BAB 1 PENDAHULUAN
Decompression sickness bukan penyakit akibat kerja yang umum. Namun, dapat terjadi pada penyelam rekreasi scuba, penyelam komersial, dan pekerja lain yang menggunakan udara terkompresi. 1
Decompression sickness pertama kali dipelajari dan mulai dimengerti pada tahun 1814. Pada waktu tersebut disebutkan bahwa penyakit dekompresi disebutkan karena adanya produksi gelembung-gelembung nitrogen di dalam sirkulasi dan kejadian ini berhubungan dengan kedalaman, waktu dan tingkat penyelaman di mana penyelam naik dari kedalaman. 2
Dekompresi sickness (DCS) merupakan hasil dari gas yang keluar dari solusi dalam cairan tubuh dan jaringan ketika seorang penyelam naik terlalu cepat. Hal ini terjadi karena penurunan tekanan menurunkan kelarutan gas dalam cairan. Selain itu, perluasan gas di paru-paru dapat menyebabkan pecahnya alveolar, yang dikenal sebagai "Pulmonary Overinflation Syndrome," yang mungkin, dapat menyebabkan emboli gas arterial (AGE). DCS, AGE, dan semua bentuk klinis lainnya dikelompokkan bersama di bawah judul "penyakit dekompresi." 2
Gelembung-gelembung udara bisa terbentuk di pembuluh darah, di mana mereka dapat menyebabkan iskemia dan infark dalam jaringan, di mana mereka dapat memulai respon inflamasi. Perubahan inflamasi yang terjadi dapat menyebabkan ekstravasasi ke dalam jaringan, dan mengganggu sirkulasi dan mengakibatkan edema. 2
BAB 2 PEMBAHASAN
2.1 Decompression Sickness
DCS dapat terjadi karena adanya penurunan tekanan pada saat penyelam naik ke permukaan yang akan melepaskan gas dari solusi (terutama Nitrogen) pada jaringan dan darah dan akan membentuk gelembung-gelembung dalam tubuh. 3
Pembentukan gelembung-gelembung udara ini terjadi ketika kecepatan dekompresi melebihi batas normal kecepatan dimana akan terjadi difusi dan perfusi yang menurunkan tekanan parsial gas inert jaringan. 4
Gelembung udara ini akan mempunyai efek pada sistem organ yaitu gelembung dapat mengganggu sel-sel dan menyebabkan hilangnya fungsi. Mereka dapat bertindak sebagai emboli dan menghambat sirkulasi terutama di kapiler. Mereka dapat menyebabkan kompresi mekanik dan peregangan pembuluh darah dan saraf. Selain itu, tempat pertemuan antara darah-gelembung bertindak sebagai permukaan asing, yang akan mengaktifkan fase awal pembekuan darah dan pelepasan zat dari sel-sel yang melapisi pembuluh darah menyebabkan vasokonstriksi yang dapat memperburuk efek dari pembuluh darah yang tersumbat. Jika tidak dikelola dengan baik tempat pertemuan gelembung darah menyebabkan reaksi inflamasi yang dapat menyebabkan kerusakan permanen. Kebanyakan DCI datang dalam beberapa jam pertama setelah akhir menyelam. Beberapa kasus terjadi sebelum penyelam meninggalkan air. Sebagian besar kasus akan menumbulkan gejala dalam waktu 24 jam. 3
2.2 Epidemiologi Decompression Sickness
semua laporan meremehkan kejadian DCI karena penyelam juga tidak mengenali gejala-gejala, atau tidak melaporkan mereka karena berbagai alasan. Namun, literatur olahraga selam menunjukkan bahwa dalam air hangat, 13,4 kasus DCI dan 1,3 kematian terjadi selama 100.000 penyelaman. Selain itu, prevalensi "tidak layak" DCI adalah 2.7/100.000 penyelaman diantara kondisi fisik penyelam yang sehat yang mengikuti tabel penyelaman yang diterbitkan. Bila dalam air yang dalam dan dingin, prevalensi kecelakaan dan kematian adalah 10,5 dan 2,9 masing-masing 100.000 penyelam. Prevalensi kejadian tak diinginkan lebih tinggi di antara penyelam komersial dan latihan evakuasi kapal selam. 5
2.3 Faktor Predisposisi Decompression Sickness
Tabel 1. Faktor predisposisi DCI
2.4 Klasifikasi Decompression Sickness
DCI dibagi menjadi 2 kategori. Tipe I adalah tipe yang ringan dan dijelaskan pasien hanya mengalami nyeri saja. Tipe II mencakup segala sesuatu yang lain. Namun sekarang, perbedaan tipe I dan tipe II seringkali kabur dan terjadi overlapping sehingga untuk penanganan DCS, semuanya dianggap sebagai kasus yang serius dan membutuhkan pertolongan yang bersifat segera meskipun sebenarnya gejala yang timbul adalah ringan. DCI dibagi menjadi 3 kategori yaitu :
1. Tipe I Biasanya nyeri pada sendi atau sendi. Bisa sangat menyakitkan atau hanya bersifat mengganggu. Hal ini jarang terjadi pada penyelam olahraga kecuali penyelaman sudah lama.
Karakter dari tipe 1 adalah sebagai berikut :
- Nyeri ringan hingga 10 menit dari waktu timbulnya
Rasa sakit awalnya ringan dan perlahan-lahan menjadi lebih intens. Karena itu, banyak penyelam merasakan gejala DCI awal adalah kelelahan atau otot seperti ditarik.
Tungkai atas mempunyai resiko untuk terkena 3x lebih besar daripada tungkai bawah. Rasa nyeri pada tipe 1 dapat menutupi gejala-gejala neurologis dari tipe 2.
- Keterlibatan limfatik jarang dan biasanya ditandai dengan edema pitting yang tidak sakit. Hal ini biasanya dimulai pada bagian dada dan akan cenderung bergerak ke bawah trunkus pada beberapa hari setelahnya dan selesai di kaki bawah. Pada tahap apapun jika ibu jari ditekan ke pembengkakan selama 15 -30 detik itu akan meninggalkan bekas. Kasus paling ringan akan melibatkan kulit atau limfatik.
