PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS CIPTA KARYA DAN TATA KOTA
BERITA ACARA
BERITA ACARA SERAH TERIMA
PEKERJAAN PENGAWASAN
Nomor : 01/BA.SERAH TERIMA/PWS/32.49-003/PRASKOT-DCKTK/2015
Tanggal : 7 Mei 2015
KEGIATAN : Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
PEKERJAAN : Pengawasan Teknis MERGEFIELD "Kegiatan" Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
LOKASI : Kota Samarinda
BIAYA : Rp. 7.777.000,00
KONSULTAN PENGAWAS : Muhammad Fahrizal, ST
SAMARINDA
▸ Baca selengkapnya: buku serah terima raport
(2)BERITA ACARA SERAH TERIMA
PEKERJAAN PENGAWASAN
KEGIATAN :Semenisasi Jl. Rapak Indah 3
Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu BERITA ACARA SERAH TERIMAPEKERJAAN PENGAWASAN PEKERJAAN : Pengawasan Teknis
Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
LOKASI : Kota Samarinda
NOMOR : 01/BA.SERAH TERIMA/PWS/32.49-003/Praskot-DCKTK/2015
TANGGAL : 7 Mei 2015 LAMPIRAN :
Pada Hari ini Kamis Tanggal Tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : H. Mahyudin, ST, MT
2. Jabatan :Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
Berdasarkan surat keputusan walikota Samarinda Nomor : 994/446/HK-KS/X/2014
Tanggal : 21 Oktober 2014
Alamat : Jl. Kesuma Bangsa No. 84 Samarinda Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
3. Nama : Muhammad Fahrizal, ST Jabatan : Engineer
Berdasarkan akte notaris:
-Alamat : Jl. M. Said Gg 06 Blok A Samarinda Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan Pengawasan Nomor : SPK/PWS/32.49-003/Praskot-DCKTK/2015, Tanggal 20 Maret 2015
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan Pengawasan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Pihak KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan Pengawasan untuk :
a. Pekerjaan : Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
b. Lokasi : Kota Samarinda
c. Instansi : Dinas Cipta Karya dan Tata Kota d. Dokumen Pelaksanaan
Anggaran : Pemerintah Kota Samarinda, Dinas Cipta Karya dan Tata Kota
Nomor : 1.03.05.01.32.49.5.2 Tanggal : 05 Januari 2015
Pasal 2
Penyerahan sebagaimana yang dimaksud pasal 1 diatas termasuk meliputi (sesuai Surat Perjanjian Pekerjaan Pengawasan) :
a. Laporan Akhir Pengawasan : 3 Buku
b. Laporan Bulanan Pengawasan : 3 buku
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pengawasan ini dibuat dan ditandatangani di Samarinda pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA Konsultan Pengawas
Muhammad Fahrizal, ST
PIHAK PERTAMA Kuasa Pengguna Anggaran
H. Mahyudin,ST, MT NIP. 19601226 198903 1 005
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
DINAS CIPTA KARYA DAN TATA KOTA SAMARINDA
BIDANG PRASARANA PERKOTAAN
Jl. Kesuma Bangsa No. 84 Telp (0541) 731445
Samarinda, 6 Mei 2015 Nomor : / /32.49.2015/PPHP-DCKTK/2015
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth : KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu DI –
SAMARINDA.
Perihal :Konfirmasi Pengawasan Pekerjaan
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Nomor : / /32.49.2015/PPHP-DCKTK/2015,Tanggal 5 Mei 2015,Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : SPK/PWS/32.49-003/Praskot-DCKTK/2015, Tanggal 20 Maret 2015, atas pelaksanaan Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu Pekerjaan Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu, Lokasi Kota Samarinda, maka bersama ini kami sampaikan bahwa Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan yang dilaksanakan oleh konsultan Muhammad Fahrizal, ST pada pekerjaan Pengawasan Teknis secara administrasi telah selesai 100% (seratus persen).
Demikian disampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
K e t u a ,
NENENG CHAMELIA SHANTI, ST, M.Si
NIP. 19751105 200312 2 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth.
