Prof. dr sci. PREDRAG KAUČANIN ANKSIOZNI POREMEĆAJI (STANJA PATOLOŠKOG STRAHA)
Recenzenti:
Prof. dr sci. DUŠAN PETROVIĆ Prof. dr sci. JOVAN BUKEUĆ
Izdavač: "VELARTA" Majke Jevrosime 38/1 Beograd Direktor: Mr VELA KOVAČEVIĆ Urednik: TAMARA RAŽNATOVIĆ Lektor i korektor: RADOJKA JARIĆ-MILOŠEVIĆ Kompjuterski slog: "ZIKO" Beograd Idejno rešenje korica:
SNEŽANA BEKRIĆ, akademski slikar Tehnička priprema korica:
BORA JURiŠiĆ Štampa: TEHNISS, Beograd ISBN 86-71 38-01 6-5 Tiraž: 1 000 primeraka
l
Prof. dr sci. Predrag KaličaninANKSIOZNI
POREMEĆAJI
(STANJA PATOLOŠKOG ST
RAHA
)
SADRŽAJ
UVOD U PROBLEM ... 9
DEFINICIJE OSNOVNIH POJMOVA - STRAH, FOBIJE, ANKSIOZNOST I ANKSIOZNI POREMEĆAJI ... 16
KLASIFIKACIJA ANKSIOZNOSTI ... ... 26
Difuzna anksioznost (sinonimi slobodno lebdeća anksioznost, slobodno flotirajući strah ... 30
Fobično strukturisana anksioznost ... 31
Somatizovana anksioznost ... 31
Ispoljavanje anksioznosti poremećajem ponašanja ... 33
KLASIFIKACIJA ANKSIOZNIH POREMEĆAJA ... 34
Anksiozni poremećaji prema DSM-IV klasifikaciji ... .. 36
Anksiozni poremećaji prema lCD -10 kl ·tik aSI I aCIJI za Inlc ... ( kr ,vk U upotre u b ) ... 48
DETALJNIJI OPIS POJEDINIH ANKSIOZNIH POREMEĆAJA ... 57
Agorafobija ... 57
Socijalne fobije ... ... 59
Specifične fobije ... 62
Panični poremećaj ... ... 65
Generalizovani anksiozni poremećaj ... 68
Opsesivno-kompulzivni poremećaji ... 71
Akutni stresni poremećaj ... 74
Posttraumatski stresni poremećaj ... 76
Anksiozni poremećaji izazvani somatskim poremećajima i oboljenjima ... 77
Supstancijom izazvan anksiozni poremećaj ... 82
Anksiozni poremećaji u detinjstvu ... ... 84
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA ANKSIOZNIH POREMEĆAJA ... 88
Uvodne napomene ... 88
BIOLOŠKE OSNOVE ANKSIOZNOSTI I ANKSIOZNIH POREMEĆAJA ... 92
Nasledni činioci u etiologiji anksioznih poremećaja ... 92
Neuroanatomske, neurofiziološke i psihofiziološke osnove anksioznosti i anksioznih poremećaja ... 95
Neurohemijske osnove anksioznosti i anksioznih poremećaja ... ... 100
Biološke osnove paničnog napada ... 105
Neuroendokrini markeri u pacijenta sa paničnim poremećajem ... 109
PSIHODINAMIKA ANKSIOZNOSTI I ANKSIOZNIH POREMEĆAJA ... 111
ANKSIOZNI POREMEĆAJI U SVETLOSTI TEORIJA UČENJA ... 119
LEČENJE ANKSIOZNIH POREMEĆAJA - OSNOVNA NAČELA ... 127
Uvod ... 127
Osnovni principi lečenja anksioznih poremećaja ... 129
FARMAKOTERAPIJA ANKSIOZNIH POREMEĆAJA ... 135
Benzodiazepini ... 135
Nebenzodiazepinski anksiolitici - buspiron i analozi ... 142
Antidepresivi ... 148
Beta-adrenergični blokatori ... 159
Centralni adrenergični agonisti ... 160
Ostali sedativi ... 161
Antipsihotici ... . ... 161
Novi nebenzodiazepinski anksiolitici ... 161
LEČENJE POJEDINIH ANKSIOZNIH POREMEĆAJA ... 167
Akut�i. �nksi0Z:�i poremećaj ... ... ... 167
Speclflcne fobije ... 168
Socijalne fobije ... 170
Generalizovani anksiozni poremećaj ... 172
Ago.r�f�bija ... ; .. : ... 175
Panlcnl poremecaJ ... 177
Posttraumatski stresni poremećaj ... 181
Opsesivno-kompulzivni poremećaj ... 183
LITERATURA ... 185
UVOD U P RO B LEM
·Stepe'1 svesnosti nekog osećanja ne govori o njegovoj snazi i značaju za ličnost. Sto se anksioznosti tiče, to znači da ne samo da možemo biti anksiozni a da to ne znamo, već da anksioznost može biti odlučujući činilac u našem životu, a da toga uopšte nismo svesni. "
