DAFTAR ISI BAB I 1.1 Gambaran Umum Landasan Hukum... 1 BAB II 2.1 Metode Perhitungan Sumber Data Teknik Perhitungan...

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

DAFTAR ISI

BAB I

1.1 Gambaran Umum ...

1 1.2 Landasan Hukum ...

1 BAB II

2.1 Metode Perhitungan...

2 2.1.1 Sumber Data ...

2 2.1.2 Teknik Perhitungan...

2 2.2 Penentuan Status IDM ...

3 2.3 Teknik Analisis ...

3 BAB III

3.1 Pengorganisasian Pemutakhiran Status Perkembangan ... 4

3.2 Rincian Tugas... 4

3.3 Rincian Pelaksana... 5

LAMPIRAN I

Indeks Ketahanan Sosial ...

6 Indeks Ketahanan Ekonomi ... 10

Indeks Ketahanan Lingkungan ... 11

Nilai Indikator Per Item ... 12

LAMPIRAN II

Kuesioner Pemutakhiran Data Indeks Desa Membangun ... 16

(9)

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2021 Page ii

LAMPIRAN III

Berita Acara Penetapan Status Desa beserta Rekapitulasi IDM Tahun 2021

Format Berita Acara Tingkat Desa ... 44

Format Berita Acara Tingkat Kecamatan ... 46

Format Berita Acara Tingkat Kabupaten ... 49

(10)

BAB I

1.1.GAMBARAN UMUM

Indeks Desa Membangun (IDM) merupakan Indeks Komposit yang dibentuk

berdasarkan tiga indeks, yaitu Indeks Ketahanan Sosial, Indeks Ketahanan

Ekonomi dan Indeks Ketahanan Ekologi/Lingkungan. Perangkat indikator yang

dikembangkan dalam Indeks Desa Membangun dikembangkan berdasarkan

konsepsi bahwa untuk menuju Desa maju dan mandiri perlu kerangka kerja

pembangunan berkelanjutan di mana aspek sosial, ekonomi, dan ekologi menjadi

kekuatan yang saling mengisi dan menjaga potensi serta kemampuan Desa

untuk mensejahterakan kehidupan Desa. Kebijakan dan aktivitas pembangunan

dan pemberdayaan masyarakat Desa harus menghasilkan pemerataan dan

keadilan, didasarkan dan memperkuat nilai-nilai lokal dan budaya, serta ramah

lingkungan dengan mengelola potensi sumber daya alam secara baik dan

berkelanjutan. Dalam konteks ini ketahanan sosial, ekonomi, dan ekologi bekerja

sebagai dimensi yang memperkuat gerak proses dan pencapaian tujuan

pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa.

Indeks Desa Membangun memotret perkembangan kemandirian Desa

berdasarkan implementasi Undang-Undang Desa dengan dukungan Dana Desa

serta Pendamping Desa. Indeks Desa Membangun mengarahkan ketepatan

intervensi dalam kebijakan dengan korelasi intervensi pembangunan yang tepat

dari Pemerintah sesuai dengan partisipasi Masyarakat yang berkorelasi dengan

karakteristik wilayah Desa yaitu tipologi dan modal sosial.

1.2 LANDASAN HUKUM

1. Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,

2. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi

Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2016 tentang Indeks Desa Membangun,

3. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi

Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2021 tentang Penetapan Prioritas

Penggunaan Dana Desa tahun 2021,

4. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan

Masyarakat Desa No. 303 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Keputusan

Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa No.

201 Tahun 2020 tentang Status Kemajuan dan Kemandirian Desa.

(11)

BAB II

2.1 METODE PERHITUNGAN

2.1.1. SUMBER DATA

Pengambilan sampel dilakukan dengan pengambilan data pada seluruh

desa dengan harapan mendapatkan gabungan secara keseluruhan

terhadap status desa dan perkembangan desa.

2.1.2. TEKNIK PERHITUNGAN

Setiap indikator memiliki skor. Nilai skor yaitu 0 - 5. Penetapan skor

berdasarkan hasil FGD

Analitycal Hierarchy Process

(AHP). Perhitungan

indeks pada setiap dimensi dilakukan dengan metode skoring yang

kemudian ditransformasikan menjadi sebuah indeks

𝐼

𝑥

= indeks

n = jumlah indikator

Misalkan: Indeks Ketahanan Lingkungan terdiri dari 3 indikator, yaitu

indikator kualitas lingkungan, indikator rawan bencana, dan indikator

tanggap bencana. Desa Sukamaju memiliki skor kualitas lingkungan 4, skor

rawan bencana 5, dan skor tanggap bencana 3. Maka, nilai indeks

ketahanan lingkungannya berikut

Penghitungan Indeks Desa Membangun

Indeks Desa Membangun dihasilkan dari rata-rata Indeks Ketahanan Sosial,

Indeks Ketahanan Ekonomi dan Indeks Ketahanan Lingkungan yang

dihitung dengan rumus:

IDM : Indeks Desa Membangun

IKS : Indeks Ketahanan Sosial

IKE : Indeks Ketahanan Ekonomi

IKL : Indeks Ketahanan Lingkungan

Scoring masing-masing item instrument dapat dilihat pada lampiran I

𝐼𝐾𝑆+𝐼𝐾𝐸 +𝐼𝐾𝐿

IDM

=

₃

𝐼 =

∑

𝑛

_{𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑋}

𝑥 1

𝑛𝑥 × 5

(12)

2.2 PENENTUAN STATUS IDM

Klasifikasi Status Desa ditetapkan dengan

ambang batas

sebagai berikut:

1. Desa Sangat Tertinggal

: IDM ≤ 0,4907

2. Desa Tertinggal

: 0,4907 < IDM

≤ 0,5989

3. Desa Berkembang

: 0,5989 < IDM

≤ 0,7072

4. Desa Maju

: 0,7072 < IDM ≤ 0,8155

5. Desa Mandiri

: IDM > 0,8155

Klasifikasi terhadap status desa tersebut bertujuan untuk penetapan status

perkembangan dan rekomendasi terhadap intervensi kebijakan yang perlu

dilakukan. Pendekatan dan intervensi yang dapat diterapkan pada Status Desa

Sangat Tertinggal akan berbeda tingkat afirmasi kebijakannya dibandingkan

dengan Status Desa Tertinggal.

2.3 TEKNIK ANALISIS

Teknik analisis yang digunakan yaitu analisis deskriptif. Analisis deskriptif

merupakan analisis yang digunakan untuk mendeskripsikan karakteristik

variabel yang diteliti meliputi analisis rata-rata, nilai tertinggi, terendah, dan

tabel silang. Selain itu, dilakukan analisis untuk mendeskripsikan informasi

jumlah dan persentase atau proporsi. Hasil analisis disajikan dalam bentuk

tabel atau grafik.

(13)

BAB III

3.1 PENGORGANISASIAN PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

Tabel 1. Skema Pemutakhiran Data IDM 2021

Pemutakhiran Data Status Perkembangan Desa ini melibatkan beberapa pihak

dari Satker Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa di Daerah (DPMD),

Badan Perencanaan dan Pembangunan Daerah (BAPPEDA), Kepala Desa serta

Tenaga Pendamping Profesional baik dari Tenaga Ahli Pendamping Provinsi (TA

Provinsi), Tenaga Ahli Pendamping Kabupaten (TA Kabupaten), Pendamping

Desa Kecamatan (PD) dan Pendamping Lokal Desa (PLD).

