapi 18 Keluarga mempelajari apa yang diajarkan
petugas kesehatan agar bisa melatih klien dirumah
4. Dukungan Emosional
19 Keluarga memberikan rasa percaya pada klien saat menjalani terapi rehabilitasi
20 Keluarga dapat berbagi dan memberikan kasih sayang serta kepedulian pada klien ketika menjalani rehabilitasi
21 Keluarga memberikan rasa nyaman, perasaan saling memiliki kepada klien
22 Ketika klien mengalami stress, keluarga berusaha untuk menumbuhkan kembali perasaan dicintai dan disayangi dalam diri klien sehingga klien merasa berharga kembali 23 Keluarga memotivasi klien untuk
berkomunikasi dengan orang lain seperti saudara dan teman
JADWAL PENELITIAN
No
Aktivitas Penelitian September 2013
ANGGARAN PENELITIAN SKRIPSI
1. Biaya Penelitian Skripsi
a. Print dan jilid Skripsi : Rp 150.000
b. Internet : Rp 150.000
c. Buku tinjauan pustaka : Rp 300.000
d. Perbanyak Skripsi : Rp 100.000
2. Pengumpulan data
a. Transportasi Penelitian : Rp 500.000
b. Perbanyak kuisioner Penelitian : Rp 200.000
c. Souvenir : Rp 150.000
d. Konsumsi sidang : Rp 150.000
e. Biaya tak terduga : Rp 100.000
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Mutia Sari
Tempat Tangga Lahir : Langsa, 24 Juli 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Riwayat Pendidikan
1. (1998-2004) SD Negeri 020255 Binjai
2. ( 2004-2007) SMP Negeri 3 Binjai
3. (2007-2010) SMA Negeri 5 Binjai
