T Ä S S Ä N U M E R O S S A :
Kuva: Lehtikuva2
3
4
6
7
8
Pääkirjoitus: Rokotusohjelma uudistuu lasten hyväksiUusi lasten ja nuorten rokotusohjelma käyttöön 1.1.2005
Inß uenssarokotusta suositellaan riskiryhmälapsille Ylikuormittavatko yhdistelmärokotteet
lapsen immuunijärjestelmää? Tartuntataudit Suomessa – raportoidut mikrobilöydökset Tartuntatautitaulukko
Riskiryhmiin suunnattu hepatiitti B -rokotusohjelma onnistunut
MPR-taudit vai rokotus: riskit puntarissa Itsestäänselvyyksien aika on ohi:
Kansainvälinen näkökulma rokotusohjelmiin Henkilökuvassa Anni Tukia:
Härkävaunujen madonna
Rokotusten haittavaikutuksia seurataan tarkoin Rokotusten haittavaikutusten ilmoituslomake uudistuu
9
10
11
12
14
15
Suomen rokotusohjelma uudistui vuoden 2005 alussa. Uuden rokotusohjelman tavoitteena on antaa yhtä hyvä suoja kuin ennenkin, mutta vähentää rokotusten aiheuttamia harmeja. Uusien yhdistelmärokotteiden ansiosta hyvän roko-tussuojan saamiseksi tarvittavien pistosten määrä vähenee huomattavasti. Myös haittavaikutusten odotetaan vähene-vän uusien valmisteiden käyttöönoton myötä.
1 / 2 0 0 5
Te e m a : r o ko t u s o h j e l m a u u d i s t u u
"Hyvä
roko-tussuoja on
jokaisen lapsen
oikeus."
Pekka Puska
2 Kansanterveys 1/2005
pääkirjoitus
Kansanterveyslaitos Päärakennus Mannerheimintie 166 00300 Helsinki Puhelin (09) 47441 http://www.ktl.fi Kansanterveys KTL:n tiedotuslehti www.ktl.fi /kansanterveyslehti Pentti Huovinen Kansanterveyslaitos PL 57, 20521 Turku Puhelin (02) 331 6601 / 0400 442 637 Faksi (02) 331 6699 [email protected] Toimitussihteeri Marja Hyryläinen Mannerheimintie 166 00300 Helsinki Puhelin (09) 4744 8743 Faksi (09) 4744 8746 [email protected] Tartuntatautirekisteri Puhelin (09) 4744 8484 Faksi (09) 4744 8468 [email protected] Epidemiakonsultaatiot Puhelin (09) 4744 8557 Rokotusneuvonta Matkailijoiden rokotukset ma, ke ja pe klo 10–12 Puhelin (09) 4744 8485Muu rokotusneuvonta (rokotusai-kataulut, neuvolarokotukset, haitta-vaikutukset) arkisin klo 9–12 Puhelin (09) 4744 8243
Ympäristöongelmaneuvonta
Puhelin (017) 201 325
Painopaikka: Yliopistopaino 2004 ISSN 1236-973X
Osoitteenmuutokset ja tilaukset toimi-tussihteerille.
Lehden aineistoa lainattaessa on läh-de aina mainittava
Rokotusohjelma uudistuu lasten hyväksi
Kuva: Marja Hyryläinen
K
un professorin ty-tär Maria Franzén ensimmäisenä Suo-messa rokotettiin isorokkoa vastaan Turussa vuonna 1802, isorokko tunnettiin kaikkialla maailmas-sa tappavana tai ”vain” elinikäi-set arvet ihoon jättävänä tautina. Nyt on kulunut jo yli neljännes-vuosisata siitä, kunmaailmanlaa-juinen rokotuskampanja hävitti isorokon maapallolta.
Vasta 1940–50-luvulla alettiin rokottaa myös muita pe-lättyjä tauteja vastaan. Suomi otti uudet rokotteet nope-asti käyttöön: Vuonna 1941 aloitettiin vastasyntyneiden BCG-rokotukset tuberkuloosia vastaan, 1953 neuvoloissa alettiin rokottaa kurkkumätää ja 1957 hinkuyskää, jäyk-käkouristusta ja poliota vastaan. Sen jälkeen rokotusoh-jelmaan on liitetty vielä MPR-rokote tuhkarokkoa, siko-tautia ja vihurirokkoa vastaan ja viimeksi 1980–90 luvun taitteessa Hib-rokote vakavia hemofi lustauteja vastaan.
Lasten yleisellä rokotusohjelmalla on yhdeksästä taudis-ta seitsemän jo lähes hävitetty Suomestaudis-ta. Tuberkuloosia ja hinkuyskää rokotukset eivät voi kokonaan pysäyttää, mutta pikkulasten vaarallisimmat tautimuodot voidaan yleensä estää. On nurinkurista, että juuri rokotusohjel-mien uskomaton tuloksellisuus näyttää ajoittain johtavan kuvitelmiin rokotusten tarpeettomuudesta. Kun taudit tai ainakin niiden aiheuttamat kuolemat ja vammat kato-avat näkyvistä, niitä aletaan pitää menneisyyteen kuulu-vina eikä rokotuksista ehkä enää huolehdita niin tunnol-lisesti kuin pitäisi.
Ei tarvitse mennä kovinkaan kauas löytääkseen surulli-sia esimerkkejä rokotusten laiminlyönnin seurauksista. Monissa maissa luovuttiin 1970–80-luvulla hinkuyskäro-kotuksista. Seuranneissa epidemioissa kymmenet lapset menehtyivät ja tuhannet saivat vakavia komplikaatioita. Rokotukset lopettaneessa Ruotsissa todettiin vuosittain yli 10 000 hinkuyskätapausta. Venäjän rokotusohjelman rapautuminen 1990-luvulla johti nykyaikana ennennä-kemättömään kurkkumätäepidemiaan, jonka aikana yli 150 000 ihmisen arvioidaan sairastuneen ja 4 500 kuol-leen. Etelä- ja Keski-Euroopassa MPR-rokotusten katta-vuus on pysynyt vähäisenä, minkä vuoksi etenkin tuhka-rokko aiheuttaa siellä edelleen tuhoa.
Suomessa lasten rokotusohjelma on toteutunut hyvin ko-ko olemassaolonsa ajan. Yli 90 prosenttia pikkulapsista saa rokotukset täysin suositusten mukaisesti ja lopuista-kin valtaosa saa osittaisen rokotussuojan. Hyvän rokotus-ohjelman, tunnollisten vanhempien ja ammattitaitoisten terveydenhoitajien ansiosta vakavat epidemiat eivät ole levinneet Suomeen edes lähinaapureista.
Suomen rokotusohjelmassa toteutuu nyt merkittävä uudis-tus. Tavoitteena on tarjota yhtä hyvä suoja kuin ennenkin, mutta vähentää rokotusten aiheuttamia harmeja: pistoksia, kuumetta ja rokotuskohdan kipua. Uudistuksen toteuttami-sessa on keskeinen osuus arvostetulla neuvolajärjestelmäl-lämme, joka tarvitsee täyden tuen niin resurssien kuin toi-minnan ohjauksen suhteen. Uuden ohjelman myötä korke-an rokotuskattavuuden säilyttämiseen on entistä paremmkorke-an edellytykset. Hyvä rokotussuoja on jokaisen lapsen oikeus.
Pekka Puska pääjohtaja, KTL
Kansanterveys 1/2005 3
rokotusohjelma uudistuu
Uusi yleinen rokotusohjelma tarjo-aa suomalaislapsille suojan tuber-kuloosia, kurkkumätää, jäykkäkou-ristusta, hinkuyskää, tuhkarokkoa, sikotautia, vihurirokkoa, poliota ja Haemophilus inß uenzae tyypi b -bakteerin aiheuttamia vakavia in-fektioita vastaan. Uusien yhdistel-märokotteiden ansiosta hyvän ro-kotussuojan saamiseksi tarvittavien pistosten määrä vähenee huomat-tavasti. Haittavaikutusten odotetaan vähenevän uusien valmisteiden käyttöönoton myötä.
T
artuntatautien vastusta-mistyön yleinen suun-nittelu, ohjaus ja valvon-ta kuuluu sosiaali- ja ter-veysministeriölle (STM). Siten myös rokotusohjelmasta pää-tetään STM:ssä. Tartuntatautien vastustamistyön asiantuntijaelime-nä toimii STM:n yhteydessä tartun-tatautien neuvottelukunta. Asian-tuntijalaitoksena toimii Kansanter-veyslaitos. STM:n rokotusohjelmaa koskevan päätöksenteon tukena toi-mivat asiantuntijoina Kansallinen rokotusasiantuntijaryhmä, KTL:n rokotussuositustyöryhmä sekä roko-tekohtaiset asiantuntijaryhmät. Vas-tuu rokotusten käytännön järjestä-misestä kuuluu kunnille (Tartunta-tautilaki 935/2003).Yleisen rokotusohjelman laatiminen on aina kompromissien tekoa. On otettava huomioon rokotuksella tor-juttavan taudin kansanterveydelli-nen merkitys, taudin vakavuus ja sii-hen sairastumisen vaara eri ikäisillä, rokotettavan immuunipuolustuksen kypsyys, rokotteen teho, mahdolliset haittavaikutukset ja terveydenhuol-lon toiminnalliset ja taloudelliset nä-kökohdat. Päämääränä on saavuttaa riittävä suojateho mahdollisimman varhain mahdollisimman vähillä ro-koteannoksilla ja haittavaikutuksilla.
Sosiaali- ja terveysministeriön ase-tus rokotuksista ja tartuntatautien raskaudenaikaisesta seulonnasta
Yleisessä rokotusohjelmassa käytettävät rokotteet:
Lyhenne Rokote
BCG tuberkuloosirokote (Bacillus Calmette-Guerin)
DTaP-IPV-Hib kurkkumätä (diphtheria = D)-, jäykkäkouris tus (tetanus = T)-, soluton hinkuyskä (acellular pertussis = aP)-, polio (IPV)- ja Haemophilus inß uenzae tyyppi b (Hib) -rokote
DTaP-IPV kurkkumätä (D)-, jäykkäkouristus (T)-, soluton hinkuyskä (aP)- ja polio (IPV) -rokote
dtap kurkkumätä (d)-, jäykkäkouristus (t)- ja soluton hinkuyskä (ap) -rokote
DT kurkkumätä (D)- ja jäykkäkouristus (T) -rokote dT kurkkumätä (d)- ja jäykkäkouristus (T) -rokote Hib Haemophilus inß uenzae tyyppi b (Hib) -rokote IPV inaktivoituja tyyppi 1, 2 ja 3 viruksia sisältävä poliorokote
MPR tuhkarokko (morbilli = M)-, sikotauti (parotitis = P)- ja vihurirokko (rubella = R) -rokote HAV hepatiitti A -rokote
HBV hepatiitti B -rokote
HAV-HBV hepatiitti A- ja hepatiitti B -rokote infl uenssa infl uenssarokote
Rokotteiden antigeenimääriä kuvaavat merkinnät
D, T, P korkeampi antigeenimäärä d, t, p alhaisempi antigeenimäärä
Uusi lasten ja nuorten rokotusohjelma
käyttöön 1.1.2005
Lasten ja nuorten
rokotukset
Rokote Suositeltava rokotusikä
BCG < 1 vko DTaP-IPV-Hib 3 kk DTaP-IPV-Hib 5 kk DTaP-IPV-Hib 12 kk MPR I 14–18 kk DTaP-IPV 4 v. MPR II 6 v. dtap 14–15 v.