Karen Horney Na samom početku želimo da istaknemo da smo se malo dvoumili oko ,naslova ove publikacije:, Odlučili smo se za naslov ANKSIOZNI PORE MECAJI (STANJA PATOLOSKOG STRAHA). Učinili smo ovaj izbor da bi izbegli terminološke nesporazume koji su u ovom domenu mogući i koji se, još uvek, i u stručnoj literaturi sreću. Iako se terminom "Anksiozni poremećaji" sve češće obuhvataju sva stanja patološkog straha moguću zabunu unosi pojam anksioznosti u užem psihijatrijskom smislu kao i tradicionalno razlikovanje anksioznosti, odnosno anksiozne neuroze od fobija tj. fobične neuroze. Naslov ove publikacije ističe da će ovde biti reči o svim oblicima patološkog straha, tj. o anksioznim poremećajima u najširem smislu tog pojma.
Pitanja povezana sa anksioznošću i anksioznim poremećajima, kao i sa normalnim oblicima straha, su veoma eksploatisane teme ne samo u psihijatrijskoj i psihološkoj literaturi, već i u književnosti i drugim granama umetnosti, pa i u filozofiji. Razlozi tome su brojni. Jedan od osnovnih je taj što su normalna osećanja straha ubikvitaran fenomen dobro poznat sva kom čoveku. Patološki oblici straha, s druge strane, predstavljaju veoma česte i, može se reći, najčešće psihičke poremećaje. Istovremeno treba istaći da su ova osećanja, bez obzira na to da li su u granicama normalnog ili patološkog, od ogromnog uticaja na život čoveka.
Rado ćemo se na ovom mestu pozvati na genijalnog Sigmunda Freuda koji je čitav svoj opus izgradio na problemu anksioznosti. Citiramo: " ... Sigurno je da je anksioznost tačka ukrštanja najrazličitijih i najvažnijih pitanja. To je zagonetka čije bi rešenje izlilo obilje svetlosti na ceo duševni život čoveka ... . " Freud, inače, nije težio nekoj definiciji anksioznosti u skolastičkom smislu, niti razgraničenju anksioznosti od straha. Iako je anksioznost dominirala celokupnom zgradom psihoanalize, Freud nije suviše težio ni celovitom i jedinstvenom tumačenju ovog osećanja, osta vljajući to teorijskoj nadgradnji u budućnosti. Dalji tok je, na žalost, išao
Predrag KaJičanin 1 0
više u pravcu redukcija i parcijalnih revizija, nego što je sledio duh Freudo vog zaveštanja zasnovanog na otvorenosti i neistraženosti problema.
Kada je reč o psihijatriji, treba istaći da je i ona, ova veoma složena normalna i patološka osećanja, do sada pokušavala da proučava redukci onističkim pristupima koji u svom fokusu imaju biološke, psihološke ili socijalne aspekte. Psihijatrija tako i danas postupa, iako odavno zna da čovek ne egzistira samo u okvirima biološke, psihološke ili socijalne autonomije. Ove redukcionističke pristupe moramo shvatiti kao neminov nost, zato što još ne postoji dobro razrađen holistički model istraživanja. Posledica takvog stanja stvari je da se iz dana u dan i sve brže, ranije poznatim pridodaju nove informacije o biološkim, psihološkim i socijalnim aspektima anksioznih poremećaja. Sve veće bogatstvo ovih informacija ostaje, međutim, u nesrazmeri sa kvalitetom njihove sinteze i pokušaja da se ovi poremećaji, kao i problemi vezani za njih, u celini, tj. holistički obuhvate i osvetle. Ova monografija, naravno, nema pretenzije da taj problem reši, ali će, bar, pokušati da ga detaljnije prikaže.