- Anorexia dan rasa mual yang berlebih setelah melakukan penyelaman. (11)
2.Tipe II DCI ditandai dengan keterlibatan sistem saraf paru, gejala paru-paru dan masalah peredaran darah seperti syok hipovolemik. Nyeri dilaporkan dalam hanya sekitar 30% kasus. Karena kompleksitas anatomi sistem saraf pusat dan perifer, tanda-tanda dan gejala bervariasi dan beragam. Gejala awal biasanya langsung tetapi mungkin tertunda selama 36 jam.
Sistem-sistem organ yang terkena pada tipe II DCI, yaitu : Sistem saraf :
Sumsum tulang belakang adalah tempat yang paling umum untuk Type II DCI; Gejalanya serupa dengan trauma sumsum tulang belakang. Gejala seperti nyeri punggung bawah dapat mulai dalam beberapa menit sampai beberapa jam setelah menyelam dan dapat berkembang menjadi kelumpuhan, kelumpuhan, parestesia, kehilangan kontrol sfingter. Gejala yang muncul pertama kali adalah nyeri di daerah abdomen atas atau trunkus bawah dan hal ini umum terjadi. Sedangkan bila mengenai sumsum tulang belakang yang posisinya lebih tinggi, gejala lebih terlihat di bagian leher dan lengan. Bentuk DCI dapat progresif dan dinamis dan tidak mengikuti pola distribusi saraf perifer yang khas, sehingga seringkali menghambat proses diagnosis dan hal ini pula yang membedakan DCI dari cedera saraf traumatis.
Gejala umum lainnya termasuk sakit kepala atau gangguan penglihatan, pusing, visi terowongan, dan perubahan status mental seperti kebingungan dan disorientasi, kehilangan memori jangka pendek dan beberapa disfungsi kognitif.
Telinga bagian dalam atau labirin, DCI menyebabkan kombinasi mual, muntah, vertigo, dan nystagmus di samping tinnitus dan tuli parsial. Gangguan labirin yang tidak terkait dengan gejala lain dari DCI harus dipandang sebagai kasus barotrauma.
Paru :
Gejalanya ditandai dengan (1) pembakaran inspirasi dan ketidaknyamanan substernal, (2) batuk non-produktif yang dapat menjadi paroksismal, dan (3) gangguan pernapasan berat. Hal ini terjadi pada sekitar 2% dari semua kasus DCI dan dapat berakhir dengan kematian. Gejala dapat mulai sampai 12 jam setelah menyelam dan bertahan selama 12-48 jam.
Sistem sirkulasi :
Umumnya syok hipovolemik sangat umum dihubungkan dengan gejala penyakit lainnya. Terjadi pergeseran dari intravascular menuju ruang ekstravascular. Masalah takikardia (denyut jantung cepat) dan hipotensi postural (pusing ketika Anda tiba-tiba duduk atau berdiri) diperlakukan oleh rehidrasi oral, jika pasien sadar atau dengan infus intravena jika tidak sadar. Pengobatan yang efektif dari DCI membutuhkan koreksi penuh dehidrasi apapun.
Trombus atau bekuan mungkin terbentuk dari aktivasi fase awal pembekuan darah dan pelepasan zat vasoaktif dari sel-sel yang melapisi pembuluh darah. Perbatasan darah-gelembung dapat bertindak sebagai permukaan asing menyebabkan timbulnya efek ini. Muncul rasa nyeri di bahu yang dikarenakan efek samping dari sirkulasi jantung meniru serangan jantung.
Ini harus selalu diperlakukan sebagai gejala yang serius dan biasanya karena kerusakan saraf tulang belakang. Hal ini penting untuk mengawasi output urin. 3
3. Pulmonary Barotrauma / Arterial Gas Embolisation
Pulmonary Overpressuration, contohnya pada penyelam yang menahan napas terlalu lama pada saat naik ke permukaan menyebabkan embolisasi gas besar bila pecah ke dalam pembuluh darah paru memungkinkan gas alveolar untuk memasuki sirkulasi sistemik atau arteri. Emboli gas dapat terjadi di koroner, otak, dan lainnya arteriol sistemik. Gelembung gas ini terus berkembang sebagai penurunan tekanan yang semakin banyak, sehingga memperparah gejala klinis. Tanda dan gejala tergantung pada jalannya emboli. Embolisasi arteri koroner dapat menyebabkan infark miokard atau irama abnormal. Emboli arteri serebral dapat menyebabkan stroke atau kejang.
Gejala AGE biasanya terjadi dalam waktu 10-20 menit setelah muncul ke permukaan. Beberapa sistem mungkin terlibat. Gambaran klinis dapat terjadi tiba-tiba atau secara bertahap, diawali dengan pusing, sakit kepala, dan kecemasan berlebih. Gejala yang lebih dramatis dari unresponsiveness, shock, dan kejang dapat terjadi dengan cepat. Gejala neurologis bervariasi, dan kematian dapat terjadi. Central Nervous System DCI secara klinis serupa dengan AGE; karena pengobatan keduanya memerlukan recompression.
Membedakan AGE cerbral dari Tipe II neurologis DCI biasanya didasarkan pada gejala yang munculnya mendadak.