Aikuisten rokotukset
Jokaisella aikuisella tulisi olla vähin-tään kolmen jäykkäkouristus-, kurk-kumätä- ja poliorokotuksen antama suoja. Lisäksi jokaisella aikuisella
tu-lisi olla joko sairastettujen tautien tai kahden MPR-rokoteannoksen antama suoja tuhkarokkoa, vihuri-rokkoa ja sikotautia vastaan. Jos ai-kuisen rokotussuoja todetaan näiden rokotusten osalta puutteelliseksi, se täydennetään. Sen jälkeen rokotuk-sia jatketaan seuraavasti:
•dT-tehosterokotus on tarpeen kymmenen vuoden välein
•IPV (Polio) -tehosterokotus vain erityistilanteissa KTL:n antamien rokotusaiheiden mukaisesti.
Erityisryhmien rokotukset
Erikseen määritellyt henkilöryhmät, joiden terveyttä infl uenssa oleelli-(421/2004) antaa ohjeet käytettävistä rokotteista ja niiden antoaikataulusta 1.1.2005 alkaen (Tartuntatautilaki 935/2003).
4 Kansanterveys 1/2005
sesti uhkaa, rokotetaan vuosittain ennen epidemiakauden alkua in-fl uenssaa vastaan. KTL ilmoittaa vuosittain käytettävät rokotteet ja rokotusindikaatiot sekä huolehtii in-fl uenssarokotteiden jakelusta ter-veyskeskuksiin. Syksyllä 2002 roko-tettaviin ryhmiin lisättiin kaikki 65 vuotta täyttäneet. Henkilölle, jolla elinolosuhteidensa vuoksi on lisään-tynyt vaara saada hepatiitti A tai B -tartunta, annetaan hepatiittiroko-tukset KTL:n antamien rokotusai-heiden mukaisesti.
Siirtymävaihe
Ennen vuotta 2005 aloitettuja ro-kotuksia jatketaan erillistä ohjetta (RONJA = rokotusten jatkaminen uudessa ohjelmassa) noudattaen. Siirtymävaiheen yksilöllinen ohjeis-tus takaa kaikille lapsille samanlai-sen perussuojan riippumatta siitä, missä vaiheessa rokotusohjelmaa he ovat vuoden 2005 alkaessa. Aiem-min aloitettuja rokotuksia täydenne-tään vuoden 2005 alusta uusin ro-kottein. Näin erillisten rokotteiden käyttö vähenee.
Rokotusten kirjaaminen
Rokotusten seurantalomakkeet (ROS1 ja ROS2) ja lapsuusiän ter-veyskortti (neuvolakortti) on uudis-tettu. Terveyskeskusten tulisi huo-lehtia sähköisten tietojärjestelmiensä päivityksestä.
Annetut rokotukset kirjataan ro-kotettavan terveys- ja sairausker-tomukseen joko aikuisten tai las-ten rokotusseurantalomakkeille tai sähköiseen terveystietojärjestel-mään. Kirjauksesta on käytävä il-mi rokotetun henkilötietojen ja ro-kottajan lisäksi rokotuspäivämäärä, rokotteen nimi (esim. DTaP-IPV-Hib), rokotteen kauppanimi (esim. Pentavac) ja eränumero ja pistos-kohta (esim. vas. reisi) sekä roko-tustapa (esim. i.m.). Nämä ovat tarpeellisia tietoja muun muassa mahdollisia yksilöllisiä haittavai-kutuksia ja väestön rokotuskatta-vuutta tutkittaessa. Rokotusmer-kintä olisi hyvä tehdä lisäksi roko-tettavalle aikuiselle annettavaan terveyskorttiin tai kansainväliseen rokotuskorttiin tai molempiin. Lasten rokotukset merkitään
vas-taavasti vanhempien hallussa ole-vaan lapsen omaan terveyskorttiin (neuvolakorttiin).
Rokotusohjelman
toteutuminen
Rokotukset ovat kuuluneet vuosi-kymmeniä suomalaisten perheiden ja neuvoloiden arkeen. Lapset saa-vat ennen kouluunmenoaan suo-jan yhdeksää vakavaa tautia vas-taan. Rokotusohjelmaan kuulu-vista taudeista polio, tuhkarokko, sikotauti ja vihurirokko on jo saa-tu kokonaan häviämään Suomesta. Tuberkuloosi, kurkkumätä,
jäykkäkouristus sekä vakavat hemofi -lustaudit ovat hävinneet lähes ko-konaan. Hinkuyskää on esiintynyt, mutta huomattavasti vähemmän kuin ennen rokottamisen aloitta-mista. Hyvä tulos perustuu siihen, että tehokkaita rokotteita käyte-tään maassamme laajalti. Hyvin toimiva neuvolajärjestelmä mah-dollistaa sen, että rokotteita on kaikkien perheiden saatavilla; vä-hintään 9
3
prosenttia neuvolaikäi-sistä saa kaikki rokotusohjelman mukaiset rokotukset. On toivotta-vaa, että tämä hyvä tilanne roko-tuksin ehkäistävien tautien torjun-nassa edelleen säilyy Suomessa.rokotusohjelma uudistuu
Inß uenssaepidemia on väestön ja terveydenhoitojärjestelmän jokatalvinen riesa. Kansainvälis-ten selvitysKansainvälis-ten perusteella lap-set sairastavat eniten inß uens-saa. Epidemian aikana lasten sairastuvuus voi olla yli 30 pro-senttia. Lapsia pidetään myös tärkeimpänä inß uenssan tartun-talähteenä.
K
attavaa tietoa in-fl uenssan esiintymi-sestä tai sairaalahoi-dosta Suomessa ei ole saatavissa. On arvioitu, että siihen sairastuu maassamme vuosittain epidemi-an aikepidemi-ana jopa 12–15 prosent-tia väestöstä. Valtaosa infl uens-saan liittyviä sairaalahoitojakso-ja on elämänkaaren molemmissa päissä, lapsissa ja ikääntyvissä. Lääketieteellisiin riskiryhmiin kuuluvat tiettyjä perussairauksia sairastavat henkilöt ovat suurim-massa vaarassa sairastua vaike-aan infl uenssvaike-aan ja sen kompli-kaatioihin, mutta viime vuosien infl uenssaepidemioiden aikana huolta on herättänyt myöster-veiden lasten infl uenssainfektioi-hin liittyvät sairaalahoidot ja kuo-lemantapaukset. Yhdysvalloissa in-fl uenssarokotetta suositellaankin nykyisin kaikille 6–23 kuukauden ikäisille lapsille.
Suomessa Kansanterveyslaitoksen infl uenssarokotussuosituksen pii-riin kuuluvat yleisen rokotusohjel-man puitteissa erikseen mainittui-hin lääketieteellisiin riskiryhmiin kuuluvat kuusi kuukautta täyttä-neet lapset, joilla ei ole vasta-ai-hetta rokottamiselle. Vuosittaisis-sa rokotuksisVuosittaisis-sa riittää yleensä yksi annos. Jos rokotettava lapsi on al-le yhdeksänvuotias, eikä oal-le aikai-semmin saanut infl uenssarokotus-ta, yksi rokoteannos ei välttämättä tuota riittävää suojaa. Tällaisel-le lapselTällaisel-le suositellaan toisen sa-mansuuruisen annoksen antamista noin kuukauden kuluttua ensim-mäisestä.
Influenssasta voi aiheutua
tautitaakka lapsiperheille
Syksyllä 2004 julkaistussa suoma-laistutkimuksessa selvitettiin
in-In
ß
uenssarokotusta
suositel-laan riskiryhmälapsille
Kansanterveys 1/2005 5
Tulevaisuuden haasteita
Huolimatta siitä, että suhtautu-minen rokotuksiin on Suomessa yleensä myönteistä, vapaaehtois-ten rokotusvapaaehtois-ten ottaminen ei ole ai-na selvää. Vanhemmat haluavat yhä yksityiskohtaisempaa tietoa siitä, mitä rokotteita heidän lapselleen tarjotaan ja mitä vaihtoehtoja on olemassa. Siksi kaikkien avotervey-denhuollossa työskentelevien lää-käreiden ja terveydenhoitajien olisi tunnettava yleisen rokotusohjelman rokotteet, niiden hyödyt ja haitat. Terveyskeskusten vastaanotoilla ja lääkäriasemilla annetaan myös
mui-ta kuin yleiseen rokotusohjelmaan kuuluvia rokotteita. Markkinoille on tullut ja tulee uusia rokotteita, joiden sisällyttäminen yleiseen ro-kotusohjelmaan ei ole itsestään sel-vää. Lapsuus- ja nuoruusiässä an-nettujen rokotusten tehostaminen aikuisiässä on tärkeää. Yleisen ro-kotusohjelman toteuttamisen lisäk-si matkailijoiden rokotukset ovat rokotustyötä tekevien haaste, sillä kaukomatkailijat ja ulkomailla työs-kentelevät tarvitsevat usein erikois-rokotteita. Näistä syistä rokottajan tulee nykyisin hallita paljon sellais-ta rokotustietoa, josellais-ta ennen oli vain harvoilla asiantuntijoilla.
Satu Rapola KTL, rokoteosasto
Kirjallisuus
Rokottajan käsikirja 2005, Duodecim ja KTL sekä vastaava sähköinen versio:
http://www.ktl.fi /portal/suomi/julkaisut/ oppaat_ja_kirjat/rokottajan_kasikirja/ http://www.ktl.fi /portal/suomi/osiot/ terveyden_ammattilaisille/rokottaminen/. Matkailijan terveysopas 2004, Duodecim ja KTL sekä vastaava sähköinen versio: http://www.ktl.fi /portal/suomi/osiot/ terveyden_ammattilaisille/rokottaminen/ matkailijan_terveysopas/.
fl uenssan aiheuttamaa tautitaakkaa 2 231:n alle 13-vuotiaan lapsen tutkimusaineistossa kahden in-fl uenssakauden aikana (2000–2001 ja 2001–2002). Tässä tutkimukses-sa vanhempia kehotettiin tuomaan lapsi tutkimusklinikkaan, jos hä-nellä oli kuumetta tai hengitystie-oireita. Tutkimusklinikkakäynnillä otettiin nenänielunäyte virusvilje-lyä varten. Tutkimuksen aikana do-kumentoitiin kaiken kaikkiaan 372 infl uenssaepisodia. Alle kolmevuo-tiailla lapsilla infl uenssan vuosit-tainen esiintyvyys oli 179/1000, 3–6-vuotiailla 175/1000 ja seitse-män vuotta täyttäneillä 142/1000. Yleisin infl uenssaan liittyvä
komp-Inß uenssarokotus. Kuva: Lehtikuva likaatio oli korvatuleh-dus, jonka yleisyys al-le kolme- vuotiail-la potivuotiail-lail- potilail-la oli lähes 40 prosent-tia. Korva-tulehduksia esiintyy pik-kulapsilla keskimäärin tällä tihey-dellä min-kä tahansa ylähengitys-teiden viru-sinfektion yhteydessä. Antibioottihoitoa mää-rättiin eri syistä kaiken kaikkiaan 42 prosentille alle kolmevuotiaista.
