12 LAMPIRAN I
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUKUMBA NOMOR
1
TAHUN
2014
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUKUMBA NOMOR 12 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
RINCIAN TARIF RETRIBUSI PADA RSUD H. A. SULTHAN DAENG RADJA I. TARIF RAWAT JALAN
1. Tarif Pemeriksaan Umum
NO URAIAN JASA SARANA JASA YANKEP JASA MEDIK JUMLAH 1. Poliklinik Umum 9.000 4.000 5.000 18.000 2. Poliklinik Gigi 9.000 4.000 5.000 18.000 3. Poliklinik Spesialis 14.000 4.000 10.000 28.000 4. Poliklinik Sub Spesialis 16.000 4.000 12.000 32.000
2. Tarif Pemeriksaan ditanggung perusahaan
NO URAIAN JASA SARANA JASA YANKEP JASA MEDIK JUMLAH 1. Poliklinik Umum 12.000 4.500 7.500 25.000 2. Poliklinik Gigi 12.000 4.500 7.500 25.000
3. Poliklinik Spesialis 17.000 5.000 12.000 34.o00 4. Poliklinik Sub Spesialis 20.000 6.000 14.000 40.000
3. Tarif pelayanan Medico Legal (Visum Et Repertum, Check Up dan General Check Up)
NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 1. SKBS Siswa/ Mahasiswa 2.500 3.000 4.500 10.000 2. SKBS Umum/PNS 2.500 3.800 5.700 12.000 3. Visum Et Refertum 5.000 12.000 18.000 35.000
4. General Check Up Berdasarkan Item Pemeriksaan 4. Tarif Tindakan Poliklinik
a. Poliklinik THT NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH A. Tindakan Sederhana
1. Bilas liang telinga luar 13.000 3.900 9.100 26.000 2. Pasang tampon
Burrowi/ Betadin
13.000 3.900 9.100 26.000
3. Oles salep anti jamur 13.000 3.900 9.100 26.000 4. Kaustik membran tympani 13.000 3.900 9.100 26.000 5. Kaustik faring 13.000 3.900 9.100 26.000 6. Toilet cavun nasi/telinga 13.000 3.900 9.100 26.000 7. Pasang kapas dekongestan Cav.Nasi 13.000 3.900 9.100 26.000 8. Ekstraksi Corpus Alineun Tonsil 13.000 3.900 9.100 26.000 9. Test Garputala 13.000 3.900 9.100 26.000 10. Tampon Albothyl 13.000 3.900 9.100 26.000 11. Aff Tampon 13.000 3.900 9.100 26.000 12. Eksplorasi Faring/Laring 13.000 3.900 9.100 26.000 13 Extraksi Cerumen 13.000 3.900 9.100 26.000
13 NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 14. Kaustik jaringan granulasi 13.000 3.900 9.100 26.000
B. Tindakan Medik Sedang 1. Ekstraksi Keratosisi Obtusan 64.000 19.200 44.800 128.000 2. Ekstraksi Polip/Jaringan granulasi nial 64.000 19.200 44.800 128.000
3. Ekstraksi polip residif post op 64.000 19.200 44.800 128.000 4. Ekstraksi Carp. L.T.L 64.000 19.200 44.800 128.000 5. Bilas sinus 64.000 19.200 44.800 128.000 6. Bilas hidung 64.000 19.200 44.800 128.000 7. Parasentesis 64.000 19.200 44.800 128.000 8. Ekstraksi Rhinolith 64.000 19.200 44.800 128.000 9. Ekstraksi Corp. Alineun
Larinbgo Faring 64.000 19.200 44.800 128.000 10. Ekstraksi Keratosisi Obtusan 64.000 19.200 44.800 128.000 11. Ekstraksi Corpus Alineum 64.000 19.200 44.800 128.000
C. Tindakan Medik Besar 1. Pasang Bor Salf
Tampon Cavun Nasi
216.000 64.800 151.200 432.000 D. Audiometri 60.000 18.000 42.000 120.000 b. Poliklinik Mata NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 1. Epilasi 15.000 4.500 10.500 30.000 2. Pengeluaran Corpus Alienum 37.500 11.250 26.250 75.000 3. Slit Lamp 15.000 4.500 10.500 30.000
4. Spoling Untuk Trauma Bahan Kimia 15.000 4.500 10.500 30.000 5. Fundoscopy 27.500 8.250 19.250 55.000 6. Tonometri 27.500 8.250 19.250 55.000 7. Visus 12.500 5.000 7.500 25.000 8. Hecting Palpebra 27.500 8.250 19.250 55.000 9. Biometri 15.000 4.500 10.500 30.000 10. Insisi/Eksisi Hordeulum 115.000 46.000 69.000 230.000 11. Refraksi 12.500 3.750 8.750 25.000
12. Test Buta Warna 7.500 3.000 4.500 15.000
13. Pemeriksaan TIK 12.500 3.750 8.750 25.000
14. Koreksi Kaca Mata 12.500 3.750 8.750 25.000
c. Poliklinik Penyakit Dalam
NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 1. Pleura Punksi 160.000 48.000 112.00 320.000 2. EKG 30.000 9.000 21.000 60.000 3. Lumbal Punksi 30.000 9.000 21.000 60.000
14 d. Poliklinik Kulit dan Kelamin
NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 1. Injeksi Keloid 45.000 13.500 31.500 90.000 2. Incici 50.000 15.000 35.000 100.000 3. Pengankatan Veruka Vulgaris 80.000 24.000 56.000 160.000 4. Pengangkatan Moluscaum 80.000 24.000 56.000 160.000 5. Pengangkatan Keratosis Seboroik 200.000 60.000 140.000 400.000 6. Pengangkatan Kista Permukaan Kulit 200.000 60.000 140.000 400.000 7. Pengangkatan Tumor Kulit 200.000 60.000 140.000 400.000 8. Pengankatan N.Pigmentasi 200.000 60.000 140.000 400.000 9. Pengangkatan Kondiloma 200.000 60.000 140.000 400.000 e. Poliklinik Bedah NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 1. Aff K.Wire 50.000 15.000 35.000 100.000 2. Rawat luka 10.000 5.000 5.000 20.000 f. Poliklinik Saraf NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 1. Fundoscopy 27.500 8.250 19.250 55.000
2. Aspirasi Cairan Sendi 50.000 15.000 30.000 100.000
3. Lumbal Punksi 30.000 9.000 21.000 60.000
4. Electro Enchepalo Gram
125.000 37.500 87.500 250.000
5. Injeksi Khusus Saraf 50.000 25.000 100.000 175.000 6. Test FungsiKoordinasi 25.000 7.500 17.500 50.000 7. Test Memori 25.000 7.500 17.500 50.000 8. Test Perpirasi 25.000 7.500 17.500 50.000 9. Test MMSE 25.000 7.500 17.500 50.000 10. TCD 150.000 45.000 105.000 400 g. Poliklinik Jiwa NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 1. Psikoterapi Suportif 12.500 3.750 8.750 25.000 2. Psikoterapi Kognitif 35.000 10.500 24.500 70.000 3. Psikoterapi Perilaku 35.000 10.500 24.500 70.000 4. Psikoterapi Keluarga 35.000 10.500 24.500 70.000 5. Psikoterapi Perkawinan 35.000 10.500 24.500 70.000 6. Visum Psycyaticum 50.000 80.000 140.000 250.000 7. Kegawat daruratan psikiatri 125.000 37.500 87.500 250.000 8. Test MMPI 25.000 7.500 117.500 150.000 h. Poliklinik Anak NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 1. Konsultasi Laktasi 5.000 5.000 - 10.000
15 NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 2. Nebulisasi 50.000 20.000 30.000 100.000 3. Suction 5.000 5.000 - 10.000
i. Poliklinik Kebidanan dan Kandungan
NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 1. Vaginal Toilet 31.000 9.300 21.700 62.000 2. Amnioscopy 59.000 17.700 41.300 118.000 3. Biopsi/Pap Smear 64.000 19.200 44.800 128.000
4. Perawatan Luka Post Operasi (luka besar)
20.000 6.000 14.000 40.000 5. Pemasangan IUD 81.000 24.300 56.700 162.00 6. Pemasangan Inplant 51.000 15.300 35.700 102.000 7. Pencabutan IUD 71.000 21.300 49.700 142.000 8. Pencabutan Inplant 81.000 24.300 56.700 162.000 9. Suntikan KB 32.000 9.600 22.400 64.000 10. USG 50.000 15.000 35.000 100.000 11. Konsultasi ANC 5.000 5.000 - 10.000 12. Aff hecting 5.000 5.000 - 10.000
13. Pasang Cincin Vagina 50.000 15.000 35.000 100.000 14. Buka Cincin Vagina 50.000 15.000 35.000 100.000 j. Poliklinik Nyeri NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 1. Akufuntur 1 50.000 20.000 80.000 150.000 2. Akufuntur II dst 20.000 7.500 30.000 57.500
3. Triger Point Injeksi 50.000 25.000 100.000 175.000
4. SGB Injeksi 150.000 30.000 150.000 330.000 5. Epidural Injeksi 150.000 30.000 200.000 380.000 k. Poliklinik Orthopedi NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 1. Pasang Skeletal Traction 30.000 9.000 21.000 60.000 2. U-Slab 25.000 7.500 17.500 50.000 3. Aspirasi Sendi 50.000 15.000 35.000 100.000
4. Long Leg Plester 25.000 7.500 17.500 50.000
5. Short Leg Plester 25.000 7.500 17.500 50.000
6. Sarmento Plester 25.000 7.500 17.500 50.000
7. Body Jaket Gips 25.000 7.500 17.500 50.000
8. Spika Gips 25.000 7.500 17.500 50.000 9. Cabut Screw 30.000 9.000 21.000 60.000 10. Cabut K-Ware 50.000 15.000 35.000 100.000 11. Up Gips 30.000 9.000 21.000 60.000 l. Poliklinik Ongkologi NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 1. Eksisi Biopsi 37.500 11.250 26.250 75.000 2. Fremektomi Kista Kecil 37.500 11.250 26.250 75.000 3. Eksterpasi Tumor 37.500 11.250 26.250 75.000
16 m. Poliklinik Paru NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 1. Pleura Punksi 160.000 48.000 112.00 320.000 2. EKG 30.000 9.000 21.000 60.000 3. Lumbal Punksi 30.000 9.000 21.000 60.000 4. Biopsi aspirasi transtorakal dengan USG 120.000 36.000 84.000 240.000 5. Biopsi aspirasi transtorakal dengan CT-Scan Toraks 200.000 60.000 140.000 400.000 n. Poliklinik Jantung NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 1. Perikardiosintesis 600.000 180.000 420.000 1.200.000 2. Angiography 3.000.000 900.000 2.100.000 6.000.000
3. PTCA tanpa Sten 6.000.000 1.800.000 4.200.000 1.200.000
4. PTCA dengan Sten 12.500.000 3.750.000 8.750.000 25.000.000
5. Pacu Jantung Sementara 3.000.000 900.000 2.100.000 6.000.000 6. Pemasangan Ballon Mitral 10.000.000 3.000.000 7.000.000 20.000.000 7. Echo Tridmil Holter 120.000 36.000 84.000 240.000
8. EKG 30.000 9.000 21.000 60.000
Keterangan :
Tindakan poliklinik yang dilakukan pada Instalasi Rawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, ICU/ICCU/PACU/NICU/Perinatologi, besaran tarif sama dengan tarif tindakan di Poliklinik.
II. PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) 1. Komponen Pelayanan Gawat Darurat
URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK UMUM JUMLAH
Pelayanan Gawat Darurat 30.000 12.000 18.000 60.000
Pelayanan Satu Hari (One Day Care)
42.000 16.800 25.200 84.000
2. Pelayanan Konsultasi pada gawat darurat ditetapkan sebagai berikut :
NO. URAIAN JASA MEDIK
1. Dokter Sub Spesialis 40.000
2. Dokter Spesialis 35.000
3. Dokter Umum 20.000
4. Dokter Gigi 20.000
5. Ahli Gizi 10.000
III. PELAYANAN RAWAT INAP 1. Pelayanan Rawat Inap
NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN KEPERAWATAN JASA MEDIK JUMLAH 1. Kelas III 20.000 8.000 12.000 40.000
17 2. ICU 120.000 48.000 72.000 240.000 3. Perinatologi - NICU - HCU 120.000 60.000 60.000 48.000 24.000 72.000 36.000 240.000 120.000 4. PACU 24.000 36.000 120.000 5. Isolasi 60.000 24.000 36.000 120.000 2. Pelayanan Konsultasi NO URAIAN KONSULTASI DOKTER SPESIALIS KONSULTASI DOKTER SUB SPESIALIS
1. Kelas III 10.000 15.000 2. ICU 40.000 60.000 3. Perinatologi : - NICU - HCU 40.000 20.000 60.000 30.000 4. PACU 20.000 30.000 5. Isolasi 20.000 30.000
IV. TARIF TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN 1. Tindakan Medik Non Operatif
TINDAKAN/TERAPI JASA SARANA JASA PELAYANAN KEPERAWATAN JASA MEDIK JUMLAH Hecting 1-5 Jahitan 10.000 4.000 6.000 20.000 Hecting 6-10 Jahitan 18.000 7.200 10.800 36.000 Hecting > 10 Jahitan 22.000 8.800 13.200 44.000 Kumbah Lambung 52.000 26.000 26.000 104.000
Resusitasi Kardio Pulmoner (RKP)
60.000 18.000 42.000 120.000
Vena Sektio 80.000 32.000 48.000 160.000
Eksplorasi Benda Asing 18.000 7.200 10.800 36.000
Kateterisasi 18.000 7.200 10.800 36.000
Pemasangan Sonde/NGT 18.000 7.200 10.800 36.000
Intubasi Endo/Naso Tracheal Tube
100.000 30.000 70.000 200.000
Ekstubasi Endo/Naso Tracheal Tube 50.000 15.000 35.000 100.000 Perawatan WSD/Drain 12.500 6.125 6.125 25.000 Amniotomi 12.500 3.750 8.750 25.000 Episiotomi 26.000 7.800 18.200 52.000 Ekstraksi Kuku 12.500 3.750 8.750 25.000 Suction 5.000 5.000 - 10.000 Nebulisasi/kali 50.000 20.000 30.000 100.000 Pasang Infus 10.000 5.000 5.000 20.000 Lavamen 5.000 5.000 - 10.000 Ganti Verband 5.000 5.000 - 10.000 Pasang Spalak 5.000 5.000 - 10.000 Aff Hecting 5.000 5.000 - 10.000
Membebaskan Jalan Napas dengan OVA 10.000 4.000 6.000 20.000 Pengukuran CVP 7.500 2.250 5.250 15.000 Injeksi/hari 1.000 1.000 - 2.000 Aff Infus 1.000 1.000 - 2.000 Aff Kateter 1.000 1.000 - 2.000 Aff Drain 1.000 1.000 - 2.000 Pemberian Makanan Personde/ kali 5.000 5.000 - 10.000
Pemasangan Infus Intra Osseus
18 TINDAKAN/TERAPI JASA SARANA JASA PELAYANAN KEPERAWATAN JASA MEDIK JUMLAH Pemasangan Infus vena
umblikalis
50.000 20.000 30.000 100.000
Pemakaian Ventilator/ hari 250.000 100.000 150.000 500.000
Pemasangan CPAP/kali 250.000 100.000 150.000 500.000
Phototerafi 75.000 30.000 45.000 150.000
Rawat Luka Kecil (luka lecet, luka jahitan <5)
10.000 5.000 5.000 20.000
Rawat Luka Sedang (jahitan 5-10)
15.000 7.500 7.500 30.000
Rawat Luka Besar (jahitan >10)
20.000 10.000 10.000 40.000
Rawat Luka Diabetik 30.000 15.000 15.000 60.000
Rawat Luka Bakar <30% 20.000 10.000 10.000 40.000
Rawat Luka Bakar >30% 30.000 15.000 15.000 60.000
Rawat Abces 20.000 10.000 10.000 40.000
Rawat Luka Perineum 10.000 5.000 5.000 20.000
Senam ibu hamil atau nipas 10.000 5.000 5.000 20.000
Kauterisasi 30.000 15.000 15.000 60.000
Punksi Cairan Acites 100.000 30.000 70.000 200.000
Punksi Cairan Fleura 160.000 48.000 112.00 320.000
Postural Drainage/ Fisioterafi Dada
25.000 12.500 12.500 50.000
Pemasangan transfuse 5.000 5.000 - 10.000
Pengambilan Sampel 5.000 5.000 - 10.000
Pemberian Obat Suppositoria 10.000 7.000 3.000 20.000
Pasang Kateter Epidural 150.000 45.000 105.000 300.000
Pasang CVC/PICC 150.000 45.000 105.000 300.000
Aff Kateter Epidural 100.000 30.000 70.000 200.000
Aff CVC/PICC 100.000 30.000 70.000 200.000
Ventilasi tekanan positif 100.000 30.000 70.000 200.000 Pemakaian Bedside Monitor/
hari
62.500 18.750 43.750 125.000
Pemakaian Syringe Pump/hari 37.500 11.250 26.250 75.000 Pemakaian Infus Pump/hari 37.500 11.250 26.250 75.000
Pemakaian DC Shock 37.500 11.250 26.250 75.000
Kemoterapi 100.000 40.000 60.000 200.000
Pemakaian O2/liter/jam 2.400 - - 2.400
Keterangan :
Tindakan Medik Non Operatif yang dilakukan pada Instalasi Rawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, ICU/ICCU/PACU/NICU/Perinatologi, besaran tarif sama dengan tarif tindakan Medik Non Operatif pada rawat inap.
