1
REFERAT
“Carsinoma Mammae”
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti OSCE Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia
di RSUD Sragen
Disusun oleh: Sekar Larasati
07711182
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2012
2
LEMBAR PENGESAHAN
Telah dipresentasikanReferat
“Carsinoma Mammae”
Pada tanggal : ………. Tempat : RSUD SragenTelah disetujui oleh: Dokter Pembimbing
3
KATA PENGANTAR
Assalamu‟alaikum wr. wb.
Puji syukur atas kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat, taufik dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul “Carsinoma Mammae” ini dengan baik dan lancar. Referat ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti program pendidikan klinik bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia di RSUD Sragen.
Keberhasilan penelitian dan penyusunan referat ini adalah berkat bantuan dari semua pihak. Untuk itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang dalam penyelesaian referat, terutama kepada:
1. dr. H. Tri Atmodjo W, Sp.B selaku dosen pembimbing atas segala ilmu, bimbingan dan bantuannya selama penulis menjalani kepaniteraan bagian penyakit dalam di RSUD Sragen.
2. Para staf dan karyawan di dalam maupun di luar lingkungan RSUD Sragen yang telah membantu dan memberi pengarahan selama berlangsungnya kegiatan kepaniteraan di RSUD Sragen.
3. Bapak dan Ibu atas segala doa dan dukungannya.
4. Teman-teman kepaniteraan klinik Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia atas bantuan dan kebersamaannya.
Penulis menyadari sepenuhnya, bahwa penelitian dan penyusunan referat ini tentu saja masih jauh dari sempurna dan masih banyak terdapat kekurangan, oleh karena itu dengan segala kerendahan hati penulis menerima saran dan kritik dari berbagai. Harapan penulis semoga referat ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca khususnya dan menambah ilmu pengetahuan pada umumnya.
Wassalamu‟alaikum wr. wb.
Sragen, Agustus 2012
4
DAFTAR ISI
Halaman Judul... i
Lembar Pengesahan... ii
Kata Pengantar... iii
Daftar Isi... iv
I. BAB I Pendahuluan... 1
I.1. Latar Belakang... 1
I.2. Tujuan Penulisan... 2
I.3. Manfaat Penulisan... 2
II. BAB II Tinjauan Pustaka... 3
II.1. Anatomi dan Fisiologi Payudara... 3
II.2. Definisi... ... 6
II.3. Etiologi... 6
II.4. Klasifikasi... 7
II.5. Patofisiologi... 8
II.6. Manifestasi Klinis... 11
II.7. Metastasis... 13
II.8. Stadium Klinis... 14
II.9. Penegakan Diagnosis... 16
II.10. Penatalaksanaan... 20
II.11. Prognosis... 22
II.12. Pencegahan dan Diagnosis Dini... 23
III. BAB III Kesimpulan... 25
5
BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Di Amerika (1983) insidensi kanker payudara 92 kasus baru/ 100.000 penduduk wanita dengan mortalitasnya 27/100.000 yaitu 18 % dari angka kematian pada wanita. Di Indonesia insidensi kanker payudara ini belum ada datanya, namun suatu data pathological base registration mencatat bahwa kanker payudara ini menduduki tempat kedua (15,8 %) dari sepuluh kanker terbanyak setelah kanker mulut rahim di tempat pertama. 1
Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250,000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175,000 di Amerika Serikat. Masih menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 700,000 meninggal karenanya.
Kanker payudara merupakan penyebab utama kematian pada wanita akibat kanker. Setiap tahunnya, di Amerika Serikat 44,000 pasien meninggal karena penyakit ini sedangkan di Eropa lebih dari 165,000. Setelah menjalani perawatan, sekitar 50% pasien mengalami kanker payudara stadium akhir dan hanya bertahan hidup 18 – 30 bulan.
Tetapi kanker payudara ternyata bukan monopoli kaum perempuan, karena laki-laki juga bisa mengalaminya, meski angkanya relatif kecil yakni hanya sekitar 1%. Kanker payudara pada pria harus diwaspadai sejak dini karena bisa mengakibatkan kematian sebagaimana yang terjadi pada wanita. Sel kanker payudara yang pertama dapat tumbuh menjadi tumor sebesar 1 cm dalam waktu 8–12 tahun. Sel kanker tersebut diam pada kelenjar payudara. Sel-sel kanker payudara ini dapat menyebar melalui aliran darah ke seluruh tubuh. Kapan penyebaran itu berlangsung, kita tidak tahu. Sel kanker payudara dapat bersembunyi di dalam tubuh kita selama bertahun-tahun tanpa kita ketahui, dan tiba-tiba aktif menjadi tumor ganas atau kanker.
Kanker payudara merupakan kanker yang sangat menakutkan wanita, disamping kanker mulut rahim. Masalah etiologi yang belum jelas, masalah usaha-usaha pencegahan yang sukar untuk dilaksanakan serta perjalanan penyakit yang sukar diduga dan apabila sudah dalam keadaan lanjut penderita akan masuk dalam era penderitaan nyeri dan disability yang menakutkan menjelang akhir dari suatu kehidupan.