U poređenju s drugim granama medicine, psihijatrija se još sreće s velikim teškoćama u razgraničenju normalnog od patološkog. Tako je i kada su u pitanju ova osećanja. Ona ovaj problem još nije razrešila, pored ostalog, i zato što pokušava da studiranjem patologije dođe do definicije onog što je "normalno", tj. "zdravo". Ovde treba skrenuti pažnju da je S. Freud imao ispravniji pristup proučavanju psihopatologije. Freud je, naime, proučavanja pSihopatoloških manifestacija vodio i usmeravao prav cem od zdravog ka bolesnom. I psihijatrija će morati da krene tim putem ako želi da postigne značajniji korak na ovom polju. U saglasnosti sa ovim je i stav da na anksiozne poremećaje ne treba gledati kao na patološka osećanja jasno razgraničena od normalnog straha. U pitanju su istovreme no različite, ali i sasvim bliske kategorije. I ovde bi morali da budemo, pored ostalog, inspirisani Freudovim stavom koji je isticao da je pacijentovo trpljenje i kod normalnog i kod patološkog osećanja straha praktično istovetna. Drugim rečima i krajnje uprošćeno, problem bar sa pacijentovog stanovišta, nije toliko u tome da li se radi o normalnom ili patološkom strahu. On je, pre svega, zainteresovan da bude dobro shvaćen i da dobije efikasnu pomoć zbog "stanja straha", "napetosti", "anksioznosti", "panike" itd. Kada je reč o razlikovanju normalnog od patološkog, važno je pitanje kriterijuma i instrumenata kOjima se ovaj problem razrešava. Diferencijalna dijagnostika pokušava da nađe odgovore na ova pitanja služeći se kriteri jumima racionalno/ iracionalno, subjektivno/ objektivno, srazmerno/ nes razmerno, realno/ nerealno, primereno/ neprimereno. Koristi se, takođe, i procenom intenziteta i trajanja simptoma i eventualnih činilaca koji se s njima mogu dovesti u vezu. Iako su ti kriterijumi uglavnom arbitrarni, oni često odlučuju o dijagnozi, prognozi, pa i o terapiji. Zbog nepostojanja objektivnih i pouzdanih dijagnostičkih kriterijuma, sudbina pacijenta često zavisi od subjektivnog stava lekara. Taj stav u velikoj meri određuje da li će pacijent započeti, opravdano ili neopravdano, svoju karijeru psihijatrijskog bolesnika, a često i kako će ona teći i kako će se završiti.
1 1 ANKSIOZNI POREMEĆAJI
Dosledna svojoj medicinskoj osnovi i redukcionističkom biomedicin skom modelu kojim se još uvek pretežno služi, psihijatrija se u najvećoj meri bavi simptomima koje pacijent saopštava odnosno znacima bolesti koje psihijatar "objektivizuje". Mnogo manje je zainteresovana za pacijen tove životne probleme i okolnosti kao i za ispitivanje u kojoj su meri oni
povezani sa pacijentovim tegobama i kako ih objašnjavaju. Klasična psihi jatrijska eksploracija kreće se pravcem "medicinske istorije bolesti", doti čući samo ovlaš i uzgredno, pacijentovu životnu priču, njegovu životnu karijeru. Temelje anksioznih poremećaja valja, međutim, istražiti najpre i ponajviše u vezi s čovekovim življenjem, njegovim "sudbinskim" raskršćima i "sudbinskim" okolnostima i odlukama.
Stanja patološkog, kao i normalnog straha, mogu se razumeti i proži veti samo u liniji prelamanja dveju ravni - one koja čini određenu osobu
istom svim drugim ljudima i one koja je čini neuporedivom sa bilo kojim drugim ljudskim bićem.
Prva ravan, koja je, manje više, zajednička svim ljudima, izdvaja, pre svega, dve vrste straha. To je, prvo, strah od neizvesnosti, a neizvesnost je upravo imanentna samom životu. Čovek može sa manjim ili većim stepe nom pouzdanosti da prognozira tok i ishod bilo koje svoje akcije, ali ne postoji nijedan način kojim bi to mogao da učini sa potpunom sigurnošću. Ljudski život, u krajnjoj liniji, nije ništa drugo nego tok, ipak, neizv�snih događanja. Drugo je strah od izvesnosti, jednako imanentan životu. Zivot, naime, nudi jednu jedinu neizbežnu i neopozivu izvesnost - smrt. Drugim rečima, sa stanovišta čovekove egzistencije, strah od smrti bila bi više nego racionalna kategorija. Psihopatologija, odnosno psihijatrija, uzima, među tim, da je strah od smrti iracionalno, dakle, bolesno osećanje. Sa stanovišta ljudske egzistencije, takođe, život je prepun opasnosti. Uprkos tome, ljudska priroda teži da te, inače realne opasnosti, minimizuje i negira čak do takve mere da bi se to, bez dvoumljenja, moglo uvrstiti u iracionalne stavove. Iako je čovek svestan krajnjeg ishoda svog življenja, on negirajući to zadržava, mogli bismo reći, iracionalan stav i odnos prema smrti. Ponaša se i deluje kao da do smrti nikada neće doći. I kada su u pitanju druge sasvim realne opasnosti, čovek je sklon da racionalno "prizna" da su rizici, istina veliki, ali se često drži stava da se te opasnosti ''valjda neće baš njemu desiti". Ovu iracionalnost, psihijatrija ne kvalifikuje kao bolesno ponašanje.