3.2 RINCIAN TUGAS

a. Tugas Pendamping Lokal Desa (PLD) melakukan pendampingan

pengisian/penginputan kuisioner IDM pada web idm.kemendesa.go.id di

masing

– masing Desa dampingan secara benar dan sesuai fakta data di

lapangan;

b. Tugas Kepala Desa mengisi/menginput kuisioner IDM secara benar dan

sesuai fakta data di lapangan didampingi oleh Pendamping Lokal Desa

(PLD), kemudian Kepala Desa menandatangani Berita Acara hasil

Pengukuran IDM bersama Pendamping Lokal Desa (PLD), Berita Acara

Desa yang sudah di tandatangani kemudian di Scan/Foto untuk di upload

pada web IDM dengan menggunakan user login desa, Berita Acara

disampaikan oleh Pendamping Lokal Desa (PLD) kepada Pendamping Desa

(PD) Kecamatan dalam bentuk

softcopy

dan

hardcopy

.

c. Tugas Pendamping Desa (PD) Kecamatan mengkoordinir dan membantu

Pendamping Lokal Desa (PLD) dalam melakukan pendampingan pengisian

kuisioner oleh Kepala Desa, kemudian merekap hasil status desa dan dalam

bentuk Berita Acara, selanjutnya membawa Berita Acara untuk diverifikasi

oleh Camat.

d. Tugas Camat menandatangani Berita Acara Pengukuran IDM bersama

Pendamping Desa (PD), Berita Acara Kecamatan yang sudah di

(14)

tandatangani kemudian di Scan/Foto untuk di upload pada web IDM dengan

menggunakan user login Kecamatan selanjutya Berita Acara dimaksud

disampaikan oleh Pendamping Desa (PD) kepada TA Kabupaten dan Dinas

PMD Kabupaten dalam bentuk

softcopy

dan

hardcopy

.

e. Tugas Tenaga Ahli (TA) Kabupaten mengontrol Pendamping Desa (PD)

Kecamatan dalam mengkoordinir dan membantu Pendamping Lokal Desa

(PLD), serta merekap hasil status desa pada tingkat kabupaten dalam bentuk

Berita Acara

softcopy

dan

hardcopy

, selanjutnya membawa Berita Acara

untuk diverifikasi oleh DPMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten;

f.

Tugas DPMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten menandatangani Berita

Acara Pengukuran IDM bersama Tenaga Ahli (TA) Kabupaten, Berita Acara

Kabupaten yang sudah di tandatangani kemudian di Scan/Foto untuk di

upload pada web IDM dengan menggunakan user login Kabupaten,

selanjutya Berita Acara dimaksud disampaikan oleh Tenaga Ahli (TA)

Kabupaten kepada Tenaga Ahli (TA) Provinsi dalam bentuk

softcopy

dan

hardcopy

;

g. Tugas Tenaga Ahli (TA) Provinsi bertanggungjawab melakukan monitoring

Tenaga Ahli (TA) Kabupaten dalam mengontrol Pendamping Desa (PD)

Kecamatan, merekap data status desa di tingkat Provinsi dan menyerahkan

hasil dalam bentuk Berita Acara

softcopy

dan

hardcopy

, selanjutnya

membawa Berita Acara untuk diverifikasi oleh DPMD Provinsi dan Bappeda

Provinsi;

h. Tugas DPMD Provinsi dan BAPPEDA Provinsi menandatangani Berita Acara

Pengukuran IDM bersama Tenaga Ahli (TA) Provinsi, Berita Acara Provinsi

yang sudah di tandatangani kemudian di Scan/Foto untuk di upload pada

web IDM dengan menggunakan user login Provinsi, selanjutya Berita Acara

dimaksud disampaikan oleh Tenaga Ahli (TA) Provinsi kepada Direktorat

Jenderal Pembangunan dan Pembangunan Masyarakat Desa, Kementerian

Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi disertai rekap

status desa tingkat Provinsi dalam bentuk

softcopy

dan

hardcopy

.

3.3 RINCIAN PELAKSANAAN

Pemutakhiran Data Status Perkembangan Desa dilakukan mulai bulan Februari

sampai bulan Mei 2021.

NO

TUGAS

WAKTU

PETUGAS

1 Sosialisasi IDM 2021

2 – 14 Maret 2021

TAPM

2 Penginputan IDM 2021

15 – 31 Maret 2021

PD/PLD/Kades

3 Verifikasi Desa

1 - 3 April 2021

PD/PLD/Kades

4 Verifikasi Kecamatan

5 – 9 April 2021

PD/Camat

5 Verifikasi Kabupaten

12 – 30 April2021

TA/DPMD/BAPPEDA

6 Verifikasi Provinsi

1 – 30 Mei 2021

TA/DPMD/BAPPEDA

7 Penggabungan Data dan

Penyusunan SK IDM 2021

1 Juni – 10 Juli 2021

Ditjen PDP

(15)

LAMPIRAN I

Setiap indikator diberikan skor antara 0 sampai dengan 5. Skor yang semakin tinggi

mencerminkan tingkat keberartian pada setiap indikator. Berikut ini merupakan

rincian prosedur pemberian skor dari setiap indikator.

IDM terdiri dari

IKS : Indeks Ketahanan Sosial

IKE : Indeks Ketahanan

Ekonomi

IKL : Indeks Ketahanan

Lingkungan

𝑰𝑲𝑺

+

𝑰𝑲𝑬

+

𝑰𝑲𝑳

𝑰𝑫𝑴

=

𝟑 INDIKATOR

SKORING

Indeks Ketahanan Sosial

∑

𝑺𝒌𝒐𝒓 𝒊𝒏𝒅𝒊𝒌𝒂𝒕𝒐𝒓

𝑰𝑲𝑺

Skor Akses Sarana Kesehatan Jika waktu waktu tempuh (menit)

• ≤ 30 maka skor 5

• 31 – 60 maka skor 4

• 61 – 90 maka skor 3

• 91 – 120 maka skor 2

• >120 maka skor 1

Skor Dokter

Jika jumlah dokter

• ≥ 1 maka skor 5

• 0 maka skor 0

Skor Bidan

Jika jumlah bidan

• ≥ 1 maka skor 5

• 0 maka skor 1

Skor Tenaga Kesehatan Lain

Jika jumlah tenaga kesehatan lainnya

• ≥ 5 maka skor 5

• 3 – 4 maka skor 4

• 2 maka skor 3

• 1 maka skor 2

• 0 maka skor 0

Skor tingkat kepesertaan

BPJS

Jika hasil

• >0,75 maka skor 5

• 0,6 – 0,75 maka skor 4

• 0,26 – 0,5 maka skor 3

• 0,1 – 0,25 maka skor 2

• 0 maka skor 1

(16)

Skor akses terhadap

Poskesdes

Jika jarak tempuh menuju poskesdes (meter)

• ≤ 500 maka skor 5

• 501 – 1000 maka skor 4

• 1001 – 2000 maka skor 3

• 2001 – 3500 maka skor 2

• >3500 maka skor 1

Skor aktivitas posyandu

Jika hasil

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑜𝑠𝑦𝑎𝑛𝑑𝑢 𝑎𝑘𝑡𝑖𝑓

1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑘𝑎𝑙𝑖

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑜𝑠𝑦𝑎𝑛𝑑𝑢

• >0,75 maka skor 5

• 0,6 – 0,75 maka skor 4

• 0,26 – 0,5 maka skor 3

• 0,1 – 0,25 maka skor 2

• 0 maka skor 1

Skor akses terhadap SD/MI

Bila jarak tempuh menuju SD/MI (meter)

• ≤ 3000 maka skor 5

• 3000,01 – 6000 maka skor 4

• 6000,01 – 8000 maka skor 3

• 8000,01 – 10000 maka skor 2

• > 10000 maka skor 1

Skor akses terhadap

SMP/MTS

Bila jarak tempuh menuju SMP/MTS (meter)