6 Dekade ini, insidensi kanker payudara memperlihatkan kecendrungan meningkat. Hal ini diperkirakan, oleh karena semakin baiknya edukasi dan teknologi yang mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin tinggi keadaan status sosial ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap perubahan pada hidup (life style).
Namun demikian usaha-usaha untuk deteksi dini dilakukan dengan baik dengan mengikut sertakan masyarakat melalui penyuluhan-penyuluhan. Apabila ditemukan dalam stadium dini dan mendapat terapi yang tepat dan adekuat maka bukan tidak mungkin kanker payudara itu dapat disembuhkan. Kemajuan-kemajuan dalam penemuan dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi pada dekade-dekade akhir, baik teknik operasi, radiasi, hormonal terapi dan kemoterapi serta imunoterapi ataupun pelaksanaan kombinasi terapi dari modalitas terapi di atas,biologis kanker yang baik, semakin membawa harapan baru untuk penderita kenker payudara ini. 1
I.2 Tujuan Penulisan
Tujuan dari penulisan referat ini adalah:
Untuk mengetahui tentang kanker payudara, sehingga deteksi dini, diagnosis, dan pengelolaan dapat dilakukan lebih awal dan terencana yang akhirnya angka kesakitan dan kematian karena kanker payudara dapat diturunkan.
I.3 Manfaat Penulisan
Referat ini diharapkan dapat memberikan manfaat baik bagi penulis maupun untuk para pembaca agar dapat menambah wawasan dan lebih memahami hal-hal yang berkaitan dengan kanker payudara.
7
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Anatomi dan Fisiologi Payudara
Payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut: 1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar:
Superior : Costa II atau III Inferior : Costa VI atau VII Medial : Pinggir sternum Lateral : Garis aksilaris anterior 2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya:
Superor : Hampir sampai klavikula Medial : Garis tengah
Lateral : M. Latissimus dorsi
Payudara terdiri dari parenkhim epithelial, lemak, pembuluh darah, syaraf, saluran getah bening, otot dan fascia. Parenkhim epithelial di bentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus. Jumlah lobus tidak berhubungan dengan ukuran payudara. Setiap lobus terbuat dari ribuan kelenjar kecil yang disebut alveoli atau acini. Kelenjar ini bersama-sama membentuk sejumlah gumpalan, mirip buah anggur yang merambat.
Alveoli menghasilkan susu dan substansi lainnya selama masa menyusui. Setiap acini lobulus memberikan makanan kedalam pembuluh darah tunggal lactiferous yang mengalirkannya ke puting susu. Sebagai hasilnya, terdapat 15-20 saluran puting susu yang mengakibatkan banyak lubang pada puting susu. Dibelakang puting susu pembuluh lactiferous agak membesar sampai membentuk penyimpanan kecil yang disebut lactiferous sinuses. Lemak dan jaringan penghubung mengelilingi acini-acini jaringan kelenjar. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superficialis dimana permukaan anterior dan posterior di hubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga, pemberi bentuk pada payudara dan keelastisannya.1
8 Vaskularisasi payudara berasal dari cabang-cabang perforantes A. mamaria interna, rami pektoralis mayor, A. thorako-akrimialis, A. thorakalis lateralis, A. thorakodorsalis.
1. Cabang perforantes arteri mammaria interna. Cabang-cabang I, II, III, dan Iv dari a. Mammaria intrerna menembus dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m. Pektoralis mayor dan memberi pendarahan tepi medial glandula mamma.
2. Rami pektoralis arteri thorako-akromialis. Arteri ini berjalan turun di antara m. Pektoralis mayor dan minor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. Pektoralis mayor. Setelah menembus m. Pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface).
3. Arteri thorakalis lateralis (a. Mammaria eksterna), pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. Pektoralis mayor untuk mendarahi bagian lateral payudara. 4. Arteri thorako-dorsalis, pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. Subskapularis.
Arteri ini mendarahi m. Latissimus dorsi dan m. Serratus magnus. Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat penting artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan,”the bloody angle”.
9 Selain itu vena pada payudara berasal dari cabang-cabang perforantes v. mammaria interna, cabang-cabang v. aksilaris dan vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis..
1. Cabang-cabang perforantes v. Mamaria interna, merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada v. Mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. Innominata.
2. Cabang-cabang vena aksilaris yang terdiri dari v. Thorako-akromialis, v. Thorakalis lateralis dan v. Thorako-dorsalis.
3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. Interkostalis, dimana v. Interkostalis bermuara pada v. Vertebralis, kemudian bermuara pada v. Azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).
