Nomor R egister *
Nama
A lamat
Pek er j aan
Nomor T elepon/H P
E -mail
R incian I nfor masi yang dibutuhk an
(tambahkan kertas bila perlu)
T uj uan Penggunaan I nfor masi
C ar a M emper oleh I nfor masi**
C ar a M endapatk an S alinan I nfor masi
Petugas Pelayanan I nfor masi
(Pener ima Per mohonan)
(… … … )
Nama dan T anda T angan
K eterangan:
* D iisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik
** Pilih salah satu dengan memberi tanda (
*** C oret yang tidak perlu
K E ME NT E R IA N P E R INDUS T R IA N R .I B A D A N P E NE L IT IA N DA N P E NG E MB A NG A N
B A L A I B E S A R I N D U S T R I A G R O
C enter F or Agr0-Based Industry (C ABI)
J l. Ir. H. J uanda No. 11 B og or 16122 T elp ( 0251) 8324068 ( Hunting ) , F ax. ( 0251) 8
E -mail : c abi@ bbia.g o.id ; http://www.bbia.g o.id
PE R M O H O NA N I NF O R M A S I
: … … … …
: … … … …
: … … … …
… … … …
: … … … …
… … … … .… … … ...
: … … … …
: … … … …
R incian I nfor masi yang dibutuhk an : … … … …
… … … …
… … … …
… … … …
… … … ....
T uj uan Penggunaan I nfor masi : … … … …
… … … …
… … … …
… … … …
C ar a M emper oleh I nfor masi** : 1. Melihat/membaca/mendengarkan/Mencatat***
2. Mendapatkan salinan informasi
(hardcopy/softcopy)***
C ar a M endapatk an S alinan I nfor masi ** : 1. Mengambil L angsung
2. K urir
3. Pos
4. F aksimili
5. E -mail
B ogor, ...
Petugas Pelayanan I nfor masi Pemohon I nfor masi
(… … … ) (… … … .)
Nama dan T anda T angan
oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik
Pilih salah satu dengan memberi tanda ( √)
K E ME NT E R IA N P E R INDUS T R IA N R .I
E L IT IA N DA N P E NG E MB A NG A N INDUS T R I
I N D U S T R I A G R O
Based Industry (C ABI)
Ir. H. J uanda No. 11 B og or 16122
1) 8323339
http://www.bbia.g o.id
… … … …
… … … …
… … … …
… … … …
… … … …
… … … … .… … … ...
: … … … …
… … … …
: … … … …
… … … …
… … … …
… … … …
… … … ....
… … … …
… … … …
… … … …
… … … …
elihat/membaca/mendengarkan/Mencatat***
Mendapatkan salinan informasi
, ... 20…
(… … … .)
Nama dan T anda T angan