1. PPTK Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu 2. Konsultan Pengawas Muhammad Fahrizal, ST
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN ADMINISTRASI
PEKERJAAN PENGAWASAN
KEGIATAN :
Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
PAKET PEKERJAAN :
Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36
Kel. Karang Asam Ulu
LOKASI : Kota Samarinda PENGAWAS :
Muhammad Fahrizal, ST
TAHUN ANGGARAN
2015
PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS CIPTA KARYA DAN TATA KOTA
PANIITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
TAHUN ANGGARAN 2015
Jalan Kesuma Bangsa No. 82 Telp. (0541) 731445/731332
PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS CIPTA KARYA DAN TATA KOTA
BIDANG PRASARANA PERKOTAAN
PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN
TAHUN ANGGARAN 2015
Dokumen Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hal Paraf/Tgl No Dokumen / /32.49.2015/PPHP-DCKTK/2015
Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu Pekerjaan Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36
Kel. Karang Asam Ulu Lokasi Kota Samarinda
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEKERJAAN PENGAWASAN
A. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN
Berdasarkan hasil pemeriksaan dari Kontrak Pekerjaan di bawah ini :
KONTRAK AMANDEMEN KONTRAK
TERAKHIR Nomor Tanggal Nilai Pelaksana : : : : SPK/PWS/32.49-003/Praskot-DCKTK/2015 20 Maret 2015 Rp. 7.777.000,000 Muhammad Fahrizal, ST Amandemen Ke-... Tanggal... Klasifikasi Amandemen Ke...s/d...
(CCO, Reschedule, Ganti Personil, dll)
Yang Dilakukan pada hari ini Selasa Tanggal Lima Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas, Panitia Sepakat bahwa ...
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
Menyetujui
Nama Tanda Tangan Nama/Jabatan Tanda
Tangan 1 NENENG CHAMELIA
SHANTI, ST, M.Si 1. 1.
2 NUR INDRA SAPTOADI 2. 1.
3 AGUS DARYANTO, ST 3. 2.
4 H. ZUL HERMANA, ST 4. 2
5 MUHAMMAD KHAIRUL
FAJRI, S 5. 3.
PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS CIPTA KARYA DAN TATA KOTA
BIDANG PRASARANA PERKOTAAN
PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN TAHUN ANGGARAN 2015
Dokumen Berita Acara Pemeriksaan Administrasi No Dokumen / /32.49.2015/PPHP-DCKTK/2015 Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel.
Karang Asam Ulu
Pekerjaan Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
Lokasi Kota Samarinda
B. HASIL PEMERIKSAAN
Catatan Pemeriksaan Administrasi
Petugas Pemeriksa Lapangan Menyetujui
Nama Tanda Tangan Nama/Jabatan Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
DAFTAR HADIR
Kegiatan
Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
Pekerjaan
Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam
Ulu
Acara : Rapat Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Pengawasan
Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam
Ulu
Tanggal
: 5 Mei 2015
Samarinda, 4 Mei 2015
UNDANGAN
KepadaYth. :
1. PPTK Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu 2. Konsultan Pengawas Muhammad Fahrizal, ST
Di –
S a m a r i n d a
Dalam rangka penerimaan hasil Pekerjaan Jasa Konsultansi untuk pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu, Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu kami mengundang saudara untuk hadir pada :
Hari : Selasa Tanggal : 5 Mei 2013 Pukul : 09.30 Wita
Tempat : Ruang Rapat Dinas Cipta Karya dan Tata Kota
Acara : Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu . Mengingat sangat pentingnya acara ini, diharapkan hadir tepat pada waktunya.