• ≤ 6000 maka skor 5

• 6000,01 – 8000 maka skor 4

• 8000,01 – 10000 maka skor 3

• 10000,01 – 11999,99 maka skor 2

• ≥ 12000 maka skor 1

Skor akses terhadap

SMU/SMK

Bila jarak tempuh menuju SMU/SMK (meter)

• ≤ 6000 maka skor 5

• 6.000,01 – 8000 maka skor 4

• 8.000,01 – 10000 maka skor 3

• 10.000,01 – 11999,99 maka skor 2

• ≥ 12.000 maka skor 1

Skor Ketersediaan PAUD

Jika jumlah PAUD

• ≥ 1 maka skor 5

• 0 maka skor 1

Skor ketersediaan PKBM/

Paket ABC

Jika jumlah PKBM/ Paket ABC

• ≥ 1 maka skor 5

• 0 maka skor 1

Skor akses terhadap pusat

keterampilan/ kursus

Jika jumlah pusat keterampilan/ kursus

• ≥ 1 maka skor 5

(17)

Skor ketersediaan taman

bacaan masyarakat/

perpustakaan Desa

Jika taman bacaan masyarakat/ perpustakaan

Desa

• tersedia maka skor 5

• tidak tersedia maka skor 1

Skor kebiasaan gotong

royong

Jika kebiasaan gotong royong

• terdapat maka skor 5

• tidak terdapat maka skor 1

Skor Frekuensi Gotong

Royong

Jika Frekuensi Gotong Royong

• > 2 maka skor 5

• 0 – 2 maka skor 3

• 0 maka skor 1

Skor keberadaan ruang

publik

Jika ruang publik

• terdapat maka skor 5

• tidak terdapat maka skor 1

Skor kelompok kegiatan

olahraga

Jika jumlah kelompok kegiatan olahraga

• > 7 maka skor 5

• 6 – 7 maka skor 4

• 4 – 5 maka skor 3

• 2 – 3 maka skor 2

• 1 maka skor 1

• 0 maka skor 0

Skor Kegiatan Olahraga

Jika jumlah kegiatan olahraga

• > 7 maka skor 5

• 6 – 7 maka skor 4

• 4 – 5 maka skor 3

• 2 – 3 maka skor 2

• 1 maka skor 1

• 0 maka skor 0

Skor Keragaman Agama

Jika jumlah jenis agama di Desa

• >1 maka skor 5

• 1 maka skor 1

Skor Keragaman Bahasa

Jika jumlah bahasa yang digunakan sehari-hari

• >1 maka skor 5

• 1 maka skor 1

Skor Keragaman Komunikasi

Jika warga Desa terdiri dari suku

• >1 maka skor 5

• 1 maka skor 1

Skor Pos Keamanan

Jika Pos Keamanan di Desa

• Terdapat maka skor 5

• Tidak terdapat maka skor 1

(18)

Skor Siskamling

Jika sistem keamanan lingkungan warga

• Terdapat maka skor 5

• Tidak terdapat maka skor 1

Skor Konflik

Jika konflik di Desa

• Tidak terdapat maka skor 5

• Terdapat maka skor 1

Skor PMKS

Jika jumlah PMKS

• 0 maka skor 5

• 1 maka skor 4

• 2 maka skor 3

• > 2 maka skor 2

Skor Akses SLB

• 0 maka skor 5

• 1 – 3 maka skor 4

• 4 – 5 maka skor 3

• 6 maka skor 2

• > 6 maka skor 1

Skor Akses Listrik

Jika =

Jumlah Keluarga Memakai Listrrik

+ Nonlistrik

Jumlah Keluarga Memakai Listrik

• ≥ 0,9 maka skor 5

• 0,8 – 0,89 maka skor 4

• 0,6 – 0,79 maka skor 3

• 0,5 – 0,59 maka skor 2

• < 0,5 maka skor 1

Skor sinyal

Jika sinyal telepon seluler di Desa

• Kuat maka skor 5

• Lemah maka skor 3

• Tidak ada maka skor 0

Skor internet

Jika fasilitas internet di kantor Desa

• Terdapat maka skor 5

• Tidak terdapat maka skor 1

Skor akses internet warga

Jika akses internet warga di Desa

• Terdapat maka skor 5

• Tidak terdapat maka skor 1

Skor Akses Jamban

Jika warga Desa BAB di

• Jamban sendiri maka skor 5

• Jamban bersama maka skor 4

• Jamban umum maka skor 3

• Lainnya maka skor 0

Skor Sampah

Jika warga Desa membuang sampah di

• Tempat sampah kemudian diangkut, maka

skor 5

(19)

• Dalam lubang atau dibakar, maka skor 4

• Sungai/ saluran irigasi, danau, laut, got,

selokan, maka skor 1

• Lainnya maka skor 0

Skor air minum

Jika sumber air minum

• PAM, air ledeng tanpa meteran, maka skor 5

• Sumur bor/ pompa, sumur, maka skor 4

• Kemasan, mata air, maka skor 3

• Sungai, air hujan, maka skor 2

• Lainnya maka skor 1

Skor Air Mandi & Cuci

Jika sumber air mandi dan cuci

• PAM, air ledeng tanpa meteran, maka skor 5

• Sumur bor/ pompa, sumur, maka skor 4

• mata air, maka skor 3

• Sungai, air hujan, maka skor 2

• Lainnya maka skor 1

Indeks Ketahanan Ekonomi

IKE = ∑ Skor Indikator

60 Skor Keragaman Produksi

Jika

• ≥ 0,004 maka skor 5

• 0,001 – 0,003 maka skor 3

• 0 maka skor 1

Skor Pertokoan

Jika jarak ke kelompok pertokoan terdekat (km)

• ≤ 7 maka skor 5

• 8 – 12 maka skor 4

• 13 – 17 maka skor 3

• 18 – 25 makas kor 2

• > 25 maka skor 1

Skor Pasar

Jika

Total KK

Jumlah Pasar

• ≥ 250 maka skor 5

• < 250 maka skor 3

• 0 maka skor 1

Skor Toko & Warung

Kelontong

Jika jumlah toko dan warung kelontong

• >3 maka skor 5

• 3 maka skor 4

• 2 maka skor 3

• 1 maka skor 2

• 0 maka skor 1

Skor kedai & penginapan

Jika jumlah kedai dan penginapan

• > 1 maka skor 5

(20)

• 1 maka skor 3

• 0 maka skor 0

Skor Pos & Jasa Logistik

Jika jumlah pos dan jasa logistik

• > 1 maka skor 5

• 1 maka skor 3

• 0 maka skor 0

Skor Bank & BPR

Jika jumlah Bank dan BPR

• > 1 maka skor 5

• 1 maka skor 3

• 0 maka skor 1

Skor Fasilitas Kredit

Jika jumlah fasilitas kredit

• 4 maka skor 5

• 3 maka skor 4

• 2 maka skor 3

• 1 maka skor 2

• 0 maka skor 1

Skor Lembaga Ekonomi

Jika Jumlah koperasi aktif dan Bumdesa

• > 1 maka skor 5

• 1 maka skor 3

• 0 maka skor 1

Skor Moda Tranportasi Umum Jika transportasi umum

• Ada dengan trayek tetap maka skor 5

• Ada tanpa trayek tetap maka skor 3

• Tidak ada maka skor 1

Skor Keterbukaan Wilayah

Jika jalan di Desa dilalui oleh kendaraan bermotor

roda empat atau lebih

• Sepanjang tahun maka skor 5

• Sepanjang tahun kecuali saat tertentu maka

skor 3

• Tidak dapat dilalui sepanjang tahun maka skor 1

Skor Kualitas Jalan

Jika jenis permukaan jalan Desa

• Aspal/beton maka skor 5

• Diperkeras (kerikil, batu, All) maka skor 4

• Tanak maka skor 3

• Lainnya maka skor 1

Indeks Ketahanan

Lingkungan

∑ 𝑺𝒌𝒐𝒓 𝒊𝒏𝒅𝒊𝒌𝒂𝒕𝒐𝒓

𝑰𝑲𝑳 =

𝟏𝟓 Skor Kualitas Lingkungan

Pencemaran (air, udara, tanah, limbah di sungai) di

Desa Jika

• 0 maka skor 5

• 0,25 maka skor 4

• 0,5 maka skor 3

(21)