harus dikonfirmasi oleh dokter hiperbarik atau trauma dan penyelidikan yang tepat dilakukan. 3
2.5 Fisiologi Pernapasan
Proses pernapasan sangat penting untuk dapat mensuplai oksigen ke semua jaringan tubuh dan untuk mengeluarkan karbondioksida yang dihasilkan oleh darah melalui paru-paru9. Udara masuk ke paru-paru melalui sistem berupa
pipa yang menyempit (bronchi dan bronkiolus) yang bercabang di kedua belah paru-paru utama (trachea). Pipa tersebut berakhir di gelembung- gelembung paru-paru (alveoli) yang merupakan kantong udara terakhir dimana oksigen dan karbondioksida dipindahkan dari tempat dimana darah mengalir. Ada lebih dari 300 juta alveoli di dalam paru-paru manusia bersifat elastis. Ruang udara tersebut dipelihara dalam keadaan terbuka oleh bahan kimia surfaktan yang dapat menetralkan kecenderungan alveoli untuk mengempis. 6
Gambar 2. Struktur paru-paru dan pertukaran gas pada alveoli
udara dari atmosfer masuk ke dalam aliran darah untuk dibawa ke dalam sel jaringan dan karbondioksida yang terkumpul di dalam paru dikeluarkan dari tubuh. Respirasi internal meliputi aktivitas vital kimia yang memerlukan kombinasi oksigen dan glikogen, kemudian dilepaskan menjadi energi, air dan karbondioksida. 8
Gambar 3. Mekanisme respirasi inspirasi dan ekspirasi
Gambar 5. Pertukaran gas antara karbondioksida dan oksigen dalam paru dan darah pada sistem sistemik
Di alveoli paru-paru, oksigen berdifusi lebih cepat daripada karbondioksida karena berat jenisnya lebih rendah. Difusi gas dalam jaringan tubuh angat dipengaruhi oleh daya larutnya di dalam cairan-cairan jaringan dan darah, dan oleh karena karbondioksida berkurang lebih 24 kali lebih mudah larut dalam darah dibanding oksigen, maka keseluruhan kecepatan difusi karbondioksida melebihi kecepatan oksigen sekitar 20 kali lipat. Difusi gas dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain : kelainan pada dinding alveoli, peredaran pembuluh darah halus yang tidak sempurna dapat mengurangi suplai darah ke alveoli, mengecilnya alveoli yang dapat mengurangi daerah pemindahan gas. Salah satu dari semua itu dapat menyebabkan kurang oksigen dalam darah atau berkurangnya pengeluaran karbondioksida dari darah.7
ion hidrogen. Hemoglobin berikatan dengan sebagian besar ion hidrogen dari asam karbonat, agar tidak bertambah asam. Pengikatan ion hidrogen tersebut menyebabkan Bohr Shift. 8
Gambar 6. Proses pertukaran karbondioksida dalam plasma dan jaringan Dalam pertukaran ion klor berdifusi ke dalam sel darah merah yang dikenal sebagai chloride shift. Ion klor yang masuk plasma dari sel darah merah bergabung dengan ion K untuk membentuk KCl. Ion bikarbonat yang masuk plasma dari sel darah merah bergabung dengan ion Na, membentuk sodium bikarbonat. Rangkaian reaksi tersebut bahwa karbondioksida dibawa dari sel jaringan sebagai ion bikarbonat dalam plasma.8
2.6 Respirasi Pada Kondisi Ketinggian Yang Berbeda
Pengetahuan terapan hukum-hukum fisika yang berhubungan sistem pernapasan pada kondisi ketinggian tertentu (penyelaman, penerbangan dan puncak gunung) adalah sangat penting. Hal tersebut disebabkan perubahan sifat atmosfer pada ketinggian tertentu dapat merugikan faal tubuh khususnya dan kesehatan pada umumnya. 11 Hukum gas berguna untuk menjelaskan gangguan
1. Hukum Difusi Gas
Hukum difusi gas ini penting untuk menjelaskan pernapasan, baik pernapasan luar maupun dalam. Hukum ini mengatakan bahwa gas akan berdifusi dari tempat yang bertekanan parsialnya tinggi ke tempat yang tekanan parsialnya rendah. Selanjutnya kecepatan berdifusi ditentukan oleh besarnya selisih tekanan parsial tersebut dan tebalnya dinding pemisah.
2. Hukum Boyle
Hukum ini penting untuk menjelaskan masalah penyakit dekompresi.
Hukum Boyle ini mengatakan bahwa apabila volume suatu gas tersebut berbanding terbalik dengan tekanannya.
P.V = C
P = pressure atau tekanan; C = constant atau tetap; V = volume atau isi 3. Hukum Dalton
Hukum ini penting untuk menghitung tekanan parsial gas delam suatu campuran gas, misalnya menghitung tekanan parsial oksigen dalam udara pernapasan pada beberapa ketinggian guna menjelaskan hipoksia. Hukum ini mengatakan bahwa tekanan total suatu campuran gas sama dengan jumlah tekanan parsial gas-gas penysusn campuran tersebut.
Pt = P1 + p2 + .... + Pn
Pt = tekanan total campuran gas
P1, P2 dan seterusnya adalah tekanan parsial masing-masing gas 4. Hukum Henry
Hukum ini mengatakan bahwa jumlah gas yang larut dalam suatu cairan tertentu berbanding lurus dengan tekanan parsial gas tersebut pada permukaan cair tersebut.