Banyak hormon diperlukan untuk perkembangan mammae yang sempurna. Secara umum, estrogen terutama berperan untuk proliferasi dukyus mammae dan progesteron untuk perkembangan lobulus. Selama kehamilan, kadar prolaktin meningkat secara tetap sampai cukup bulan, dan di bawah pengaruh hormon ini serta estrogen dan progesteron yang tinggi, terjadi perkembngan lobuloalveolus payudara yang sempurna. Sebagian susu disekresikan ke dalam duktus sejak bulan kelima kehamilan, tetapi jumlahnya kecil dibandingkan dengan sekresi susu yang terjadi setelah persalinan.
Setelah pengeluaran plesenta pada saat persalinan, terjadi penurunan mendadak estrogen progesteron dalam darah. Turunnya estrogen dalam darah mencetuskan laktasi. Prolaktin dan estrogen bersifat sinergis dalam menyebabkan pertumbuhan payudara, tetapi estrogen melawan efek prolaktin membentuk susu pada payudara. Pada pengisapan oleh bayi
10 tidak saja mencetuskan pelepasan oksitosin dan pengeluaran susu, tindakan ini juga mempertahankan dan meningkatkan sekresi susu karena adanya stimulasi sekresi prolaktin yang terjadi akibat pengisapan puting susu oleh bayi. 2
II.2 Definisi
Kanker payudara adalah neoplasma ganas, suatu pertumbuhan jaringan payudara abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltratif dan destruktif, serta dapat bermetastase. Tumor ini tumbuh progresif, dan relatif cepat membesar. Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali, hanya berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, permukaan tidak rata, dan konsistensi padat dan keras.
II.3 Etiologi
Etiologi kanker payudara tidak diketahui secara pasti. Namun beberapa faktor risiko pada pasien di duga berhubungan dengan kejadian kanker payudara:
a. Keluarga
Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker payudara dua kali sampai tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandunganya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau pramenopause. 3
b. Usia
Seperti pada banyak jenis kanker , insidens menurut usia naik sejalan dengan bertambahnya usia. Biasanya kanker ini ditemukan pada umur 40-49 tahun. 3
c. Hormon
Pertumbuhan kanker payudara sering di pengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormon. Hal ini terbukti pada hewan coba dan pada penderita karsinoma mamma. Perubahan pertumbuhan tampak setelah penambahan atau pengurangan hormone yang merangsang atau menghambat pertumbuhan karsinoma mamma. Menarke yang cepat dan menopause yang lambat ternyata disertai peninggian resiko. Risiko terhadap karsinoma mamma lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. Laktasi tidak mempengaruhi risiko. Pil KB tidak mempengaruhi faktor risiko setelah dilakukan penelitian puluhan tahun. 3
d. Diit
sampai sekarang tidak terbukti bahwa diet lemmak berlebihan dapat memperbesar atau memperkecil risiko kanker payudara. 3
11
e. Berat badan-Obesitas.
Menunjukkan hubungan khusus dengan kanker payudara, pada penelitian obesitas mempunyai resiko yang cukup signifikan untuk mendapatkan kanker payudara. 3
f. Virus
Pada ASI dipemukan (partikel) virus yang sama dengan yang terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma mammae. Tetapi untuk manusia, tidak dapat dipastikan. 3
g. Sinar ionisasi
Ini sudah lama diketahui karena radiasi dapat menyebabkan mutagen. 3
II.4 Klasifikasi
1. Klasifikasi patologik meliputi : a) kanker puting payudara, b) kanker ductus lactiferous dan c) kanker dari lobules
2. Klasifikasi Histologi Kanker Payudara (Klasifikasi WHO 2010) : Sumber : http://www.who.int/en/
1. Non-invasif
a. Karsinoma duktus in situ b. Karsinoma lobulus in situ 2. Invasif
a. Karsinoma invasif duktal
b. Karsinoma invasif duktal dengan komponen intraduktal yang predominant c. Karsinoma invasif lobular
d. Karsinoma mucinous e. Karsinoma medullary f. Karsinoma papillary g. Karsinoma tubular
h. Karsinoma adenoid cystic i. Karsinoma sekretori (juvenile) j. Karsinoma apocrine
k. Karsinoma dengan metaplasia i. Tipe squamous ii. Tipe spindle-cell
12 iv. Mixed type
l. Lain-Lain
3. Paget‟s disease of the nipple
3. Klasifikasi klinik meliputi 4 stadium, sebagai berikut :
a) I, merupakan kanker payudara dengan besar sampai 2 cm dan/ tidak memiliki anak sebar.
b) II (a dan b), merupakan kanker payudara yang besarnya sampai 2 cm atau lebih dengan memiliki anak sebar di kelenjar ketiak.
c) III (a, b dan c), merupakan kanker payudara yang besarnya sampai 2 cm atau lebih dengan anak sebar di kelenjar ketiak, infra dan supraklavikular, infiltrasi ke fasia pektoralis atau ke kulit atau kanker payudara yang apert (memecah ke kulit).
d) IV, merupakan kanker payudara dengan metastasis yang sudah jauh, misalnya ke tengkorak, tulang punggung, paru-paru, hati atau panggul
II.5 Patofisiologi Karsinoma mamma Tahap induksi
Pada tahap awal terjadi inisiasi karena ada inisiator yang memulai pertumbuhan sel yang abnormal. Inisiator ini dibawa oleh zat karsinogenik, bahan karsinogen pada keganasan payudara adalah kelebihan lemak hewani. Inisiasi dapat berlangsung selama puluhan tahun sebelum timbul gejala atau tanda penyakit. Fase induksi: 15-30 tahun. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.