Sekretaris
NUR INDRA SAPTOADI .______ NIP. 19830903 200502 1 003200604
Samarinda, 5 Mei 2015 Nomor : 03/Adm/32.49/DCKTK-SMD/V/2015
Lampiran :
-Perihal : Serah Terima Pekerjaan Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
KepadaYth. : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
Di –
S a m a r i n d a
Menindak lanjuti Surat Perintah Kerja Nomor :SPK/PWS/32.49-003/Praskot-DCKTK/2015, tanggal 20 Maret 2015, serta memperhatikan laporan Pekerjaan Pengawasan Nomor :LPP/PWS/32.49-003/Praskot-DCKTK/2015, tanggal 4 Mei 2013 yang menyatakan bahwa pekerjaan Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu pada Pekerjaan Pengawasan telah mencapai 100% atau secara keseluruhan pelaksanaan pekerjaan telah mencapai 100% sesuai syarat-syarat khusus kontrak pasal M Klausal Kontrak Nomor SPK/PWS/32.49-003/Praskot-DCKTK/2015, tanggal 20 Maret 2015, Konsultan PENGAWAS pada tahap ini diharuskan menyerahkan hasil kerja, Proses selanjutnya kami serahkan ke Panitia Penerima Hasil Pekerjaan untuk diperiksa kelayakan dan untuk diterima.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
KUASA PENGGUNA ANGGARAN,
H. Mahyudin, ST, MT
NIP. 19601226 1 198903 1 005 Tembusan:
1. PPTK Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu 2.Konsultan Pengawas Muhammad Fahrizal, ST
Samarinda, 5 Mei 2015 Nomor : 2/PWS-MF/V/2015
Lampiran :
Perihal : Permohonan Serah Terima Pekerjaan Pengawasan Kepada Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
Di-Samarinda
Menindak lanjuti Surat Perintah Kerja Nomor:SPK/PWS/32.49-003/Praskot-DCKTK/2015, tanggal 20 Maret 2015, serta memperhatikan Laporan Pekerjaan Pengawasan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu, tanggal 4 Mei 2015 yang menyatakan bahwa Pekerjaan Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu pada Pekerjaan Pengawasan telah mencapai 100%, maka dengan ini kami mengajukan permohonan serah terima pekerjaan Pengawasan. Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Konsultan Pengawas,
LAPORAN PEKERJAAN PENGAWASAN
KEGIATAN : Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36
Kel. Karang Asam Ulu LAPORAN PEKERJAAN PENGAWASAN PEKERJAAN : Pengawasan TeknisSemenisasi Jl.
Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
LOKASI : Kota Samarinda
NOMOR : LPP/PWS/32.49-003/Praskot-DCKTK/2015
TANGGAL : 4 Mei 2015
LAMPIRAN : 1. Telah melaksanakan pekerjaan Pengawasan untuk :
a. Pekerjaan :Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
b. Lokasi : Kota Samarinda
c. Instansi : Dinas Cipta Karya dan Tata Kota
d. Dokumen Pelaksanaan Anggaran : Pemerintah Kota Samarinda, Dinas Cipta Karya dan Tata Kota Nomor : 1.03.05.01.32.49.5.2
Tanggal : 05 Januari 2015
e. Konsultan PENGAWAS : Muhammad Fahrizal, ST
f. Surat Perintah Kerja Nomor :SPK/PWS/32.49-003/Praskot-DCKTK/2015 Tanggal : 20 Maret 2015
g. Biaya Pekerjaan : Rp. 7.777.000,000
Tujuh Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Rupiah h. Waktu Pelaksanaan : Tanggal Mulai : 20 Maret 2015
Tanggal Selesai: 11 Maret 2015
2. Pelaksanaan Kegiatan Pengawasan tersebut meliputi (Laporan lengkap terlampir) : 3.
No Tahap Pekerjaan Bobot
Pekerjaan Tahap PenyelesaianPekerjaan BobotPrestasi 1. Tahap Pengawasan
- Laporan Akhir Pengawasan -Laporan Bulanan Pengawasan
100% 100% 100%
Jumlah 100% 100% Kemajuan Laporan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar 100% (Seratus) Persen.
Demikian laporan pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
Disetujui Oleh :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Sunar, ST, MSi NIP. 19650215 199103 1 012 Dibuat oleh : Konsultan Pengawas Muhammad Fahrizal, ST Mengetahui : Kuasa Pengguna Anggaran
H. Mahyudin, ST, MT NIP. 19601226 1 198903 1 005