Ovu malu raspravu u Uvodu izneli smo iz dva razloga:
(1 ) Da podstaknemo čitaoca na kritički stav prema shematizacijama bilo koje vrste, a kada je reč o anksioznosti i anksioznim poremećajima, onda posebno prema kriterijumu racionalno/iracionalno koji psihopatolo gija uzima kao jedan od temelja za svoju dijagnostiku, tj. za razlikovanje normalnog od patološkog. Analizom brojnih i svakodnevnih životnih situ acija, relativno lako se dolazi do zaključka da je taj kriterijum vrlo relativan, kao i da su "merni instrumenti" kojima se služimo u svakodnevnom životu i u psihopatologiji često nepodudarni. Zamislimo za trenutak osobu koja bi se u svakoj, ili bar većini životnih situacija, postavljala sasvim racionalno, tj. razumno. Ne dolazimo li odmah do zaključka da bi to bilo, najblaže
Predrag Kaličanin 1 2
rečeno sasvim nezdravo življenje? U najmanju ruku, jednako nezdravo kao i život�i stil neke druge osobe koja bi prema svemu zauzimala sasvim iracionalne stavove. Sledeća konsekvenca je, svakako, da mnogi stavovi kao i mnogi obrasci ponašanja i mnogi vrednosni principi jesu zdravi baš stoga što ne počivaju i što se ne rešavaju samo po principima racionalne tj. razumne odluke, stava, akcije i reakcije. Zdravo čovekovo življenje jeste, naime, ono koje nalazi pravu meru između iracionalnog (zasno.vanog n.� osećanjima i verovanju) i racionalnog (zasnovanog na razumnoJ proceni I
argumentaciji). . v . . . . .
(2) S obzirom na to da je v�l�no C??elezje svake. o�ob� nje�� In�lvldu alnost tj. subjektivitet, a to znacI I razlICItost od druglh. IJu�l, pro��I!�1 da se
na krajnjim polovima velikih ljudskih grupa. nal�e Oni kOJI nek�I��kl potc�: njuju i/ili negiraju neizvesnost (i opasnosti) ko�e svakodnevni z��ot nO�1 I oni koji čitav svoj život, svoju egzistenciju vezuJu za te opasn?stl I p��tn��. Sledeća i još važnija konsekvenca je da osim osoba kaje pSihijatrija klasifikuje kao osobe sa anksioznim poremećajima i one bez tih poreme ćaja, postoji ogroman broj ljudi koje bismo uslovno mogli nazvati "strašlji vim/hrabrim" osobama. Neka čitalac, po sopstvenom sećanju pronađe svakako ne mali broj onih koji su u biti plašljivi, a koji imaju izrazito hrabar nastup i obratno. Ili onih koji se čas ponašaju hrabro, a čas plašljivo. Tu ogromnu većinu ljudi psihijatrija ne može da obuhvati svojom kategorijom simptoma, sindroma i kliničkih slika, pa ih stoga procenjuje na osnovu ponašanja u manifestnim odnosno aktuelnim (najčešće kriznim) životnim situacijama.
Ovih nekoliko poslednjih rečenica treba da ukaže na sledeću neopo zivu činjenicu: čovekovo osećanje normalnog i patološkog straha ne može se razumeti ako se ono, čak i kada je najbolje dijagnostikovano, izdvoji (istrgne) iz celine čovekovog bića i bivstvovanja. Radi se jednostavno .. o tome da nije reč samo o "patnji duše" i "poremećaju razuma" kao što niJe reč niti o prostom neurohemijskom, neuroendokrinom, genetskom ili ka kvom drugom biološkom "supstratu" koji je "oboleo". Naprotiv, radi se o tome da pati i trpi celo čovekovo biće, da je ono, a ne samo njegov moz�k, psiha, hormoni, neurotransmiteri itd . ... , bolesno, odnosno poremet��o svoju unutrašnju ravnotežu i zdrave i poželjne komunikacije i transakcIje sa socijalnim okruženjem.