13 Bersamaan atau setelah inisiasi. Terjadi promosi yang dipicu oleh promotor sehingga terbentuk sel-sel yang polimorfis dan anaplatik. Pembawa promotor mungkin merupakan karsinogen yang sama dengan pembawa inisiator, tetapi sering kali berbeda. Selanjutnya, terjadi progresi yang ditandai dengan invasi sel-sel ganas ke membran basalis atau kapsel. Semua proses ini terjadi pada tahap induksi tumor.
Infiltrasi dan diseminasi
Setelah sel mengalami transformasi sampai menunjukkan morfologi dan sifat biologi yang ganas dan khas, akhirnya tercapai tahap klinis dengan manifestasi dini berupa karsinoma in situ yang tidak (atau belum) invasif.
fase in situ: 1-5 tahun pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
fase invasi. Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melalui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.
fase diseminasi: 1-5 tahun. Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.
Selanjutnya tumor berkembang menjadi karsinoma infiltratif yang dapat menyebabkan penyebaran ke mana-mana. Penderita baru menyadari ada karsinoma pada tahap terakhir setelah terjadi gejala atau tanda penyakit ganas.
14 Kanker payudara memperlihatkan proliferasi keganasan sel epitel yang membatasi duktus atau lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat hiperplasia sel dengan perkembangan sel-sel yang atipikal. Sel-sel ini kemudian berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk tumbuh dari satu sel menjadi massa yang cukup besar untuk dapat di palpasi (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu, sekitar 25 % kanker payudara sudah mengalami metastasis.
15
II.6 Manifestasi Klinis
Gejala dan tanda penyakit payudara: 3
Tanda atau Gejala Interpretasi
a. Nyeri
- Berubah dengan daur menstruasi Penyebab fisiologi seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik
- Tidak tergantung daur menstruasi
Tumor jinak, tumor ganas atau infeksi.
b. Benjolan di payudara
- Keras Permukaan licin dan fibroudenoma
atau kista
Permukaan keras, berbenjol atau melekat pada kanker atau inflamasi
16 non-infektif
- Kenyal Kelainan fibrokistik
- Lunak Lipoma
c. Perubahan kulit
- Bercawak Sangat mencurigakan karsinoma
- Benjolan kelihatan Kista, karsinoma, fibroadenoma besar - Kulit jeruk Di atas benjolan : kanker (tanda khas)
- Kemerahan Infeksi jika panas
- Tukak Kanker lama (terutama pada orang
tua) d. Kelainan puting atau aerola
- Retraksi Fibrosis karena kanker
- Infeksi baru Retraksi baru karena kanker (bidang fibrosis karena pelebaran duktus)
- Eksoma Unilateral : penyakit paget (tanda
khas kanker) e. Keadaan cairan
- Seperti susu Kehamilan atau laktasi
- Jernih Normal - Hijau Perimenopause Pelebaran duktus Kelainan fibrolitik f. Hemoragik Karsinoma Papiloma Intraduktus
Kanker payudara biasanya mempunyai gambaran klinis sebagai berikut: 3 1. Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir.
2. Cawak kulit
3. Cawak kulit dengan retraksi puting dan areola ke arah kranial 4. Peau‟d orange
5. Peau‟d orange dan inversi puting
17 7. Cekungan di kulit karena retraksi
8. Kemerahan lokal
9. Pengerutan atau pengecilan 10. Tukak
11. Retraksi areola
12. Eksema areola (penyakit paget)
Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau d` orange), pembesaran kelenjar getah bening atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak. 9
II.7 Metastasis tumor ganas payudara.
Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan 1.Metastasis melalui sistem vena:
Metastasis melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya metastase ke paru-paru dan organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke vertebrata secara langsung, melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis yang kemudian akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mamaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem vena. 1
2. Metastasis melalui sistem limfe:
Metastasis pertama kali akan mengenai kelenjar getah bening regional.
a. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila (metastasis utama karsinoma mamma melalui sistem limfe)
18 o Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral (Rotter‟s nodes)
o Metastasis ke kelenjar getah bening subklavikula o Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna b. Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavikula
c. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna d. Metastasis ke hepar.1
II.8 Stadium Klinis 3
Stadium karsinoma payudara di tentukan berdasarkann klasifikasi internasional yang disusun dalam sistem TNM, yaitu:
T: menunjukkan kondisi tumor primer, antara lain diameter dan kondisi kulit yang menutupi tumor.