A1 x P2 = A2 x P2 A = jumlah gas yang larut
P = takanan parsial gas pada pemukaan cairan 5. Hukum Charles
Hukum ini penting untuk menjelaskan tentang turunnya tekanan oksigen atau berkurangnya persediaan oksigen bila isi tetap, maka tekanan gas tersebut berbanding lurus denan suhu absolutnya. Jadi apabila seseorang membawa oksigen dalam botol pada penerbangan tinggi, suhunya akan lebih rendah, maka tekanan gas tersebut akan menurun pula atau dengan kata lain persediaan oksigen akan berkurang. Bila isi tetap :
P1 : P2 = T1 : T2
P1 = Tekanan semula P2 = tekanan yang baru
T1 = takanan absolut mula-mula T2 = Suhu absolut kemudian 2.7 Kondisi Penyelaman
ke seluruh arah secara merata dan tidak berkurang pada setiap tempat di bawah pemukaan laut. Tekanan akan meningkat sebesar 760 mmHg (1 atmosfir) untuk setiap kedalaman 10 m (33 kaki). Satuan-satuan dari jumlah tekanan adalah atmosfir absolut (ATA), sedangkan ukuran tekanan (Gauge Pressure) menunjukkan tekanan yang terlihat pada alat pengukur dimana terbaca 0 pada tingkat permukaan, karena tekanan tersebut selalu 1 atmosfer lebih rendah
Tabel 2. Ukuran tekanan pada berbagai kedalaman
Seorang penyelam yang menghirup napas penuh di permukaan akan merasakan paru-parunya semakin lama semakin tertekan oleh air di sekelilingnya sewaktu penyelam tersebut turun. Sebelum penyelaman, tekanan udara di dalam paru-paru seimbang dengan tekanan udara atmosfer, yang rata-rata 760 mmHg atau 1 atmosfer pada permukaan laut. Namun pada saat menyelam, udara mengalir ke dalam paru, tekanan udara di dalam paru harus lebih rendah daripada tekanan udara atmosfer. Kondisi tersebut diperoleh dengan membesarnya volume paru. Menurut hukum Boyle tekanan gas di dalam tempat tertutup berbanding terbalik dengan besarnya volume. Bila ukuran tempat diperbesar, tekanan udara di dalamnya turun. Bila ukuran diperkecil, tekanan udara di dalamnya naik. Hukum Boyle berlaku terhadap semua gas-gas di dalam ruangan-ruangan tubuh sewaktu penyelam masuk ke dalam air maupun sewaktu naik ke permukaan.7
ke permukaan (1 ATA), udara di dalam dadanya akan berlipat ganda volumenya menjadi 12 liter, maka penyelam tersebut harus menghembuskan 6 liter udara selagi naik untuk menghindari agar paru-parunya tidak meledak. Sesuai hukum Boyle maka perhitungannya sebagai berikut :
Di permukaan laut (1 ATA) dalam tubuh manusia terdapat kira-kira 1 liter larutan nitrogen. Apabila seorang penyelam turun sampai kedalaman 10 meter (2 ATA) tekanan parsial dari nitrogen yang dihirupnya menjadi 2 kali lipat dan akhirnya yang terlarut dalam jaringan juga menjadi 2 kali lipat (2 liter). Waktu sampai terjadinya keseimbangan tergantung pada daya larut gas di dalam jaringan dan pada kecepatan suplai gas ke dalam jaringan oleh darah. Hal tersebut sesuai dengan hukum Henry yang menyatakan bahwa pada suhu tertentu jumlah gas yang terlarut di dalam suatu cairan berbanding lurus dengan tekanan partial dari gas tersebut di atas cairan. 7
Bila seorang penyelam di bawa ke permukaan perlahan-lahan, nitrogen terlarut dapat dihilangkan melalui paru. Namun demikian bila seorang penyelam naik ke permukaan dengan cepat, nitrogen keluar larutan dilepas melalui respirasi dengan cepat sekali, malahan akan membentuk gelembung gas dalam jaringan, yang mengakibatkan decompression sickness atau cassion atau cassion bends. Penyakit ini khusus akibat dari adanya gelembung gas dalam jaringan saraf, bisa pada tingkat sedang atau hebat bergantung pada jumlah gelembung gas yang terbentuk. Gejalanya meliputi rasa sakit di persendian, terutama lengan dan kaki, pening, napas pendek, sangat lelah, paralisis dan rasa tidak enak badan. Hal tersebut dapat dicegah dengan cara menaikkan secara perlahan ke atas permukaan laut. 10
2.8 Hubungan antara gelembung gas vena dan efek samping dekompresi setelah penyelaman
Hal ini membuat dengan hanya hadirnya gas gelembung saja tidak bisa memberikan nilai diagnotik pada kasus individual. Tidak adanya gelembung yang terdeteksi adalah prediksi yang baik untuk keselamatan dekompresi. Jadi, hubungan antara gelembung gas dan resiko DCS dapat ditegakkan dengan beberapa tingkat akurasi, salah satunya dengan deteksi gelembung yang dapat digunakan sebagai alat untuk validasi keamanan prosedur dekompresi. 12
2.9 Patofisiologi dan Manifestasi Klinis DCS
Nitrogen membentuk 70 persen dari udara yang kita hirup (di udara di sekitar kita dan dalam tabung menyelam). Selama menyelam, sejumlah besar nitrogen diambil ke dalam jaringan tubuh. Hal ini karena penyelam bernapas dengan menggunakan udara pada tekanan yang lebih tinggi daripada jika mereka berada di permukaan. Kuantitas nitrogen yang terlarut tergantung pada kedalaman dan durasi penyelaman. Semakin dalam dan lama penyelaman, semakin banyak nitrogen yang diambil oleh tubuh. Hal ini tidak akan menimbulkan masalah selama, sebagai penyelam tetap di bawah tekanan. Ketika penyelam naik ke permukaan, tekanan disekitarnya akan turun dan nitrogen akan dilepaskan dari tubuh melalui paru-paru ketika penyelam menghembuskan napas. Jika tingkat pendakian melebihi di mana nitrogen dapat dilepaskan, akan terbentuk gelembung dalam darah dan jaringan (mirip dengan membuka sebotol minuman soda terlalu cepat). 13
