3032-P1-InV-Analis Kesehatan

(1)

UJIAN NASIONAL

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA

UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Analis Kesehatan

Kode : 3032

Alokasi Waktu : 11 jam

I. PETUNJUK

1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.

Skor 1 = belum layak

Skor 2 = layak

Skor 3 = sangat layak

2. Sekolah dinyatakan layak jika:

2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II

Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,

2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III

memperoleh skor  2

(2)

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA 1. Melakukan pemeriksaan urin (KK.7.1)

2. Melakukan pemeriksaan kimia klinik (KK.8.5)

No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

A1. kasi Alat

A2 Jumlah Alat

A3. Kondisi Alat

1 2 3 1 2 3 1 2 3

1. Spektrofotometer UV/Vis 3 Terkalibrasi dan

dilengkapi stabilisator

2. Mikroskop 10

3. Pipet Klinik Volume 1000 µL

Volume 500 µL Volume 100 µL Volume 50 µL Volume 20 µL Volume 10 µL

3 1 1 2 2

4. Sentrifuge Kecepatan

3000 – 6000 rpm

1 buah

Water bath 1

Pipet ukur Volume 1,0 mL

Volume 2,0 mL Volume 10,0 mL

2 2 2

Sub Total Skor

A1 = A2 = A3 =

(3)

3. Melakukan pemeriksaan hematologi (KK.8)

- Melakukan pengambilan darah (KK.8.1) - Melakukan pemeriksaan darah rutin (KK.8.2) - Melakukan pemeriksaan darah lengkap (KK.8.3)

A1. kasi Alat

A2 Jumlah Alat

A3. Kondisi Alat

1 2 3 1 2 3 1 2 3

1. Spektrofotometer Disesuaikan jumlah

siswa

2-3 Terkalibrasi dan

dilengkapi stabilisator

2. Mikroskop Disesuaikan jumlah

siswa

Disesuaikan jumlah siswa

3. Pipet Klinik Volume 20 µl 4-5

4. Hemometer 1 Set Disesuaikan

jumlah siswa

5. Mikro sentrifuge Kecepatan 16.000 rpm 1-2

6. Hemocitometer 1 Set Disesuaikan

jumlah siswa

7. Pipet Westergreen Disesuaikan

jumlah siswa 8. Pipet kapiler

(Hematokrit mikro)

1 tube

Sub Total Skor

A1 = A2 = A3 =

(4)

4. Melakukan pemeriksaan imunoserologi sederhana (KK.9.1)

A1. kasi Alat

A2 Jumlah Alat

A3. Kondisi Alat

1 2 3 1 2 3 1 2 3

1. Rotator 1

2. Pipet Klinik Volume 50-200 µL

Volume 50 µL Volume 25 µL Volume 10 µL

2 2 2 2 3. Lempeng penguji

VDRL

Disesuaikan jumlah siswa 4. Lempeng penguji Tes

Kehamilan

Disesuaikan jumlah siswa

5. Kartu Golongan Darah Disesuaikan

jumlah siswa

6. Mikroplate Disesuaikan

jumlah siswa

Sub Total Skor

A1 = A2 = A3 =

(5)

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG 1. Melakukan pemeriksaan urin (KK.7.1)

2. Melakukan pemeriksaan kimia klinik (KK.8.5)

B1.

kasi Alat B2 JumlahAlat B3. KondisiAlat

1 2 3 1 2 3 1 2 3

1. Gelas Ukur Volume 50 mL 1 buah

2. Gelas Ukur Volume 10 mL 1 buah

3. Becker glass Volume 250 mL 1 buah

4. Tabung reaksi 16 x 10 cm 10 buah

5. Rak tabung reaksi 1 buah

6. Penjepit tabung 1 buah

7. Pembakar spirtus 1 buah

8. Kuvet 3-4 buah

9. Objek glass 1 buah

10. Deck glass 1 buah

11. Pipet tetes 1 buah

12. Urinometer 1 buah

Sub Total Skor

B1 = B2 = B3 =

(6)