N: penilaian terhadap kemugkinan adanya metastasis pada kelenjar getah bening regional.
M: menggambarkan metastasis pada organ lain, antara lain: paru-paru, hati, tulang dan otak
19 Klasifikasi Penyebaran TNM:
T
TX : tumor primer tidak dapat ditentukan
TIS : karsinoma in situ dan penyakit paget pada papila tanpa teraba tumor TO : tidak ada bukti adanya tumor primer
TI : tumor < 2 cm T2 : tumor 2-5 cm T3 : tumor > 5 cm
T4 : tumor dengan penyebaran langsung ke dinding toraks atau ke kulit dengan tanda udem, tukak, peau atau de‟ orange.
N
NX : kelenjar regional tidak dapat di tentukan NO : tidak teraba kelenjar aksiler
N1 : teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat
N2 : teraba kelenjar aksila yang homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya
N3 : terdapat kelenjar mamaria interna homolateral
M
MX : tidak dapat di tentukan metastasis jauh MO : tidak ada metastasis jauh
M1 : terdapat metastasis jauh termasuk kelenjar supraklavikuler
Stadium TNM Karsinoma Payudara, UICC 2003:
Stadium I Tia N0N1a M0 : Tumor dengan diameter ≤ 2 cm, tak terfiksir pada kulit atau pektoral tanpa di duga ada metastasis aksila.
Stadium II T0T1aT1b N1b M0 : Tumor dengan diamter ≤ 2 cm dengan metastasis aksila.
20 T2aT2b N0,N1a M0 : Tumor dengan diameter ≤ 2 cm dengan
metastasis aksila.
T2aT2b N1b M0 : Tumor dengan diameter 2-5 cm dengan atau tanpa metastasis aksila.
Stadium IIIa T3aT3b N0,N1 M0 : Tumor dengan diameter 5 cm dengan atau tanpa metastasis aksila.
T1a,bT2a,b N2 M0 : Tumor dengan diameter 5 cm dengan atau tanpa metastasis aksila.
T3a,b : Tumor dengan metastasis aksila yang melekat.
Stadium IIIb T1a,bT2a,b N3 M0 : Tumor dengan metastasis infra atau supraklavikula.
T3a,b : Tumor yang telah menginfiltrasi kulit atau dinding thoraks.
T4a,b N apapun M0 : Tumor yang telah menginfiltrasi kulit atau dinding thoraks.
Stadium IV Tapapun N apapun M0 : Tumor metastasis jauh.
II.9 Penegakan Diagnosis
Untuk sampai pada diagnosis payudara di perlukan: a. Pemeriksaan yang baik, meliputi:
1. Anamnesis yang lengkap: o Mengenai keluhan-keluhan o Perjalanan penyakit
o Keluhan tambahan
o Faktor-faktor resiko tinggi
o Tanda umum keganasan yang berhubungan berat badan dan nafsu makan 2. Pemeriksaan fisik yang sistematis dan legeartis
3. Pemeriksaan Penunjang 4. Pemeriksaan Histopatologi
21
1. Anamnesis
Keluhan utama penderita dapat berupa massa tumor di payudara, terasa sakit, cairan dari puting susu, retraksi puting susu, adanya ekzema di sekitar areola, keluhan kulit berupa dimpling, kemerahan, ulserasi, atau adanya peaue de‟orange, atau keluhan pembesaran kelenjar getah bening aksila atau tanda metastasis jauh.
Adanya tumor di tentukan sejak beberapa lama, cepat atau tidak membesar, disertai sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan atau kanker payudara mempunyai ciri dengan batas yang irregular, umumnya tanpa ada rasa nyeri, tumbuh progresif cepat membesar. 1
2. Pemeriksaan fisik
Karena organ payudara di pengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi. 1
3. Pemeriksaan Penunjang
Mammografi
Suatu teknik pemeriksaan soft tissue teknik. Adanya proses keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan skunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi. Tanda-tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papilla dan areola dan adanya bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mamae dan adanya metastasis ke kelenjar. 1
Mammografi ini dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Hanya saja untuk mass screening cara ini adalah cara yang mahal dan untuk itu dianjurkan untuk digunakan secara selektif saja misalnya pada wanita yang mempunyai faktor resiko. Ketepatan 83-95% tergantung dari teknisi dan ahli rediologinya. 1
22 USG
USG terutama berperan untuk payudara yang padat, yang biasanya ditemukan pada wanita muda. USG juga bermanfaat dalam membedakan jenis tumor solid atau kistik, biasanya di temukan kista sebesar 1-2 cm.