Tutkimuksen perusteella erityises-ti alle kolmevuoerityises-tiaiden lasten in-fl uenssa ja siihen liittyvät kompli-kaatiot, lääkehoito ja lastaan hoita-vien vanhempien työstä poissaolo aiheuttavat merkittävän tautitaakan lapsille ja heidän perheilleen. Tutki-jat toteavatkin johtopäätöksissään, että tämän ikäisten rokottaminen infl uenssaa vastaan voisi olla hyö-dyllistä.
Kansallinen rokotusasiantunti-jaryhmä (KRAR) käsitteli
koko-uksessaan 29.11.2004 pikkulas-ten infl uenssarokotuksia yllä ole-van tiedon valossa. KRAR esittää, että KTL kutsuu koolle lasten in-fl uenssarokotuksiin liittyvää sel-vitystä varten laajapohjaisen työ-ryhmän, ja toivoo asian pikaista valmistelua työryhmässä. KRAR odottaa työryhmän selvitystä ei-kä pidä tarpeellisena, että ennen sen valmistumista lasten infl uens-sarokotuksia tehostetaan erityisellä kampanjalla. Satu Rapola KTL, rokoteosasto Tapani Hovi KTL, mikrobiologian osasto Kirjallisuus
Heikkinen T, Silvennoinen H, Peltola V, Zieg-ler T, Vainionpaa R, Vuorinen T, Kainulai-nen L, Puhakka T, Jartti T, Toikka P, Lehti-nen P, Routi T, Juven T. Burden of infl uen-za in children in the community. J Infect Dis. 2004;190:1369-73. Epub 2004 Sep 15.
6 Kansanterveys 1/2005
rokotusohjelma uudistuu
Rokottajan käsikirja 2005 on ilmestynyt
Yleinen rokotusohjelma uudistui vuoden 2005 alusta. Uuden ohjelman yhdistelmärokotteiden ansiosta neuvolassa annettavien rokotusten mää-rä vähenee. Rokottajan käsikirja 2005 esittelee uuden rokotusohjelman ja neuvoo, kuinka eri ikäisten lasten siirtyminen uuteen ohjelmaan ta-pahtuu.
Rokottajan käsikirja 2005 on myös opas rokot-tamisen perusteisiin ja arjen pulmatilanteisiin kaikille rokottamisen parissa työskenteleville. Teos kertoo ajantasaiset tiedot kaikista Suomes-sa Suomes-saatavista rokotteista ja niiden käyttösuosi-tuksista. Mukana on myös tuorein tieto roko-tuksilla ehkäistävien tartuntatautien esiintyvyydestä.
Rokottajan käsikirja 2005 perustuu sosiaali- ja terveysministeriön anta-maan asetukseen (421/2004) ja Kansanterveyslaitoksen rokotussuositus-työryhmän suosituksiin. Duodecim, Kansanterveyslaitos, ovh: 39 euroa. Vuoden 2005 alusta yleiseen
ime-väisten ohjelmaan sisältyy viittä tautia vastaan suojaava yhdistel-märokote. Vaikka suoja nyt tulee-kin viittä tautia vastaan, antigeeni-määrä ei ole liikaa vauvalle. Lapsen immuunipuolustus pystyisi käsitte-lemään nykytiedon valossa ainakin tuhat rokotetta kerrallaan.
R
okotteella tuotetaan ih-misessä sekä suojaavia vasta-aineita että solu-välitteistä immunolo-gista muistia. Nykytie-tämyksen valossa näistä rajoitetum-pi on vasta-aineiden tuotto, joka on kytköksissä yksilön olemassa olevaan B-lymfosyyttien määrään. Amerik-kalaisessa katsausartikkelissa esite-tään immunologiseen päättelyket-juun perustuen, että jokaisella ime-väisellä olisi teoreettinen kapasiteetti tuottaa vasta-aineita 10 000 rokot-teelle yhdellä kertaa. Lisäksi, vuosien kuluessa annetut useatkaan rokotteet eivät kuluta puolustusjärjestelmää loppuun, sillä uusia soluja syntyy jat-kuvasti. Teoreettiset laskelmat sisältä-vät aina epävarmuuksia, mutta ylei-sesti on hyväksytty käsitys, että lap-sen immuunijärjestelmän hetkellinen kapasiteetti on ainakin tuhat kertaa suurempi kuin nykyisten rokotteiden käsittelyyn tarvittava kapasiteetti.Jos immuunipuolustusta ei ylikuor-miteta, voisiko kuitenkin yhdessä an-netuista lukuisista rokotteista olla muuta haittaa lapselle? Lisääntyykö lapsen infektioherkkyys, esimerkik-si korvatulehdukset? Kasvaako aller-gioiden tai autoimmuunisairauksien riski? Yhdysvaltalaiset rokotussuosi-tuksia antavat kansalliset tahot teetti-vät näistä aiheista laajan selvityksen, jonka perusteella yhdistelmärokote ei poikennut yksittäisistä rokotuksista.
Itse asiassa koko kysymys antigeeni-en määrän lisääntymisantigeeni-en aiheuttamis-ta mahdollisisaiheuttamis-ta ongelmisaiheuttamis-ta on pitkälti virheellinen. Vaikka vuosisadan alussa käytössä oli vain yksi rokote,
isorokko-Ylikuormittavatko yhdistelmärokotteet
lapsen immuunijärjestelmää?
rokote, niin siinä oli noin 200 antigee-nia, koska rokote sisälsi kokonaisen viruksen. Vielä vuonna 2004 käytössä ollut kokosoluhinkuyskärokote sisäl-si tuhansisäl-sia antigeenejä. Nyt käyttöön tullut yhdistelmärokote sisältää vain tarkoin valittuja antigeenejä kustakin taudinaiheuttajasta. Näin ollen anti-geenejä on selvästi vähemmän, vain
parikymmentä. Lapsi saa nykyises-sä yhdistelmäsnykyises-sä siis vähemmän an-tigeeneja, kuin aikaisemmissa rokot-teissa. Tämä näkyy käytännössä myös vähempinä haittavaikutuksina. Lisäk-si mahdollisesti allergisoivien apuai-neiden määrä jää yhdistelmärokotuk-sissa pienemmäksi verrattuna erillisiin pistoksiin. Nina Strömberg Tuija Leino KTL, rokoteosasto [email protected] [email protected] Kirjallisuus
Offi t PA, Quarles J, Gerber MA, et al. Addressing parents’ concerns: Do multip-le vaccines overwhelm or weaken the infant’s immune system? Pediatrics 2002; 109(1), 24-129.
Institute of Medicine. Immunization safety review: Multiple immunizations and immune dysfunction. 2002.
www.iom.edu/IOM/IOMHome.nsf/Pages/mu ltiple+immunizations+report.
“Immuunijärjestel-män kapasiteetti on
ainakin tuhat kertaa
suurempi kuin
nykyisten
rokot-teiden käsittelyyn
tarvittava
kapasi-teetti.”
Kansanterveys 1/2005 7
tartuntatautitilanne
Tartuntataudit Suomessa – raportoidut mikrobilöydökset
V
iimeisimmän kuukauden mikrobilöydökset täy-dentyvät myöhemmin niiden mikrobien osalta, joiden diagnoosi perus-tuu pääosin vasta-aineiden osoitta-miseen pariseeruminäytteistä.Hengitystiepatogeenit
Suomessa on joulukuun puoleenvä-liin mennessä ilmoitettu vain kaksi infl uenssa A -tapausta. Myös Euroo-passa tilanne on ennallaan; sekä in-fl uenssa A- että inin-fl uenssa B -viruk-sia on raportoitu vain sporadisesti. Myös parainfl uenssaa, adenovirusta ja RSV:tä on edelleen niukasti.
Mykoplasman esiintyvyys on jatkunut tasaisena. Syyskuusta lähtien uusia ta-pauksia on ilmoitettu yli 160 kuukau-dessa, marraskuussa 199; näistä 108 alle 20-vuotiailla. Koko vuonna tapa-uksia on kertynyt 1 075, kun kahte-na edellisenä vuonkahte-na niitä oli 630 ja 548. Hinkuyskää on ollut alkusyksyä vähemmän; lokakuussa 88 ja marras-kuussa 91 tapausta. Elomarras-kuussa niitä oli 188. Koko vuodelle hinkuyskälöy-döksiä on 1 524, reilusti yli viime vuo-den kokonaismäärän 1 264.
Hepatiittipatogeenit
Uusia hepatiitti A -tartuntoja rapor-toitiin tammikuussa 11, minkä jäl-keen marraskuun loppuun men-nessä on kertynyt vain 27 uutta ta-pausta. Akuuttia B-hepatiittia on joulukuun puoleenväliin mennessä ilmoitettu 48 tapausta. C-hepatiitin ilmaantuvuus on pysynyt tasaisena; uusia löydöksiä on raportoitu mar-raskuulta toistaiseksi 69.
Resistentit bakteerit
Metisilliiniresistentti Staphylococcus au-reus (MRSA) -löydösten määrä on sel-västi laskenut. Marraskuussa niitä oli 105, kun syyskuun huippulukema oli 244. Eniten löydöksiä oli edelleen Hel-singin ja Uudenmaan
sairaanhoitopii-rissä (marraskuu 39, syyskuu 97), Pir-kanmaalla sen sijaan MRSA-löydösten määrä oli marraskuussa enää 13 (syys-kuu 29).Vuoden alusta MRSA on to-dettu 1 329 henkilöltä. Vankomysiini-resistentin enterokokin (VRE) suhteen tilanne on rauhallinen, marraskuussa ilmoitettiin kaksi tapausta.