3. Melakukan pemeriksaan hematologi (KK.8)

- Melakukan pengambilan darah (KK.8.1) - Melakukan pemeriksaan darah rutin (KK.8.2)

B1. kasi Alat

B2 Jumlah Alat

B3. Kondisi Alat

1 2 3 1 2 3 1 2 3

1. Skala Hematokrit 3-5

2. Pipet ukur 5 ml 4-5

3. Dempul hematokrit 4-5

4. Deck glass 1 box

5. Tabung reaksi pendek 1 box

6. Jembatan pengecatan 4-6

7. Push ball 4-5

8. Rak westergreen 4-5

9. Obyek glass 1 box

10. Sprider Disesuai

kan jumlah

siswa

11. Rak tabung Disesuai

kan jumlah

siswa

12. Beaker glass 200 ml Disesuai

(7)

B1. kasi Alat

B2 Jumlah Alat

B3. Kondisi Alat

1 2 3 1 2 3 1 2 3

jumlah siswa

13 Tabung serologi Disesuai

kan jumlah

siswa

14. Pipet tetes Disesuai

kan jumlah

siswa

Sub Total Skor

B1 = B2 = B3 =

(8)

4. Melakukan pemeriksaan imunoserologi sederhana (KK.9.1)

B1. kasi Alat

B2 Jumlah Alat

B3. Kondisi Alat

1 2 3 1 2 3 1 2 3

1. Pipet ukur Volume 5,0 mL

Volume 1,0 mL Volume 0,2 mL

2 10 10

2. Object Glass 2 box

3. Stop Watch 4

4. Push Ball 10

5. Lidi 1 Box

6. Tabung Reaksi Disesuai

kan jumlah

siswa

Sub Total Skor

B1 = B2 = B3 =

(9)

IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG

(Sekolah, Industri, Masyarakat)

No. Persyaratan Tempat

Tingkat

Kesesuaian Keterangan

1 2 3

1. Luas ruangan laboratorium minimal 25m2 2. Memiliki sirkulasi udara yang baik

3. Terdapat saluran air yang berjalan dengan baik 4. Memiliki panatacahayaan yang baik

5. Dilengkapi dengan meja kerja yang permanen

6. Dilengkapi dengan lemari asam Bila labnya

terintegrasi dg lab kimia 7. Memiliki tempat penyimpanan bahan/ reagen/

alat

Skor IV = Total/n = ……….. Total =

...

V. PERSYARATAN PENGUJI A. Penguji Internal

No. _{Persyaratan Tim Penguji} _KesesuaianTingkat _Keterangan

1 2 3

1. Lulusan S1 yg relevan dg Analis Kesehatan dan menguasai materi yang diujikan dengan pengalaman mengajar atau bekerja di lahan praktik minimal 5 tahun

2. Lulusan D III Analis Kesehatan dan menguasai materi yang diujikan dengan pengalaman mengajar atau bekerja di lahan praktik minimal 6 tahun

3. Lulusan SMAK dan menguasai materi yang diujikan dengan pengalaman mengajar atau bekerja di lahan praktik minimal 10 tahun

(10)

B. Penguji Eksternal

No. Persyaratan Tim Penguji KesesuaianTingkat Keterangan

1 2 3

1. Lulusan S1 yg relevan dg Analis Kesehatan dan menguasai materi yang diujikan dengan pengalaman mengajar atau bekerja di lahan praktik minimal 5 tahun

2. Lulusan D III Analis Kesehatan dan menguasai materi yang diujikan dengan pengalaman mengajar atau bekerja di lahan praktik minimal 6 tahun

3. Lulusan SMAK dan menguasai materi yang diujikan dengan pengalaman mengajar atau bekerja di lahan praktik minimal 10 tahun

(11)

REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

No Unsur yang diverifikasi Belum

layak Layak

Sangat Layak

1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama 2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung 3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang 4 V. A. Persyaratan Penguji Internal 5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal

Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.

……… , ...2016

Kepala Sekolah Verifikator

... ...