2. Tindakan Medik Operatif
NO JENIS OPERASI JASA SARANA JASA PELAY ANAN PENATA ANASTE SI (BILA ADA) JASA MEDIK OPERA TOR SPESIALIS ANASTESI SPESIALIS ANAK 1. Kecil 600.000 180.000 105.000 420.000 210.000 126.000 2. Sedang 800.000 240.000 140.000 560.000 280.000 168.000 3. Besar 1.250.000 375.000 218.750 875.000 437.500 262.500 4. Khusus 1.800.000 540.000 315.000 1.260.000 630.000 420.000 V. Tindakan Persalinan 1. Persalinan Fisiologis NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYA NAN JASA MEDIK SPESIA LIS OBGYN SPESIALIS ANAK (BILA ADA DOKTER UMUM BIDAN
19
1. Ditolong dokter Obgyn
325.000 97.500 227.500 68.200 - -
2. Ditolong dokter umum 110.000 33.000 - 77.000 77.000 -
3. Ditolong Bidan 90.000 27.000 - - - 63.000 2. Persalinan Patologis NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYA NAN JASA MEDIK SPESIALIS OBGYN SPESIA LIS ANAK (BILA ADA) DOKTER UMUM BIDAN 1. Ditolong dokter Obgyn 378.000 113.400 264.600 79.300 - - 2. Ditolong dokter umum 189.000 56.700 - 132.300 132.300 - 3. Ditolong Bidan 162.000 48.600 - - - 113.400
3. Persalinan dengan Tindakan (Ekstraksi, Vacum, Forcep, Embriotomi, Induksi Persalinan) NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK SPESIALIS OBGYN DOKTER UMUM SPESIALIS ANAK (BILA ADA) 1. Ditolong dokter Obgyn 800.000 240.000 560.000 - 168.000 2. Ditolong dokter umum 400.000 120.000 - 280.000 280.000
4. Molahidatidosa (Retensi Placenta, Manual Placenta, Kuret Placenta) diluar bahan habis pakai dan obat-obatan
NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK SPESIALIS OBGYN SPESIALIS ANAK (BILA ADA) DOKTER UMUM 1. Ditolong dokter Obgyn 800.000 240.000 560.000 - - 2. Ditolong dokter umum 400.000 120.000 - - 280.000
5. Kuretase, Abortus, PUD (Disfunsional Bleading)
NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK SPESIALIS OBGYN SPESIALIS ANAK (BILA ADA) DOKTER UMUM 1. Ditolong dokter Obgyn 700.000 210.000 490.000 - - 2. Ditolong dokter umum 400.00 120.000 - - 280.000
VI. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
NO URAIAN JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH
1. Tindakan Sederhana Tindakan sederhana 1 10.000 3.000 7.000 20.000 - IRR Tindakan sederhana 2 11.250 3.375 7.875 22.500 - Diatermi - Hydroterafi - Electrical stimulator - Ultra Sound Tindakan sederhana 3 12.500 3.750 8.750 25.000
- Terafi lumbal dan leher
20
NO URAIAN JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH
- Exercise terafi dengan alat
2. Tindakan Kecil
Tindakan Kecil 1 15.000 4.500 10.500 30.000
- (electro,hidro, actinoterafi) + terafi manual
Tindakan Kecil 2 16.250 4.875 11.375 32.500
- (electro,hidro, actinoterafi) + terafi manual+Stimulasi
Tindakan Kecil 3 17.500 5.200 12.200 35.000
- (electro,hidro, actinoterafi) + Stimulasi+fibrilator+terafi manual
3. Tindakan Sedang
Tindakan Sedang 1 20.000 6.000 14.000 40.000
Interferenci+Ultrasound+terafi manual
Tindakan Sedang 2 25.000 7.500 17.500 50.000
Lonthophorecis + terafi manual
Tindakan Sedang 3 30.000 9.000 21.000 60.000
Laser terafi
4. Tindakan Khusus 60.000 18.000 42.000 120.000 Gymnastic, pool therafy
VII. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK 1. Laboratorium
NO. URAIAN PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH I. HEMATOLOGI A. Rutin 1. Hematologi Rutin Automatik 30.000 21.000 9.000 60,000
2. Laju Endap Darah Automatik 12.500 8.750 3.750 25,000 B. Anemia 1. Retikulosit 7.500 5.250 2.250 15,000 2. Retikulosit automatik + Hematologi Rutin 37.500 26.250 11.250 75,000 3. Fe (Besi) 27.500 19.250 8.250 55,000 4. TIBC 40.000 28.000 12.000 80,000
5. Gambaran Darah Tepi 37.500 11.250 26.250 75,000
6. Aspirasi SST dan Evaluasi 75.000 22.500 52.500 150,000
7. Evaluasi SST 40.000 12.000 28.000 80,000 C. Koagulasi 1. Waktu Bekuan (CT) 5.000 3.500 1.500 10,000 2. Waktu Perdarahan (BT) 5.000 3.500 1.500 10,000 3. Waktu Prothrombin (PT) 55.000 38.500 16.500 110,000 4. Aptt 55.000 38.500 16.500 110,000 5. Thrombin Time (TT) 55.000 38.500 16.500 110,000 6. Fibrinogen 55.000 38.500 16.500 110,000 7. Aggregasi Trombosit 100.000 70.000 30.000 200,000 D Hematologi Lain
1. Golongan darah ABO 7.500 5.250 2.250 15,000
2. Golongan darah Rhesus 7.500 5.250 2.250 15,000
3. Rumple leede Test 5.000 3.500 1.500 10,000
4. Retraksi Bekuan 5.000 3.500 1.500 10,000
5. sel LE 25.000 7.500 17.500 50,000
6. Hitung Eosinofil 10.000 7.000 3.000 20,000
21 NO. URAIAN PEMERIKSAAN JASA
SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 8. Resistensi Osmotik 10.000 7.000 3.000 20,000 9. Subtipe Limfosit CD4 137.500 96.250 41.250 275,000 10 Flebotomi Terapeutik 60.000 18.000 42.000 120,000 II. URINALYSA 1. Urine Rutin 12.500 8.750 3.750 25,000 2. Sedimen Urine 10.000 7.000 3.000 20,000 3. Protein Urine 10.000 7.000 3.000 20,000 4. Urine Kehamilan (HCG) 10.000 7.000 3.000 20,000 5.
Tes Narkoba (1 Jenis Obat)
25.000 17.500 7.500 50,000
6.
Tes Narkoba (3 Jenis Obat)
75.000 52.500 22.500 150,000
7.
Tes Narkoba (5 Jenis Obat)
125.000 87.500 37.500 250,000
III. KIMIA DARAH
A. DIABETES
1. Glukosa Sewaktu (strip) 12.500 8.750 3.750 25,000
2. Glukosa Puasa 12.500 8.750 3.750 25,000
3. Glukosa 2 jam PP 12.500 8.750 3.750 25,000
4. Glukosa Sewaktu (Basah) 12.500 8.750 3.750 25,000
5. Glukosa Toleransi 30.000 21.000 9.000 60,000 6. HbA1c 75.000 52.500 22.500 150,000 B. FAAL GINJAL 1. Ureum 17.500 12.250 5.250 35,000 2. Kreatinin 17.500 12.250 5.250 35,000 3. Kreatinin klearens 25.000 17.500 7.500 50,000 4. BUN 25.000 17.500 7.500 50,000 C. FAAL HATI 1. Bilirubin Total 17.500 12.250 5.250 35,000 2. Bilirubin Direk 17.500 12.250 5.250 35,000 3. GOT 17.500 12.250 5.250 35,000 4. GPT 17.500 12.250 5.250 35,000 5. Gamma GT 17.500 12.250 5.250 35,000 6. Alkali Fosfatase 20.000 14.000 6.000 40,000 7. Protein Total 17.500 12.250 5.250 35,000 8. Albumin 17.500 12.250 5.250 35,000 9. Globulin 17.500 12.250 5.250 35,000 D. LEMAK 1. Kolesterol Total 22.500 15.750 6.750 45,000 2. Kolesterol HDL 22.500 15.750 6.750 45,000 2. Kolesterol LDL direk 37.500 26.250 11.250 75,000 3. Trigliserida 22.500 15.750 6.750 45,000 E. JANTUNG 1. CK 42.500 29.750 12.750 85,000 2. CK-MB 42.500 29.750 12.750 85,000 3. LDH 30.000 21.000 9.000 60,000 4. D-DIMER 105.000 73.500 31.500 210,000 5. Troponin T 185.000 129.500 55.500 170,000 6. Myoglobin 185.000 129.500 55.500 170,000 F. KIMIA LAIN 1. Asam Urat 17.500 12.250 5.250 35,000
22 NO. URAIAN PEMERIKSAAN JASA
SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 2. Calsium 17.500 12.250 5.250 35,000 3. Elektrolit 60.000 42.000 18.000 120,000
4. Gas Darah + Elektrolit 175.000 122.500 52.500 350,000
IV. IMUNOSEROLOGI A. HEPATITIS 1. HBsAg (Rapid) 25.000 17.500 7.500 50,000 2. HBsAg (Elisa) 50.000 35.000 15.000 100,000 3. Anti HBs 50.000 35.000 15.000 100,000 4. Anti HCV (Rapid) 32.500 22.400 9.600 65,000 5. Anti HCV (Elisa) 85.000 59.500 25.500 170,000 6. Anti HBc IgM 85.000 59.500 25.500 170,000
7. Anti HAV IgM 85.000 59.500 25.500 170,000
8. Anti Hbe 100.000 70.000 30.000 200,000
9. HBe Ag 100.000 70.000 30.000 200,000
B. IMUNOSEROLOGI YANG LAIN
1. Widal 30.000 21.000 9.000 60,000
2. VDRL 25.000 17.500 7.500 50,000