Muut patogeenit
Myyräkuumeen tapausmäärät ovat vuoden loppua kohden lisääntyneet. Marraskuussa tapauksia oli 293, kun syys- ja lokakuun luvut olivat 118 ja 149. Joulukuulle on kuun puoliväliin mennessä ilmoitettu jo 19 uutta tar-tuntaa. Metsämyyrien kolmevuotista sykliä seuraavan puumalavirusinfek-tion esiintyvyyden edellinen huippu oli talvikautena 2001–2002. Huippu-vuonna 2002 löydöksiä oli yhteen-sä 2 603. Vuodelle 2004 tapauksia on tähän mennessä kertynyt 1 115. Tu-laremiaa eli jänisruttoa raportoitiin marraskuussa enää seitsemän tapaus-ta. Koko vuodelle tapauksia on ker-tynyt 148, kun viime vuoden koko-naismäärä oli 823.
Punkin välittämiä tauteja on koste-an kesän jälkeen todettu edellisvuot-ta enemmän. Borreliaa ilmoitettiin lokakuussa 108 ja marraskuussa 115 tapausta. Koko vuonna on tapauk-sia tähän mennessä 1 009, kun viime vuoden kokonaismäärä oli 753. TBE: tä eli puutiaisaivotulehdusta on to-dettu koko vuonna yhteensä 31 tapa-usta. Viime vuonna tapauksia oli 16 ja edellisvuonna 38.
Uutisia maailmalta
Malariaa Dominikaanisessa TasavallassaMarraskuun puolivälin jälkeen on Dominikaaniseen tasavaltaan mat-kanneilta raportoitu falciparum-ma-lariaa; kahdeksalta eurooppalaiselta, kuudelta kanadalaiselta ja kahdelta yhdysvaltalaiselta matkailijalta. Maa on ollut malariasta vapaa lukuun
ot-tamatta Haitin rajan läheistä maa-seutua maan länsiosassa, eikä mala-rian estolääkitystä ole suositeltu. Nyt todetut tartunnat ovat kaikki itäran-nikolta Punta-Canasta ja sen lähis-töltä. Sinne matkaaville suositellaan nyt estolääkkeeksi klorokiiniä. Sa-moin estolääkitystä suositellaan aloi-tettavaksi, jos suunnitelmissa on mat-kustaa turistikohteiden ulkopuolella.
Salmonellaa rucola-salaatista Ruotsissa ja Norjassa
Noin 19 ihmistä on sairastunut lop-pusyksyn aikana Salmonella Thomp-sonin aiheuttamaan infektioon Nor-jassa. Normaalisti maassa todetaan 2–5 sen aiheuttamaa infektiota, poik-keuksetta ulkomailta hankittuja tar-tuntoja. Tapaus-verrokki-tutkimuk-sella osoitettiin yhteys pussitettuihin salaatteihin, jotka sisältävät rucolaa. Myös Ruotsissa on syksyn aikana sai-rastunut noin kymmenen ihmistä Sal-monella Thompsonin aiheuttamaan infektioon. Mahdollista yhteyttä tiet-tyyn elintarvikkeeseen ei toistaisek-si ole voitu osoittaa. Sen toistaisek-sijaan Sal-monella Thompson löytyi Ruotsissa rutiininomaisesti otetusta valvonta-näytteestä kaupan valmissalaatista ja jatkotutkimuksissa salaatin raaka-ai-neista nimenomaan rucola-salaatista. Parhaillaan selvitellään onko sairaus-tapauksen aiheuttanut bakteeri samaa alatyyppiä kuin elintarvikenäytteiden Salmonella Thompson. Sekä Ruotsi että Norja ovat poistanut markkinoil-ta kyseisen valmismarkkinoil-tajan myymän sa-laatin. Suomessakin Inex Partners Oy veti varotoimenpiteenä markkinoilta pois erän maahantuomaansa italialais-ta salaattia, koska yrityksen omaval-vonnassa kohdistettiin epäily hygie-niariskiin salmonellabakteerin löydyt-tyä pakkaajan muihin pohjoismaihin toimittamissa erissä. Tautia aiheutta-neita eriä ei tiettävästi ole ollut Suo-messa myynnissä.
Infektiolääkäri Tea Nieminen 15.12.2004
KTL, infektioepidemiologian osasto (09) 4744 8557, [email protected]
8 Kansanterveys 1/2005 Tuoreimmat tiedot: www.ktl.Þ /ttr HENGITYSTIEPATOGEENIT
/
LUFTVÄGSPATOGENER SUOLISTOPATOGEENIT/
TARMPATOGENER HEPATIITTIPATOGEENIT/
HEPATITPATOGENER SUKUPUOLITAUTIPATOGEENIT/
KÖNSSJUKDOMSPATOGENERVERI
-
JALIKVORIVILJELYLÖYDÖKSET/
BLOD-
OCHLIKVORODLINGSFYND RESISTENTITBAKTEERIT/
RESISTENTABAKTERIERMUITAMIKROBEJA
/
ÖVRIGAMIKROBERChlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Bordetella pertussis (hinkuyskä) Adenovirus
Infl uenssa A -virus Infl uenssa B -virus Parainfl uenssavirus
Respiratory syncytial virus (RSV)
Salmonella
Shigella (shigellapunatauti) Yersinia
Kampylobakteeri
Enterohemorraginen E. coli (EHEC)
Rotavirus Kalikivirus Giardia lamblia
Entamoeba histolytica (ameba)
Hepatiitti A -virus Hepatiitti B -virus Hepatiitti C -virus
Chlamydia trachomatis HI-virus
Neisseria gonorrhoeae (tippuri) Treponema pallidum (kuppa)
S. pneumoniae (pneumokokki) S. pyogenes (A-streptokokki) S. agalactiae (B-streptokokki)
Neisseria meningitidis (meningokokki)
Enterokokit - VRE (vanomysii-nille / teikoplanii(vanomysii-nille resistentit) S. aureus - MRSA
(oksasiliinille resistentit) S. pneumoniae PenR (penisilliinille resistentit)
Borrelia*
Francisella tularensis (jänisrutto) Mycobacterium tuberculosis Echovirus Enterovirus Parvovirus (parvorokko) Puumalavirus (myyräkuume) Plasdomium sp. (malaria)
Raportoidut mikrobilöydökset / Valtakunnallinen tartuntatautirekisteri
Rapporterade mikrobfynd / Riksomfattande register över smittsamma sjukdomar
5 51 167 29 0 1 23 4 216 5 62 635 3 71 0 31 2 2 31 95 1072 12 21 9 44 10 17 3 1 149 7 95 3 31 0 4 3 85 3 28 26 74 33 4 0 1 22 232 3 42 565 6 59 6 26 2 31 23 75 1014 12 16 11 36 5 21 4 0 53 6 65 62 35 0 1 0 194 1 19 120 188 21 0 0 15 4 243 10 43 530 0 22 8 18 5 6 23 98 1215 17 23 12 38 11 16 2 1 170 20 154 33 22 2 1 4 120 2 26 37 141 82 2 0 7 15 329 1 52 503 1 17 19 24 4 31 21 118 1215 6 11 13 24 8 21 2 0 83 3 86 491 19 1 2 0 167 4 12 175 102 24 0 0 10 4 192 6 35 323 0 11 1 17 1 4 28 105 1259 11 24 6 58 6 12 6 3 224 30 170 76 16 0 9 1 118 1 39 34 136 40 5 0 6 20 251 6 23 290 1 18 1 22 1 25 32 111 1210 23 18 13 50 12 14 6 1 116 4 88 222 26 0 12 0 117 2 13 163 88 41 0 0 8 5 226 6 50 265 0 12 0 19 2 4 14 111 1102 12 21 9 71 15 23 4 2 141 34 109 23 13 3 16 7 149 5 33 77 162 67 4 1 16 90 207 5 34 246 1 19 1 29 5 10 28 111 1193 12 10 8 38 9 22 2 1 97 3 99 28 26 3 15 1 144 3 14 199 91 37 2 0 9 8 130 13 33 198 0 18 2 21 3 3 20 68 1175 -11 9 56 10 20 3 2 105 5 115 7 7 3 17 9 293 3 38 81 198 46 277 0 17 276 156 10 44 194 1 59 5 8 3 2 26 99 1035 -11 12 69 6 15 1 1 104 7 70 5 27 0 12 3 138 2 229 1071 1524 374 176 15 414 1465 2048 85 625 3107 7 1271 95 265 27 36 274 1107 12332 111 218 91 684 118 172 37 14 1326 313 1009 148 231 9 66 48 1096 25 391 486 1099 595 558 722 191 1234 2155 57 600 2986 13 2124 376 262 41 225 310 1139 11896 110 170 118 582 109 159 34 6 770 66 701 815 328 4 56 29 1489 21 Heinäkuu Juli 2004 2003 Elokuu Augusti 2004 2003 Syyskuu September 2004 2003 Lokakuu Oktober 2004 2003 Marraskuu November 2004 2003 Yhteensä Totalt ** 2004 2003
* Sis./ Inkl. B. burgdorferi, B. garinii, B. afzelii
Kansanterveys 1/2005 9
rokotusohjelma uudistuu
Rokotusohjelmaa uudistettaessa arvioitiin nykyisen hepatiitti B -ro-kotusohjelman toimivuutta. Tarkoi-tuksena oli selvittää perusväestön riskiä saada hepatiitti B, epidemio-logiaa riskiryhmissä ja riskiryhmi-en rokotuskattavuutta sekä osu-vuutta. Lisäksi kartoitettiin yleisen ohjelman ulkopuolisen, yleiseen ohjelmaan verrattuna noin kym-menkertaisen rokotteenkäytön koh-deryhmiä. Selvityksen valossa riski-ryhmiin suunnattu hepatiitti B -roko-tusohjelma toimii varsin hyvin.
S
uomessa akuuttien hepa-tiitti B -tapausten määrä on laskenut viime vuosi-na selvästi. Suomalaispe-räisessä väestössä kroo-ninen kantajuus on nyt tehdyn se-rologisen kartoituksen mukaan noin 0,23 prosenttia, josta voidaan las-kea, että kantajia on noin 12 000. Ulkomaalaisperäisessä väestössä on kantajia laskennallisesti 4,2 prosent-tia, kun kunkin syntymämaan kan-tajuusprevalenssi otetaan huomioon. Heissä arvioitiin täten olevan noin 6 400 kantajaa.Ruiskuhuumeiden
käyttä-jien tilanne kohentunut
Viime vuosien vähentyneet tapauk-set sopivat yhteen huumeiden käyt-töön liittyvän hepatiitti B -tilan-teen paranemisen kanssa. Noin 16 000–22 000:sta ruiskuhuumeiden käyttäjästä terveydenhuollon huu-meenkäyttäjiä palvelevat pisteet ta-voittavat ainakin 9 400. Huumeita pitkään käyttäneistä runsas puolet on rokotettu. Neulojen ja ruisku-jen vaihtoa tehostetaan jatkuvas-ti. Ruiskuhuumeiden käytön kasvu näyttää myös taittuneen.