Pemeriksaan lain: Foto thorax
Bone screening/bone survey USG abdomen/liver
Ketiga pemeriksaan di atas dilakukan untuk mencari jauhnya ekstensi tumor atau mencari metastasis jauh. Pemeriksaan laboratorium yang dapat melihat toleransi penderita, juga dapat melihat kemungkinan adanya metastasis adalah alkali fosfatase. 1
Diagnosis pasti
Hanya dengan pemeriksaan histologi yang bahan pemeriksaan diambil dengan cara: Biopsi eksisi, dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit
jaringan sehat di sekitarnya bila tumor < 5 cm.
Biopsi insisi, dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit jaringan sehat, dilakukan untuk tumor-tumor yang inoperasel atau lebih besar dari 5 cm.
23 Cara lain yaitu dengan FNAB ( Fine Needle Aspiration Biopsy). Suatu pemeriksaan sitopatologi. Ini adalah pemeriksaan invasive minimal yang dikerjakan bila semua prosedur non invasive sudah dikerjakan. Tumor yang akan diperiksa dengan jarum halus haruslah dapat diraba dan dapat dilihat dengan jelas melalui tuntunan USG. Cara ini memerlukan keahlian khusus dalam pembacaan dan ketepatan didalam mengambil aspirasinya. Ketepatan hasil FNAB cukup tinggi ditangan yang ahli dan tepat cara pengambilannya. 1
4. TRIPLE DIAGNOSIS
Pemeriksaan ini merupakan kombinasi dari tiga modalitas diagnostik yaitu pemeriksaan
klinis, mamografi dan FNAB. Bila hanya menggunakan satu modalitas diagnostik saja untuk
menegakkan diagnosis kanker payudara adalah cukup sulit mengingat nilai negative palsu (false negative) pada masing-masing pemeriksaaan ini sangat tinggi. Tetapi bila ketiga modalitas ini digunakan bersama-sama, maka kemungkinan terjadi kesalahan diagmostik kurang dari 1%.
Klinis (+), Mammograph (+) dan FNA (+) Sudah membuktikan diagnosis karsinoma, tidak perlu biopsi terbuka
Klinis (+), Mammograph (+) dan FNA (-) Masih diperlukan biopsi terbuka Klinis (+), Mammograph (-) dan klinik curiga (+) Perlu diadakan biopsi terbuka Pada penderita yang menjalani triple diagnosis sebaiknya dilakukan follow up paling tidak 1 kali dalam 3 bulan , kemudian antara 3-6 bulan. Benjolan tersebut harus dimonitor paling tidak dalam 1 tahun oleh dokter yang sama . Bila dalam kurun waktu tersebut benjolan mengalami perubahan maka penderita tersebut menjalani biopsi terbuka.
II.9 Diagnosis Banding kanker payudara
Berikut ini dikemukakan kelainan payudara yang sering ditemukan yang merupakan diagnosis banding kanker payudara, yaitu: 1
Fibroadenoma mamae
Fibrocystic of the breast (mammary displacia) Kistosarkoma filoides
24 Galactocele
Mastitis
II.10 Penatalaksanaan
Pada stadium I, II dan III awal (operabel), sifat kuratif semakin dini semakin tinggi kurasinya pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi yang primer, sitostatika bersifat adjuvant. Untuk stadium I, II pengobatan adalah mastektomi radikal (modified radikal mastektomi), dengan/tanpa sitostatika adjuvant. Berdasar protokol di RSCM/FKUI, dibolehkan pasca operasi radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi tergantung dari kondisi kelenjar getah bening aksila. Kelenjar getah bening aksila mengandung metastasis maka diterapi radiasi dan sitostatika adjuvant. Jika kelenjar getah bening aksila tidak metastase maka terapi radiasi dan sitostatika adjuvant tidak diberikan.1
Kanker payudara stadium I dan II jenis tindakan bedah yang dilakukan dan area yang akan menerima terapi radiasi tergantung lokasi lesi primer dalam payudara dan ada/tidaknya metastasis nodi lymphafici axilalares. Neoplasma sisi lateral payudara terutama drainase saluran limfe axillaris dan dapat dibasmi dari dinding dada oleh mastektomi radikal dimodifikasi.1
Stadium IIIa, dilakukan tindakan simple mastektomi dengan radiasi dan sitostatika adjuvant. Dosis sedang terapi radiasi (misalnya 5000 rad dalam 5 minggu) akan mensterilkan kelenjar limfe ukuran <1 cm. Penatalaksanaan stadium III untuk metastasis axilla yang ukurannya >2,5 cm serta terfiksasi, maka tindakan bedah ke arah pembuangan kanker primer dan kelenjar limfe yang tak mungkin disterilkan dengan terapi radiasi. 1
Stadium IIIb dan IV, pengobatannya untuk mengurangi penderitaan penderita dan memperbaiki kualitas hidup (paliatif). Untuk stadium IIIb terapi utama adalah radiasi dan diikuti sitostatika (khemoterapi), pasien dengan metastase jauh (stadium IV) pengobatan yang primer adalah hormonal dan khemoterapi. Radiasi kadang diperlukan pada daerah tulang weight bearing. 1
Pada tumor bed yang berdarah difuse dan berbahaya pada jaringan sekitarnya. Pilihan tindakan ini diindividualisasi untuk tiap pasien serta penentuan waktu tindakan ini harus ditentukan oleh ahli onkologi, karena masalah primer pasien adalah pengendalian metastasis jauh.1
25
Pembedahan
Pembedahan kuratif adalah mastektomi radikal merupakan eksisi tumor luas dilakukan jika tumor terbatas payudara dan tidak ada infiltrat ke dinding, kulit mamma atau kelenjar limfe ke struktur sekitarnya dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan.10,11
Terdapat sejumlah pilihan pembedahan,
a. Pembedahan Breast Conserving
1). Lumpektomi, pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di sekitarnya 2). Eksisi luas atau mastektomi parsial, pengangkatan tumor dan jaringan normal di
sekitarnya yang lebih banyak
3). Kuadrantektomi, pengangkatan seperempat bagian payudara
Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya memberikan peluang terbaik untuk mencegah kambuhnya kanker. Keuntungan utama dari pembedahan breast conserving ditambah terapi penyinaran adalah kosmetik.