3. ASTO 20.000 14.000 6.000 40,000
4. Anti HIV (Rapid) 50.000 35.000 15.000 100,000
5. Anti HIV (Elisa) 75.000 52.500 22.500 150,000
6. DHF IgM/IgG (Rapid) 100.000 70.000 30.000 200,000 7. Dengue NS1 125.000 87.500 37.500 250,000 8. H.Pylori (Rapid) 75.000 52.500 22.500 150,000 9. IgE 60.000 42.000 18.000 120,000 10. Leptodipstik 75.000 52.500 22.500 150,000 11. Malaria Rapid 62.500 43.750 18.750 125,000 12. TB (Rapid) 62.500 43.750 18.750 125,000 13. Tubex TF 125.000 87.500 37.500 250,000 C. TORCH
1. Anti Toxoplasma IgG 60.000 42.000 18.000 120,000
2. Anti Toxoplasma IgM 60.000 42.000 18.000 120,000
3.. Anti Rubella IgG 60.000 42.000 18.000 120,000
4. Anti Rubella IgM 60.000 42.000 18.000 120,000
V. ENDOKRINOLOGI THYROID 1. FT4 75.000 52.500 22.500 150,000 2. TSHS 75.000 52.500 22.500 150,000 3. T3 75.000 52.500 22.500 150,000 4. T4 75.000 52.500 22.500 150,000 5. TSH 75.000 52.500 22.500 150,000 6. Thyroglobulin 125.000 87.500 37.500 250,000
VI. TUMOR MARKER
1. CEA 112.500 78.750 33.750 225,000 2. AFP 112.500 78.750 33.750 225,000 3. PSA 112.500 78.750 33.750 225,000 4. Ca 125 112.500 78.750 33.750 225,000 VII. HORMON 1. LH 82.500 57.750 24.750 165,000 2. FSH 82.500 57.750 24.750 165,000
23 NO. URAIAN PEMERIKSAAN JASA
SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 3. Prolaktin 112.500 78.750 33.750 225,000 4. Insulin 100.000 70.000 30.000 200,000 5. Beta HCG Kwantitatif 100.000 70.000 30.000 200,000 VIII MIKROBIOLOGI/PARASITOLOGI A. MIKROBIOLOGI 1. Sputum BTA 1x (pewarnaan) 15.000 10.500 4.500 30,000 2. Pengecatan Gram 15.000 10.500 4.500 30,000 3. Jamur 15.000 10.500 4.500 30,000 4. Kultur BTA 75.000 52.500 22.500 150,000
5. Kultur Bahan Lain/OAT 125.000 87.500 37.500 250,000 6. kultur & Sensitivity Test 125.000 87.500 37.500 250,000
7. Leptospira IgM 75.000 52.500 22.500 150,000
8. IgM Salmonella Typhi 87.500 61.250 26.250 175,000
9. Tuberculosis (Anti TB) 65.000 45.500 19.500 130,000 10. Reits serum 25.000 17.500 7.500 50,000 B. PARASITOLOGI 1. Analisa Feses 12.500 8.750 3.750 25,000 2. malaria Mikroskopik (DDR) 15.000 10.500 4.500 30,000
3. Malaria (rapid test) 37.500 26.250 11.250 75,000
4. Filaria 15.000 10.500 4.500 30,000
5. Darah Samar 15.000 10.500 4.500 30,000
IX. ANALISA CAIRAN
1. Rivalta 10.000 7.000 3.000 20,000
2. Nonne 10.000 7.000 3.000 20,000
3. Pandi 10.000 7.000 3.000 20,000
4. Hitung Sel 12.500 8.750 3.750 25,000
5. Hitung Jenis sel 12.500 8.750 3.750 25,000
6. BJ 7.500 5.250 2.250 15,000 7. pH 7.500 5.250 2.250 15,000 8. Glukosa 10.000 7.000 3.000 20,000 9. Protein 12.500 8.750 3.750 25,000 10. LDH 27.500 19.250 8.250 55,000 X. PEMERIKSAAN LAIN 1. Analisa Sperma 50.000 35.000 15.000 100,000 2. Analisa Batu 50.000 35.000 15.000 100,000 2. Radiologi
NO. JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH A. PEMERIKSAAN SEDERHANA 1. 2.
Foto Polos (Plain Foto)/tiap tindakan Foto Gigi 47.000 28.500 14.100 8.550 32.900 19.950 94.000 57.000 B. PEMERIKSAAN KHUSUS 1. 2. 3. 4. 5. BNO-IVP Colon In Loop Fistulagrafi
OMD foto dan HSG Uretrocystografi 282.500 282.500 282.500 282.500 282.500 84.750 84.750 84.750 84.750 84.750 197.750 197.750 197.750 197.750 197.750 565.000 565.000 565.000 565.000 565.000
24 NO. JENIS PEMERIKSAAN JASA
SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 6. 7. 8. 9. Oesofagografi Myelografi Follow Trough USG 2D/3D 282.500 282.500 282.500 150.000 84.750 84.750 84.750 45.000 197.750 197.750 197.750 105.000 565.000 565.000 565.000 300.000 C. PEMERIKSAAN CANGGIH 1. 2. 3. USG 4D Dental Panoramic CT Scan dan MRI
200.000 300.000 425.000 60.000 90.000 127.500 140.000 210.000 297.500 400.000 600.000 850.000 VIII. TARIF PELAYANAN GIGI DAN MULUT
NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH I. TINDAKAN SEDERHANA 1. Pencabutan gigi sulung tanpa
anastesi
5.000 1.500 3.500 10.000
2. Pencabutan gigi sulung dengan anastesi
10.000 3.000 7.000 20.000
3. Pencabutan gigi permanen tanpa anastesi
10.000 3.000 7.000 20.000
4. Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan anastesi
10.000 3.000 7.000 20.000
5. Penambalan sementara (Pulp Capping)
10.000 3.000 7.000 20.000
6. Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan anastesi
18.000 5.400 12.600 36.000
7. Pencabutan gigi permanen akar ganda dengan anastesi
18.000 5.400 12.600 36.000
8. Penambalan lubang kecil 18.000 5.400 12.600 36.000
II. TINDAKAN KECIL
1. Pencabutan gigi permanen dengan penyakit dan penyulit
45.000 13.500 31.500 90.000
2. Penambalan lubang besar 45.000 13.500 31.500 90.000 3. Penambalan 1 gigi dengan
lubang lebih dari 1 (MOD)
45.000 13.500 31.500 90.000
4. Aplikasi trimix dan tambalan tetap
45.000 13.500 31.500 90.000
5. Pembersihan karang gigi dengan skor <1 (Kasus ringan)
67.500 20.200 47.200 135.000
6. Incici abses 67.500 20.200 47.200 135.000
7. Kuretase poket gigi 67.500 20.200 47.200 135.000
8. Deepening sulkus 67.500 20.200 47.200 135.000
9. Pembersihan karang gigi dengan skor >1 (kasus parah)
90.000 27.000 63.000 180.000
10. Penambalan sinar komposit 90.000 27.000 63.000 180.000 11. Operasi gigi miring
(odontectumi) kelas 1
90.000 27.000 63.000 180.000
12. Alveolektomi 1 (satu) regio kasus ringan
90.000 27.000 63.000 180.000
13. Excisi ginggiva polip tanpa komplikasi
90.000 27.000 63.000 180.000
III. TINDAKAN BESAR
1. Operasi gigi miring (odentectumi) kelas II
225.000 67.500 157.500 450.000 2. Operasi gigi miring
(odontectumi) 2 elemen atau lebih
225.000 67.500 157.500 450.000
25 NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH komplikasi 4. Operasi mucocele 225.000 67.500 157.500 450.000 5. Operkulektomi 225.000 67.500 157.500 450.000
6. Alveolektomi kasus multiple dan kompleks 225.000 67.500 157.500 450.000 7. Frenektomi 225.000 67.500 157.500 450.000 8. Ginggivectomi 225.000 67.500 157.500 450.000 9. Penutupan oroantral 225.000 67.500 157.500 450.000 10 Implikasi trimix+sandwich 225.000 67.500 157.500 450.000 11. Odontectomi Kelas 3 337.000 101.200 236.200 675.000 12. Reshapping torus mandibula 337.000 101.200 236.200 675.000
13. Enukleasi 337.000 101.200 236.200 675.000
14. Ekstirpasi tumor 337.000 101.200 236.200 675.000
15. Sequesterectomi 337.000 101.200 236.200 675.000
16. Fraktur rahang multiple/ kompleks
450.000 135.000 315.000 900.000
17. Ortho surgery 450.000 135.000 315.000 900.000
18. Reseksi rahang 450.000 135.000 315.000 900.000
19. Arthosplasty 450.000 135.000 315.000 900.000
20. Protesan Lepasan Akrilik a. Elemen pertama b. Elemen berikutnya
c. Full Protesa (GTP) RA+RB
225.000 75.000 1.500.000 67.500 22.500 450.000 157.500 52.500 1.050.000 250.000 150.000 3.000.000 21. Protesa Lepasan Valpast
a. 1-2 unit b. 3-4 unit c. 5-7 unit d. 8-12 unit 375.000 425.000 475.000 625.000 112.500 127.500 142.500 187.500 262.500 297.500 332.500 437.500 750.000 850.000 950.000 1.250.000 22. Reparasi Protesa Akrilik 150.000 45.000 105.000 300.000
IX. TARIF PELAYANAN KONSULTASI DAN TINDAKAN KHUSUS
NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 1. Konsultasi Gigi 5.000 5.000 - 10.000
2. Konsultasi ahli gizi 5.000 5.000 - 10.000
X. TARIF PELAYANAN JENAZAH
NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK TOTAL 1. Perawatan Jenazah 10.000 5.000 - 15.000 2. Pendinginan di kulkas/ hari 30.000 20.000 - 50.000 3. Pengawetan Jenazah 250.000 100.000 50.000 400.000 4. Pembedahan Jenazah 300.000 100.000 200.000 600.000
XI. TARIF PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK
NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 1. Pemeriksaan EKG 30.000 9.000 21.000 60.000 2. Audiometri 60.000 18.000 42.000 120.000 3. Dopler 10.000 3.000 7.000 20.000 4. Echocardiografi 125.000 37.500 87.500 250.000 5. Spirometri 125.000 37.500 87.500 250.000 6. EEG 125.000 37.500 87.500 250.000
26 NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK JUMLAH 7. Endoscopy 250.000 37.500 87.500 500.000 8. Fundoscopy 27.500 8.250 19.250 55.000 9. Opthalmoscopy 37.500 11.250 26.250 75.000
XII. TARIF PELAYANAN PENUNJANG LOGISTIK A. Instalasi Gizi
1. Gizi A
NO. JENIS LAYANAN JASA SARANA JASA
PELAYANAN GIZI JUMLAH
1. Kelas III 36.000 4.000 40.000 2. ICU 60.000 12.500 72.500 3. NICU 60.000 12.500 72.500 4. PACU 45.000 7.500 52.500 5. Isolasi 45.000 7.500 52.500 2. Gizi B
NO URAIAN JASA SARANA JASA
PELAYANAN GIZI JUMLAH 1. Pelayanan Makanan dan Minuman RS 88% (Harga Penjualan) 12% (Harga Penjualan) 100% B. Instalasi Farmasi
NO URAIAN HARGA BAHAN
(HNA+PPn) JASA SARANA JASA PELAYANAN FARMASI JUMLAH 1. Pelayanan Obat dan
Alat Kesehatan Habis Pakai 75% (Harga penjualan) 5% (Harga Penjualan) 20% (Harga Penjualan) 100%
XIII. PELAYANAN AMBULANCE/MOBIL JENAZAH NO JENIS PELAYANAN TARIF ABONEMEN (Rp) TARIF ARGO METER/ KM (Rp) JASA SARANA (%) JASA TRANS FORTA SI (%) JASA PARA MEDIS (%) JASA MEDIS (%) 1. Paramedis 7.500 3.500 60 20 20 - 2. Medis Umum 75.000 5.000 40 15 15 30
XIV. TARIF PENGGANTIAN PENGELOLAAN DARAH RUMAH SAKIT
NO. PENGELOLAHAN DARAH UTD.C BDRS TOTAL JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA MEDIK
1. Whole Blood Cell 200.000 20.000 35.000 15.000 270.000 2. Packed Red Cel dan
Red Cell Concentrat
200.000 20.000 35.000 15.000 270.000
3. Plasma Biasa 200.000 20.000 35.000 15.000 270.000
27 XV. TARIF PELAYANAN PRAKTEK KLINIK DAN RISET KESEHATAN
a. Tarif Praktek Klinik (perhari/orang)
NO. URAIAN JASA
SARANA JASA PELAYANAN JASA CLINICAL INSTRUCTUR TOTAL 1. SMA/SMK Kejuruan 1.200 1.200 3.600 6.000 2. DIII sederajat 1.600 1.600 4.800 8.000 3. DIV/S1 2.000 2.000 6.000 10.000 4. S2/Profesi 2.400 2.400 7.200 12.000
b. Tarif Riset Kesehatan/Kali
NO. URAIAN JASA
SARANA JASA PELAYANAN JASA CLINICAL INSTRUCTUR TOTAL 1. SMA/SMK Kejuruan 5.000 2.500 2.500 10.000 2. DIII sederajat 10.000 5.000 5.000 20.000 3. DIV/S1 15.000 7.500 7.500 30.000 4. S2/Profesi 20.000 10.000 10.000 40.000 Ditetapkan di Bulukumba pada tanggal BUPATI BULUKUMBA ZAINUDDIN H.
28 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUKUMBA
NOMOR :
1
TAHUN
2014
TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUKUMBA NOMOR 12 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
RINCIAN TARIF RETRIBUSI PADA PUSKESMAS KABUPATEN BULUKUMBA I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
JENIS TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
Poli Umum 9.000 6.000 15.000
Poli Gigi 9.000 6.000 15.000
II. TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT
JENIS TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
Paket IRD 30.000,- 20.000 50.000
Observasi - 30.000 30.000
III. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
JENIS TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
Rawat Inap Puskesmas : 11.400 - 11.400
Visite Dokter - 12.000 12.000
Asuhan Keperawatan - 8.000 8.000
IV. TARIF TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT
JENIS TARIF KECIL SEDANG BESAR
Jasa Sarana 9.000 39.000 75.000
Jasa Pelayanan 6.000 26.000 50.000
29 V. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF
JENIS TINDAKAN SEDERHANA KECIL BESAR
Jasa Sarana 142.800 561.000 600.000
Jasa Pelayanan 95.200 374.000 400.000
JUMLAH 238.000 935.000 1.000.000
VI. TARIF TINDAKAN MEDIK NONOPERATIF
JENIS TINDAKAN SEDERHANA KECIL
Jasa Sarana 6.600 37.500
Jasa Pelayanan 4.400 25.000
JUMLAH 11.000 62.500
VII. TARIF LABORATORIUM KLINIK/ BDRS
NO JENIS PEMERIKSAAN Jasa Sarana Jasa
Pelayanan Jumlah A Pemeriksaan Hematologi 1 Darah Rutin 24.000 16.000 40.000 2 Haemoglobin 6.000 4.000 10.000 3 Leukosit 6.000 4.000 10.000 4 Eritrosit 6.000 4.000 10.000
5 Laju Endap darah 6.000
4.000 10.000
6 Trombosit 6.000
4.000 10.000
7 Hitung Jenis Lekosit 6.000
4.000 10.000 8 Haematokrit 6.000 4.000 10.000 9 Retikulosit 6.000 4.000 10.000 10 Waktu Perdarahan 6.000 4.000 10.000
30 11 Waktu Bekuan 6.000
4.000 10.000
12 Golongan Darah ABO 12.000
8.000 20.000
13 Golongan Darah Rhesus 12.000
8.000 20.000 B URINALISIS 1 Urine Rutin 18.000 12.000 30.000 2 Sedimen Urine 6.000 4.000 10.000 3 Tes Kehamilan 9.000 6.000 15.000 4 Tes Kehamilan HCG 24.000 16.000 40.000 5 Reduksi Urine 6.000 4.000 10.000 6 Albumin Urine 6.000 4.000 10.000 7 Bilirubin Urine 6.000 4.000 10.000 C KIMIA DARAH
1 Glukosa Darah Sewaktu 12.000
8.000 20.000
2 Glukosa Darah Puasa 12.000
8.000 20.000
3 Glukosa Darah 2 Jam PP 12.000
8.000 20.000 4 TTGO 12.000 8.000 20.000 5 Ureum 15.000 10.000 25.000 6 Kreatinin 15.000 10.000 25.000 7 Bilirubin Total 15.000 10.000 25.000 8 Bilirubin Direk 15.000 10.000 25.000
31 9 Protein Total 15.000 10.000 25.000 10 Albumin 15.000 10.000 25.000 11 Globulin 15.000 10.000 25.000 12 SGOT 15.000 10.000 25.000 13 SGPT 15.000 10.000 25.000 14 Alkali Fosfatase 15.000 10.000 25.000 15 Gamma GT 18.000 12.000 30.000 16 Kolesterol Total 15.000 10.000 25.000 17 Kolesterol HDL 18.000 12.000 30.000 18 Kolesterol LDL (Direk) 30.000 20.000 50.000 19 Trigliserida 16.800 11.200 28.000 20 Asam Urat 15.000 10.000 25.000 D IMUNOSEROLOGI 1 Widal 24.000 16.000 40.000 2 HbsAg 24.000 16.000 40.000 3 Anti-HIV 72.000 48.000 120.000 4 DHF lgM / lgG 90.000 60.000 150.000 5 Malaria ( Rapid ) 30.000 20.000 50.000 6 TB ( Rapid ) 30.000 20.000 50.000 E PARASITOLOGI
32 1 Malaria Mikroskopik 12.000 8.000 20.000 2 Faeces 12.000 8.000 20.000 3 Jamur 9.000 6.000 15.000 F TES NARKOBA 1 Anfetamin 30.000 20.000 50.000 2 Morfin 30.000 20.000 50.000 3 Kokain 30.000 20.000 50.000 4 Kanabis 30.000 20.000 50.000 G MIKROBIOLOGI
1 Basil Tahan Asam 12.000
8.000 20.000
VIII. VISUM ET REFERTUM
JENIS TINDAKAN UGD TKP
Jasa Sarana 50.000 Transport ditanggung yang meminta visum
Jasa Pelayanan 50.000 200.000
33 IX. TARIF LAIN- LAIN
NO KOMPONEN PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA
PELAYANAN JUMLAH
1 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
- Surat Keterangan Kesehatan untuk
menjadi PNS 9.000 6.000 15.000
- Surat Keterangan Kesehatan
untukMelamar Pekerjaan 6.000 4.000 10.000
- Surat Ketetangan Kesehatan untukMengikuti Pelatihan/ Pendidikan
9.000 6.000 15.000
- Surat Ketetangan Kesehatan untuk
Mendapatkan SIM 9.000 6.000 15.000
- Surat Ketetangan Kesehatan untuk
Calon Mempelai 9.000 6.000 15.000
- Kematian 6.000 4.000 10.000
- Surat Ketetangan Kesehatan untuk
Calon Jemaah Haji Tingkat Pertama 15.000 10.000 25.000 2 Pemeriksaan, Pengawasan Kualitas
Air sesuai Permenkes RI No. 416/MENKES/PER/IX/1990
420.000 280.000 700.000
34
X.