Suomessa toimivista prostituoiduis-ta 90 prosenttia on poliisin arvi-on mukaanulkomaalaisia. Naapu-rimaissa rokotteita ei tarjota, mut-ta Suomessa prostituoidut otmut-tavat mielellään ne rokotteet, joita
tuki-pisteissä on jonkin verran tarjot-tu myös ulkomaalaisille prostitarjot-tu- prostitu-oiduille. Ulkomaalaistenkin roko-tus on tärkeää, sillä sekä Suomessa että Venäjällä ja Virossa toimivien yhteisten seksimarkkinoiden kaut-ta Suomeen muodostuu suora silkaut-ta naapurimaista, joista etenkin Venä-jän yleinen hepatiitti B:n kantajuus-prevalenssi on selkeästi Suomen prevalenssia korkeampi (2–7 %).
Verituotteiden välityksellä tartun-toja ei enää esiinny tavallisessa vä-estössä. Hyytymistekijävalmisteita tarvitsevien riski saada hepatiitti B on myös pienentynyt merkittävästi. Myös muutoin terveydenhuoltoon liittyvät tartunnat ovat erittäin har-vinaisia, ja työntekijät ovat laajasti rokotettuja. Terveydenhuolto-oppi-laitoksissa kansainväliseen harjoit-teluun lähtevät rokotetaan yleisen ohjelman osana ilmeisen kattavas-ti. Muille opiskelijoille, hiukan op-pilaitoksesta riippuen, tiedotetaan mahdollisuudesta saada rokote omalla kustannuksella.
Ulkomaalaissyntyisen väestön määrä Suomessa on noussut vii-me vuosina: vuonna 1990 osuus oli 1,3 prosenttia ja vuonna 2002 jo 2,9 prosenttia väestöstä. Maa-hanmuuttajista vain turvapai-kanhakijat (kumulatiivinen mää-rä noin 20 000) ja adoptiolapset (noin 2 000) testataan vapaaehtoi-silla hepatiitti B -testeillä ja omai-sille annetaan tarvittaessa hepatiit-ti B -rokotukset maksutta. Muita ulkomaalaisperäisiä henkilöitä (ul-komaalaissyntyisten kokonaismää-rä vuonna 2003 noin 150 000) tes-tit eivät koske.
Ohjelman ulkopuolisia
rokotuksia paljon
Kansallisen ohjelman ulkopuolel-la rokotetta käytetään 10-kertaisesti kansallisen ohjelman annosmäärään verrattuna. Ohjelman ulkopuolises-ta rokotteesulkopuolises-ta puolet myydään
yh-distelmärokotteena (hepatiitit A ja B) apteekeista lähinnä matkaili-joille. Lisäksi hepatiitti B -rokotet-ta myydään sekä matkailijoille että esimerkiksi terveydenhuollon opis-kelijoille. Yksityisille ihmisille pää-tyvän apteekkimyynnin osuus koko hepatiitti B -suojauksesta on kaksi kolmasosaa. Viidennes Suomen he-patiitti B -suojauksesta on annet-tu terveydenhuollon ammattilaisil-le viime vuosina. Puolustusvoimat käyttää merkittävän osan, eli kah-deksan prosenttia rokotusohjelman ulkopuolisesta käytöstä.
Rokotusohjelma
toimii hyvin
Riskiryhmiin kohdennettu rokotus-ohjelma näyttää selvityksen valossa oikealta ratkaisulta. Riskiryhmäro-kotukset saadaan toteutettua varsin kattavasti, ja väestön yleinen riski saada hepatiitti B on pysynyt alhai-sena. Osaksi rokotusohjelman, mut-ta erittäin suureksi osaksi hyvin toi-mivan neulojen ja ruiskujen vaih-to-ohjelman ansiosta tartunnat ovat hyvässä kontrollissa myös ruisku-huumeiden käyttäjien parissa.
Pienillä muutoksilla voitaisiin katta-vuutta, tehokkuutta ja ohjelman hy-väksyttävyyttä vielä parantaa. Ylei-sen rokotusohjelman aikaisemmasta riskiryhmäsuosituksesta poistetaan sana ”vakituiset” seksikumppanit, koska vakituisuuden selville saami-nen on rokotustilanteessa ongelmal-lista. Ulkomaille työharjoitteluun menevien terveydenhuollon opiske-lijoiden suosituksesta poistetaan ter-mi ”ja jos vastaanottajamaa sitä vaa-tii”. Riski saada tartunta ulkomail-la riittää. Etenkin ulkomaaulkomail-laisten prostituoitujen rokottamista voitai-siin tehostaa ainakin pääkaupunki-seudulla.
Tuija Leino KTL, rokoteosasto [email protected]
Riskiryhmiin suunnattu hepatiitti B
-rokotusohjelma onnistunut
10 Kansanterveys 1/2005 Kaikki suomalaiset lapset ovat
vuo-desta 1982 alkaen voineet saada neuvolassa MPR-rokotuksen tuh-karokkoa, sikotautia ja vihurirokkoa vastaan 14–18 kuukauden ja kuu-den vuokuu-den iässä. Rokotukset ovat käytännöllisesti katsoen hävittäneet MPR-taudit maastamme, 1990-lu-vun jälkipuoliskolta alkaen on to-dettu vain satunnaisia ulkomailta saatuja tartuntoja. Rokote kuuluu kaikkien läntisten teollisuusmaiden rokotusohjelmiin, mutta missään muualla rokotusten toteutuksessa ja MPR-tautien hävittämisessä ei ole onnistuttu yhtä hyvin kuin Suo-messa. MPR-rokotuksen hyödylli-syyttä kuitenkin myös epäillään.
R
okotusten tarpeellisuut-ta arvioitarpeellisuut-taessa punni-taan aina niiden hyödyt ja haitat. Hyödyt tule-vat taudin ja sen vaka-vien komplikaatioiden välttämisestä, mutta kaikilla rokotuksilla on myös haittavaikutuksia. Kummat paina-vat enemmän MPR-rokotuksissa? Ennen rokotusten aikaa lähes kaik-ki saivat ennen pitkää tuhkarokko-, sikotauti- ja vihurirokkotartunnan. Suomen esimerkki osoittaa, että ro-kottamalla taudit voidaan välttää kokonaan. Ennen taudeille altistu-neiden määrä oli jokseenkin sama kuin rokotuksen saaneiden määrä nykyään. Tautitartunnan ja rokotuk-sen komplikaatioiden riskit ovat siis suoraan vertailukelpoisia.Tuhkarokko vai rokotus?
Tuhkarokon tunnettuja komplikaa-tioita ovat keuhkokuume, aivotu-lehdus ja niihin liittyvät kuolemat. Näitä komplikaatioita on esiintynyt poikkeuksetta siellä missä tautiakin. Esimerkiksi Etelä-Italiassa vuonna 2002 riehuneen tuhkarokkoepide-mian aikana Campanian alueella ar-violta 40 000 lasta sairastui tuhka-rokkoon. Heistä 600 joutui sairaa-lahoitoon, 16 sai aivotulehduksen ja neljä kuoli. Tuhkarokon ehkä kam-mottavin jälkitauti on subakuutti sklerosoiva panenkefaliitti (SSPE),
MPR-taudit vai rokotus: riskit puntarissa
rokotusohjelma uudistuu
hitaasti aivot tuhoava, lopulta yleen-sä kuolemaan johtava tauti. Ennen tuhkarokkorokotusten aloittamista Suomessakin todettiin vähintään yk-si tällainen tapaus vuodessa.
MPR-rokote aiheuttaa lieviä tuhka-rokon oireita ensimmäistä kertaa ro-kotettaessa 5–15 prosentille rokote-tuista. Lapsi voi saada myös
kouris-tuskohtauksen, yleensä rokotuksen nostaman kuumeen yhteydessä. Var-sinaiseen tautiin liittyvä kouristus-vaara on kuitenkin huomattavas-ti suurempi. Tuhkarokkorokotuksen jälkeen raportoitujen aivotulehdus-ten ilmaantuvuus on ollut noin yk-si tapaus miljoonaa rokotettua koh-ti. Näidenkään ei ole voitu osoittaa johtuvan rokotuksesta. Lisäksi tuh-karokkotaudin aiheuttama aivotu-lehdusriski on tähän verrattuna 400-kertainen.
Sikotauti vai rokotus?
Sikotauti aiheuttaa muun muassa aivokalvontulehdusta, aivotulehdus-ta, kivestulehdusta ja siitä seuraavaa lapsettomuutta. Puberteetin jälkeen sikotautiin sairastuvan miehen riski saada kivestulehdus on noin 25 pro-senttia. Tällaisia haittoja rokotuksel-la ei ole osoitettu olevan.
Vihurirokko vai rokotus?
Vihurirokkoa voi seurata muun mu-assa aivotulehdus ja ohimenevä ve-ren verihiutalepitoisuuden lasku (idiopaattinen trombosytopeninen purpura = ITP). Jos raskaana oleva sairastaa vihurirokon, sikiön kuole-man tai vaikean vaurioitumisen vaa-ra on suuri. Näistä ainoastaan ITP: n on todettu voivan seurata myös rokotusta, tosin kymmenen kertaa harvemmin kuin tautia.
MPR-rokotteesta autismia?
Vuonna 1998 brittilääkäri Andrew Wakefi eld esitti alunperin 12 tapaus-selostukseen perustuvan olettamuk-sen, että MPR-rokotus saattaisi aihe-uttaa kroonisen suolistotulehduksen ja sen seurauksena hermostoon myr-kyllisesti vaikuttavien aineiden pää-syä suolesta verenkiertoon ja edelleen aivoihin, mikä johtaisi autistisiin oi-reisiin. Hänen tutkimusryhmänsä il-moitti myöhemmin löytäneensä myös merkkejä tuhkarokkoviruksesta täl-laisten potilaiden suolen seinämäs-tä. Lukuisat tutkimusryhmät eri puo-lilla maailmaa ovat sittemmin
testan- Tuhka-rokko* MPR* Kuolema 10 0 Aivotulehdus 40 0,1 SSPE 1 0 Kouristus 500 30 Siko-tauti* MPR* Aivokalvontu-lehdus 1 000 <0,1# Aivotulehdus 20 0 Kivestulehdus 100 0 Lapsettomuus 3 0 Vihuri-rokko* MPR* Sikiökuolema 5–20 0 Sikiökau-della saadun tartunnan aiheuttama vamma 10–40 0 Aivotulehdus 15 0 ITP 30 3
* 100 000:ta tartuntaa tai rokotettua kohti Tuhkarokkoon ja rokotukseen liittyvät riskit.
Sikotautiin ja rokotukseen liittyvät riskit.
Vihurirokkoon ja rokotukseen liittyvät riskit.