• 0,75 maka skor 2

• 1 maka skor 0

Skor Rawan Bencana

Jenis bencana (longsor, banjir, kebakaran hutan)

Jika jumlah jenis bencana di Desa

• 0 maka skor 5

• 1 maka skor 4

• 2 maka skor 3

• 3 maka skor 0

Skor Tanggap Bencana

Fasilitas mitigasi / tanggap bencana (peringatan

dini bencana alam, peringatan dini tsunami,

perlengkapan keselamatan, jalur evakuasi)

Jika jumlah fasilitas mitigasi / tanggap bencana

• 3 maka skor 5

• 2 maka skor 4

• 1 maka skor 3

• 0 maka skor 0

NILAI INDIKATOR PER ITEM INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

INDIKATOR PER ITEM

NILAI INDIKATOR PER ITEM

INDEKS KETAHANAN SOSIAL (IKS)

DIMENSI KESEHATAN

Jarak Sarana Kesehatan

Terdekat

Skor Akses Sarana Kesehatan

5 Ketersediaan Tenaga

Kesehatan(bidan,Dokter dan

Nakes Lain)

𝛴 Skor (𝐵𝑖𝑑𝑎𝑛 + 𝐷𝑜𝑘𝑡𝑒𝑟 + 𝑁𝑎𝑘𝑒𝑠 𝐿𝑎𝑖𝑛)

15 Askes ke poskesdes, polindes

atau posyandu

Skor Akses ke Poskesdes, Polindes atau Posyandu

5 Tingkat Aktivitas Posyandu

Skor Tingkat Aktivitas Posyandu

5 Tingkat Kepesertaan BPJS

Skor Tingkat Kepsertaan BPJS

5 DIMENSI PENDIDIKAN

Akses Pendidikan Dasar

SD/MI < 3 KM

Skor akses terhadap SD/MI

5 Akses Pendidikan

SMP/MTs < 6 KM

Skor akses terhadap SMP/MTS

5

(22)

Akses Pendidikan

SMA/SMK/MA < 6 KM

Skor akses terhadap SMU/SMK

5 Kegiatan PAUD

Skor Ketersediaan PAUD

5 Kegiatan PKBM/Paket A-B-C

Skor ketersediaan PKBM/ Paket ABC

5 Kegiatan Kursus

Skor akses terhadap pusat keterampilan/kursus

5 Taman Bacaan Masyarakat

atau Perpusatkaan Desa

Skor ketersediaan taman bacaan masyarakat

/perpustakaan Desa

5 DIMENSI MODAL SOSIAL

Kebiasaan Gotong Royong

𝛴 Skor

𝐾𝑒𝑏𝑖𝑎𝑠𝑎𝑎𝑛 𝐺𝑜𝑡𝑜𝑛𝑔 𝑅𝑜𝑦𝑜𝑛𝑔 + 𝐹𝑟𝑒𝑘𝑢𝑒𝑛𝑠𝑖

)

(

𝐺𝑜𝑡𝑜𝑛𝑔 𝑅𝑜𝑦𝑜𝑛𝑔

15 Keterbukaan Ruang Publik

Skor keberadaan ruang publik

5 Terdapat Kelompok Olahraga

Skor kelompok kegiatan olahraga

5 Terdapat Kegiatan Olahraga

Skor Kegiatan Olahraga

5 Keragaman Suku/Etnis di

Desa

Skor Keragaman Komunikasi

5 Bahasa Sehari-hari Warga

Desa

Skor Keragaman Bahasa

5 Agama Mayoritas Warga Desa

Skor Keragaman Agama

5 Tersedianya Sarana Pos

Kamling di Desa

Skor Pos Keamanan

5 Partisipasi Warga Siskamling

Skor Siskamling

5 Kejadian Perkelahian Massal

di desa

Skor Konflik

5 Terdapat Akses ke Sekolah

Luar Biasa

Skor Akses SLB

5

(23)

Terdapat Penyandang

Kesejahteraan Sosial ( Anjal

dan Pengemis)

Skor PMKS

5 DIMENSI PERMUKIMAN

Mayoritas Warga Memiliki

Sumber Air layak Minum

Skor Air Minum

5 Akses Warga Memiliki Air

Mandi dan Mencuci

Skor Air Mandi & Cuci

5 Mayoritas Warga Memiliki

Jamban

Skor Akses Jamban

5 Terdapat Tempat

Pembuangan Sampah

Skor Sampah

5 Jumlah Keluarga yang telah

memiliki aliran listrik

Skor Akses Listrik

5 Warga Memiliki Telepon

seluler dan Sinyal Kuat

Skor Sinyal

5 Akses Internet di Kantor Desa

Skor Internet

5 Terdapat Akses Internet untuk

warga

Skor Akses Internet Warga

5 INDEKS KETAHANAN EKONOMI (IKE)

DIMENSI KEBERAGAMAN PRODUKSI

Terdapat Lebih dari Satu Jenis

Kegiatan Ekonomi Penduduk

Skor Keragaman Produksi

5 DIMENSI PERDAGANGAN

Akses Penduduk ke Pusat

Perdagangan (Pertokoan,

Pasar Permanen)

Skor Pertokoan

5 Terdapat Pasar Desa

Skor Pasar

5 Terdapat Sektor Perdagangan

(warung minimarket)

Skor Toko/Warung Kelontong

5 DIMENSI AKSES DISTRIBUSI

Terdapat Kantor Pos dan Jasa

Logistik

Skor Pos & Jasa Logistik

5

(24)

DIMENSI AKSES KREDIT

Tersedianya Lembaga

Pebankan Umum dan BPR

Skor Bank ∗ BPR

5 Akses Penduduk ke Kredit

Skor Fasilitas Kredit

5 DIMENSI LEMBAGA EKONOMI

Tersedianya Lembaga

Ekonomi Rakyat

(Koperasi)/Bumdes

Skor Lembaga Ekonomi

5 Terdapat Usaha Kedai

makanan, Restoran, Hotel dan

Penginapan

Skor Kedai & Penginapan

5 DIMENSI KETERBUKAAN WILAYAH

Terdapat Moda (Angkutan

Umum, Trayek Reguler dan

Jam Operasi)

Skor Moda Transportasi Umum

5 Jalan yang Dapat Dilalui oleh

Kendaraan Bermotor Roda

Empat atau Lebih

Skor Keterbukaan Wilayah

5 Kualitas Jalan Desa

Skor Kualitas Jalan

5 INDEKS KETAHANAN LINGKUNGAN (IKL)

DIMENSI KUALITAS LINGKUNGAN

Pencemaran Air, Tanah dan

Udara

Skor Kualitas Lingkungan

5 DIMENSI POTENSI DAN TANGGAP BENCANA

Kejadian Bencana Alam

(Banjir, Tanah Longsor,

Kebakaran Hutan)

Skor Rawan Bencana

5 Upaya/Tindakan terhadap

Potensi Bencana Alam

Skor Tanggap Bencana

5

(25)

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi/ siang/ sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa ... Kecamatan ... Kabupaten ... Informasi yang Bapak/Ibu berikan

akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan sangat membantu. Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pemutakhiran Informasi ini dan bersedia menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(...)

