DERMAGA WANCI CV. ADI TAMA

PETERT]IITAH

KABUPATEN WAKATOBI

UNIT LAYANAN PENGADAAN

POKJA

!

Jl. Poros Liya No. o8 l<el. Mandati lll (Komplekffi.:iffliitflrRahman Telp. o4&l-... Kode Pos e37el

BERITA ACARA

PEMBUKTIA}I KUALIFII(A$I

NOMOR : o6.b/E-FROC/ULp-pOK,A

l/

DISHUBKOMINFOMTKfB/tvtlll/2ot2

Fod<r

hori

ini

Senin

tqnggd

Enom bulon Agtr*us

tohun Duo

Ribu

Duq

Belcrs, bertempct di

SeModqt

Unit Lqy<rnqn Pengqdoqn Pohio I Kqbupoten

Wohctobl

yong bertondo tqngan di bcrursh

ini

Unlt

l-oyonon

Fengodoon

Pohio

!

Kobupqten

Wokttobi

Tohun AngEoron 2Ol2 berdonrhon undonson pembuht'rqn huqlifthqsi

nomor:

o5.b/E-PROC/ULP-POKIA U DISHUBKOMINFOAIrKTBIVIII/

2012 tongrgol

4 Agu*w

2Ot2 Dohumen

hion

Kuqlifihoi otqs nsrno

G/.

ADI TAMA

telqh

metohuhon Verifihosi dqto lsicrn Kuolifihori otos urqion peherioon sebogoi berihut:

- Peherioon :

PeningMonDennogsWonci

-

Volume

Fisih

:

I Pohet

- Lohosi

:

KecomqtonWEng'l-Worrgi KqbupqtenWchctobi

Adqpun Hosil Pembuhtion Kuolifihasi sebqgqi bedhut :

NO. URAIAN VANG DIVERIFIKASI

Menunjuhon Dohumen

tuli

Legqlisir (Vo/fidoh

)

Menyerohhon c.opv Keterongon (Soh/Iidoh Soh)

:;:fi}' r.{$},1. i.'f41,

L

DilEultil4il

DOfUrct

fUAlttfi(t$

,

r^

4

t. Surot lzin Usoho lcro Kon*ruhsi (SUllO

w

_TUio

\1.

-Wt

z

Ahte Fendiriqn Fenrsohocnr

\A

q

;A

3. Ahte Ferusohoqn Terohhir $iho odo)

,>^

*w

\/

'wt

4. Nomor Pohoh

Wqiib

Poion (NPWP),

SPT tshunqn tqhun terohhir 2Oll

w

h

Y

t4

5.

Tidqk Dqhm

Pengaurorcrr

Pengodilon,

Tidoh

Bongrut,

Tldoh

Sedong

Dihentihsn

Usohonyo don

Tidoh

Mosuh

Dolom Doftor

Hilsm

(denson surot oernvotoon)

>n

&

!a

6. Dqto Keuongqn

ll.

l-oporon PFh FosolA 12 Loporon PPh FosolZI 13. Loporqn PPh Pqsol25

14.l-oporon FFN

t5. Surot Keteronmn Flshql

>e

IX

V

7. Pengolomon Perusohqon

dqn

doto

Personil

e.

Kontroh

t.

Uqzqh Tenogo Tehnb dqn Se*ifihst (SKT)

ftla

r$,

>4-8.

Dqts

Peheriqqn

yong

seilong

dllokrsonohon

e.

Kortnoh

f,

Proores terohhir

s

v

h4

9.

Dqts

Peroloton Perusohqon disertoi

buhti

milih/seuro

peroloton

minimql

lrong

dhedhhon

mosing-mqsing

(oslilleEalisir)

\^

+t

\J^

!4

to.

Sun*

heterungon

duhungon

Demihion Berito Accno trembuhticm Kuolifthoti inl dibr.rot dengon

*bencr-bencrryo

don deneqn penuh tonggung _icmrob untuh nrenpdi bohsn

dohm

prcEer lebih loniut.

rilr l.lrtllt ffilDllf,

Dorfa

t

IAllDtrlt

wAfllott

lltilx

rctt

Penyedb lcrso:

CllAD|',IAlr*A