BIAYA PEMAKAIAN AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAHAMBULANCE
JAM KERJA LUAR JAM KERJA
DALAM KOTA BULUKUMBA LUAR KOTA DALAM KAB. BULUKUMBA LUAR KOTA LUAR KAB. BULUKUMBA DALAM KOTA BULUKUMBA LUAR KOTA DALAM KAB. BULUKUMBA LUAR KOTA LUAR KAB. BULUKUMBA JASA PERAWAT 20.000 40.000 100.000 30.000 50.000 150.000 JASA SOPIR 20.000 40.000 100.000 30.000 50.000 150.000 BIAYA PEMELIHARAAN 10.000 10.000 Ditambah Rp. 1.000/ Kilometer 10.000 Ditambah Rp. 1.000/ Kilometer 10.000 10.000 Ditambah Rp. 1.000/ Kilometer 10.000 Ditambah Rp. 1.000/ Kilometer BBM 5 ( Lima ) Liter Disesuaikan dengan jarak tempuh Pergi-Pulang (PP) Rp.1.500/ KM Disesuaikan dengan jarak tempuh Pergi-Pulang (PP) Rp.1.500/KM 5 ( Lima ) Liter Disesuaikan dengan jarak tempuh Pergi-Pulang (PP) Rp.1.500/ KM Disesuaikan dengan jarak tempuh Pergi-Pulang (PP) Rp.1.500/ KM MOBIL JENAZAH
JAM KERJA LUAR JAM KERJA
DALAM KOTA BULUKUMBA
LUAR KOTA DALAM KAB. BULUKUMBA LUAR KOTA LUAR KAB. BULUKUMBA DALAM KOTA BULUKUMBA LUAR KOTA DALAM KAB. BULUKUMBA LUAR KOTA LUAR KAB. BULUKUMBA JASA SOPIR 20.000 40.000 100.000 30.000 50.000 150.000 BIAYA PEMELIHARAAN 10.000 10.000 Ditambah Rp. 750/ Kilometer 10.000 Ditambah Rp. 750/ Kilometer 10.000 10.000 Ditambah Rp. 750/ Kilometer 10.000 Ditambah Rp. 750/ Kilometer BBM 5 ( Lima ) Liter Disesuaikan dengan jarak tempuh Pergi-Pulang (PP) Rp.750/ KM Disesuaikan dengan jarak tempuh Pergi-Pulang (PP) Rp.750/ KM 5 ( Lima ) Liter Disesuaikan dengan jarak tempuh Pergi-Pulang (PP) Rp.750/ KM Disesuaikan dengan jarak tempuh Pergi-Pulang (PP) Rp.750/ KM
35
XI.
KLASIFIKASI TINDAKAN MEDIK NON OPERATIFSEDERHANA KECIL
- Ganti Verband - Hecting > 10 jahitan - Up Hecting dan Hecting
1s/d 10 Jahitan - Toilet dan tampon borowl telinga
- Suction - Sonde lambung
- Pasang tampon pada
hidung dan telinga - Cateterisasi - Explorasi naso/ ekstraksi
benda asing - Tonometrik
- Test bunyi THT - Colon skema - Memandikan bayi/ pasien - Spooling telinga - Bebat payudara - Bilas lambung - Pasang laminaria - Pasang/ cabut IUD - Test Buta warna - Pasang / cabut susuk KB - Test visus - Pijit bayi premature - Pasang O2 - Resusitasi bayi
- Injeksi - Pasang/ cabut cateter
- Perawatan tali pusat - Tindik telinga
- Kompres vagina/ vulva - Pasang infus/ transfuse
XII.
KLASIFIKASI TINDAKAN MEDIK OPERATIFSEDERHANA KECIL BESAR
- Incici kista di permukaan
kulit - Persalinan normal
Persalinan Patologis bagi Puskesmas Poned.
* Poned : Persalinan
obsteri Neonatus
Emergency Dasar
- Exterpasi
- Lypoma dengan diameter lebih
dari 5 cm
- Sirkumsisi - Incici abses septumnasi
- Incici abses hordeolum
mata - Incici abses nasal
- Biopsi eksisi/ incici
- Curetage abortus kurang atau
sama dengan 3 (tiga) bulan
- Lypoma dengan diameter
s/d 5 cm - Ganglion
36
XIII.
KLASIFIKASI TINDAKAN GIGI DAN MULUT
KECIL SEDANG BESAR
- Pencabutan gigi sulung - Pencabutan gigi dengan tang
- Pencabutan akar gigi dengan pembedahan
- Penambalan sementara
- Pencabutan akar gigi tanpa pembedahan
- Pencabutan gigi dengan pembedahan/
- Trepanasi - Pengelolaan dengan drysocket - Incici abses intra orale
- Incisi Giggiva Polip - Impaksi
- Penambalan gigi dengan composit resin
- Pembersihan karang gigi per rahang
- Penambalan gigi dengan
glasionemer - Incici extra oral
- Alfeolectomi - Reposisi mandibuli
Ditetapkan di Bulukumba pada tanggal
BUPATI BULUKUMBA
37 LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUKUMBA
NOMOR :
1
TAHUN
2014
TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUKUMBA NOMOR 12 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN KLASIFIKASI TINDAKAN MEDIK OPERATIF
1. Tindakan Medik Operatif Kecil a. Kebidanan
1) Cone Biopsi/Konisasi/LETZ
2) Tindakan manual plasenta
2. Tindakan Medik Operatif Sedang a. Digestif
1) Ekstraksi benda asHemoroidektomi
2) Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah
3) Pemasangan Flocare
4) Savary Bougie
5) Skleroterapi Varises Esofagus b. Kebidanan
1) Ekterpasi Kista Bartholin
2) Drainase Pus pada Tuboovarial Abses Dengan Punksi Doglasi
3) Kuretase/dilatasi kuretase dengan narkose
4) Laparatomy Percobaan
5) Repair Perinium Grade III - IV Pasca Persalinan
6) Sirklase c. Mata
1) Eksisi tumor adneksa kecil
2) Gonioplasty
3) Goniotomi
4) Laser iridotomi Perifer
5) Pterigium + CLG
6) Repair ruptur palpebra simpel
7) Reposisi IOL 8) Reposisi Iris 9) RetCam+Narkose 10) Yag Laser d. Onkologi 1) Eksisi FAM <5cm
2) Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø < 3cm (lipoma. atheroma.dll)
3) Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion > 2 cm
4) Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang e. Orthopedi
1) Amputasi jari extra digit( single)
2) Angkat K-Wire dengan Hekting
3) arthoplasty Sendi (jari). various lesions
4) Arthrodesis sendi
5) Biopsy Nerve. Various Lesions
6) Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition
7) Capsulectomy/ capsulotomy Sendi (jari). Contracture
8) Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak
9) Curettage + bonegraft Tumor jinak tulang
10) Defect grafting (single) Tendon-flexor (ekstremitas atas
11) Dekompresi (unilateral/ bilateral) ekstremitas atas
38
13) Drainage Jaringan lunak (palmar space). Abscess
14) Drainage Tendon sheath (ekstremitas atas). tenosynovitis (single / multiple)
15) Eksisi + Diseksi of neurovasculer bundle (Jari. tumors)
16) Eksisi Jari. jaringan lunak tumor/wart/com/naevus
17) Eksisi bony fragment . Elbow (medical epicondyle). fracture
18) Eksisi Tendon sheath (extremitas atas) & jaringan Subkutis ganglion / villo nodular synovitis
19) Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE
20) Fraktur Tulang Panjang-MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone)
21) Free full thickness graft Kulit dan jaringan subkultis. Defect (single digit)
22) Graft Nerve defect/ peripheral /Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury
23) Koreksi curly toe
24) Koreksi overriding toe polidactily
25) Lengthening Open Achilles Tendon
26) Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma/ Bone Tumor
27) Local Flap Kulit dan jaringan subkutis. defect (multiple digits)
28) Operasi Flap (Defect (deep) staged distant flap (division) (Kulit dan jaringan subkus))
29) Release (bilateral with endoneurolysis) Nerve (ekstremitas atas)
30) Release (unilateral) Nerve (Ekstremitas atas). Guyon's Tunnel Syndrome
31) Release Jari. deformity. instrinsic muscle
32) Release Tendon Sheath (ekstremitas atas)
33) Relokasi Jari. deformity. instrinsic muscle extensor
34) Removal Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw
35) Repair suture Nerve various lesions
36) Reposisi joint dislocation
37) Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur
38) Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak
39) Reposisi tertutup. Arthrogram. dan Hemispica pada DDH
40) Skin Graft Orthopedi
41) Synovectomy arthroscopy
42) Tenolysis (multiple) Temdon-flexor (ekstremitas atas)
43) Tenotomy Tendon (ekstremitas atas) . contracture
44) Terminalisation Jari. Trauma
45) Transposisi Nerve ulnar entrapment f. Plastik
1) Angkat Arch Bar
2) Eksisi Fibroma
3) Eksisi Xantelasma
4) Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili simpel)
5) Repair fistel urethra pascauretroplasti
6) Repair Muscle/ Tendon g. Saraf
1) Biopsi saraf kutaneus/otot
2) Blok saraf tepi
3) Punksi cairan otak dengan narkose h. THT
1) Belloque tampon dalam narkose
2) Biopsi Telinga
3) Biopsi tumor hidung.lidah. Nasofaring THT
4) Extirpasi Polip
5) Insisional biopsi kelenjar leher