ID DESA

LAMPIRAN II

KUESIONER PEMUTAKHIRAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI TAHUN 2021

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas

IP2 Tanggal

IP3 No. Telepon Rumah / Hp

Tanda Tangan Petugas

(26)

ID DESA

I. IDENTITAS DESA Koding (Diisi Petugas)

101 Nama Informan

102 Jabatan

103 No. Telepon Rumah / Hp Informan

104 Tanggal Lahir Informan Tanggal Bulan Tahun

105 Jenis Kelamin Informan 1. Laki - laki 2. Perempuan [ ]

106 Nama Provinsi [ ] [ ]

107 Nama Kabupaten [ ] [ ] [ ] [ ]

108 Nama Kecamatan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

109 Nama Desa [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

110 Titik Koordinat Desa Lintang Bujur

111 Alamat Lengkap Kantor Desa

Terdapat Kantor Desa 0. Tidak

Tedapat Kantor Desa 1. Ada, di Wilayah Desa 2. Ada, di Luar Wilayah Desa [ ]

Batas desa dalam bentuk peta yang telah ditetapkan oleh

Bupati/Walikota 1. Ada 0. Tidak ada [ ]

112 a. Nama Plt/ Kepala Desa

b. Jenis Kelamin Plt/ Kepala Desa 1. Laki - laki 2. Perempuan [ ]

113 No. Telepon Rumah / Hp Plt/Kepala Desa

114 No. Telepon Kantor Desa

115 Alamat Email Desa

116 Akun Facebook Desa

117 Akun Instagram Desa

118 Akun Twitter Desa

119 Alamat Web Desa

120 Pendidikan Terakhir Plt/ Kepala Desa 0.Tidak Pernah Sekolah [ ]

1.Tamat S3 2.Tamat S2 3.Tamat S1/DIV 4.Tamat D3

(27)

5.Tamat SLTA/Sederajat 6.Tamat SLTP/Sederajat 7.Tamat SD/Sederajat 8.Tidak tamat

121 Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Kepala Desa ... Tahun. (bila Kepala Desa kurang dari 1 tahun

menjabat, diisi angka 0 (nol) [ ] [ ]

122 Pendidikan Terakhir Plt/ Sekretaris Desa 0.Tidak Pernah Sekolah [ ]

1.Tamat S3 2.Tamat S2 3.Tamat S1/DIV 4.Tamat D3 5.Tamat SLTA/Sederajat 6.Tamat SLTP/Sederajat 7.Tamat SD/Sederajat 8.Tidak tamat

123 Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Sekretaris Desa ... Tahun. (bila Kepala Desa kurang dari 1

tahun menjabat, diisi angka 0 (nol) [ ] [ ]

Apakah terdapat aparatur pemerintahan Desa sebagai berikut:

124 Aparatur Jumlah Laki - laki Koding Jumlah Koding

a. Sekretaris Desa Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]

b. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]

c. Kepala Urusan Keuangan Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]

d. Kepala Urusan Perencanaan Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]

e. Kepala seksi pemerintahan Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]

f. Kepala seksi kesejahteraan Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]

g. Kepala seksi pelayanan Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]

h. Staf petugas Desa Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]

i. BPD dan Anggota Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]

j. LPM dan Anggota Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]

k. TP. PKK Desa Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]

l. Kepala Dusun Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]

m. Ketua RW Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]

(28)

II. DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI DATA GEOGRAFI

LUAS WILAYAH

201 Total Luas Wilayah Desa km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ], [ ][ ]

202 Hutan Desa km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ], [ ][ ]

DATA TOPOGRAFI

203 Jenis Wilayah Desa 1. Dataran Rendah [ ]

2. Dataran Tinggi/Pegunungan 3. Kepulauan 4. Pesisir 5. Rawa DATA DEMOGRAFI PENDUDUK

204 Jumlah Total Penduduk Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

205 Jumlah Penduduk Laki-laki Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

206 Jumlah Penduduk Perempuan Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

207 Jumlah Penduduk Pendatang sd Tahun 2021 Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

208 Jumlah Penduduk Pergi sd Tahun 2021 Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

Kepala Keluarga

209 Jumlah Total Kepala Keluarga KK [ ][ ] [ ][ ]

210 Jumlah Total Kepala Keluarga Perempuan KK [ ][ ] [ ][ ]

211 Jumlah Keluarga Miskin KK [ ][ ] [ ][ ]

Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur Usia

212 a. <1 tahun Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

b. 1-4 tahun Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

c. 5-14 tahun Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

d. 15-39 tahun Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

e. 40-64 tahun Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

f. 65 tahun ke atas Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

Jumlah Penduduk Berdasarkan Pekerjaan

213 a. Petani Jumlah Laki - laki Koding Jumlah Koding

(29)

c. Buruh Tani/Buruh Nelayan Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]

d. Buruh Pabrik Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]

e. PNS Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]

f. Pegawai Swasta Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]

g. Wiraswasta / pedagang Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]

h. TNI Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]

i. POLRI Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]

j. Dokter (Swasta/ Honorer) Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]

k. Bidan (Swasta/ Honorer) Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]

l. Perawat (Swasta/ Honorer) Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]

m. Lainnya, Sebutkan Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]

III. DIMENSI SOSIAL KESEHATAN

Ketersediaan Sarana Kesehatan

301 a. Apa sarana kesehatan yang

terdekat di Desa? (Jawaban

hanya satu)

1. Rumah Sakit [ ]

2. Rumah Sakit Ibu dan Anak 3. Rumah Bersalin

4. Puskesmas 5. Pustu 6. Poskesdes 7. Polindes

8. Tempat Praktik Dokter 9. Klinik Dokter

b. Berapa meter jarak ke sarana kesehatan terdekat? (sarana kesehatan

berdasarkan jawaban 301.a) Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan

terdekat ? (sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a) Menit [ ][ ][ ]

Rumah Sakit

302 a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Rumah Sakit terdekat ? Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat ? Menit [ ][ ][ ]

Rumah Sakit Bersalin

303 a. Apakah terdapat Ketersediaan sarana Rumah Sakit Bersalin di

(30)

b. Berapa meter Jarak ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? Menit [ ][ ][ ]

Puskesmas Rawat inap

304 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas dengan rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas dengan rawat inap

terdekat ? Menit [ ][ ][ ]

Puskesmas Tanpa Rawat Inap

305 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ? Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas tanpa rawat inap

Puskesmas Pembantu

306 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas Pembantu di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas Pembantu terdekat ? Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat ? Menit [ ][ ][ ]

Rumah Bersalin

307 a. Apakah tersedia sarana Rumah Bersalin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Rumah bersalin terdekat ? Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah bersalin terdekat ? Menit [ ][ ][ ]

Poliklinik/Balai Pengobatan

308 a. Apakah tersedia sarana Poliklinik/Balai Pengobatan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Poliklinik/Balai Pengobatan

Tempat Praktek Dokter

309 a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter

terdekat? Menit [ ][ ][ ]

Tempat Praktek Bidan

310 a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? Menit [ ][ ][ ]

(31)

311 a. Apakah tersedia sarana Apotek di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Apotek terdekat ? Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Apotek terdekat ? Menit [ ][ ][ ]

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Bidan

312 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan bidan Desa (BDD) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah bidan Desa (BDD) di Desa ? Orang [ ][ ]

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Dokter

313 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah dokter di Desa ? Orang [ ][ ]

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Lainnya

314 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan

bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa ? Orang [ ][ ]

Akses Ke Poskesdes/ Polindes dan Posyandu

315 a. Apakah tersedia sarana Poskesdes/ Polindes di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Poskesdes/Polindes terdekat ? Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat ? Menit [ ][ ][ ]

d. Apakah Poskesdes/ Polindes di Desa berfungsi/aktif ? 1.