Anksioznost je jedna od ključnih odrednica življenja i osoba koje se, inače, s pravom smatraju normalnim. Ona može biti, ne samo "normalno", već i "pozitivno" (u smislu korisnosti u procesima adaptacije) osećanje. Granice te "normalne" anksioznosti prema patološkaj postavljaju se razli čito od ličnosti do ličnosti, od jedne do druge psihosocijalne konstelacije.
Mišljenja smo da su neophodne još i sledeće uvodne napomene: Kada u stručnom tekstu čitalac naiđe na termin anksioznost, postaje pozvan da obrati pažnju na stručnu orijentaciju autora, odnosno njegovu pripadnost određenoj školi ili pravcu. Značenje pojma anksioznosti nije isto u neurofiziologiji, psihologiji ličnosti, socijalnoj psihologiji... u kliničkoj psihijatriji. Čitalac će zatim lako prepoznati razlike u shvatanjima ovog
1 3 ANKSIOZNI POREMEĆAII
pojma od strane subjektivistički orijentisanih pravaca (na �ri.m�!, .u dina mičkim ili egzistencijalnim) od shvatanja onih koji su objektlvlstlckl usme reni (bihejvioristi, na primer). Razlike nisu samo semantičke, već, pre svega, teorijske prirode, a time vode i u metodološka i stručna
razmimoi-laženja. .
. .
U teorijskim i stručnim razmatranjima problema ankSioznosti postoje velike razlike koje se, pre svega, ogledaju u samom pristupu. Jedni, na primer (pre) nag I ašavaj u uzroke, genezu i mehanizme fiksacije ovog ose ćanja, drugi se, obrnuto, usredsređuju na subjektivno dOživljavanje, (p�ci jenta), treći na ekspresiju (spoljne ''vidljive" manifestacije ovog osecanja) , ... četvrti na problem vezivanja anksioznosti za objekte i situacije, . . . peti na rezultat komunikacije i razmene anksiozne osobe s drugim subjektima itd. Akademsko (dodiplomsko, poslediplomska) obrazovanje lekara još uvek nosi dva bitna obeležja. S jedne strane ono je zasićeno skolastičkim principom dociranja, a s druge eklektičkim na štetu holističkih i kritičkih pristupa i razrada. Prvi pristup teži što je moguće sažetijem definisanju (bilo kog) problema, pri čemu propušta da studenta (Iekara) stalno upozorava da je bitno obeležje svake definicije - njena restriktivnost! Drugi pristup, izražen formulom: "sa stanovišta fiziologije .. . psihologije ... sociologije ... itd." nudi mozaik i sumaciju umesto holističke razrade i sinteze. Direktna posle dica je da lekari, zavisno od lične orijentacije, posmatraju čoveka kao da on egzistira u svojoj biološkoj autonomiji (organski orijentisani i medicinski docirani) ili obrnuto, kao da se čovekova egzistencija može posmatrati i shvatiti u nekakvoj psihološkoj autonomiji (određenoj psihičkim instanca ma što je tipično za psihoanalitičare i dinamički orijentisane psihologe i psihijatre) ili, zanemarujući biološke i psihološvke kompone�te, prenagl�: šavaju čovekovu ulogu kao "socijalnog bića". Covek, međutim, ne postOJI ni u jednOj od tih "autonomija", te su stoga svi ti "ekskluzivni" pristupi jednako arteficijelnil
Čitalac ovog teksta će lako utvrditi da su dijagnostička razgraničenja pojedinih anksioznih poremećaja ponekad stvar sh�matskih, ponekad dogmatskih, ponekad usko specijalizovanih pristupa. Zeleći da reši svoju istorijsku frustraCiju-izazvanu zaostajanjem za drugim granama medicine, psihijatrija nazološkim restrikcijama, medicinskim scijentizmom ili eksklu zivnošću teorijske osnove parceliše, odnosno fragmentiše, inače vrlo složen problem .ovih normalnih i patoloških osećanja, saglasno postavka ma teorije koju zastupa. Tako se, na primer, odvajanje (separacija) uzima kao jedna od najtipičnijih osnova jedne vrste anksioznosti (separaciona anksioznost) , osujećenje (frustracija) kao osnova napetosti, nezadovolj stva, ... agresivnosti, a anksioznost koja podleže mehanizmu somatizacije, kao osnova psihosomatskih bolesti itd. Separacija i frustracija mogu, međutim, jednako često voditi više ka depresivnom nego ka anksioznom reagovanju kao što depresivnost, ponekad čak i više od anksioznosti, može biti osnova psihosomatskih bolesti. Ovde treba pomenuti i to da nije ni malo s�učajno, što je "anksiozna-depresivno reagovanje, stanje, ... neuroza" apsolutno najčešća radna ili tzv. prva, orijentaciona .. . dijagnoza kod
mno-Predrag Kaličanin 1 4
gih pacijenata. I z ovoga proizilazi i poruka čitaocu: iako s e anksiozni i depresivni poremećaji najčešće posebno razmatraju, treba ih uvek posma trati i u njihovoj međusobnoj povezanosti.
