BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

(1)

BADAN NARKOTIKA NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014

CONTOH 1

TANDA TERIMA NASKAH DINAS MASUK

BADAN NARKOTIKA NASIONAL

JL. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 808 71566, 808 71567

LEMBAR TANDA TERIMA

Pengirim ;

Kepada Yth : Surat dari : No. Surat/Tgl Surat :

Kepada :

Nama : Pangkat/Jabatan : Tgl Terima :

No. Telp : ext :

TANDA TANGAN

(2)

2

CONTOH 2

LEMBAR DISPOSISI

BADAN NARKOTIKA NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

Sekretaris Utama BNN/Kepala BNN

No. Agenda BNN :

/

/2013/BNN

No. Agenda

:

/

/2013/Sestama

Diterima Tanggal :

Perihal :

Yth. Sekretaris Utama BNN

Surat dari :

Nomor

:

Tanggal :

D I T E RU S K A N

Kepada

Tanggal

Paraf

Usp/simpan

Untuk di proses

Balas/Cukupi

Saran-Saran

Siapkan Sprin

Perbanyak

Pakai Sbg Pedoman

Teliti/Cek

Bicarakan dng saya

Ikuti Perkembangan

Fotocopy utk saya

Harap

Penjelasan

Masalahnya

Catatan :

PETUNJUK PENGISIAN

No agenda

: diisi nomor urut surat masuk

Tanggal

: diisi tanggal surat diterima

Surat Dari

: diisi asal dari naskah dinas

Nomor

: diisi nomor naskah dinas

Tanggal surat

: diisi tanggal diterbitkan naskah dinas

Perihal

: diisi perihal surat

Diteruskan kepada : diisi tujuan disposisi

Tanggal

: diisi tanggal disposisi

Catatan

: diisi keterangan yang dianggap perlu

LAMPIRAN II

PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014

(3)

3

CONTOH 3

BUKU AGENDA

Tanggal

Nomor

Kepada

Perihal

Disposisi

Keterangan

1

2

3

4

5

6 Keterangan :

Tanggal : Tanggal surat masuk

Nomor

: Nomor urut agenda

Kepada

: Tujuan surat

Perihal

: Isi surat

Disposisi : Isi disposisi surat dari pimpinan

Keterangan : Perlakuan surat

LAMPIRAN II

(4)

4

CONTOH 4

BUKU EKSPEDISI

No

urut

Tanggal/

Nomor agenda

Kepada

Nomor

surat

/perihal

Lampiran

Tanda tangan

/nama terang

Keterangan :

No urut

:

no urut surat dicatat dalam buku ekspedisi

Tanggal/no agenda

:

tanggal surat dimasuk dalam agende dan no dalam buku

agenda

Kepada

: surat ditujukan kepada

Nomor surat/perihal

:

no surat yang di catat/isi surat nya

Lampiran

:

lampiran surat (jika ada)

Tandatangan/nama terang : tandatangan penerima surat dan nama lengkap

LAMPIRAN II

(5)

5

CONTOH 5

PARAF KOORDINASI

Pengolah Paraf Tanggal

1. Kasubdit ………. ………. 2. Dorektur ………. ………. 3. Kasubbag TU Pim ………. ………. 4. Kabag TU Pim ………. ………. LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014

(6)

6

Contoh 6

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

NOTA DINAS

Nomor : B/ND- /V/2011/Satker Kepada : Yth. (Pimpinan yang dituju)

Dari : (pencipta arsip)

Perihal : Permohonan penanda tanganan Tanggal : (tanggal, bulan, tahun)

1. Rujukan :

a. ... b. ...

2. Sehubungan ...

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Tembusan 1.

…………

2.

…………

(Pimpinan Satker) (nama) Endah Sulistyowarni LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014

(7)

7

CONTOH 7

LEMBAR PENGANTAR NASKAH DINAS RAHASIA

LEMBAR PENGANTAR SURAT

UNIT PENGOLAH :………

No.Urut Asal Surat Nomor Surat Tanggal Surat Perihal Keterangan

Disampaikan Pukul Nama Pengirim :……….. :……….. :……….. Diterima Pukul Nama Penerima :………. :………. :……….