Berfungsi /Aktif 0. Tidak Berfungsi/ Tidak Aktif [ ]

e. Apakah tersedia rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil

di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

316 a. Berapa Jumlah Posyandu di Desa ? Unit [ ][ ]

b. Berapa Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan sebulan Unit [ ][ ]

c. Berapa Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan 2 bulan Unit [ ][ ]

d. Apakah Mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam kegiatan 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Sumber Dana Pembiayaan Kegiatan Posyandu 1. Iuran

bulanan masyarakat [ ] 2. APBDes 3. Iuran bulanan masyarakat dan APBDes 4. Lainnya

Tingkat Kepesertaan BPJS/ JKN/ KIS

(32)

b. Apakah Warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS/JKN/KIS? 0. Tidak Ada [ ] 1. Ya, Sebagian Besar 2. Ya, Sebagian Kecil c. Berapa Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta

Jamkesdaa/BPJS/JKN/KIS ? Orang [ ][ ][ ][ ]

Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk

318 a. Apakah terdapat kejadian kematian ibu melahirkan di Desa

selama tahun 2021 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Akses Ke Pendidikan Dasar dan Menengah

328 a. Berapa Jumlah SD /MI di Desa ? Orang [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SD / MI di Desa ? Orang [ ][ ][ ]

c. Berapa meter Jarak ke SD / MI terdekat ? Meter [ ][ ][ ][ ]

d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SD / MI terdekat ? Menit [ ][ ][ ][ ]

329 a. Berapa Jumlah SMP / MTs di Desa ? Orang [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SMP/MTs di Desa ? Orang [ ][ ][ ]

c. Berapa meter Jarak ke SMP / MTs terdekat ? Meter [ ][ ][ ][ ]

d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SMP / MTs terdekat ? Menit [ ][ ][ ][ ]

330 a. Berapa Jumlah SMU / MA/ SMK di Desa di Desa ? Orang [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SMU / MA/ SMK di Desa ? Orang [ ][ ][ ]

c. Berapa meter Jarak ke SMU / MA / SMK terdekat ? Meter [ ][ ][ ][ ]

d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat ? Menit [ ][ ][ ][ ]

Data Tingkat Pendidikan

331 Tingkat pendidikan sebagian besar penduduk Desa 0. Tidak [ ]

1. Tamat Sarjana/ D1/D3/ Sederajat 2. Tamat SMA/ Sederajat 3. Tamat SMP/ Sederajat 4. Tamat SD/Sederajat 5. Tidak Tamat SD

(33)

332 a. Apakah Terdapat anak usia SD yang putus atau tidak

sekolah di Desa selama Tahun 2021 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah anak usia SD yang putus atau tidak sekolah di Desa selama

Tahun 2021 ? Anak [ ][ ][ ]

333 a. ApakahTerdapat anak usia SMP yang putus atau tidak

sekolah di Desa selama Tahun 2021 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah anak usia SMP yang putus atau tidak sekolah di Desa Selama

Tahun 2021 ? Anak [ ][ ][ ]

c1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Usia <20 Tahun

Masih Sekolah ? Anak [ ][ ][ ]

c2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita <20 Tahun Tidak

Sekolah ? Anak [ ][ ][ ]

d1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Usia <20 Tahun

d2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Usia <20 Tahun

Tidak Sekolah ? Anak [ ][ ][ ]

e1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Usia <20 Tahun

e2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Usia <20 Tahun

f1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Usia <20 Tahun

f2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Usia <20 Tahun

g1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa <20 Tahun Masih

g2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa <20 Tahun Tidak

Akses Ke Pendidikan Non-Formal Usia 3-5 tahun

334 a. Apakah tersedia Pos PAUD di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah Pos PAUD Pemerintah di Desa ? Unit [ ]

c. Berapa Jumlah Pos PAUD Non Pemerintah di Desa ? Unit [ ]

d. Berapa meter Jarak ke Pos PAUD terdekat ? Meter [ ][ ][ ][ ]

e. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke PAUD terdekat ? Menit [ ][ ][ ][ ]

f. Apakah tersedia TK di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Berapa meter Jarak ke TK terdekat ? Meter [ ][ ][ ][ ]

h. Apakah tersedia Raudhatul Atfal (RA) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

i. Berapa meter Jarak ke Raudhatul Atfal (RA) terdekat ? Meter [ ][ ][ ][ ]

j. Apakah tersedia Bustanul Atfal (BA) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

k. Berapa meter Jarak ke Bustanul Atfal (BA) terdekat ? Meter [ ][ ][ ][ ]

(34)

m. Berapa Jumlah guru TK di Desa ? Orang [ ][ ]

n. Berapa Jumlah guru RA di Desa ? Orang [ ][ ]

o. Berapa Jumlah guru BA di Desa ? Orang [ ][ ]

335 Apakah tersedia Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Kejar Paket A,

B, dan C di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

336 a. Berapa Jumlah pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus di

Desa? Unit [ ][ ][ ][ ]

b. Berapa Lama Jarak tempuh menuju pusat kursus atau pusat pelatihan

keterampilan khusus ke terdekat ? Menit [ ][ ][ ]

337 Apakah Terdapat Kegiatan Pemberatasan Buta Aksara di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Akses Pengetahuan

338 a. Apakah tersedia fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan

masyarakat di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah warga Desa fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan

masyarakat ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Modal Sosial

339 a. Apakah terdapat Kebiasaan gotong royong warga di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa kali dalam setahun kegiatan gotong royong dilaksanakan oleh warga

Desa ? Kali/Tahun [ ][ ]

340 a. Apakah tersedia ruang publik terbuka bagi warga tanpa perlu membayar ? (misalnya : alun-alun, lapangan terbuka, taman, dll)

1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Bagaimana Kondisi Ruang Terbuka Publik di Desa ? 1. Baik

Terawat [ ]

2. Kurang Terawat 3. Tidak Terawat

341 Apakah terdapat perkumpulan / organisasi sosial di desa, seperti: (setiap pertanyaan 341.a-341.k harus diisi dengan memilih salah

satu jawaban “Ya” atau “Tidak”)

Perkumpulan/ Organisasi Sosial Ketersediaan Koding Frekuensi

Kegiatan/Tahun Koding [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ]

a. Karang Taruna 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun

b. PKK 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun

c. Perkumpulan agama 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun

d. Panti asuhan 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun

e. Kelompok arisan 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun

f. Kelompok/ organisasi/lembaga tani 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun

g. Kelompok/ organisasi/lembaga nelayan 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun

h. Kelompok/ organisasi/lembaga usaha

(35)

i. Kelompok/ organisasi/lembaga pengrajin 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun [ ][ ]

[ ][ ] [ ] j. Kelompok/ organisasi/lembaga khusus

wanita 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun

k. Kelompok/ organisasi/lembaga lainnya 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun

342 a. Apakah sebagian besar Warga Desa mengikuti musyawarah

Desa ? 1. Ya 0. Tidak

b. Berapa kali Frekuensi musyawarah Desa selama setahun terakhir ? Kali/Tahun [ ][ ]

c. Apakah terdapat Kelompok perempuan mengikuti musyawarah

Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

343 a. Berapa Total fasilitas / lapangan olah raga di Desa ? Unit [ ][ ]

a1. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Sepak Bola di Desa ? Unit [ ][ ]

a2. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Futsal di Desa ? Unit [ ][ ]

a3. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Tenis di Desa ? Unit [ ][ ]

a4. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis di Desa ? Unit [ ][ ]

a5. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Basket di Desa ? Unit [ ][ ]

a6. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Lainnya di Desa ? Unit [ ][ ]

a6. Sebutkan Fasilitas/ Lapangan Lainnya Fasilitas/

Lapangan Lainnya b. Apakah terdapat kegiatan kelompok olahraga di Desa

yang rutin dilakukan, seperti latihan rutin dan pertandingan olahraga?