Što se lekara-praktičara tiče on je, čak i pod pretpostavkom da je izvrsno apsolvirao osnove svih škola, "škola", orijentacija i pravaca itd., dobio mnogo više znanja nego razumevanja problema. Za dijagnostiku (time i za lečenje), međutim, ključan instrument lekara je razumevanje kao nadgradnja znanja. Granice između normalnog i patološkog straha, kao i između različitih oblika patološkog straha (odnosno različitih anksioznih poremećaja) nisu oštre i jasno vidljive. Shvatiti, razumeti i uživeti se u doživljaj druge osobe (što je uslov i za solidnu dijagnostičku procenu i uspešno lečenje) podrazumeva znanje, ali i sposobnost i veštinu ispitivača (posmatrača) da uspostavi, održi i produbi odnose sa pacijentovim bićem. To ne sme biti, dakle, samo tehnologizovani i tehnicizovani postupak "eksploracije".
Kao i druga čovekova osećanja (i njihova patologija) i stanja straha se u psihološko-psihijatrijskoj praksi posmatraju sa veoma različitih polaznih tačaka. Na osnovu toga razrađuju se i dijagnostika i prognoza i samo lečenje. Pristupi se razlikuju u zavisnosti od tih polaznih tačaka. Bez obzira na to što se većini ovih pristupa, tj. većini škola i pravaca koji ih zastupaju, ne može poreći vrednost i značaj, nijedan od njih celovito ne apsolvira problem. Drugim rečima, svaki od tih pristupa redukuje na određen način ovu složenu problematiku. Holistička primena različitih principa i pravaca je, po definiciji, jedini pravi pristup, ali je on, za sada, teško ostvarljiv ne samo zbog međusobnih nepodudarnosti koje redukcionistički pristupi, po svojoj prirodi, stvaraju, nego i stoga što bi takav pristup, zbog nepostojanja dobro razrađenog hOlističkog modela, učinio još glomaznijim i još artefici jelnijim (još više laboratorijskim) tehnološki postupak ispitivanja i lečenja
(zasnovanog na relaciji ispitivač-ispitivani, lekar-pacijent) . Pri svemu tome, ponovimo, treba imati na umu da pacijent, ne traži "naučnu istinu", već pomoć. On, jednostavno, želi da mu bude dobro (ili bar bolje). Dobro je kada i ekspert (psihijatar, psiholog), u prikladnoj meri, ima sličnu potrebu. Osnovna poruka koju bi trebalo izvući iz ovog teksta je i ta da psihijatar u svom radu ne sme da se drži jednog od temeljnih principa ortodoksne medicine koji počiva na linearnoj, tj. jednostavnoj vezi uzrok-posledica (infekcija virulentnom klicom - zapaljenski proces napadnutog organa) . U psihijatriji tok i ishod delovanja bilo koje nokse i ·patogeneza" su, zbog međuigre brojnih faktora, daleko više u kategorijama kakve su mogućnost i verovatnoća nego što je to tačno definisano. Ako tome dodamo već diskutovanu činjenicu da je čovekovo življenje, njegova životna karijera daleko više sastavljena od nejednačina nego od jednačina, daleko više od neizvesnosti nego od izvesnosti, složićemo se da i psihijatrijska pomoć nije samo stvar znanja. Ona podrazumeva i posedovanje posebne veštine. Njome jedan stručnjak raspolaže u manjoj, drugi u većoj meri. Ta veština se može do izvesne mere steći i nadgraditi, ali je i individualno limitirana.