adalah spektrum, pasien mungkin mengalami gejala ringan atau tidak spesifik, seperti kelelahan, malaise, dan sedikit berhalusinasi. Hal ini mungkin prodromal manifestasi yang lebih parah dari DCI. Pada gejalan yang ringan pasien mungkin tidak merasakan apa-apa sehingga tidak mencari pengobatan. Di ujung lain spektrum, pasien dapat mengalami cardiopulmonary atau neurologis gejala yang parah yang dapat mengakibatkan kematian. “Undeserced” DCI dapat dialami oleh penyelam yang sangat berpegang teguh pada tabel dekompresi. Tidak memperhatikan gejala-gejala DCI dan pengabaian gejala sangat umum terjadi penyelam-penyelam bahkan pada penyelam professional. Sebih studi kasus mengatakan bahwa penyelam memiliki keterlambatan rata-rata 32 jam sebelum meminta bantuan dalam kasus DCI. 5
Limb Pain DCI :
Nyeri paha DCI umumnya hasil dari pembentukan gelembung asli (yang berasal dari tempat di mana ditemukan) dalam sistem musculoskeletal. Ruang peri-artikular dan tendon yang kurang perfusi, jenuh dan terdesaturasi perlahan-lahan akan rentan terhadap pembentukan gelembung. Nyeri sendi dari DCI biasanya memiliki onset bertahap dan muncul sebagai rasa nyeri yang mendalam yang berkisar dari ringan sampai menyiksa intensitasnya. Ini biasanya mempengaruhi ekstremitas atas dan bersifat asimetris. Lokasi umum yang sering terjadi adalah bahu, siku, pergelangan, tangan, pinggul, lutut, dan pergelangan kaki. Otot-otot disekitar sendi juga dapat ikut sakit, nyeri timbul pada saat istirahat diperparah dengan gerakan. Tidak timbul kemerahan, bengkak, dan nyeri. 5
Cutaneus and Lymphatic DCI :
Cardiopulmonary DCI :
Gejalanya mulai dari batuk dan sakit dada ringan. "Tersedak," adalah bentuk parah dari DCI, dapat terjadi ketika gelembung vena membanjiri sirkulasi paru-paru. 5
Spinal Cord DCI :
Sumsum tulang belakang piamater sangat rentan terhadap pembentukan gelembung asli karena nitrogen sangat larut dalam myelin dan memiliki suplai darah yang buruk. DCI sumsum tulang belakang dapat terjadi ketika gelembung menghalangi arteri atau aliran vena. Semakin rendah sumsum tulang belakang torakal adalah daerah yang paling sering terkena, diikuti oleh lumbal, kemudian servikal. Perubahan patologis dapat dilihat secara mikroskopis dan tersebar atau berisi area fokal nekrosis. Pada DCI parah, perubahan akut termasuk pembuluh darah kosong yang menggembung di daerah meninges, serabut saraf, piamater dengan perdarahan perivaskuler dan tetesan protein perivaskular (mengindikasikan adanya edema vasogenik) Bila sudah kronis, akan muncul degenerasi kolumna posterior, serabut posterior, traktus bilateral Lissauer, dan kolumna anterior. 5
Gambar 7. Spinal Cord pada hewan coba menunjukkan adanya lesi multiple pada piamater
Brain DCI :
terjadi ketika gelembung vena membanjiri filter paru atau memotong shunt kanan ke kiri, sebabkan oklusi arteri dan yang sering terkena adalah arteri cerebri media dan distribusi vertebrobasilar. Volume gas dalam jumlah besar dapat menyebabkan stroke. Timbulnya gejala AGE otak yang parah biasanya tiba-tiba dan dramatis, yang terjadi pada saat berada di permukaan. Namun, kasus ringan AGE dapat hadir kemudian, karena rasa sakit bisa menjadi pemicu, dan gejala neurologis dapat muncul kemudian. Seorang penyelam yang tidak sadar pada saat sampai di permukaan bisa dianggap sebagai DCI otak sebagai akibat dari AGE otak. 5
Inner Ear DCI :
2.10 Diagnosis Decompression Sickness
Gejala penyakit dekompresi biasanya terjadi segera setelah menyelam atau paparan tekanan lainnya. Jika dekompresi terkontrol selama pendakian ke atas permukaan telah dipersingkat atau dihilangkan, penyelam bisa menderita penyakit dekompresi sebelum mencapai permukaan. Dalam menganalisis beberapa ribu penyelaman udara dalam database yang didirikan oleh Angkatan Laut Amerika Serikat untuk mengembangkan model dekompresi, waktu timbulnya gejala setelah muncul ke permukaan adalah sebagai berikut:
42 persen terjadi dalam waktu 1 jam 60 persen terjadi dalam waktu 3 jam 83 persen terjadi dalam waktu 8 jam 98 persen terjadi dalam waktu 24 jam
Dalam kebanyakan kasus, sejarah penyelaman (yaitu informasi mengenai jumlah penyelaman, kedalaman menyelam, waktu menyelam, laju pendakian dan dekompresi) - serta informasi mengenai faktor penyebab seperti dingin, saat ini, pekerjaan dan kondisi fisik penyelam - akan memberikan beberapa indikasi apakah itu bisa menjadi penyakit dekompresi atau tidak. Setelah pemeriksaan menyeluruh, yang meliputi menyelidiki keseimbangan, koordinasi, rasa sentuhan, refleks dan kekuatan otot, dokter dapat membangun gambaran yang lengkap untuk mengevaluasi apakah mungkin itu adalah penyakit dekompresi. Dokter juga akan memutuskan apakah penyelam membutuhkan perawatan di ruang dekompresi (juga disebut ruang hiperbarik atau rekompresi). 13
2.1.10.1 Membedakan antara Nyeri Tipe 1 dan Cedera
menutupi gejala-gejala penting lainnya. Nyeri tidak boleh diobati dengan pemberian medikamentosa untuk membuat pasien lebih nyaman. Rasa sakit mungkin satu-satunya cara untuk melokalisasi masalah dan memonitor kemajuan pengobatan. 14
2.1.10.2 Membedakan antara Tipe 2 DCS dan AGE
Banyak gejala tipe II penyakit dekompresi sama dengan emboli gas arterial, meskipun perjalanan waktu umumnya berbeda. (AGE biasanya terjadi dalam waktu 10 menit dari permukaan.) Karena pengobatan awal dari kedua kondisi ini adalah sama dan karena kondisi pengobatan selanjutnya didasarkan pada respon pasien terhadap pengobatan, pengobatan tidak harus ditunda tidak perlu untuk membuat diagnosis . 14
2.1.10.3 Decompression Sickness terjadi pada saat di dalam air