b. Mastektomi
1). Mastektomi simplek: seluruh jaringan payudara diangkat tetapi otot dibawah payudara dibiarkan dan disisakan kulit yang cukup untuk menutup luka bekas operasi. Rekonstruksi lebih mudah dilakukan jika otot dada dan jaringan di bawah payudara utuh.
Prosedur ini digunakan untuk mengobati kanker invasif yang telah menyebar luas ke dalam saluran air susu, karena jika pembedahan breast conserving, kanker sering kambuh.
2). Modifikasi mastektomi radikal, seluruh jaringan payudara dan kelenjar getah bening ketiak diangkat hanya mensisakan otot dan kulit.
3). Mastektomi radikal (Halsted), seluruh jaringan payudara dan sebagian besar kulitnya, m.pectoralis major, m.pectoralis minor, dan semua kelenjar ketiak diangkat secara „en bloc‟.
Mastektomi radikal dimodifikasi (Patey) : mengangkat payudara hanya bersama-sama fascia m. pectoralis major saja disertai jaringan lemak ketiak. Sedang mm. Pectorales minor et major tetap in situ, hal ini memberi efek kosmetik yang lebih baik dan mungkin juga akan kurang memberikan komplikasi post operatif, seperti edema lengan. Tindakan ini dilakukan jika tumor payudara jelas bebas dari otot tersebut.
Khemoterapi
Terapi ini bersifat sistemik, bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada Ca mamae yang sudah lanjut, bersifta paliatif tapi dapat pula diberikan pada ca mamae yang
26 sudah dilakukan operasi mastektomi sebagai terapi adjuvant. Kombinasi yang sering digunakan adalah CMF, yaitu: Siklofosfamid (endoxan), metotreksat dan 5-fluorourasil. 1
Hormonal terapi
Dari pemberian terapi hormonal ini, 30-40% ca mame adalah hormon dependen. Pada ca mamae dengan estrogen reseptor dan progesteron reseptor yang positif respon terapi hormonal sampai 77%. Hormonal terapi merupakan terapi utama pad stadium IV disamping khemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik.
Dibedakan 3 golongan penderita menurut status menstruasi, yaitu: premenopouse, 1-5 tahun menopouse, dan post menopouse. Untuk premenopouse, terapi hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral oopharektomi. Untuk post menopouse terapi hormonal berupa pemberian obat anti estrogen. Untuk 1-5 tahun menopouse, jenis terapi hormonal tergantung dari aktivitas efek estrogen. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, efek estrogen negatif dilakukan pemberian obat-obatan anti estrogen.
II.11 Prognosis
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh: 1. Staging (TNM)
Semakin dini semakin baik prognosisnya Stadium I 5-10 tahun 90-80% Stadium II 70-50% Stadium III 20-11% Stadium IV 0%
Untuk stadium in-situ atau stadium 0 adalah 96,2%. 2. Jenis histopatologi keganasan
Karsinoma in situ→mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma yang sudah invasif.
Suatu kanker yang disertai oleh gambaran peradangan dinamakan mastitis karsinomatosa, ini mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup 2 tahun hanya ± 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis.
27
II.12 Pencegahan dan Diagnosis dini
Kanker payudara tergolong pada keganasan yang dapat di diagnosis secara dini. Usaha untuk ini adalah melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). SADARI sebaiknya dikerjakan setelah menstruasi, yaitu hari ke 7 -10 dari hari menstruasi pertama, karena saat ini hormon estrogen progesteron sangat rendah dan kelenjar jaringan payudara saat itu dalam keadaan tidak oedem atau tidak mudah membengak sehingga mudah meraba tumor atau kelainan. Dilakukan waktu mandi atau waktu lain di depan cermin.