1 5 ANKS/OZNI POREMEĆAJI
Na kraju, dužnost nam nalaže da u ovom Uvodu istaknemo da u našoj stručnoj literaturi postoje već vredne publikacije koje razmatraju anksiozne poremećaje. No, i pored toga, uzimajući u obzir aktuelnost i veliki socijal no-medicinski značaj ovih poremećaja, sve bolje poznavanje njihove su štine kao i sve veće mogućnosti lečenja, smatrali smo da vredi uložiti trud da se napiše ova monografija. Aktuelnost anksioznih poremećaja potenci ra i to što su ovi psihički poremećaji danas u našoj sredini u znatnom porastu. Stanovništvo Jugoslavije već dosta dugo živi pod intenzivnim hroničnim stresom. Najčešća posledica hroničnog stresa su baš ovi psi hički poremećaji.
DEFI N ICI JE O S N OVN I H POJM OVA
- STRAH, FOBIJE, ANKS I OZNOST I
ANKS I OZN I P O REMEĆAJI
Strah je emocionalna reakcija na svesno prepoznate realne opasnosti koje ugrožavaju biološki, psihološki ili socijalni integritet čoveka. Obično se k
�
e da te opasnosti potiču iz spoljašnje sredine. To, međutim , nije sasvim tačno. Izvor realne opasnosti sa strahom kao pratećom emocijom može da potiče i iz sopstvenog organizma. To je, na primer, slučaj sa anginoznim bolom srčanog bolesnika kao i sa mnogim drugim simptomi ma raznih somatskih bolesti. Subjektivni doživljaj se kreće u opsegu od lake uplašenosti do užasa i panike. Somatski i fiziološki pratioci straha izazvani su prvenstveno autonomnim nervnim sistemom i žlezdama sa unutrašnjim lučenjem. Odmah dolazi do povećanja nivoa kateholamina (na primer adrenalina) u serumu, a kasnije raste i nivo serumskog kortizola. Proširene zenice, bledilo usled vazokonstrikcije u koži, povećani protok krvi u mišićima, ubrzan rad srca sa povećanim volumenom krvi pri svakoj srčanoj kontrakciji, znojenje i tremor, pripremaju osobu za reakcije tipa"borba ili bekstvo". .
Pod fobijama se podrazumeva preterani strah koji se uvek iznova doživljava u kontaktu sa određenim objektima ili situacijama koje, inače, ne predstavljaju značajniji izvor opasnosti. Ova su strahovanja stoga iraci onalna tj. neopravdana. Iako je i fobična osoba svesna neopravdanosti svog strahovanja, ona ne može da mu se odupre. Strah se pojačava u bližem kontaktu sa objektima ili situacijama i slabi i prestaje, kada se osoba od njih udalji ili kada one prestanu da deluju.
Fobije imaju tri svoje glavne komponente:
(1 ) Subjektivan doživljaj straha koji se javlja u kontaktu sa fobičnim objektom ili situacijom;
(2) fiziološke promene koje su udružene sa strahom, i
(3) ponašanje koje karakterišu tendencije izbegavanja ili uklanjanja od fobičnih objekata i situacija.
Zbog ponašanja izbegavanja, neki fobičari doživljavaju retko svoj iracionalan tj. patološki strah.
1 7 ANKS/OZNI POREMEĆAJI
Glavni tipovi fobija su: (1 ) agorafobija iklaustrofobija, (2) specifične fobije i (3) socijalne fobije. Strahovi od bolesti i opsesije sa izraženim fobičnim kvalitetima koje uključuju strahove osobe da će nekog ubiti, da će se ubosti ili poseći, spadaju u četvrtu, mešovitu grupu.
Agorafobija je relativno čest psihički poremećaj. U pitanju je strah od izlaska iz kuće, naročito bez pratioca. Klaustrofobija se retko javlja kao izolovan specifičan strah, naročito od lifta i toaleta. Ćešće su fobije koje uključuju strahove od gužve, od ulaska u radnju itd. Agorafobija i klaustro fobija obično idu zajedno. Ovaj agorafobično-klaustrofobični sindrom je, u stvari, multipla fobija. Ovi pacijenti imaju često i poremećaj ličnosti i anksiozne simptome, iako u ublaženom vidu, i kada su izvan fobične situacije ili udaljeni od objekata koji izazivaju strah.
