Contoh Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Kontraktor

REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN PERMUKIMAN DAN PRASARANA WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH FOLLOWING US. PROYEK. :…………………………………………………………. :…………………………………………………………. :………………………………………………………….. PAKET. :………………………………………………………….. SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN PHO. KONTRAKTOR PELAKSANA. KONSULTAN PENGAWAS. P.T. …………………………….. Jalan ………………………………... P.T. …………………………… Jalan …………………………….... Bulan …………………….20….

BERITA ACARA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN BAGIAN PROYEK ………………………………… PAKET …………………………… TAHUN ANGGARAN 20… / 20… NOMOR KONTRAK ………. Pada hari ini ……………1) tanggal …………….2) bulan …………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini:. ……………3) tahun dua ribu. 1. Nama : …………………… Alamat : …………………… Jabatan : Pemimpin Bagian Proyek ……………………………… Berdasarkan SK Menteri PU Nomor ………………… Direktorat Pelaksana Barat Direktorat Jenderal Bina Marga Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Nama : …………………… Alamat : …………………… Jabatan : Direktur PT. ……………….. Berdasarkan Akte Notaris Nomor………. tanggal…… Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Berdasarkan : 1 . Kontrak Nomor……………., tanggal…………………. dan Addendum Nomor ………… antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tentang Kontrak Pemborongan Pekerjaan Proyek……………, Paket……………... 2 . Surat Ketua Panitia Serah Terima Pekerjaan Proyek ………………………. Paket …………………., tentang Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan Nomor …………….., tanggal………... 3 . Pasal …… Buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan. Menyatakan bahwa : 1 . Pihak Kedua untuk pertama kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pemborongan ……………… kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima penyerahan tersebut. 2 . Waktu pelaksanaan Pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah ditentukan dalam Kontrak. 3 . Selama Masa Pemeliharaan ditetapkan ……….. hari, mulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ……………. 4 . Selama Masa Pemeliharaan Pihak Kedua wajib memelihara Hasil Pekerjaan tersebut sehingga kondisi tetap seperti pada saat Serah Terima Sementara Pekerjaan. 5 . Serah Terima Pekerjaan Akhir (FHO) akan dilaksanakan pada tanggal …………... Demikian Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 8 (delapan) untuk digunakan seperlunya. Yang menyerahkan PIHAK KEDUA. Yang menerima PIHAK PERTAMA. ………………….. Direktur. ………………… Nip. …………….

Nomor. :. Lampiran. :. ………………..,…………..20…. Kepada Yth : Bapak Pemimpin Bagian Proyek ………………………………… di ………………………… Perihal : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Berdasarkan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek ……………………………… Paket ……………….. Nomor …………………. Tentang Pembentukan Panitia Serah Terima Pekerjaan, Pasal ……. Tentang Masa Pelaksanaan, Pasal …….. tentang Serah Terima Sementara Pekerjaan dalam buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak, dan Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama Nomor ………… dan Berita Acara Hasil Kunjungan Lapngan Kedua Nomor ……………….. bahwa Pekerjaan Fisik telah selesai 100% pada tanggal …………………….dan waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui batas waktu yang ditentukan dalam Kontrak dan diputuskan masa Pemeliharaan selama ………….hari, mulai tanggal ………………sampai dengan tanggal……………… Demikian Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan ini kami sampaikan untuk dapat dipakai dasar untuk Serah Terima Pekerjaan.. Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek ……………………. Ketua. …………………… Nip. …………….. Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Bapak Kakanwil Dep. PU ………………. 2. Pemimpin Proyek ……………………….. 3. Kepala P3TNas / RBO ………………….. 4. Konsultan Supervisi PT. ………………… 5. Kontraktor PT. ………………………….. 6. Pertinggal.

BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN KEDUA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BAGIAN PROYEK ………………………………… PAKET …………………………… TAHUN ANGGARAN 20.… / 20.… NOMOR KONTRAK : …………. NOMOR : ……………. A. Pada hari ini …………, tanggal ……………. bulan …………… tahun …………….., sesuai dengan Syarat-syarat Umum Kontrak / Surat Perjanjian Kerja Nomor …………… tanggal ………….. bulan …………. tahun ………… antara Direktorat Jenderal Bina Marga dengan PT. ……………….. untuk pekerjaan …………… dan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek Nomor …………………. tanggal ………… bulan ……………. tahun ……………… tentang Pembentukan Panitia Serah Terima Pekerjaan ……………………, maka Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian Proyek, Kontraktor PT. …………. dan Konsultan PT. ……………. mengadakan Rapat yang diadakan tanggal …………. Bulan …………… tahun ………….. sampai dengan tanggal ………. bulan ……… tahun ………. yang dihadiri oleh : PANITIA 1 . ………………………………… 2 . ………………………………… 3 . ………………………………… 4 . ………………………………… 5 . ………………………………… 6 . ………………………………… 7 . ………………………………… 8 . …………………………………. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota. PEMILIK PROYEK 1 . ………………………………… 2 . ………………………………… 3 . ………………………………… 4 . …………………………………. Pimbagpro Cabang Dinas …………….. ……………... KONSULTAN 1 . ………………………………… 2 . ………………………………… 3 . ………………………………… 4 . …………………………………. Supervision Engineer Laboratorium Technician Quantity Surveyor Inspector. KONTRAKTOR 1 . ………………………………… 2 . ………………………………… 3 . ………………………………… 4 . …………………………………. General Superintendent Pelaksana Lapangan Laboratorium Technician ………………….. B. Setelah melihat Laporan Tugas setiap kelompok dan Pembahasan dalam Rapat Anggota Panitia, maka Panitia telah sepakat untuk mengambil kesimpulan :.

PASAL I Setelah mempelajari secara seksama hasil pemeriksaan lapangan secara visual (kelompok A), hasil pemeriksaan mutu pekerjaan (kelompok B) dan hasil pemeriksaan administrasi kantor (kelompok C), Panitia menyatakan bahwa : Dari hasil pemeriksaan pada kunjungan yang kedua yang dilaksanakan pada tanggal ……. bulan …….. tahun ………, maka Panitia telah menyaksikan bahwa Kontraktor telah melaksanakan kewajiban-kewajibannya dalam melakukan perbaikan-perbaikan dari kerusakan-kerusakan dan kekurangan sebagaimana daftar terlampir. PASAL II Dengan demikian Panitia berkesimpulan bahwa Kontraktor telah melaksanakan pekerjaan fisik dengan baik sesuai pula dengan artikel …….. ayat ……. Dari Kontrak Nomor …………, pekerjaan fisik telah selesai 100% pada tanggal ……… bulan ………. tahun dan waktu pelaksanaan tidak terlampaui. PASAL III Sehubungan dengan hal tersebut di atas disepakati Masa Pemeliharaan ……….. hari, mulai tanggal ……….. bulan ………. tahun ……….. PASAL IV Disepakati bahwauntuk melaksanakan pemeliharaan tersebut di atas Kontraktor akan menyediakan peralatan yang diperlukan, personil yang akan melaksanakan dan Rencana Kerja Pemeliharaan sebagaimana daftar terlampir. PASAL V Serah Terima Akhir Pekerjaan akan dilakukan tanggal …..… bulan …..… tahun…… PASAL VI Berita Acara ini ditandatangani di …………… tanggal …….. bulan ……..tahun……… PANITIA 1 . ……………………………….. 2 . ……………………………….. 3 . ……………………………….. 4 . ……………………………….. 5 . ……………………………….. 6 . ……………………………….. 7 . ………………………………... TANDA TANGAN ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………. KONSULTAN 1 . ……………………………….. 2 . ……………………………….. 3 . ……………………………….. 4 . ………………………………... ……………………… ……………………… ……………………… ………………………. KONTRAKTOR 1 . ………………………………… 2 . ………………………………… 3 . …………………………………. ……………………… ……………………… ……………………….

DAFTAR HADIR. HARI/TANGGAL WAKTU TEMPAT. ACARA. NO I. : ……………../………..s/d……………/……………… :…………….s/d…………./…………s/d…………….. : ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… : Rapat Kedua Dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Paket ……………………………………….. NAMA. I.1 ………. I.2 ………. I.3 ………. I.4 ………. I.5 ………. KONSULTAN PENGAWAS II.1 ………. II.1 II.2 II.3 II.4 III. II.2 ……… II.3 ……… II.4 ……… KONTRAKTOR PELAKSANA III.1 ………. III.1 III.2 III.3 III.4 IV IV.1 IV.2 IV.3 IV.4. TANDA TANGAN. PANITIA SERAH TERIMA. I.1 I.2 I.3 I.4 I.5 II. JABATAN/INSTANSI. III.2 ……... III.3 ……… III.4 ……… UNSUR PROYEK IV.1 IV.2 IV.3 IV.4.

BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN PERTAMA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BAGIAN PROYEK …………………………….. PAKET ………………………………………….. TAHUN ANGGARAN 20.…./20.… NOMOR KONTRAK : …………………………. NOMOR : ……………………………………….. Pada hari ini………………………tanggal………………….bulan…………….tahun, Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian Proyek, Kontraktor PT……………… dan Konsultan PT……………. mengadakan Rapat Kunjungan Lapangan Pertama, yang diselenggarakan pada tanggal ……………. bulan………tahun………… sampai dengan tanggal …………… bulan …………… tahun…………..bertempat di………yang dihadiri oleh : PANITIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.. ………………………………………………. Ketua ………………………………………………. Sekretaris ………………………………………………. Anggota ………………………………………………. Anggota ………………………………………………. Anggota ………………………………………………. Anggota ………………………………………………. Anggota ………………………………………………. Anggota. PEMILIK PROYEK 1. ………………………………………………. Pimbagpro 2. ………………………………………………. Cabang Dinas 3. ………………………………………………. ………………. 4. ……………………………………………… ………………. KONSULTAN 1. ……….………………………………………. Supervision Engineer 2. ……………………………………………….. Laboratorium Technician 3. ……………………………………………….. Quantity Surveyor 4. ……………………………………………….. Inspector KONTRAKTOR 1. ……….………………………………………. General Superintendent 2. ……………………………………………….. Pelaksana Lapangan 3. ……………………………………………….. Laboratory Technician 4. ……………………………………………….. ………………………….. Setelah diadakan Pembahasan dalam Rapat Anggaran Panitia pada tanggal tersebut di atas, maka Panitia telah sepakat untuk mengambil kesimpulan sebagai berikut :.

PASAL I Untuk melaksanakan kegiatan Pemeriksaan, dibentuk kelompok-kelompok kerja yaitu: : Untuk Pemeriksaan Pekerjaan secara Visual KELOMPOK A (Pemeriksaan Visual dibagi menjadi 3 sub kelompok) Ketua Kelompok I merangkap Ketua Sub Kelompok I-1 A1 Sub Kelompok : (Untuk Pemeriksaan Perkerasan) 1. Ketua Sub Kelompok :….…….………………………….Unsur Panitia 2. Anggota :………..………………………….Unsur Proyek 3. Anggota : ….…….…………………………Unsur Konsultan 4. Anggota : …………………………………..Unsur Kontraktor A2. Sub Kelompok : (Untuk pemeriksaan bahu jalan dan saluran samping) 1. Ketua Sub Kelompok :……………………………………Unsur Panitia 2. Anggota :……………………………………Unsur Proyek 3. Anggota :……………………………………Unsur Konsultan 4. Anggota :……………………………………Unsur Kontraktor A3. Sub Kelompok : (Untuk pemeriksaan Struktur dan Pekerjaan lain-lain) 1. Ketua Sub Kelompok :……………………………………Unsur Panitia 2. Anggota :……………………………………Unsur Proyek 3. Anggota :……………………………………Unsur Konsultan 4. Anggota :……………………………………Unsur Kontraktor : Untuk Pemeriksaan Teknis / Kualitas KELOMPOK B 1. Ketua Kelompok :……………………………………………Unsur Panitia 2. Anggota :……………………………………………Unsur Proyek 3. Anggota :……………………………………………Unsur Konsultan 4. Anggota :……………………………………………Unsur Kontraktor KELOMPOK C : Unsur Pemeriksaan Kantor (Administrasi dan Umum) 1. Ketua Kelompok :……………………………………………Unsur Panitia 2. Anggota :……………………………………………Unsur Proyek 3. Anggota :……………………………………………Unsur Konsultan 4. Anggota :……………………………………………Unsur Kontraktor PASAL II Rencana Kerja Pemeriksaan Serah Terima Sementara Pekerjaan ini ditetapkan sbb : I. Kunjungan Lapangan Pertama 1. Rapat Pertama tgl……………….. …. s/d tgl ………………. 2. Pemeriksaan Visual tgl…………………….s/d tgl ………………. 3. Pemeriksaan Teknik/Mutu tgl…………………… s/d tgl ………………. 4. Pemeriksaan Kantor tgl…………………… s/d tgl……………….. 5. Rapat Kedua tgl…………………… s/d tgl ………………. II. Kunjungan Lapangan Kedua tgl…………………… s/d tgl ………………...