1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Berapa jumlah kelompok kegiatan olah raga di Desa? Kelompok [ ][ ]

344 Apakah Warga Desa terdiri dari beberapa suku / etnis ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

345 Apakah warga Desa sehari-hari berkomunikasi menggunakan lebih

dari satu bahasa? 1. Ya 0. Tidak [ ]

346 Apakah terdapat warga desa yang menganut

agama ini ? a. Islam 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Kristen 1. Ya 0. Tidak [ ] c. Katolik 1. Ya 0. Tidak [ ] d. Buddha 1. Ya 0. Tidak [ ] e. Hindu 1. Ya 0. Tidak [ ] f. Kong Hu Cu 1. Ya 0. Tidak [ ] g. Agama lain, Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]

347 Apakah terdapat tempat ibadah berikut di

Desa ? a. Masjid 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Gereja Kristen 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Gereja Katolik 1. Ya 0. Tidak [ ]

(36)

e. Pura 1. Ya 0. Tidak [ ] f. Litang /

Kelenteng 1. Ya 0. Tidak [ ]

348 Apa agama / kepercayaan yang dianut oleh

sebagian besar / mayoritas warga Desa? a. Islam [ ]

b. Kristen c. Katolik d. Buddha e. Hindu f. Kong Hu Cu

g. Agama lain, Sebutkan

349 a. Adakah kelompok seni adat dan budaya di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Bila ada, berapa kali kegiatan seni adat dan budaya diselenggarakan dalam

setahun terakhir ? Kali/Tahun [ ][ ]

c. Berapa jumlah kelompok kegiatan seni adat dan budaya di Desa? Kelomp [ ][ ]

350 a. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat

budaya tertentu untuk acara kelahiran ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat

budaya tertentu untuk acara kematian ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat

budaya tertentu untuk acara perkawinan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat

budaya tertentu untuk acara / hari besar lainnya ? Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]

Keamanan Warga

351 Apakah Terdapat kegiatan pembangunan dan pemeliharaan

pos keamanan lingkungan (Poskamling) oleh warga ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

352 Apakah Warga Desa berinisiatif dan berpartisipasi warga dalam pengaktifan sistem keamanan lingkungan (Siskamling) ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

353 a. Apakah Terdapat konflik di Desa selama setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarkelompok masyarakat selama setahun

terakhir ? Kasus [ ][ ]

c. Berapa Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa setahun

d. Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat

keamanan setahun terakhir ? Kasus [ ][ ]

e Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat

pemerintah setahun terakhir ? Kasus [ ][ ]

f. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/ mahasiswa/pemuda setahun

g. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarsuku setahun terakhir ? Kasus [ ][ ]

(37)

i. Berapa Jumlah kejadian Konflik lainnya setahun terakhir ?

Sebutkan Kasus [ ][ ]

354 a. Apakah sebagian besar konflik yang terjadi di Desa dapat

diselesaikan dengan damai ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah aparat keamanan berperan menjadi mediator /

penengah dalam penyelesaian Konflik massal ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah aparat pemerintah berperan menjadi mediator /

d. Apakah tokoh masyarakat berperan menjadi mediator /

e. Apakah tokoh agama berperan menjadi mediator / penengah

dalam penyelesaian Konflik massal ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Apakah tokoh lainnya berperan menjadi mediator / penengah

dalam penyelesaian Konflik massal ? Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Apakah Tidak ada yang berperan menjadi mediator /

penengah upaya dalam penyelesaian Konflik massal? 1. Ya 0. Tidak [ ]

355 Apakah terdapat penyelesaian konflik di Desa oleh lembaga lokal sesuai adat budaya tertentu (misalnya diadakan ritual upacara,dll) di Desa ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

356 a1. Apakah Terdapat tindak kejahatan pencurian di Desa dalam

setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a2. Apakah Terdapat tindak kejahatan penipuan/

penggelapan di Desa dalam setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a3. Apakah Terdapat tindak kejahatan penganiayaan di Desa dalam

a4. Apakah Terdapat tindak kejahatan pembakaran di Desa dalam

a5. Apakah Terdapat tindak kejahatan perkosaan di Desa dalam

a6. Apakah Terdapat tindak kejahatan penyalahgunaan /

peredaran narkoba di Desa dalam setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a7. Apakah Terdapat tindak kejahatan perjudian di Desa dalam

a8. Apakah Terdapat tindak kejahatan pembunuhan di Desa dalam

a9. Apakah Terdapat tindak kejahatan perdagangan orang di

Desa dalam setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Dari berbagai tindak kejahatan yang terjadi di Desa, tindak kejahatan

mana yang paling sering terjadi di Desa? Sebutkan sesuai a1-a9 Sebutkan

Kesejahteraan Sosial

357 a. Apakah terdapat SLB di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Jika ada, Berapa Jumlah SLB yang terdapat di Desa ? Unit [ ]

c. Berapa Kilometer Jarak menuju SLB terdekat ? KM [ ][ ][ ]

d1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Laki - laki di

(38)

d2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Perempuan di

Desa ? Orang

d3. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Laki - Laki di Desa

? Orang [ ][ ]

d4. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Perempuan di

Desa ? Orang

d5. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Laki - laki di Desa

? Orang [ ][ ]

d6. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Perempuan di

Desa ? Orang

d7. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Laki - laki di Desa? Orang [ ][ ]

d8. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Perempuan di Desa

? Orang

d9. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Laki - laki di Desa

? Orang [ ][ ]

d10. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Perempuan di

Desa ? Orang

d11. Berapa Jumlah Penyandang Disabilitas bawaan lahir di Desa ? Orang [ ][ ]

d12. Berapa Jumlah Penyandang Disabilitas akibat Kecelakaan di Desa ? Orang [ ][ ]

358 a. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial

(PMKS) Anak Jalanan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial

(PMKS) Anak Terlantar di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan sosial

(PMKS) Korban Kekerasan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan

Sosial (PMKS) Lanjut Usia Terlantar di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan

Sosial (PMKS) Korban Penyalahgunaan NAPZA di 1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan

Sosial (PMKS) Pekerja Migran Terlantar di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan

Sosial (PMKS) Gelandangan / Pengemis di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial

(PMKS) PSK di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

359 Berapa Jumlah kejadian bunuh diri di Desa ? Orang [ ][ ]

PERMUKIMAN

Kondisi Permukiman Desa

360 a. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah ? KK [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah KK yang tidak memiliki rumah ? KK [ ][ ][ ]

c. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah permanen ? KK [ ][ ][ ]

d. Bagaimana Kondisi KK Memiliki Rumah

(39)

e. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah semi permanen ? KK [ ][ ][ ]

f. Bagaimana Kondisi KK Memiliki rumah

semi permanen ? 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak [ ]

g. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah non permanen ? KK [ ][ ][ ]

h. Bagaimana Kondisi rumah non permanen

? 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak [ ]

Akses Air Bersih dan Air Minum

361 a. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air

ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng

tanpa meteran ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor /

pompa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sumur ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari mata air ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / danau

/ kolam ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

i. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari lainnya ?

Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]

362 Bagaimana Cara warga Desa memperoleh air minum ? 1. Gratis 0. Membeli [ ]

363 a. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari

air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air

ledeng tanpa meteran ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari

sumur bor / pompa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari

sumur ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari

mata air ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari

sungai / danau / kolam ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air

hujan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa

bersumber dari lainnya ? Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]

Akses Sanitasi

364 a. Dimakah Sebagian Besar Warga Desa BAB (Buang Air Besar) ? 1. Jamban Sendiri [ ]

2. Jamban Bersama 3. Jamban Umum

(40)

4. Bukan Jamban [ ][ ][ ] [ ][ ][ ] [ ][ ][ ] [ ][ ][ ] [ ]

b. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Sendiri ? KK

c. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Bersama ? KK

d. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Umum ? KK

e. Berapa Jumlah KK Warga BAB Bukan di Jamban ? KK

365 Dimana sebagian besar Warga Desa membuang sampah ? 1. Tempat sampah kemudian

diangkut

2. Dalam lubang atau dibakar 3. Sungai / Saluran Irigasi /

Danau / Laut / Got / Selokan

4. Lainnya, Sebutkan

366 Apakah tersedia TPS (Tempat Penampungan Sampah Sementara) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

367 Dimanakah tempat / saluran warga membuang limbah cair

rumah tangga / air kotor di Desa ? 1. Lubang resapan (lubang tanah yang tertutup) [ ]

2. Drainase (got/selokan) 3. Sungai / saluran irigasi

/ danau / laut 4. lubang tanah yang

terbuka 5. Lainnya,

sebutkan

Akses Listrik

368 a. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber

listrik dari PLN ? KK [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari non-PLN (Diesel/ generator, swasta, swadaya, perseorangan) ?

KK [ ][ ][ ]

369 Berapa Jumlah keluarga yang belum teraliri listrik ? KK [ ][ ][ ]

370 a. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Matahari ? KK [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Angin ? KK [ ][ ][ ]

c. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Biomasa ? KK [ ][ ][ ]

d. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Bahan Bakar Gas? KK [ ][ ][ ]

e. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Bahan Bakar

Hayati Cair ? KK [ ][ ][ ]

f. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Microhydro ? KK [ ][ ][ ]

g. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Tenaga Panas

(41)

371 Apakah Terdapat Penerangan Jalan Umum (PJU) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Apakah Terdapat Sumber Energi Penerangan Jalan Umum (PJU)

dari PLN ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

dari Diesel Non PLN ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

dari EBT Non PLN ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Akses Informasi & Komunikasi

372 Bagaimana sinyal telepon seluler /

handphone di Desa ? 1. Sinyal Kuat 2. Sinyal Lemah 0. Tidak Ada Sinyal [ ]

373 a. Apakah Operator / provider telepon seluler Telkomsel dapat

menerima sinyal di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Operator / provider telepon seluler Indosat dapat

menerima sinyal di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Operator / provider telepon seluler XL dapat menerima

sinyal di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah Operator / provider telepon seluler lainnya dapat

menerima sinyal di Desa ? Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]

374 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran

TVRI Nasional / TVRI Daerah ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

375 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran

swasta ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

376 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran luar

negeri ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

377 Apakah terdapat fasilitas internet di kantor kepala Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

378 Apakah Warga Desa memiliki akses internet ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

379 a. Apakah Desa Memiliki Papan Informasi Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Desa Memiliki Website ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Desa Memiliki Sarana informasi Lainnya ?

Sebtukan 1. Ya 0. Tidak [ ]

380 Apakah Tersedia Tower BTS di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

381 Apakah Mayoritas warga yang

menggunakan Parabola di Desa ? 1. Sebagian Kecil 2. Sebagian

Besar

0. Tidak Ada [ ]

382 Berapa Kilometer Jarak Tower Provider terdekat di Desa ? KM [ ][ ][ ]

IV DIMENSI EKONOMI

Keragaman Produksi Masyarakat Desa

401 Apa sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk di Desa? 1. Pertanian (termasuk perkebunan, peternakan,perikanan) [ ] 2. Industri 3. Perdagangan, transportasi, dan jasa

(42)

4. Pariwisata 5. Lainnya,

sebutkan

402 a. Apakah Terdapat produk unggulan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apa Produk Unggulan Pertama di Desa ? 1. Padi [ ]

2. Jagung 3. Kelapa Sawit 4. Karet, Tebu 5. Kakao 6. Kelapa 7. Kopi 8. Cengkeh 9. Tembakau 10. Lada 11. Lainnya, Sebutkan

c. Apa Produk Unggulan Kedua di Desa ? 1. Padi [ ]

2. Jagung 3. Kelapa Sawit 4. Karet, Tebu 5. Kakao 6. Kelapa 7. Kopi 8. Cengkeh 9. Tembakau 10. Lada 11. Lainnya, Sebutkan 403 a. Apakah produk komoditi hasil pertanian di Desa

mengalami perubahan dibanding setahun yang lalu ? 1. Ya, terdapat

peningkatan

0. Ya, terdapat penurunan

[ ]

b. Produk Komiditi pertanian apa yang mengalami peningkatan/penurunan ? Sebutkan

404 a. Apakah terdapat produksi hasil tangkapan laut di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Jika ya, Apakah terdapat perubahan produksi hasil

tangkapan laut di Desa dibanding setahun yang lalu ? 1. Ya, terdapat peningkatan

0. Ya, terdapat penurunan

(43)

405 a. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas industri rumah tangga di Desa ? Unit [ ] [ ]

b. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas pariwisata di Desa ? Unit [ ] [ ]

c. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas perikanan di Desa ? Unit [ ] [ ]

d. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas pertanian di Desa ? Unit [ ] [ ]

e. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas peternakan di Desa ? Unit [ ] [ ]

f. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil Lainnya di Desa ? Unit [ ] [ ]

h. Berapa Total industri menengah di Desa ? Unit [ ] [ ]

Sarana dan Prasarana Ekonomi di Desa

406 a. Peralatan Teknologi Tepat Guna pertanian Apa yang Mayoritas digunakan di Desa ? 1. Traktor 2. Penggilingan Beras 3. Perontok Padi [ ]

a1. Berapa Jumlah peralatan Tekonologi Tepat Guna pertanian di Desa ? Unit [ ] [ ]

b. Peralatan Teknologi Tepat Guna petenakan Apa yang Mayoritas digunakan di Desa ?

1. Kandang

Ternak 2. Rumah Potong

Hewan

3. Pasar

Hewan [ ]

b1. Berapa Jumlah alat bantu Tekonologi Tepat Guna peternakan di Desa ? Unit [ ] [ ]

c. Mayoritas Peralatan Teknologi Tepat Guna perikanan Apa yang

digunakan di Desa ? 1. Rumpon [ ]

2. Keramba Apung 3. Dermaga Perikanan 4. Tempat Pelelangan Ikan 5. Cold Storage

6. Kolam Ikan Air Tawar

c1. Berapa Jumlah alat bantu Tekonologi Tepat Guna Perikanan di Desa ? Unit [ ] [ ]

Akses Ke Pusat Perdagangan

407 a. Apakah terdapat kelompok pertokoan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa KM Jarak ke kelompok pertokoan terdekat ? KM [ ] [ ]

408 Berapa Jumlah pasar dengan bangunan permanen ? Unit [ ]

409 Berapa Jumlah pasar dengan bangunan semi permanen ? Unit [ ]

410 a. Apakah Terdapat pasar tanpa bangunan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah pasar tanpa bangunan di Desa ? Unit [ ]

411 Berapa Jumlah toko / warung kelontong di Desa ? Unit [ ] [ ]

412 Apakah Terdapat warung / kedai makanan dan minuman di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

413 a. Apakah Terdapat hotel / penginapan (hostel, motel, losmen,

wisma) di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]