* 100 000:ta tartuntaa tai rokotettua kohti
* 100 000:ta tartuntaa tai rokotettua kohti # Jeryl Lynn -viruskantaa sisältävät rokot-teet (käytössä Suomessa)
Kansanterveys 1/2005 11
neet näitä olettamuksia. Muissa laboratorioissa ei ole löydetty tuh-karokkovirusta kroonista suolisto-tulehdusta sairastavien suolen sei-nämästä. Autismia sairastavilla ei myöskään esiinny kroonista suolis-totulehdusta enempää kuin muilla. Autismin puhkeamisen vaara näyt-tää usean tutkimuksen perusteella olevan sama ennen rokotusta kuin sen jälkeen. Lisäksi autismin tilas-tollinen lisääntyminen on jatkunut niilläkin alueilla, joilla MPR-roko-tusten kattavuus on jo pitkään py-synyt muuttumattomana. Laajoissa tutkimuksissa ei ole löydetty näyt-töä MPR-rokotuksen ja autismin väitetyn syy-yhteyden tueksi.
Riskien vertailu tuskin jättää epä-selväksi, mihin vaaka kallistuu: MPR-rokotus on moninkertaises-ti turvallisempi vaihtoehto kuin tuhkarokolle, sikotaudille ja vihu-rirokolle alttiina eläminen.
Terhi Kilpi
KTL, Rokoteosasto
Kirjallisuus
Pebody RG, Edmunds WJ, Conyn-van Spaendonck M. The seroepidemiology of rubella in Western Europe. Epidemiol In-fect 2000;125:347-57.
De Melker H, Pebody RG, Edmunds WJ ym. The seroepidemiology of measles in Western Europe. Epidemiol Infect 2001; 126: 249-59.
Ciofi degli Atti M, Salmaso S. New meas-les epidemic in southern Italy: 1217 cases reported to sentinel surveillance, January-May 2003. Euro Surveill 2003;7: n:o 27. Galazka AM, Robertson SE, Kraigher A. Mumps and mumps vaccine: a global re-view. Bull World Health Organ. 1999;77: 3-14.
Ukkonen P. Rubella immunity and morbi-dity: impact of different vaccination pro-grams in Finland 1979-1992. Scand J In-fect Dis 1996;28:31-5.
Farrington P, Pugh S, Colville A, Flower A, Nash J, Morgan-Capner P, Rush M, Mil-ler E. A new method for active surveillance of adverse events from diphtheria/tetanus/ pertussis and measles/mumps/rubella vac-cines. Lancet. 1995;3 45:567-9.
Madsen KM, Hviid A, Vestergaard M, Schendel D, Wohlfahrt J, Thorsen P, Olsen J, Melbye M. A population-based study of measles, mumps, and rubella vaccinati-on and autism. N Engl J Med. 2002;347: 1477-82.
Tutkimus tuottaa lukuisia rokotteiksi sopivia uusia antigeeneja vuosittain. Vaatimus tehokkaampien ja haitat-tomampien rokotteiden tuottamisek-si nostaa kehitys- ja tuotantokuluja. ”Vanhojen” halpojen rokotteiden tuo-tanto ei enää välttämättä ole mark-kinataloudellisesti kannattavaa. Ro-kotteen päätyminen laboratoriosta yleiseen rokotusohjelmaan on yhä pidemmän tien päässä.
R
okotteiden yhteiskun-nallinen arvostus on pe-rinteisesti ollut korke-aa siitä huolimatta, että ne markkina-arvoltaan muodostavat vain murto-osan lää-keteollisuuden tuottavasta rahavir-rasta. 2000-luvulla länsimaisen ku-luttajasuojan yhtenäistymisen myötä myös rokotusteollisuuden laatu- ja turvallisuusvaatimukset nostettiin korkealle. Moni rokotetuottaja tote-si, ettei tuotantoa valvovien viran-omaisten edellyttämien uusien laa-tuvaatimusten takaavien teknisten investointien jälkeen enää ollut kan-nattavaa tuottaa niin sanottuja hal-poja perusrokotteita. Vuosituhan-nen vaihteessa yhteensä kahdeksan UNICEFille rokotteita myyvästä 12rokotetuottajasta lopetti kehitysmai-hin suunnattujen EPI (Expanded Programme on Immunization) -ro-kotteiden tuotannon, näiden muka-na myös Suomi.
Tästä on ollut seurauksena merkit-tävä rokotevarastojen pienentymi-nen: aiempien 550 miljoonan DTP-, 350 BCG- ja 300 tuhkarokkoroko-teannoksen sijasta UNICEFilla, jo-ka jo-kattaa noin 40 prosenttia maa-ilman lasten rokotetarpeesta, oli käytössään vain alle 200 miljoonaa annosta kutakin. Pula koskee yh-tä lailla polio-, meningokokki- kuin keltakuumerokotteita. Kansanterve-ydellisesti kysymys on tärkeä: yksin-omaan perusrokotteiden kattavuutta lisäämällä arvioidaan tällä hetkellä voitavan ehkäistä noin kaksi miljoo-naa vuotuista kuolemaa köyhimmis-sä maissa.
Yhteistyöllä
rokotepulaa vastaan
Rokotepula on pakottanut aiem-paa tarkemaiem-paan rokoteohjelmien toteutuksen suunnitteluun ja sau-mattomaan yhteistyöhön yksityis-ten teollisuustuottajien ja
käyttäji-100 200 300 400 500 600 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 M iljoonaa annosta DTP BCG Tuhkarokko
Niin sanottujen halpojen perusrokotteiden tuotantokapasiteetin vähenty-minen globaalisti. Lähde: UNICEF.
Itsestäänselvyyksien aika on ohi
Kansainvälinen näkökulma rokotusohjelmiin
rokotusohjelma uudistuu
12 Kansanterveys 1/2005
henkilökuvassa Anni Tukia
93-vuotias terveydenhuoltoneuvos Anni Tukia muistelee pitkää työ-uraansa hyvillään. Hän toimi lähes neljä vuosikymmentä terveyssisare-na eri puolilla Suomea ja kotiseutu-aan Karjalaa. Hänen aikankotiseutu-aan ter-veydenhuollon suurimmat haasteet olivat kulkutaudit, joita vastaan tais-teltiin rokotuksin. Uransa kiireisim-pänä päivänä Anni Tukia rokotti yli 600 lasta ja aikuista.
T
erveydenhuoltoneuvos Anni Tukia arvelee pistä-neensä satoja tuhansia ro-kotuksia elämänsä aikana. Suurin osa on ollut tuber-kuloosia, lavantautia tai kurkkumätää vastaan. Ensimmäisen kerran Anni kokeili rokottamista appelsiiniin Hel-singin sairaanhoitajakoulussa vuonna 1939. Nyt, 65 vuotta myöhemmin, hän muistelee sen olleen vaikeaa, pal-jon vaikeampaa kuin ihmisen rokot-taminen. Seuraavan piikin hän pisti-kin jo suomalaiseen haavoittuneeseen sotilaaseen. Pian Annin vuosikurssin aloitettua Helsingin sairaanhoitaja-koulu evakuoitiin Vaasaan ja 28-vuo-tias juuri Helsinkiin muuttanut kar-jalaisneito lähetettiin hoitamaan haa-voittuneita.Pelastava terveyssisar
Ensimmäisestä terveydenhoitajako-kemuksestaan lähtien Anni Tukia on omistautunut täysin toiveamma-tilleen. Sotien aikana hän tuli
tun-netuksi niin suomalaisten haavoittu-neiden kuin venäläisten sotavankien hoitajana. Aluksi ajatus vihollis-ten hoitamisesta tuntui Annista vai-kealta. Hänen mielensä kuitenkin muuttui, kun hän ajatteli omia rin-tamalla olevia veljiään ja sitä miten toivoisi heitä hoidettavan. Hymyil-len hän kertoo, että suomalaisissa ja venäläisissä sotilaissa oli vain yksi ero mitä sairaanhoitoon tulee: hoi-dettaessa venäläispojat valittivat ja suomalaiset kirosivat.
Erityisesti Anni Tukia muistetaan in-keriläisten paluumuuttajien terveys-sisarena. Kun inkeriläisiä vuonna 1943 siirrettiin Suomeen, Anni Tukia kutsuttiin apuun. Terveydenhuolto-neuvosta on pitkään jatkuneen uran-sa aikana muistettu monin kunnia-merkein, mutta rakkaimpana kunni-anosoituksena hän pitää inkeriläisten hänelle antamaa lempinimeä, härkä-vaunujen madonna. Sen hän sai, kun hän matkusti härkävaunuissa Hatsi-nan ja Paldiskin väliä rokottamassa
Härkävaunujen madonna
en (pääasiassa UNICEF, WHO ja kansanterveydestä vastaavat paikal-liset viranomaiset) välillä. Perintei-set WHO:n teollisuuden ulkopuolel-leen sulkevat foorumit ovat osoittau-tuneet toimimattomiksi ja osaltaan kannustaneet etsimään muotoja uu-denlaiselle kumppanuudelle.
Näissä oloissa syntyi GAVI eli Glo-bal Alliance of Vaccines and
Immu-nizations (www.vaccinealliance.org), jonka toiminnalla on kolme päätavoi-tetta: 1) nostaa neuvolaikäisten las-ten rokotuskattavuutta parantamal-la perusterveydenhuollon palvelu-ja palvelu-ja niiden suunnittelua maailman köyhimmissä maissa, 2) lyhentää uu-den rokotteen rekisteröimisen ja sen käyttöönoton välistä aikaviivettä ke-hitysmaissa ja siten pienentää rokote-antigeenien kuilua, joka vallitsee
rik-kaiden ja köyhien maiden ohjelmien välillä, sekä 3) nopeuttaa kehitysmai-den tautitaakan kannalta tärkeikehitysmai-den rokotteiden tutkimustyötä.
Uusia rokotteita
Tutkimusvaroja on ohjattu lähel-lä rekisteröimistä olevien rokottei-den kehittelyyn – keuhkokuumetta ja aivokalvontulehdusta aiheuttavan
Anni Tukian mielestä appelsiinin rokottaminen oli vaikeaa, sillä piikki meni helposti liian syvälle.
Kansanterveys 1/2005 13
Kuva: Marja Hyryläinen
ja hoitamassa Suomeen palautetta-via yli 60 000:ta inkeriläistä. Sattui-pa kerran, että Annin onnistui pelas-taa junalastillinen inkeriläisiä, joita oltiin jostain syystä siirtämässä Suo-men sijasta Berliiniin. Silloin pieni ja hento härkävaunujen madonna seisoi raiteilla niin kauan, että junan suun-ta vaihtui.
Anni kertoo inkeriläisten siirtolei-rillä olleen aina kiire. Yhtenä päivä-nä jopa tohtori joutui rokottamaan. Siitä syntyi päivän kestänyt ”roko-tuskilpailu”. Terveyssisar Tukia voit-ti rokotettuaan 650 inkeriläistä, toh-tori pääsi vähän puolen tuhannen rajan yli. Siihen aikaan rokottajilla oli yleensä avustajat, jotka pyyhkivät rokotuspaikan eetterillä rokottajaa varten. Yleensä vain avustaja kärsi eetteristä, sinä päivänä kaikki olivat aika moisessa eetterihuurussa.