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR PENGANTAR NASKAH DINAS BIASA

Unit Pengolah : diisi unit pengolah yang menerima naskah dinas

Nomor Urut : cukup nomor surat sesuai nomor pada numerator pada naskah dinas masuk Asal Surat :

Nomor Surat : diisi nomor naskah dinas masuk Tanggal Surat : diisi tanggal naskah dinas masuk

Prihal Surat : diisi prihal naskah dinas sesuai yang tertera pada naskah dinas Keterangan : diisi keterangan yang dianggap perlu

LAMPIRAN II

(8)

8 CONTOH 8

FOLDER ARSIP

LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014

(9)

9 CONTOH 9

MAP GANTUNG

(10)

CONTOH 10

KARTU TUNJUK SILANG

INDEKS

: DIKLAT KEARSIPAN (DL)

X (LIHAT)

INDEKS

: ANGGARAN DIKLAT KEARSIPAN (KU)

LAMPIRAN II

(11)

11

CONTOH 11

DAFTAR ARSIP AKTIF

Unit Kerja : Alamat : Telepon :

No Kode Indeks Isi ringkasan Jumlah arsip

Sifat arsip Lokasi Ket

PETUNJUK PENGISIAN

No : diisi nomor urut/nomor arsip Kode : diiisi kode klasifikasi

Indeks : diisi Indeks

Isi Ringkasan : diisi isi ringkasan ( No, Tgl, Dari, Kepada, Perihal ) Jumlah Arsip : diisi jumlah arsip

Sifat arsip : diisi sesuai sifat arsip ( Asli/tembusan/copy/salin ) Lokasi : diisi sesuai tempat penyiapan arsip

Ket : diisi keterangan yang dianggap perlu

LAMPIRAN II

(12)

12

CONTOH 12

DAFTAR ISI BERKAS

DAFTAR ISI BERKAS ARSIP KEPEGAWAIAN

Unit Kerja : Alamat : Telepon :

No Kode Indeks Isi Ringkasan Isi Berkas Tahun Jalan Masuk Lokasi Ket 1 Peg Ali M Personil File

a.n Ali Mustafa, S. Sos - SK No… ttg pengangka tan CPNS - SK No… ttg pengangka tan pertama dalam job jungsional arsparis - dst 1998 1999 Dst Alphabetis Lemari… Folder… LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014

(13)

13 CONTOH 13

BOX ARSIP

(14)

14

CONTOH 14

MOBILE FILE (ROLL O’PACT)

LAMPIRAN II

(15)

15

CONTOH 15

LEMARI ARSIP

(16)

16

CONTOH 16

DAFTAR ARSIP INAKTIF YANG DISIMPAN

Unit Kerja : Alamat : Telepon : No No

Arsip

Kode Indeks Isi Ringkasan Jumlah Arsip Sifat arsip GD/RG/ LT/LM R-B-K Box Ket

PETUNJUK PENGISIAN

No : diisi nomor urut

No. Arsip : diisi nomor arsip yang disimpan Kode : diisi Kode klasifikasi

Indeks : diisi Indeks

Isi Ringkasan : diisi isi ringkasan ( No, Tgl, dari, Kepada, Perihal ) Jumlah Arsip : diisi jumlah Arsip

Sifat Arsip : diisi sesuai sifat arsip ( Asli/Tembusan/Copy/Salinan )

GD/RG/LT/LM : diisi sesuai tempat penyimpanan Arsip ( Gedung, Ruang, Nantai, No Lemari ) R-B-K : diisi sesuai rak, baris, kolomdalam lemari penyimpanan Arsip

Box : diisi No Box Arsip

Ket : diisi keterangan yang dianggap perlu

LAMPIRAN II

(17)

17

CONTOH 17

LEMBAR PEMINJAMAN ARSIP

TANDA BUKTI PEMINJAMAN ARSIP

Yang bertadatangan dibawah ini : - Nama :

- NIP :

- Unit Kerja : - Telepon : Telah meminjam arsip

- Kode No. : - Masalah : - Jenis : - Keadaan : - Tempat Penyimpanan : - Kembali tanggal : Jakarta, 2013 Petugas Nama lengkap NIP Yang Meminjam Nama lengkap NIP Mengetahui/Menyetujui, Nama lengkap NIP LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014