PASAL III Setelah semua kelompok melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas masing-masing dan melaporkan hasilnya Panitia menyimpulkan sebagai berikut : 1. Setelah diadakan pemeriksaan selama……………….hari pada umumnya kualitas dan performance proyek ini cukup baik, ditemukan beberapa kerusakan / kekurangan-kekurangan pekerjaan (daftar terlampir). 2. Pemeriksaan Teknik, melakukan beberapa pengujian di laboratorium dengan tes sesuai dengan spesifikasi (daftar terlampir) 3. Pemeriksaan Administrasi Kantor, berdasarkan ketentuan-ketentuan kontrak, dapat disimpulkan keseluruhannya memenuhi persyaratan (daftar terlampir). PASAL IV Sesuai dengan hasil pemeriksaan di atas, Panitia menentukan Grace – Period selama ……….hari, mulai tanggal…………bulan…………tahun dua ribu sampai dengan tanggal………bulan………tahun dua ribu………selama periode tersebut, kontraktor harus menyelesaikan pekerjaan rusak / kurang, sesuai dengan daftar terlampir dari berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan ini. PASAL V Berita Acara ini di tandatangani di…….tanggal……….bulan…….tahun…………. PANITIA. TANDA TANGAN. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.. …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………. ………………………………..Ketua ………………………………..Sekretaris ………………………………..Anggota ………………………………..Anggota ………………………………..Anggota ………………………………..Anggota ………………………………..Anggota ………………….... KONSULTAN 1. …………………………………Supervision Engineer 2. ………………………………...Laboratory Technician 3. ………………………………...Quantity Surveyor. …………………… …………………… ……………………. KONTRAKTOR 1. …………………………………General Superintendent 2. ………………………………….Pelaksana Lapangan 3. ………………………………….Laboratory Technician. …………………… …………………… …………………….

DAFTAR HADIR. HARI/TANGGAL WAKTU TEMPAT. ACARA. NO I. : ……………../………..s/d……………/……………… :…………….s/d…………./…………s/d…………….. : ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… : Rapat Pertama Dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Paket ……………………………………….. NAMA. I.1 ………. I.2 ………. I.3 ………. I.4 ………. I.5 ………. KONSULTAN PENGAWAS II.1 ………. II.1 II.2 II.3 II.4 II.5 III. II.2 ……… II.3 ……… II.4 ……… II.5 ……… KONTRAKTOR PELAKSANA III.1 ………. III.1 III.2 III.3 III.4 III.5 IV IV.1 IV.2 IV.3 IV.4 IV.5. TANDA TANGAN. PANITIA SERAH TERIMA. I.1 I.2 I.3 I.4 I.5 II. JABATAN/INSTANSI. III.2 ……... III.3 ……… III.4 ……… III.5 ……… UNSUR PROYEK IV.1 ……… IV.2 ……… IV.3 ……… IV.4 ……… IV.5 ……….

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI………………. BAGIAN PROYEK………………. TAHUN ANGGARAN 20………./20…………. NOMOR KONTRAK : ………………. PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN Nomor Lampiran :. :. ……….,…………20…………. Kepada Yth : Para Anggota Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek…………….. Paket…………………….. Perihal : Undangan Rapat Bersama ini kami mengharapkan kedatangan saudara-saudara pada Rapat Pertemuan yang akan diselenggarakan pada : Hari / Tanggal : …………….……../ ……………………… Jam : ……………………………………………. Tempat : ……………………………………………. ……………………………………………. Acara : Rapat Pertemuan Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek ……………………………………………………. Paket ………………………………………………………………. Atas kehadiran saudara-saudara kami ucapkan terimakasih.. …………….,……………….20……… Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan BagianProyek ……………………. Paket …………………… Ketua. ………………………….. NIP…………………….