6) Irigasi Sinus/ DAWO
39
8) Pemasangan grommet dg Narkose (Diluar Alkes Gromet )
9) Pemasangan Pilar Implant/Somnoplasty
10) Revisi parut THT
11) Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan
12) Somnoplasty 13) Tonsilektomi 14) Turbinektomi 15) Turbinoplasty i. Thorakx 1) Pemasangan WSD j. Urology 1) Meatoplasti k. Vaskuler 1) Ektirpasi Fibroma
2) Debridement Ulang Vaskuler / Debridement dengan amputasi mayor/minor
3) Fasciotomi
4) Flebektomi
5) Rekonstruksi Vaskuler Sederhana
6) Repair Komplikasi AV Shunt
7) Trombektomi/lysis dengan catheter for vein 3. Tindakan Medik Operatif Besar
a. Anak
1) Appendectomy simple
2) Eksisi Baker Cyst/ganglion
3) Eksisi Gynaecomasti
4) Eksisi Hemangioma sedang
5) Ligasi Tinggi unilateral
6) Polypectomy rectum
7) Prosedur Thiersch (Polaps anus)
8) Septectomy (Potong Septum
9) Sphyngterotomy
10) Biopsi insisi tumor
11) Biopsi rectum full thickness
12) Biopsi/eksisi KGB. Lipoma. Ganglion. Atheroma
13) Eksisi Granuloma Umbilikal
14) Eksisi hemangioma kecil
15) Insisi drainase/debridemen abses
16) Release Synechia vulva
17) Release Tongue Tie
18) Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose b. Digestif
1) Apendektomi Perforata
2) Herniotomi
3) Apendektomi akut
4) ing di Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah
5) Kolostomi
6) Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah c. Kebidanan
1) Eksisi Kista Tiroglosus
2) Operasi Manchester Fortegil
3) Kistektomi Bilateral
4) Kistektomi+Miomektomi+Kromotubasi
5) Kistektomi+Kromotubasi
6) Kistektomi+Miomektomi
40
8) Seksio Sesaria (Sectio Caesaria)
9) Ekterpasi Miom Geburt
10) Marsupialisasi Abses Bartholin
11) Tuba Plasty
12) Tubektomi
13) Vasektomi d. Mata
1) Anterior / Posterior Sklerotomi
2) Biopsi tumor orbita
3) Eksisi tumor adneksa sedang
4) Goniotomi
5) Koreksi Extropion / Entropion
6) Koreksi Symblepharon
7) Pthisis bulbi (Graft Mukosa Bibir)
8) Repair Ruptur Palpebra Transkanal
9) Tindakan Congenital Fornix Pl
10) Tindakan Cyclodia Termi
11) Trabekulektomi
12) Kapsulektomi posterior
13) Kapsulektomi posterior
14) Orbitotomi anterior
15) Parasentesa
16) Repair ruptur korneosklera
17) Ruptur palpebra Moderate e. Onkologi
1) Drainage Kista Pankreas
2) Eksisi FAM>5cm
3) Eksisi kista duktus tiroglosus
4) Eksisi multiple FAM
5) Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø > 3cm (lipoma. atheroma.dll
6) Pemasangan traksi servikal
7) Potong Flap
8) Biopsi Eksisional dalam narkose
9) Biopsi Incisional dalam narkose
10) Pengangkatan Fibro Adenom Mamae f. Orthopedi
1) Liberation Joint Stiffness
2) Osteotomy Jari. deformities
3) Total Joint Arthroplasty
4) Amputasi Transmedular
5) Biopsy Vertebra (1 level)
6) Closed Fraktur intercondylar femur
7) Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular
8) Closed Reduksi dengan anastesi umum
9) Closed Fraktur supracondylar femur
10) Discograph (1 level/ multilevel)
11) Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder
12) Facet Block (1 level /Multilevel)
13) Fiksasi Interna Yang Kompleks
14) Foraminal Block (1 level /Multilevel)
15) Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14)
16) Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler
17) Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic
18) Fraktur neck humerus pada orang tua (>60)
19) Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60)
41
21) Hemiarthroplasty Fraktur collum femur pada orang tua (>60)
22) Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease
23) Intradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multilevel
24) Koreksi Disartikulasi
25) Koreksi Jari/ ring construction (single/multiple) / deformitas
26) Limb salvage Surgery
27) Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1
28) Open Biopsy : Soft Tissue
29) Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy
30) Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus
31) Oppnens plasty Thumb. paralysis
32) ORIF : MBD
33) ORIF Fracture Pelvic Simple
34) ORIF shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus grade 3
35) Osteomyelitis
36) Plaster application of extremity & spine
37) Ray Amputation Jari
38) Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (anterior/ Posterior/ Lateral/ Medial)
39) Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI
40) Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari. Carpus. fracture/ dislocation
41) Rekonstruksi Jari. Defect/contracture (single/multiple)
42) Rekontruksi Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport
43) Rekontruksi Neglected Case - Bone
44) Rekontruksi Instability Joint Infection
45) Rekontruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas). Bowstringing/ entrapment
46) Removal of implants (Plate. Nail. Screw)
47) Repair Nerve-digital. injury. (microsurgical)
48) Repair Tendon-extensor (extremitas atas) /nail bed/nerve digital
49) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose
50) Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV
51) Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak
52) Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak
53) Revisi Jari/Digit. Stump. Osteotomy
54) Revisi Total Knee/ Shoulder replacement
55) Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak
56) Total Knee/ Shoulder Replacement
57) Total Patellectomy dan rekonstruksi
58) Transfer Jari. deformity. instrinsic muscle
59) Amputasi + rekonstruksi jari polydactil
60) Angkat Pen / Screw
61) Debridement Nekrotik Tissue Release pada infeksi sendi
62) Debridement dan Soft tissue realease
63) Debridement fraktur terbuka
64) Debridement Jari
65) Debridement. Nekrotomy. dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits
66) Debulking Jari (macrodactyly)
67) Fiksasi Externa Sederhana
68) Fiksasi Interna Sederhana
69) Koreksi syndactyly kaki
70) Nekrotomy
71) Open Biopsy Bone Tumor
72) Open Knee Debridement
73) Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan narkose
74) Release Kompartemen Otot
42 g. Plastik
1) Repair luka robek sederhana pada wajah
2) Debridement dengan skingrafting kecil
3) Ekstirpasi tumor jinak lain > 5 cm
4) Labioplasti Unilateral
5) Rekons defek/kelainan tubuh yang simple
6) Release Kontraktur
7) Reposisi dislokasi Temporo Mandibula Joint (TMJ)
8) Eksisi Fistel Preauricular
9) Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft)
10) Eksisi Tragus Acsesories
11) Reposisi fraktur sederhana os nassal
12) Terapi Sklerosing
13) Trauma jaringan lunak wajah sederhana h. THT
1) Adenoidektomi
2) Caldwell Luc Anthrostomi
3) Eksplorasi Abses Parafaringeal
4) Eksplorasi Abses Mandibula
5) Eksplorasi Kista Branchial
6) Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
7) Eksplorasi Kista Tiroid
8) Eksplorasi nasofaring
9) Ekstirpasi Kista Bronchialis
10) Ekstripasi Papiloma
11) Ekstirpasi tumor jinak sinonasal. oral cavity
12) Eksisi Ca Laring dengan Laser
13) Ethmoidektomi (Intranasal)
14) Labioplasti Unilateral
15) Laringofisure
16) Laringoskopi dengan Ekstirpasi
17) Meatoplasti
18) Operasi Laringoscopi biopsi
19) Pemasangan Pipa Shepard
20) Pemasangan T Tube
21) Pembukaan lubang hidung THT
22) Regional Flap
23) Septum Reseksi
24) Skingrafting tidak luas THT
25) Tonsilo Adenoidectomi
26) Tracheostomi
27) Trakestomi dengan penyulit i. Thorax 1) Rewiring Sternum 2) Tracheostomi j. Urology 1) Rewiring Sternum 2) Tracheostomi 3) Biopsi Prostat
4) Biopsi Ginjal Perkutan
5) Biopsi Testis
6) Drainage Periureter
7) Hidrokel per scrotal
43
9) Orchidektomi/Orchidektomi Subkapsuler
10) Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD
11) Sistoskopi 12) Sistoskopi ODS 13) Sistostomi perkutan 14) Sistostomi Terbuka 15) Spermatokelektomi 16) Uretroskopi/ uretrosistoskopi 17) Varikokelektomi (Palomo 18) Vasografi
19) Vesicolithotomi /Sectio Alta
20) Cabut DJ Stent
21) Meatotomi
22) Operasi Hydrokel
23) Vasektomi dengan Narkose k. Vaskuler
1. Eksplorasi Abses Multiple
2. Fasciostomi
4. Tindakan Medik Operatif Khusus a. Anak
1) Anoplasti sederhana (Cut Back)
2) Biopsi/ Proof laparatomy
3) Detorsi Testis dengan Orchidopexi
4) Eksisi Kista Urachus
5) Gastroduodenoskopi
6) Khordektomy pada hyspopadia
7) Kolostomi / ileostomy
8) Laparatomy dan Appendectomy (Perforasi)
9) Laparatomy pada perforasi usus pada anak
10) Laparatomy pada trauma abdomen
11) Scrotoplasty pada hyspopadia
12) Splenectomy pada trauma
13) Operasi Besar dengan komplikasi
14) Eksisi Hygroma/Lymphagioma simple
15) Eksisi Kista Brachialis
16) Eksisi Kista ductus thyroglosus
17) Orchidectomy / orchidopexyunilateral
18) Repair defek Hernia Umbilikal b. Digestif
1) Eksplorasi Duktus Koledokus
2) Laparatomi Eksplorasi 3) Laparatomi VC 4) Reseksi Anastomosis 5) Transeksi Esofagaus 6) Herniotomy Bilateral c. Kebidanan 1) Ekstipasi Adenomiosis
2) Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral / Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra
3) Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral
4) Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra + Kistektomi
5) Histerektomi Total Subtotal + Salpingo Ooforektomi Dextra
6) Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral + Apendiktomi + Biopsi Polip Vulva
7) Miomektomi Multiple
8) Miomektomi+Kromotubasi
9) Histrectomi Trans Vaginal / Trans Abdominal et SOB
44 d. Mata
1) Ektropion sikatriks/entropion dengan laser
2) Keratoplastie lamelar
3) Koreksi Strabismus 1 - 2 otot
4) Operasi katarak SICS+IOL
5) Scleral Buckling
6) Foto Koagulasi Laser e. Onkologi
1) Amputasi Eksisi Kista
2) Breast Conserving Surgery
3) Eksisi Higroma
4) Eksisi luas lokal
5) Eksisi Mamma Aberran
6) Enucleatie Kista D 42 7) Hemiglosektomi 8) Hemimandibulektomi 9) Isthmolobektomi 10) Isthobektomi 11) Maksilektomi Partialis 12) Mandibulektomi Marginalis
13) Near total tiroidektomi
14) Pembedahan Kompartemental
15) Rekonstruksi sedang(STSG. FTSG.Flap lokal)
16) Salphingo oophorektomi bilateral
17) Parotidektomi
18) Tiroidektomi subtotal
19) Total tiroidektomi
20) Eksisi Tumor Submandibula
21) Salphingo oophorektomi unilateral
22) Segmentektomi f. Orthopedi
1) Acetabuloplasty (Salter Innominate. Pemberton. Dega) pada kasus panggul
2) Alar transverse fusion
3) Anterior Cervcal Discetomy + Fusion (ACDF )
4) Anterior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF )
5) Arthrodesis sendi ( panggul . wrist. ankle . triple arthrodesis )
6) Arthroscopy Therapeutik
7) Arthrotomy/Synovectomi
8) Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar. lateral condyle)
9) Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV. Blount disease. kelainan kongenital . malunion fraktur)
10) Debridement and anterior fusion in TB Spine
11) Debridement Mayor desloughing
12) Double osteotomy pelvis anterior pada Bladder Ekstrophy
13) Koreksi CTEV (congenital talipes equino varus)
14) Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis
15) Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus
16) Micro endoscopic Disectomy
17) Microscopic Disectomy
18) Open Disectomy
19) Open Disectomy Multilevel
20) Open Reduction dan stabilisation of Spinal Fracture
21) Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty
22) Posterior Cervical Fusion
23) Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation
24) Posterolateral Fusion
25) Replantasi
26) Total Disc Replacement (Multilevel)
27) ORIF Closed Fraktur shaft femur/radius/ulna/humerus/tibia
45 g. Plastik
1) Amputasi Jari (Multiple)
2) Debridement dgn flap
3) Debridement dengan skin grafting luas
4) Debridement pada luka bakar luas
5) Eksisi / Reduksi Neurofibroma kompleks
6) Eksisi Chordae Hyspospadia
7) Eksisi giant nevus + skin graft
8) Eksisi hemangioma kompleks
9) Fore head flap
10) Koreksi + rekonstruksi Ptosis
11) Latisimus Dorsi Flap
12) Palatoplasti
13) Pharingoplasty
14) Rekonstruksi avulsi kulit
15) Rekonstruksi Club hand
16) Rekonstruksi Craniosinostosis
17) Rekonstruksi defek dengan flap jauh
18) Rekonstruksi defek dengan flap lokal
19) Rekonstruksi Degloving Injury
20) Rekonstruksi Duktus lacrimalis / stenosis sederhana
21) Rekonstruksi kelaiann Craniofacial Congenila
22) Rekonstruksi kelainan jari kompleks (sindaktili. constriction band
23) Rekonstruksi kelopak mata/ kontraktur palpebra
24) Rekonstruksi Kontraktur Difus
25) Rekonstruksi koreksi Camplodactyl/Clinodactyl
26) Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl
27) Rekonstruksi mammae dengan miocutaneus
28) Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA)
29) Rekonstruksi Repair tendon Complikata
30) Rekonstruksi Ring Avulsion
31) Rekonstruksi Ulkus decubitus dengan flap
32) Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks
33) Rekonstruksi Vagina
34) Release Syndactil kompleks
35) Repair luka pada wajah melibatkan saraf ductus lakrimal / Kelenjar liur
36) Reposisi & fiksasi fraktur tunggal tulang wajah
37) Reposisi Fraktur maksila / Zygoma
38) Reposisi Fraktur Mandibula Multiple / Kompleks
39) Reposisi Fraktur mandibula sederhana
40) Salvaging operasi mikro
41) Tram Flap
42) Trauma kompleks jaringan lunak wajah
43) Uretroplasti h. THT
1) BSEF/FESS 1 : Mini
2) BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid
3) Eksplorasi Abses Multiple THT
4) Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT
5) Ekstirpasi tumor jinak kel liur THT
6) Fare Head Flap
7) Faringotomi 8) Forehead Flap THT 9) Frontoethmoidektomi (Ekstranasal) 10) Hemiglosektomi THT 11) Konkoplasti 12) Labiopalatoplasti Bilateral
13) Ligasi A.Karotis Eksterna
14) Maksilektomi Partialis
15) Mandibulektomi parsial THT
16) Mastoidektomi sederhana
46
18) Miringoplasti
19) Myringoplasty
20) Otoplasty THT
21) Panendoskopi ( Eksplorasi NF. laringoskopi. esofagoskopi. bronkoskopi dengan biopsi)
22) Parotidektomi Partialis
23) Regional Flap tidak luas THT
24) Rekonstruksi fraktur rahang THT
25) Rekonstruksi Kontraktur Kompleks
26) RF Dasar Lidah THT
27) Rinoplasty THT
28) Septoplasti
29) SeptoPlasty ec trauma hidung
30) Tindakan Pharyngeal Flap
31) Tiroidektomi THT
32) Wide eksisi tumor tonsil.orofaring i. Urology
1) Biopsi ginjal terbuka
2) TVP/ TMP
3) Ureterolisis
4) Ureterolithotomi
5) Ureterolithotomi proksimal
6) Ureterostomi
7) Anastomosis end to end ureter
8) Deroofing/ unroofing kista
9) Divertikulum uretra
10) Eksisi webbed penis
11) Ekstraksi batu
12) Evakuasi bekuan darah (clot)
13) Fistulektomi/Repair Fistel Uretra
14) Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi
15) Insersi DJ stent 16) Johanson 17) Johanson I 18) Laparotomi eksplorasi 19) MMK/ sling uretra 20) Nefropeksi/Renopeksi 21) Nefrostomi terbuka/Permanen
22) Operasi repair buli trauma
23) Orkhidektomi extended
24) Orkhidektomi Ligasi Tinggi
25) Orkhidopeksi (Torsio testis)
26) Penektomi Parsial
27) Pielolitotomi
28) Prostatektomi Retropubik
29) Prostatektomi terbuka
30) Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta
31) Repair fistel vesikokutan
32) Skrotoplasti
33) Urethrektomi
34) Nefroktomi j. Vaskuler
1) Operasi Tumor Pembuluh Darah
2) Skin Laser Treatment
3) Splenektomi.
Ditetapkan di Bulukumba pada tanggal
BUPATI BULUKUMBA