Dalam kasus yang jarang, penyakit dekompresi dapat berkembang di dalam air ketika penyelam mengalami dekompresi. Gejala dominan biasanya akan nyeri sendi, tetapi manifestasi yang lebih serius seperti mati rasa, kelemahan, gangguan pendengaran, dan vertigo juga dapat terjadi. Dekompresi sickness adalah yang paling mungkin untuk muncul di dekompresi dangkal
Differential diagnosis meliputi rupture bundar atau oval-window, rupture membrane timpani dengan air yang dingin pada telinga tengah dan vertigo altemobarik. Sejarah dapat membantu, karena rusaknya telinga bagian dalam atau DCI otak biasanya terjadi setelah meninggalkan air, atau setidaknya pada pendakian. Barotrauma hampir selalu terjadi pada penurunan kedalaman dan dipresipitasikan dengan penurunan yang cepat tanpa ekualisasi tekanan atau bisa karena valsava yang terlalu keras. Vertigo altemobarik dapat terjadi pada penurunan atau pendakian dikarenakan ketidakseimbangan telinga tengah pada stimulasi vestibular asimetris. Differential diagnosis untuk sakit kepala pada Penyebab lain dari sakit kepala penyelam termasuk sakit kepala exertional jinak, sakit kepala karena stimulus rasa dingin, dan keracunan karena binatang laut berbahaya. 5
2.12 Pemeriksaan Laboratorium
2.13 Manajemen Decompression Sickness 2.13.1 Perawatan Prehospital
Mengeluarkan pasien dari dalam air dan lakukan imobilisasi bila ada kecurigaan terhadap trauma. Umumnya, rekompresi dalam air bukanlah suatu pilihan yang aman karena akan terjadi masalah dengan suplai udara, hipotermia, toksisitas oksigen potensial, dehidrasi, dan lingkungan yang tidak terkendali membuatnya kurang ideal dan meningkatkan risiko tenggelam. Namun bila berada di daerah terpencil tanpa adanya dukungan ruang HBO, ini mungkin satu-satunya pilihan. Terapi dapat diberikan dengan cara berikan oksigen 100%, intubasi jika perlu, dan pemberian normal saline atau ringer laktat intravena. Pertolongan pertama dengan menggunakan oksigen terbukti sangat menguntungkan. Divers Alert Network (DAN) telah mengupayakan untuk menempatkan oksigen pada lokasi-lokasi penyelaman, khususnya bagi yang membutuhkan waktu panjang untuk sampai pada tempat adanya ruang HBO dan memastikan pula bahwa orang terampil dalam menggunakannya. Sebuah studi tentang pertolongan pertama penggunaan oksigen menemukan bahwa waktu rata-rata penggunaannya setelah di permukaan adalah 4 jam dan 2,2 jam setelah timbulnya gejala DCS. 47% persen dari korban menerima oksigen. Gejala-gejala hilang sempurna ditemukan pada 14% korban. Bahkan yang lebih mengejutkan adalah bahwa 51% dari korban menunjukkan perbaikan. Ini adalah dengan pemberian oksigen sebelum pengobatan HBO. Bahkan setelah pengobatan HBO tunggal, mereka yang telah menerima oksigen sebelum menyelam HBO beberapa jam sebelumnya, akan memperoleh hasil yang lebih baik setelah diterapi HBO. 5
belum ada penelitian atau efek percobaan atau manfaat dari aspirin pada proses ini yang telah dilakukan. Pemberian aspirin dapat meningkatkan perdarahan, terutama dalam DCS parah. Lakukan resusitasi jantung dan advanced cardiac life supprt, jika diperlukan, serta dekompresi dada dengan jarum jika curiga tension pneumothorax. 5
Jangan menempatkan pasien dalam posisi Trendelenburg. Menempatkan pasien dalam posisi kepala di bawah dianggap sebagai pengobatan standar cedera menyelam untuk mencegah embolisasi gas serebral. Praktek ini harus ditinggalkan karena sebetulnya proses ini akan meningkatkan tekanan intra trakeal dan memperburuk cedera blood brain barrier. 5
2.13.2 Penatalaksanaan DCS di UGD
- Berikan oksigen 100% untuk mencuci nitrogen keluar dari paru-paru dan mengatur peningkatan gradien difusi untuk meningkatkan pelepasan nitrogen dari tubuh. 5
- Berikan cairan intravena untuk rehidrasi sampai output urin adalah 1-2 ml / jam. Rehidrasi bertujuan untuk meningkatkan sirkulasi dan perfusi.5
- Mengobati pasien untuk mual, muntah, nyeri, dan sakit kepala. 5
- Hubungi fasilitas terdekat hiperbarik untuk mengatur transfer dan melepas seluruh peralatan selam darii tubuh pasien. 5
2.13.3 Terapi definitif
2.13.4 Pemberian Obat-obatan
Agen antiplatelet : Aspirin (memblok aksi sintesa prostaglandin dan menghambat pembentukan agregasi platelet tromboxan A2. Mekanisme aksinya dalam DCS belum terlalu jelas. 15
Kortikosteroid : Methylprednisolone ( Berguna dalam mengobati inflamasi dan reaksi alergi dengan cara menghambat aktivitas PMN dan meningkatkan permeabilitas kapiler. Mekanisme untuk terapi DCS juga masih belum jelas. 15
Anestetik : Lidocaine ( Mengurangi permeabilitas ion natrium di membrane neuron, menghambat depolarisasi dan memblok transmisi impuls saraf. Mekanisme kerjanya juga masih belum jelas. 15
2.14 Prevensi
- Menyelam dalam batas-batas yang ditetapkan dalam tabel penyelaman - Jaga kecepatan pendakian ke permukaan max. 10 meter per menit - Jangan merencanakan penyelaman yang membutuhkan pemberhentian dekompresi di dalam air.
- Buat pemberhentian selama 3 menit pada kedalaman 5 meter. - Jangan menyelam lebih dari 3x sehari
- Bila ingin menyelam lebih dari 1x sehari, buatlah penyelaman pertama yang terdalam terlebih dahulu
- Bila sudah menyelam selama beberapa hari berturut-turut, ambilah waktu untuk beristirahat cukup
- Jangan bekerja keras sebelum atau sesudah menyelam
- Pastikan Anda berada dalam kondisi fisik yang baik dan cukup istirahat. Lakukan pemeriksaan medis yang teratur.
