Lampiran : VI.a
BERITA ACARA
PEMBATALAN DOKUMEN SKSHH
Pada hari ini, ………. tanggal ………. bulan ………. tahun ………. yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ………
N I P : ………
Jabatan : ………
Nomor Register : ………
dengan ini menyatakan bahwa dokumen SKSHH Nomor Seri ……….
sebagaimana telampir menyertai Berita Acara ini dibatalkan dengan alasan
………
……… ……… ……… ……….
Demikian Berita Acara Pembatalan dokumen SKSHH ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………, ……… 20 .. Mengetahui :
Atasan Langsung,
………. NIP. ………..
Yang menyatakan,
………. NIP. ………..