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI………………. BAGIAN PROYEK………………. TAHUN ANGGARAN 20………./20…………. NOMOR KONTRAK : ………………. PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN Nomor Lampiran :. :. ….,…………20…………. Kepada Yth : Ketua Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek……………………………………….. Paket …………………………………………………. Perihal. : Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO). Menunjuk Surat Kontraktor PT ……………… No ………… tanggal …….. 20 ……… Perihal permohonan PHO dan Surat Konsultan Supervisi PT ……….. No ….. tanggal...….. 20………… dimana dinyatakan pekerjaan telah mencapai ………%, dan diperkirakan pekerjaan fisik akan dapat diselesaikan pada tanggal ………., untuk itu dengan hormat kami mohon kiranya Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek………….Paket…………….dapat dengan segera melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap hasil pelaksanaan pekerjaan yang diperlukan dalam rangka serah terima sementara pekerjaan (PHO). Perlu kami informasikan bahwa kontrak fisik pekerjaan akan berakhir tanggal…….20…… Demikian atas perhatian dan kerja samanya yang baik diucapkan terima kasih. Pemimpin Bagian Proyek……………... ..………………… NIP………………. Tembusan disampaikan kepada yth. 1. Bapak Ka Bina Program Dep Kimpraswil 2. Pemimpin Proyek…………………………. 3. Kepala P3JJ………………………………. 4. Konsultan Supervisi PT………………….. 5. Kontraktor PT…………………………….. 6. Pertinggal.

Nomor Lampiran. : :. ………,…….20………... Kepada Yth : Bapak Pemimpin Proyek ………………………….. di …………………………... Perihal. : Permohonan PHO. Dengan hormat, Menanggapi Surat Kontraktor Nomor …………….perihal tersebut di atas atau sesuai dengan artikel 36 (……………….) buku 2 syarat-syarat umum kontrak tentang syarat-syarat HO dan mengingat artikel 47 (………….) buku 2 syarat-syarat umum kontrak, dapat dijelaskan bahwa permohonan kontraktor dapat diterima, karena pekerjaan perkerasan permukaan dan bahu jalan telah selesai 100 %. Total pekerjaan yang terselesaikan mencapai …….%, dan diperkirakan pekerjaan fisik dapat diselesaikan 100% pada tanggal ……………… Demikian disampaikan tanggapan kami ini untuk menjadi masukan bagi Bapak dalam membuat keputusan.. Hormat kami,. ………………………... Supervision Engineer Tembusan − Kontraktor − Arsip. Nomor. :. ………….., ………20…..

Lampiran. :. Kepada yth : Bapak Pemimpin Bagian Proyek …………………………………… di ……………………………………. Perihal. : Permohonan PHO. Dengan hormat, Sehubungan dengan hampir selesainya pelaksanaan pekerjaan Bagian Proyek ……………..sesuai Artikel 36 (………….) Buku 2 syarat-syarat umum Kontrak Nomor ………… tanggal …………..bulan ………tahun dua ribu ………………., telah mencapai ………….% *, dan direncanakan pekerjaan fisik akan selesai 100% pada tanggal ……., untuk itu mohon dapat dilaksanakan Serah Terima Sementara Pekerjaan (HO), dan kami menegaskan : Saudara …………………………. bertugas di lapangan Saudara ………………………….. bertugas Quality Control Saudara ………………………….. bertugas Quantity Saudara ………………………….. bertugas ……………….. Sebagai wakil kontraktor untuk melaksanakan Serah Terima Sementara Pekerjaan tersebut, diucapkan terimakasih.. Hormat kami, PT…………………... ……………….. Direktur Tembusan : − Konsultan Supervisi − Arsip * Minimum = 97%.

DAFTAR PERSONIL KONTRAKTOR MASA PEMELIHARAAN. No. 1. JABATAN. JUMLAH. KETERANGAN. 2 3 4 5 6 7 8 9 10. Kontraktor. ……………… Direktur. Konsultan. ………………… Supervision Engineer. Panitia. ……………... Nip …….

RENCANA KEGIATAN MASA PEMELIHARAAN. No.. JABATAN. 1. Lapis permukaan. 2. Bahu jalan. 3. Drainase dan selokan. 4. Struktur. 5. Pekerjaan lain-lain. JUMLAH. KETERANGAN. 6 7 8 9 10. Kontraktor. ……………… Direktur. Konsultan. ………………… Supervision Engineer. Panitia. ……………... Nip ………...