American Cancer Society menganjurkan untuk mendapatkan kasus dini pada a
symptomatic woman( wanita yang tidak ada keluhan) agar melakukan upaya sebagai berikut: Wanita > 20 tahun: melakukan sadari tiap bulan
Wanita 20-40 tahun: tiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter. Wanita > 40 tahun: tiap 1 tahun
Wanita 35-40 tahun: dilakukan mamografi
Wanita < 50 tahun: konsul ke dokter untuk kepentingan mamografi Wanita > 50 tahun: kalau bisa mamografi tiap tahun.
Wanita dengan riwayat keluarga (+) memerlukan pemeriksan fisik oleh dekter lebih sering dan pemeriksaan mamografi rutin atau periodik sebelum usia 50 tahun.
Ada langkah-langkah tertentu yang setiap wanita dapat lakukan untuk membantu mengurangi kemungkinan berkembangnya kanker payudara. Berikut cara-cara yang dapat membantu pencegahan kanker payudara:
- Kesadaran melakukan pemeriksaan payudara sendiri tiap bulan. - Berikan ASI pada bayi
- Jika menemukan benjolan, segera ke dokter
- Cari tahu apakah ada sejarah kanker payudara pada keluarga - Perhatikan berat badan, hindari konsumsi alkohol dan rokok - Olahraga secara teratur dan kurangi makanan berlemak
- Jika lebih dari 50 tahun lakukan screening payudara secara teratur - Hindari terlalu banyak terkena sinar x dan radiasi lainnya
28
Teknik SADARI
1. Berdiri di depan cermin dengan badan bagian atas terbuka (dada terbuka).
Lengan kebawah : bandingkan payudara kanan dan kiri, besarnya dan
simetrinya.
Puting susu : dilihat sama besar atau tinggi atau bentuknya.
Lengan diatas kepala : seperti tangan dibawah. Kadang-kadang dalam gerakan lengan keatas dapat dilihat bayangan tumor dibawah kulit ikut bergerak.
2. Berbaring
Sebaiknya bagian payudara yang diperiksa misalnya, kanan, bahu kanan diganjal sedikit dengan bantal agar semua payudara jatuh rata diatas lapangan dada. Demikian juga untuk yang sebelahnya. Dengan jari-jari II-IV bagian tengan dankaudal dilakukan perabaan seluruh payudara secara sistematis; dari atas kebawah dari pusat(papila) ketepi. Jika meraba adanya tumor atau kelainan secepatnya konsultasi ke dokter. Untuk wanita diatas 40 tahun dianjurkan untuk tidak lupa memeriksakan ini tiap bulan.
Pemeriksaan mamografi dapat dilakukan untuk mengetahui kasus dini dengan melakukan mass screening. Dengan mamografi dapat dideteksi lesi-lesi kecil 2-4 mm yang secara klinis tidak bisa di ketahui. Namun pemeriksaan lesi untuk suatu mass screening memerlukan biaya yang besar dibandingkan dengan hasil yang didapat. Oleh karena itu mamografi dianjurkan pada wanita yang mempunyai faktor resiko tinggi untuk menemikan lesi-lesi atau tumor kecil.
29
BAB III
KESIMPULAN
1. Karsinoma payudara menempati urutan no. 2 setelah kanker mulut rahim dari semua kanker pada wanita, angka insiden naik sejalan dengan peningkatan usia wanita.
2. Karsinoma payudara adalah karsinoma yang berasal dari kelenjar, jaringan areola dan puting payudara. Ini adalah neoplasma ganas, suatu pertumbuhan jaringan payudara abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya dan tumbuh infiltratif, destruktif dan dapat bermetastase.
3. Gejala awal pada kanker payudara dirasa adanya benjolan, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya mempunyai tepi tidak teratur. Stadium lanjut didapatkan benjolan membengkak di kulit payudara terdapat luka, kulit mengkerut seperti kulit jeruk.
4. Etiologi dari kanker payudara adalah genetik, hormonal, radiasi dan pengaruh diet. 5. Klasifikasinya yang digunakan secara internasional adalah TNM (Tumor, Nodul,
Metastase).
6. Diagnosis pasti ditegakkan dengan biopsi jaringan, namun juga dapat ditambah pemeriksaan radiologi.
7. Penatalaksanaan kanker payudara adalah penegakkan diagnosis (diagnosis pasti), Penentuan jenis terapi yang sesuai klasifikasi, Terapi yang digunakan terdiri dari kemoterapi, pembedahan, radioaktif.
8. Pencegahan dapat dilakukan dengan SADARI, mammografi periodik untuk mengetahui penyakit secara dini sehingga mendapatkan prognosis yang lebih baik.
30
DAFTAR PUSTAKA
1. Ganong, Fisiologi Kedokteran. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, 1998. 2. Mansjoer A. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. Jakarta. 2000.
3. Price, Sylvia Anderson, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC: Jakarta. 2005.
4. Ramli Muchlis, Kanker Payudara dari Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Binarupa Aksara, 1995.
5. Sjamsuhidajat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1998.