BAB 3
TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK 3.1 Sejarah
Terapi oxygen hiperbarik adalah bernafas dengan 100% oxygen dengan peningkatan tekanan atmosfer diatas normal. Terapi ini merupakan terapi sudah lama ada sejak tahun 1600. Chamber yang pertama digunakan dibuat oleh seorang british clergy bernama Henshaw. Beliau membuat struktur yang disebut “domicillium” yang digunakan untuk terapi berbagai macam penyakit. Ide ini diteruskan oleh ahli bedah perancis Fontaine, yang membangun ruang operasi bertekanan mobile pada tahun 1879. Dr. Orville Cunningham, seorang professor anaesthesia, menyadari bahwa kondisi pasien penyakit jantung lebih membaik bila mereka tinggal pada level air laut, dibandingkan pada daerah dataran tinggi, sehingga ia membuat apa yang dikenal sebagai "Steel Ball Hospital." Struktur yang didirikan pada tahun 1928 ini, merupakan gedung berlantai 6, berdiameter 64 feet, dan dapat mencapai tekanan 3 atm. Rumah sakit ini lantas ditutup pada tahun 1930 karena kurangnya bukti ilmiah yang mengindikasikan jika treatment ini dapat menyembuhkan penyakit. 16
Pihak militer melanjutkan bekerja dengan oxygen hiperbarik pada tahun. Hasil kerja dari Paul Bert, yang mendemonstrasikan efek toxic dari oxygen (menyebabkan grand mal seizure), begitu juga dengan hasil kerja dari J.Lorrain-Smith, yang mendemonstrasikan pulmonary oxygen toxicity, digunakan oleh navy divers, untuk menghitung waktu paparan terhadap oxygen pada kedalaman yang berbeda-beda (tekanan yang berbeda) berdasarkan waktu kejang. 16
3.2 Definisi
Hyper" berarti meningkat dan "baric" mengarah pada tekanan. Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) berarti treatment secara berkala untuk seluruh badan dengan penggunaan 100% oksigen pada tekanan diatas dari tekanan atmosfer normal. Tekanan normal atmosfer bumi mencapai 15psi level air laut. Tekanan tersebut didefinisikan sebagai 1 ATA (atmosfer absolute). Udara yang kita hirup mengandung sekitar 20% oksigen dan 80% nitrogen. Selama melakukan terapi HBO, tekanan tersebut akan meningkat 2x lipat, menjadi 2 ATA pada 100% oksigen. Terapi ini biasa dilakukan pada tempat yang dinamakan chamber.16
3.3 Macam
3.3.1 Monoplace Hyperbaric Chambers
Monoplace hyperbaric chamber klinis berbentuk silindiris, diameternya sekitar 25-40 inchi, dan panjangnya 8 feet. Monoplace protokol yang serupa dengan multiplace chamber. Protokol yang umum adalah 2 ATA selama 90-120 menit, 2,4 ATA selama 90 menit dengan 2 periode udara masing-masing 5 menit (30 menit oksigen, 5 menit udara, 30 menit oksigen, 5 menit udara, lalu 30 menit oksigen). Periode menghirup udara digunakan untuk menreduksi toksisitas oksigen. Protokol yang direkomendasikan untuk keracunan karbon monoksida akut adalah kompresi pasien pada tekanan 3 ATA dan ada periode menghirup udara spesifik (U.S. Navy Treatment Table 5 dan 6) 16
Multiplace hyperbaric chamber adalah pressure vessel yang menghirup oksigen 100% selama 90-120 menit pada tekanan berkisar dari 2 hingga 2,4 ATA. 16
3.4 Dasar Penggunaan HBO
Pengobatan oksigen hiperbarik secara umum didasarkan pada pemikiran-pemikiran / alasan-alasan sebagai berikut: (Mahdi, Sasongko, Siswanto, et al, 2013)
1) Pemakaian tekanan akan memperkecil volume gelembung gas dan penggunaan oksigen hiperbarik juga akan mempercepat resolusi gelembung gas.
3.5.1 Indikasi
Kelainan atau penyakit yang merupakan indikasi terapi OHB diklasifikasikan menurut kategorisasi yang dibuat oleh The Committee of Hyperbaric Oxygenation of the Undersea and Hyperbaric Medical Society yang telah mengalami revisi pada tahun 1986 dan 1988.
Dalam revisi ini UHMS tidak lagi memasukkan golongan penyakit untuk penelitian, namun hanya memakai ACCEPTED CATEGORIZATION saja. Adapun penyakit-penyakit yang termasuk kategori yang diterima adalah sebagai berikut : 1. Aktinomikosis
12.Infeksi jaringan lunak oleh kuman aerob dan anaerob 13.Osteoradinekrosis
14.Radionekrosis jaringan lunak 15.Sistitis akibat radiasi
16.Ekstrasi gigi pada rahang yang diobati dengan radiasi 17.Kanidiobolus koronotus
24.Luka tidak sembuh akibat hipoperfusi dan trauma lama 25.Inhalasi asap
26.Luka bakar
27. Ulkus yang terkait dengan vaskulitis.
3.5.2 Kontraindikasi
a. Kontraindikasi absolut adalah pneumothorak yang belum dirawat, kecuali bila sebelum pemberian oksigen hiperbarik dapat dikerjakan tindakan bedah untuk mengatasi pneumotorak tersebut.
b. Selama beberapa tahun orang beranggapan bahwa keganasan yang belum diobati atau keganasan metastatik akan menjadi lebih buruk pada pemakaian oksigen hiperbarik untuk pengobatan dan termasuk kontraindikasi absolut kecuali pada keadaan-keadaan luar biasa. Namun penelitian-penelitian yang dikerjakan akhir-akhir ini menunjukkan bahwa sel-sel ganas tidak tumbuh lebih cepat dalam suasana oksigen hiperbarik. Penderita keganasan yang diobati dengan oksigen hiperbarik biasanya secara bersama-sama juga menerima terapi radiasi atau kemoterapi. c. Kehamilan juga dianggap kontraindikasi karena tekanan parsial oksigen
yang tinggi berhubungan dengan penutupan patent ductus arteriosus, sehingga pada bayi prematur secara teori dapat terjadi fibroplasia retrolental. Namun penelitian yang kemudian dikerjakan menunjukkan bahwa komplikasi ini nampaknya tidak terjadi.16
Kontraindikasi relatif :
Beberapa keadaan yang memerlukan perhatian tetapi bukan merupakan kontraindikasi absolut pemakaian oksigen hiperbarik adalah sebagai berikut : a. Infeksi saluran napas bagian atas
Menyulitkan penderita untuk melaksanakan ekualisasi. Dapat ditolong dengan menggunakan dekongestan dan miringotomi bilateral.
b. Sinusitis kronis
Ada kemungkinan bahwa penambahan oksigen lebih dari normal akan menyebabkan penderita secara spontan berhenti bernafas akibat hilangnya rangsangan hipoksik. Pada penderita-penderita dengan penyakit paru disertai retensi CO2, terapi oksigen hiperbarik dapat
dikerjakan bila penderita diintubasi dan memakai ventilator. e. Panas tinggi yang tidak terkontrol
Merupakan predisposisi terjadinya konvulsi oksigen. Kemungkinan ini dapat diperkecil dengan pemberian aspirin dan selimut hipotermia. Juga sebagai pencegahan dapat diberikan anti konvulsan.
f. Riwayat pnemotorak spontan.