Taistelua kahta
”hirviötä” vastaan
Vuosina 1943 ja -44 Suomea koette-li paha tuberkuloosiepidemia, kym-menisen vuotta myöhemmin kurk-kumätä. Näitä kahta ”hirviötä”, niin kuin Tukia niitä kutsuu, vastaan taistelu oli rankkaa. Kaikki rokotet-tiin, vauvoista vanhuksiin. Rokotta-minen oli Annin mukaan työlästä, piikit eivät olleet kertakäyttötavaraa, vaan ne steriloitiin jokaisen rokotuk-sen välissä keittämällä. Vasta 1950-luvulla tulivat kuumakaapit helpot-tamaan töitä.
Muuten työ oli mukavaa, sillä ro-kotuksiin suhtauduttiin hyvin. Niitä pidettiin pelastajina, mitä ne olivat-kin. Mitään haittavaikutuksia Anni
ei muista niistä olleen, muuta kuin että jälki niistä jäi. Anni Tukiaa hy-myilyttää yksi rokotusmuisto: nuo-ri, armeijassa ollut poika pyysi häntä käyttämään mahdollisimman ohutta piikkiä ja rokottamaan niin ylös, et-tei jälki näkyisi uimahousujen alta. Rokottajaa huvitti, mistäpä hän olisi tiennyt pojan uimahousujen koon.
Oli kuitenkin myös niitä, jotka ei-vät suostuneet rokotettaviksi. Tukia muistaa yhdenkin perheenisän van-nottaneen häntä olemaan rokotta-matta poikaansa. Ei kulunut kauan, kun isä soitti hätääntyneenä terveys-sisarta paikalle, pojalla oli kurkku-mätä. Tämä pelastui, mutta kaikki eivät. Kieltäytyjiä oli kuitenkin vä-hän, oikeastaan vain Jehovan todis-tajat. Romanilapset taas pelkäsivät piikkiä niin, että juoksivat karkuun, kun rokotukset koulussa alkoivat. Heidät kuitenkin saatiin rokotettua vanhempien avulla.
Järjestönainen
Anni Tukia seuraa edelleen ahkerasti suomalaisen terveydenhuollon tilaa. Hän jäi eläkkeelle Uudenmaan lää-nin terveyssisaren toimesta vuonna 1974, mutta kuuluu edelleen pariin kymmeneen yhdistykseen tai järjes-töön, joiden kautta pitää tietouttaan yllä. Tukia on muun muassa Suo-men terveydenhoitajaliiton kunnia-puheenjohtaja. Käydessään tervey-denhoitajapäivillä tai muissa alan ta-pahtumissa Anni Tukiaa ihmetyttää se, miten paljon Suomen terveyden-huoltojärjestelmä on kehittynyt sota-ajoista. Hänen mielestään on erityi-sen hienoa, että sairaanhoitohenkilö-kunta saa nykyään niin paljon tietoa
ja tukea. Ennen tietoa oli vähemmän, mutta kaikki tekivät parhaansa.
Kiireinen työ- ja järjestöura on joh-tanut siihen, ettei Annilla ole ol-lut aikaa perustaa perhettä. Sitäkin enemmän hänellä on ystäviä. 93-vuotiaana Tukian kalenteri on täy-dempi kuin monen keski-ikäisen. Hän käy eri yhdistysten kokouksis-sa ja vierailuilla niin tiuhaan, että ta-paamista on vaikea sopia. Eivätkä sairaudet ole haitanneet tahtia mis-sään vaiheessa. Anni Tukia arvelee rokottamisenkin onnistuvan häneltä edelleen hyvin. Vaikka totta puhuen, siitä on jo vuosikymmeniä kun hän viimeksi piti neulaa kädessään.
Marja Hyryläinen KTL, Kansanterveys-lehti [email protected]
pneumokokin, ripulia aiheuttavan rotaviruksen, sekä A-ryhmän me-ningokokin ehkäisemiseksi. Näil-lä rokotteilla voitaisiin yhteensä eh-käistä arviolta kaksi miljoonaa kuo-lemaa vuosittain. Tutkimustyössä on onnistuttu.
Nyt haasteena on saada uusien ro-kotteiden ohjelmaan ottaminen ja jatkuvan käytön
rahoituspohjakes-täväksi. Tässä kehitysmaat eivät ole yksin. Samanlaisia haasteita yrite-tään ratkoa rakentavasti, näyttöön pohjaten niin Suomessa kuin muu-alla länsimaissa. Mikään uusi roko-te, mahdollisesta hyvästä tehostaan ja turvallisuudestaan huolimatta, ei enää automaattisesti päädy yleiseen kansalliseen rokotusohjelmaan. Mo-ni rokotteiden kanssa työskentelevä onkin ryhtynyt peräämään
paradig-man muutosta. Kustannus-hyöty-laskelmissa uusia rokotteita ei pitäisi verrata. vanhoihin rokotteisiin, vaan vertailukohteeksi pitäisi valita muita terveyttä tuottavia ja sairautta ehkäi-seviä interventioita.
Hanna Nohynek KTL, rokoteosasto
Anni Tukia
•Syntynyt 09.08.1911.
•Asunut Munkkivuoressa Hel-singissä viimeiset 50 vuotta.
•Valmistunut terveyssisareksi vuonna 1942.
•Suorittanut sairaanhoitajajohta-jan tutkinnon vuonna 1954.
•Toiminut terveyssisarena (uusi nimike vuodesta 1972: terveyden-hoitaja) muun muassa Valkjärvel-lä, Mäntyharjulla, Mikkelissä ja Mannerheim-liitossa.
•Toimi pisimpään Uudenmaan läänin terveyssisarena, vuosina 1955–1974.
•Terveydenhuoltoneuvos vuo-desta 1980.
Kansanterveys 1/2005
14
Suomessa annettiin vuonna 2003 noin 1,6 miljoonaa rokoteannos-ta. Haittatapahtumia, joissa terve-ydenhuollon ammattihenkilö arvioi rokotteella olevan osuutta tapahtu-neeseen, ilmoitettiin Kansanterve-yslaitokseen 927. Näistä 59 tapa-uksessa haittavaikutusta pidettiin vakavana. Kuolemantapauksia tai selkeästi rokotteen aiheuttamia py-syviä vammoja ei todettu. Vakavien haittojen ilmaantuvuus oli siten 3,7 / 100 000 annettua rokoteannosta kohti. Samana vuonna liikenteessä loukkaantui 6 500 (175 / 100 000 asukasta) ja kuoli 346 henkilöä (7,3 / 100 000 asukasta). Näin verratta-essa rokotuksia voi väestötasolla pitää turvallisempina kuin liikennet-tä. Mutta miten rokotusten haitta-vaikutuksia seurataan, rekisteröi-dään ja arvioidaan?
U
uden rokotteen kehit-täminen on pitkälli-nen prosessi, jossa voi helposti mennä vuosi-kymmen. Taloudelli-set panostukTaloudelli-set ovat merkittäviä ja turvallisuusnäkökulma on mukana ensimmäisistä tutkimuksista lähtien. Vaikka rokote läpäisisikin kaikki tur-vallisuusseulat tuotekehityksen aika-na, ei seuranta pääty tähän. Myynti-luvan jälkeinen turvallisuusseuranta on keskeinen osa rokoteturvallisuut-ta. Osa rokotteen mahdollisista hait-tavaikutuksista voi olla niin harvi-naisia, että mikään kliininen koe ei ole riittävän laaja niiden havaitsemi-seen. Hyvä esimerkki tästä on rota-virusrokotteen aiheuttama suolen-tuppeuma, joka johti rokotteen vetä-miseen markkinoilta.Ilman suostumusta
ei ilmoitusta
Yleensä myyntiluvan jälkeinen tur-vallisuusseuranta perustuu rokotet-tujen tai rokottajien tekemiin hait-tavaikutusilmoituksiin. Suomessa raportointi on järjestetty niin, et-tä haittavaikutusilmoituksen laa-tii terveydenhuollon ammattihenki-lö yhdessä rokotetun kanssa.
Järjes-telyllä pyritään siihen, että tehdyt ilmoitukset täyttävät informaatio-sisältönsä osalta tietyn perustason. Käytännössä hyvinkin laadittu il-moitus vaatii usein lisäselvityksiä ja tarkennuksia. Olennainen seikka il-moituksen laatimisessa on rokote-tun tai hänen huoltajansa suostu-mus ilmoituksen tekemiseen. Ilman suostumusta ilmoitusta ei voida kä-sitellä, eikä mahdollisesti tarvitta-via lisätietoja pyytää. Kerätyt tie-dot tallennetaan haittavaikutusre-kisteriin.
Rokotuksen yhteys
epäil-tyyn haittavaikutukseen
Rokotuksen ja epäillyn haittavaiku-tuksen välisen syy-yhteyden mää-rittelyssä käytetään viittä eri luok-kaa. Jos haitallisen oireen ja roko-tuksen välillä on järkevä ajallinen yhteys, rokotteen tiedetään aikai-semmin aiheuttaneen samantapai-sia haittavaikutuksamantapai-sia, eikä muuta todennäköisempää selitystä oireelle löydy, syy-yhteyttä pidetään toden-näköisenä. Varmana yhteyttä pide-tään lähinnä kun edelliset kriteerit täyttyvät ja kyse on paikallisoirees-ta pistopaikalla paikallisoirees-tai kun rokotemik-robi on haitasta erityisesti osoitetta-vissa, esimerkiksi BCG-kanta imus-olmukeabsessista. Jos jokin toinen syy on yhtä todennäköinen oireen aiheuttaja kuin rokotus, syy-yhte-ys rokotteen ja oireen välillä luoki-tellaan mahdolliseksi. Kun on to-dennäköistä, että jokin muu tekijä on oireen taustalla, haittavaikutuk-sen yhteys rokotukseen luokitel-laan epätodennäköiseksi. Vaihtoeh-toinen selitys oireelle voi myös olla niin selkeä, että haittavaikutuksen ei katsota lainkaan liittyvän roko-tukseen. Osa haittavaikutuksista on luonteeltaan niin selkeitä, että luo-kittelu ja palautteen antaminen ei tuota ongelmia. Visaisimpien tapa-usten selvittely voi viedä viikkoja, jopa kuukausia. Pelkästään ongel-maan perehtyneiden asiantuntijoi-den löytäminen voi maailman laa-juisesta verkottumisesta huolimat-ta olla vaikeaa.