DAFTAR PERALATAN KONTRAKTOR MASA PEMELIHARAAN. No.. JABATAN. JUMLAH. KETERANGAN. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. Kontraktor. ……………… Direktur. Konsultan. ………………… Supervision Engineer. Panitia. ……………... Nip ………...

DAFTAR PERSONIL KONSULTAN DALAM MASA PELAKSANAAN Tanggal Inspeksi. :. Nomor Kontrak :. No.. NAMA. Kelompok. JABATAN. TANGGAL TIBA DI LAPANGAN. : C. TANGGAL MENINGGALKAN LAPANGAN. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15. Kontraktor. ……………… Direktur. Konsultan. ………………… Supervision Engineer. Panitia. ……………... Nip ………...

DAFTAR PERSONIL KONTRAKTOR DALAM MASA PELAKSANAAN Tanggal Inspeksi. :. Nomor Kontrak :. No.. NAMA. Kelompok. JABATAN. : C. TANGGAL TIBA DI LAPANGAN. TANGGAL MENINGGALKAN LAPANGAN. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15. Kontraktor. ……………… Direktur. Konsultan. ………………… Supervision Engineer. Panitia. ……………... Nip ………...

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI………….. BAGIAN PROYEK……….…….. PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN PEMERIKSAAN KEPADATAN LAPANGAN Tanggal Inspeksi: Nomor Kontrak : LOKASI : A B C D E F G H I J K L M N O P. Lembar ke….dari… Kelompok : B. BERAT PASIR SEBELUM BERAT PASIR SESUDAH BERAT PASIR YANG TERPAKAI BERAT PASIR DALAM CORONG BERAT PASIR DALAM LUBANG BERAT JENIS PASIR VOLUME LUBANG BERAT TANAH BASAH + TEMPAT BERAT TEMPAT BERAT TANAH BASAH KEPADATAN BASAH KEPADATAN KERING KADAR AIR OPTIMUM KEPADATAN KERING MAKSIMUM PROSEN KEPADATAN LAPANGAN REQ PERCENT KEP. KERING MAX.. A–B C–D E/F J/G (K/100 + g) L/N -. Gram Gram Gram Gram Gram Gram/Cm3 Gram Gram Gram Gram Gram/Cm3 Gram/Cm3 % Gram/Cm3 Gram/Cm3 GramCm3. MENENTUKAN KADAR AIR a b c d e f g. NOMOR CAWAN BERAT TANAH BASAH & CAWAN BERAT TANAH KERING & CAWAN BERAT CAWAN BERAT AIR BERAT TANAH KADAR AIR. b–c c–d e/f. Gram Gram Gram Gram Gram %. PROSEN BERAT TANAH TERTAHAN #4 = ……………….. Kontraktor. Konsultan. Panitia. (……………). (…………). (……….).

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI………….. BAGIAN PROYEK……….…….. PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN DAFTAR DOKUMEN REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN Tanggal Inspeksi: Nomor Kontrak : Kelompok : C STATUS ADA TIDAK ADA. NO. URAIAN. I I.1 I.2 I.3 I.4. PRA KONTRAK Perincian DIP Dokumen Lelang Penetapan Pemenang Surat Perintah Mulai Kerja. II II.1 II.2 II.3 II.4 II.5 II.6 II.7. DOKUMEN KONTRAK Instruksi Kepada Peserta Lelang Syarat-syarat Umum Kontrak Spesifikasi Umum Gambar Rencana Daftar Kuantitas dan Harga Kontrak Addendum. III III.1 III.2 III.3 III.4. PROSES VERBAL Risalah Rapat Pre Construction Meeting Berita Acara Evaluasi dan Negosiasi Contract Change Order Justifikasi Teknik untuk Addendum. IV IV.1 IV.2 IV.3 IV.4 IV.5 IV.6 IV.7 IV.8 IV.9 IV.10 IV.11 IV.12. JUMLAH. LAPORAN – LAPORAN Instruksi kepada Pemborong Laporan Harian Laporan Mingguan Laporan Bulanan Laporan Triwulan Back Up Data Kuantitas Back Up Data Kualitas Sertifikat Bulanan Sertifikat Bulanan Terakhir Status Pembayaran Job Mix Formula……. Gambar Terlaksana. Kontraktor. Konsultan. ………………….. Direktur. ………………….. Supervision Engineer. Panitia. ……….…… Nip. ….……. KET..