Penderita yang mengalami pnemothorak spontan dalam RUBT kamar tunggal akan menimbulkan masalah tetapi di dalam RUBT kamar ganda dapat dilakukan pertolongan-pertolongan yang memadai. Sebab itu bagi penderita yang mempunyai riwayat pnemothorak spontan, harus dilakukan persiapan-persiapan untuk dapat mengatasi terjadinya hal tersebut.
g. Riwayat operasi dada
Menyebabkan terjadinya luka dengan air trapping yang timbul saat dekompresi. Setiap operasi dada harus diteliti kasus demi kasus untuk menentukan langkah-langkah yang harus diambil. Tetapi jelas proses dekompresi harus dilakukan sangat lambat.
h. Riwayat operasi telinga
Operasi pada telinga dengan penempatan kawat atau topangan plastik di dalam telinga setelah stapedoktomi, mungkin suatu kontraindikasi pemakaian oksigen hiperbarik sebab perubahan tekanan dapat menggangu implan tersebut. Konsultasi dengan seorang ahli THT perlu dilakukan.
Memerlukan proses dekompresi yang sangat lambat. Menurut pengalaman, waktu dekompresi antara 5-10 menit tidak menimbulkan masalah.
j. Infeksi virus
Pada percobaan binatang ditemukan bahwa infeksi virus menjadi lebih hebat bila binatang tersebut diberi oksigen hiperbarik. Dengan alasan ini dianjurkan agar penderita yang terkena salesma (common cold) menunda pengobatan dengan oksigen hiperbarik sampai gejala akut menghilang apabila tidak memerlukan pengobatan segera dengan oksigen hiperbarik. k. Spherositosis kongenital
Pada keadaan ini butir-butir darah merah sangat fragil dan pemberian oksigen hiperbarik dapat diikuti dengan hemolisis yang berat. Bila memang pengobatan oksigen hiperbarik mutlak diperlukan keadaan ini tidak boleh jadi penghalang sehingga harus dipersiapkan langkah-langkah yang perlu untuk mengatasi komplikasi yang mungkin timbul.
l. Riwayat neuritis optik.
Pada beberapa penderita dengan riwayat neuritis optik, terjadinya kebutaan dihubungkan dengan terapi oksigen hiperbarik. Namun kasus yang terjadi sangat sedikit. Tetapi jika ada penderita dengan riwayat neuritis optik diperkirakan mengalami ganguan penglihatan yang berhubungan dengan retina, bagaimanapun kecilnya pemberian oksigen hiperbarik harus segera dihentikan dan perlu konsultasi dengan ahli mata.16
3.6 Terapi Hiperbarik Oksigen pada pasien DCS
as untuk berdifusi secara bertahap keluar dari paru-paru dan tubuh. Penambahan helium dengan oksigen telah terbukti menghasilkan keuntungan bila dibandingkan dengan oksigen saja bahkan dalam DCS neurologis berat atau refractory DCS. 15
3.7 Pengobatan DCS Tipe 1
Tipe 1 DCS diobati sesuai dengan tabel 4. Jika pemeriksaan lengkap neurologis tidak dapat selesai sebelum rekompresi awal, maka pengobatan dilakukan sesuai dengan tipe 2 DCS. Gejala nyeri musculoskeletal yang tidak menunjukkan perbaikan setelah penghirupan oksigen kedua pada kedalaman 60 kaki menunjukkan bahwa hal ini lebih dikarenakan karena keadaan trauma ortopedi daripada decompression sickness. Jika, setelah meninjau riwayat pasien, Petugas Medis Penyelaman merasa bahwa rasa sakit dapat berhubungan dengan trauma ortopedi tertentu atau cedera, Pengobatan Tabel 5 dapat digunakan. Jika Petugas Medis Penyelaman tidak dikonsultasikan, Pengobatan Tabel 6 harus digunakan. 14
Tabel 5. Treatment Table 5 Indikasi :
- Gejala Tipe I DCS (kecuali untuk Cutis marmorata) saat pemeriksaan neurologis lengkap tidak menunjukkan adanya kelainan. Setelah tiba di kedalaman 60 kaki pemeriksaan neurologis harus dilakukan untuk memastikan bahwa tidak ada neurologis gejala terbuka (misalnya, kelemahan, mati rasa, kehilangan koordinasi) yang hadir.
- Asymptomatic omitted decompression
- Pengbatan gejala-gejala yang ada diikuti dengan rekompresi dalam air
Tabel 6. Treatment Table 6 Indikasi :
- Arterial gas embolism - Gejala-gejala DCS Tipe 2
- DCS Tipe 1 dimana gejala tidak dapat hilang dalam waktu 10 menit pada kedalaman 60 kaki atau nyeri yang parah dan harus segera dilakukan rekompresi tanpa dilakukan pemeriksaan neurologis terlebih dahulu
- Cutis marmorata
- Keracunan gas CO berat, sianida dan inhalasi asap rokok - Asymptomatic omitted decompression
- Symptomatic uncontrolled ascent
- Timbulnya gejala-gejala pada saat kedalaman kurang dari 60 kaki
DCS Tipe 2 diterapi awal dengan kompresi inisial pada 60 kaki. Bila gejala membaik pada saat pemberian oksigen pertama maka terapi dilanjutkan dengan menggunakan Tabel 6. Bila gejalanya parah, tidak berubah atau semakin berat pada 20 menit awal di kedalaman 60 kaki, maka gunakan treatment tabel 6A.14
Tabel 7. Treatment Table 6A Indikasi :
menuju kedalaman tidak lebih dari 165 kaki agar gejala-gejala yang menetap dapat menghilang. Pada kedalaman tersebut, pasien akan diberikan gas N2O2. HeO2. Bila masih belum bisa,