Tiedot Euroopan
Lääkearviointivirastoon
Tavoitteena on oikean ja riittävän tiedon hankkiminen ja sen yksilöl-linen soveltaminen ilmoitettuun haittavaikutustapaukseen. Keskei-nen osa tätä soveltamista on kirjalli-seen palautteekirjalli-seen liittyvien suosi-tuksien laatiminen jatkorokotuksis-ta. Joissain tapauksissa suositellaan jatkotutkimuksia (esimerkiksi prick-testaus), harvoin rokotteen vaihta-mista tai jatkorokotuksista pidättäy-tymistä.
Vakavaksi luokitelluista ja odotta-mattomista haittavaikutuksista ra-portoidaan Lääkelaitokselle, jota kautta tiedot välitetään Euroopan Lääkearviointivirastoon (EMEA) ja rokotevalmistajille. Tämä toimin-ta on osa niin sanottua signaalin et-simistä. Uuden haittavaikutuksen ilmaantuminen tai tunnetun hai-tan esiintymistaajuuden muuttu-minen voi olla merkki ongelmas-ta, joka vaatii tarkempaa tutkimista ja seurantaa. Tavallisimmin tällai-sen signaalin havaitseminen edellyt-tää useiden maiden tai kokonaisen maanosan haittarekisteritietojen yh-distämistä.
Rokottajan ilmoituksiin perustuvan niin sanotun passiivisen seurantajär-jestelmän heikkous on aliraportointi. Tämän tunnetun ongelman vuoksi olemme aktiivisesti korostaneet hait-tavaikutusepäilynkin riittävän syyksi ilmoituksen tekemiseen. Tämä linja on näkynyt viimeisten vuosien aika-na lisääntyneinä ilmoituksiaika-na.
Haittavaikutusrekisterin ja palaute-toiminnan tärkeimpänä päämääränä on mahdollisimman turvallinen ro-kotusohjelma kaikille rokotettaville.
Ville Postila Hillevi Tikkanen KTL, rokoteosasto
Rokotusten haittavaikutuksia seurataan tarkoin
Kansanterveys 1/2005 15
Uuden rokotusohjelman käynnis-tyessä vuoden 2005 alussa käyt-töön otetaan myös uusittu haittavai-kutusten ilmoituslomake: ”Ilmoitus epäillystä rokotuksen haittavaiku-tuksesta”. Lomakkeen nimeä on tarkennettu – muutoksella halutaan korostaa sitä, että ilmoituksen te-kemiseen riittää epäily rokotuksen haittavaikutuksesta.
L
omakkeen uudistuksessa otettiin lähtökohdaksi il-moituksen lähettäjän työn helpottaminen. Haittail-moituksia joutuu laati-maan niin harvoin, että täyttämiseen ei pääse rutinoitumaan. Ilmoituksen arvioinnissa tarvittavat tiedot ovat varsin yksityiskohtaisia, eikä van-ha lomake kaikilta osiltaan ohjan-nut täyttäjää riittävästi. Uuden lo-makkeen täyttöohjeita on selkiytetty ja tiedonkeruun kannalta olennaisia asioita on tuotu paremmin esille.Sisällöllisesti olennaisimmat muu-tokset on tehty lomakkeen oirekent-tään. Joitain tarpeettomiksi koettu-ja kohtia on poistettu, muun mu-assa ”Reyen syndrooma” ja ”Muu halvaus”. Toisaalta joitakin kohtia on tarkennettu. Esimerkiksi vanhan lomakkeen ”Alentunut lihasjänte-ys, johon liittyy heikentynyt reagoin-ti” on uudessa lomakkeessa korvat-tu kohdalla, joka erittelee hypotonis-hyporesponsiivisen episodin (HHE) oireiden osatekijät.
Vanhasta lomakkeesta puuttui myös yllättävän tavallinen rokottamiseen liittyvä haittavaikutus; pyörtymi-nen. Vaikka tämä haitta ei liity sel-keästi rokotevalmisteeseen vaan pi-kemminkin rokotustapahtumaan, sen mukaan ottaminen on perus-teltua. Aiemmin ilmoituksen täyt-täjä joutui valitsemaan jonkin luo-kan pyörtymiselle ja usein kohdan ”Muu” sijaan oli valittu joko ”Kou-ristuskohtaus” tai ”Anafylaksia”. Jos ilmoittaja on luokitellut tapauk-sen johonkin näistä kahdesta,
seu-raa useimmiten oireen vakavuuden vuoksi lisäselvittelyjä, vaikka ilmoit-tajan kuvaus sopisi selkeästi pyörty-miseen.
Haittatapahtuman arvioinnissa ro-kotuksen ja todettujen oireiden vä-linen ajalvä-linen riippuvuus on tär-keä tekijä, joskaan pelkästään se ei voi vahvistaa rokotuksen ja hait-tavaikutuksen
syy-seuraussuhdet-ta. Nopeasti ilmaantuvien reaktioi-den yhteydessä voidaan rokotuksen ja epäillyn haittavaikutuksen ajal-linen suhde antaa jopa minuuttien tarkkuudella. On kuitenkin tapauk-sia, joissa rokotuksesta ja siihen liit-tyvästä haitasta on kulunut kym-menen vuotta ja oire on kehittynyt viiveellä. Tuolloin on usein mah-dotonta saada ilmoitukseen päivä-määriä tai kellonaikoja. Koska
ro-rokotusohjelma uudistuu
Rokotusten haittavaikutusten
ilmoituslomake uudistuu
Vuoden 2005 alussa käyttöön otettava uudistettu haittavaikutusten ilmoi-tuslomake.
kotettu varsin usein tietää, tulivatko oireet minuuteissa vaiko vuorokau-sien viiveellä, lomakkeeseen on li-sätty kohta, jossa viiveen voi antaa ilman päivämääriä ja kellonaikoja.
Riittävät tiedot
helpottavat käsittelyä
Ilmoitusta lähetettäessä tulisi mah-dollisten lääkärikäyntien tekstit ja hoitotiivistelmät (epikriisit) liittää mukaan mahdollisimman kattavasti. Lomakkeen täyttäjän tulee arvioida, mitkä tiedot ovat olennaisia epäillyn haittatapahtuman kannalta ja mitä voi jättää pois. Joissakin tapauksissa arvion tekeminen ei ole helppoa.
Ilmoitukset on yleensä täytetty var-sin huolellisesti. Silti tapahtuma-ar-vioinnin yhteydessä joudutaan usein ottamaan yhteyttä ilmoittajaan. Uu-teen lomakkeeseen onkin lisätty kohta, jossa pyydetään tietoa puhe-linajasta, jolloin yhteydenotto häi-ritsee mahdollisimman vähän nor-maalia neuvolatyöskentelyä. Lisäksi sähköpostiosoitteen avulla voidaan esimerkiksi lähettää ilmoittajalle yh-teydenottopyyntö, kun tarvitaan li-sätietoja.
Koko haittavaikutusrekisteri ja tieto-jen keruu perustuu rokotetun tai hä-nen huoltajansa antamaan lupaan. Sen vuoksi ilmoituslomakkeiden
pi-tää olla allekirjoitetut. Allekirjoitta-mattomat lomakkeet joudutaan pa-lauttamaan ilmoittajalle. Lisätieto-jen hankkiminen haittatapahtumasta on mahdotonta ilman asianmukais-ta lupaa.
Lomake internetistä
Viime vuosina lomakepohjien tulos-taminen internetistä on yleistynyt. Nykyistä lomaketta ei kuitenkaan ole voinut täyttää omalla tietoko-nepäätteellä, vaan sen on joutunut täyttämään käsin. Uuden lomak-keen käyttöönoton yhteydessä myös nettilomake on uudistettu. Nyt ak-tiivisen pdf-lomakkeen voi täyttää päätteellä ja tulostaa täytettynä. Tal-lennusmahdollisuutta sähköisessä muodossa ei kuitenkaan ole, joten tulostaminen tulee tehdä kahtena kappaleena. Toinen tulostetuista lo-makkeista liitetään ilmoituksen ko-piona rokotetun potilasasiakirjoihin.
Lomake käyttöön
vuoden alussa
Vuoden 2004 aikana rokotettujen epäillyt haittavaikutukset ilmoite-taan vanhalla, vihreällä ”Ilmoitus rokotuksen haittavaikutuksesta” -lo-makkeella. Vuodenvaihteen 2005 jäl-keen, uuden ohjelman mukaan ro-kotettujen haitat pitää ilmoittaa uu-distetulla, valkopohjaisella ”Ilmoitus
epäillystä rokotuksen haittavaiku-tuksesta” -lomakkeella.
Jos vuodenvaihteen jälkeen todetaan haittatapahtuma, joka on ilmaantu-nut vuonna 2004 tai aikaisemmin, se voidaan ilmoittaa vanhalla vihre-ällä lomakkeella tai uudella valko-pohjaisella lomakkeella.
Uusia, maksuttomia lomakkeita voi tilata 17.12.2004 lähtien Editasta, puh. 020 450 011.
Jos 17.12. jälkeen tarvitsee vielä vanhaa lomaketta, sen voi tulostaa KTL:n verkkosivuilta (www.ktl.fi ) kohdasta Julkaisut ! lomak-keet. Uusi lomake on käytettävissä 3.1.2005 lähtien.
Rokotusohjelman ja haittavaikutus-ilmoituslomakkeen uudistumisen myötä myös haittavaikutusrekiste-riin on tehty rakenteellisia muutok-sia. Tämän vuoksi ne vanhoilla lo-makkeilla tehdyt ilmoitukset, jois-sa rokotus on annettu vuoden 2005 puolella, joudutaan palauttamaan. Palautuksessa on mukana uusi lo-make ja tiedot mistä lolo-maketta voi tilata ja tulostaa.
Ville Postila Hillevi Tikkanen KTL, rokoteosasto
Tärkeitä päivämääriä ja toimintamalleja lomakeuudistuksen siirtymävaiheeseen.
Rokotettu vuonna 2004. Aiot ilmoittaa epäilemäsi rokotuksen haittavaikutuksen, mut-ta sinulla ei ole vanhoja lomakkeita.
Rokotettu vuonna 2004. Aiot ilmoittaa epäilemäsi rokotuksen haittavaikutuksen ja si-nulla on vanhoja lo-makkeita.
Tee ja lähetä ilmoitus KTL:ään.
17.12. asti voit tilata vanhoja paperilo-makkeita Editasta. Internetistä tulostet-tava lomake on käytössäsi 3.1.2005 saakka. Tee ja lähetä ilmoitus KTL:ään.
Rokotettu vuonna 2004. Aiot ilmoittaa epäilemä-si rokotuksen haittavai-kutuksen. Rokotettu vuonna 2005. Aiot ilmoittaa epäilemäsi rokotuksen haittavaikutuksen.
Voit käyttää joko vanhaa tai uutta lomaketta. Tee ja lähetä ilmoitus KTL:ään.
Tarvitset ilmoitta-miseen uuden lo-makkeen. Tilaa Editas-ta, tai täytä lomake internetissä 3.1. jälkeen. Tee ja lähetä ilmoitus KTL:ään.