(18)

18

CONTOH 18

DAFTAR ARSIP INAKTIF YANG AKAN DIPINDAHKAN

LAMPIRAN II

(19)

19

CONTOH 19

BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP INAKTIF

BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP INAKTIF UNIT KERJA :

Pada hari ini…..…..tanggal………bulan………tahun……….dilaksanakan pemindahan arsip inaktif dari unit kerja …………..ke unit pusat kearsipan, antara

1. Nama :………….. Jabatan :………….. NIP :…………. Unit Kerja :………….

Dalam hal ini bertindak atas nama unit ………sebagai pihak I 2. Nama :…………..

Jabatan :………….. NIP :…………..

Unit Kerja : Unit Pusat Kearsipan

Dalam hal ini bertindak atas nama unit Pusat Kearsipan, sebagai pihak ke II

Pihak I menyerahkan tanggung jawab dan wewenang pengelolaan arsip sebagaimana dalam daftar terlampir kepada pihak ke II dan selanjutnya pihak ke II menerima tanggung jawab dan wewenang pengelolaan arsip dari pihak ke I

Jakarta, 2013 Pihak ke II Nama lengkap NIP Pihak I Nama lengkap NIP LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014

(20)

20

CONTOH 20

DAFTAR ARSIP YANG AKAN DIUSULKAN MUSNAH

DAFTAR ARSIP YANG AKAN DIUSULKAN MUSNAH

Unit Kerja : Unit Organisasi : Alamat : No. Arsip Isi

( Uraian Masalah ) Kode Tahun Jumlah

Jenis

Fisik Keterangan

Tanggal, 2013 Kepala Unit Pengelolah/kearsipan

Nama Lengkap NIP LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014

(21)

21

CONTOH 21

DAFTAR ARSIP USUL MUSNAH

DAFTAR ARSIP USUL MUSNAH

Unit Kerja : Unit Organisasi : Alamat : No Arsip Isi ( Uraian Masalah )

Kode Tahun Jumlah Jenis Fisik

Ket

Jakarta, 2013 Kepala Unit Pengolah/Kearsipan

Nama Lengkap NIP LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014

(22)

22

CONTOH 22

BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP

BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP

Pada hari ini ………. Tanggal ……… tahun ……… yang bertanda tangan dibawah ini, berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip ………. sejumlah ………. tercantum dalam daftar arsip terlampir ……… lembar, penghanceran secara total dengan cara ……….

Saksi – saksi

(………..)

Pimpinan Uniyt Kearsipan/Pusat Arsip

(………..) (………) (………) LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014

(23)

23

CONTOH 23

DAFTAR ARSIP STATIS YANG AKAN DISERAHKAN KE ANRI

DAFTAR ARSIP STATIS

YANG AKAN DISERAHKAN KE ANRI

Instansi : Alamat : Telepon : No. Arsip Isi ( Uraian Masalah )

Tahun Jumlah Keterangan

Jakarta, 2013 Kepala Unit Pengolah/Kearsipan

LAMPIRAN II

(24)

24

Nama Lengkap NIP

CONTOH 24

BERITA ACARA PENYERAHAN ARSIP STATIS

BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP STATIS Unit kerja :………..

Pada hari ini ………….. tanggal ….……… bulan ….……… tahun ….……… yang bertanda tanga dibawah ini :

1. Nama : NIP : Jabatan :

Dalam hal ini bertindak atas nama ……….( Instansi yang menyerahkan ) untuk selanjutnya disebut pihak I ( Pertama )

2. Nama : NIP : Jabatan :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Arsip Nasional Republik Indonesia. Untuk selanjutnya disebut pihak II ( Dua ), Menyatakan telah mengadakan serah terima arsip-arsip statis seperti tercantum dalam pertelaan arsip untuk disimpan di Arsip Nasional Republik Indonesia.

Yang menerima Yang meyerahkan Pihak Kedua (II)

……… Arsip Nasional RI

Pihak Pertama (I)

……….. Instansi yang menyerahkan

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal 28 Maret 2014

KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL

ttd

ANANG ISKANDAR

(25)