Specifične fobije su strahovanja od određenog objekta odnosno situacije. Ovde spadaju strahovi od životinja, naročito zmija, mačaka, pasa, miševa, paukova, insekata, kao i strahovi od visine, grmljavine i groma, od mraka itd. Mnoge od ovih specifičnih fobija nalaze se i kod, inače, normal nih osoba. Ovi se strahovi sreću pre puberteta kod oba pola, ali retko dovode do onesposobljenja. Pacijenti sa specifičnim fobijama zato retko traže pomoć od lekara. Ove se fobije ponekad vezuju za određene trau
matske situacije. Ćešće, međutim, njih nema u sećanju ovih osoba. Kada je reč o onima koji traže psihijatrijsku pomoć, to su najčešće odrasle žene sa anamnezom neprekidnog straha od određenih objekata ili mesta, odnosno situacija, još od ranog detinjstva. Ovi pacijenti su, inače, u drugom pogledu obično dobro prilagođeni i ne ispoljavaju druge simptome psihič kih poremećaja.
Pod socijalnim fobijama podrazumeva se strah u prisustvu drugih ljudi. Pacijent je uplašen od toga šta će drugi ljudi misliti o njemu. On se boji da će utvrditi da je dosadan ili čudan na neki način, plaši se da ne ispadne smešan i glup u očima drugih, što bi moglo da ga izloži ismevanju u društvu. Ovi strahovi mogu biti poteflcirani somatskim promenama koje prate strah kao što su crvenilo lica, tremor ruku, zamuckivanje itd. .
Socijalne fobije po mnogo čemu predstavljaju nešto što se nalazi između agorafobija i specifičnih fobija. One mogu biti praćene opštom (generalizovanom) anksioznošću ili depresijom, ali multipli strahovi od raznih socijalnih situacija mogu predstavljati i izolovani psihički poremećaj. Strah, na primer, može da se javlja samo tokom obavljanja određenih aktivnosti u prisustvu posebnih osoba kao što su stranci (xenophobia) ili osobe od autoriteta, ali može da se odnosi i na sve ljude i da zavisi od njihovog broja i blizine (antropophobia) . Grupa socijalnih fobija je, inače, klinički manje homogena i od agorafobija i od specifičnih fobija.
Termin "anksioznost" ima svoj koren u latinskim rečima Hangere" (stegnuti) i "anxietas" (briga, nespokojstvo). Najpribližnije značenje u na šem jeziku je osećanje unutrašnje teskobe, strepnje, zebnje, neodređenog straha. U upotrebi je u psihijatriji od kraja 1 9. stoleća. Do tada su se stanja straha opisivala raznim izrazima kao što su strah, fobija, strepnja itd. U svom užem psihijatrijskom smislu termin anksioznost odvaja stanja
unu-Predrag Kaličanin 1 8
trašnje napetosti i teskobe, strepnje i zebnje, neodređenog straha od normalnog straha i patološkog straha, tj. fobija. Često se, međutim, te;min "anksioznost" nedosiedno koristi da bi se njime označila sva stanja kako normalnog tako i patološkog straha. To može da stvara zabunu kod laika
ali i kod stručnjaka.1 '
Anksioznost je termin za označavanje pojma koji u psihijatriji podra zumveva muč�o os;ćanje u obliku i�čekivanja nečeg što je neprijatno, tj. strasno. Ovaj tzv. slobodno lebdeci strah" nije vezan za neki određeni objekat ili situaciju. Pacijenti često govore da se boje, odnosno slute da će se neš!o .strašno de�iti njima i njihovim najbližim. Opisuju to i kao doživljaj unutrasnje napetosti, teskobe. Ovaj neodređeni strah posebno je neprija tan vstoga št.o je njeg�� uzr,?k nepoznat (u nesvesnom), pa opasnost ne moze da se Izb��ne mti mo�e da se organizuje racionalna odbrana od nje. Ovako d7!1.�lsa�u anksioznost, koja može biti normalna i patološka, treba ra�gra�!cltl s jedne s�r�ne .od normalnog i s druge od patološkog straha, tj. fobija. Normalan (Ih racionalan) strah javlja se u prisustvu realne opasnosti koja ozbiljno ugro
�
ava telesni, psihički i/ili socijalni integritet os�b�. Kod �vog. st�aha, post,?je, dakle, u svesti određeni i razumljivi razlozi kottaj str�h I�azlvaju. �atol�sk� strahove koji se nazivaju fobijama, karak ten�e to sto Ih uzrokuJu objektivno bezopasne situacije i objekti. U tom �ml�lu strah )e neopravdan tj. iracionalan. Iako je i sam fobičar svestan Iracl�nal��s�1 svog straho�anja, on ne može, da mu se odupre. I normalan k�o I �ObIC�1 strah. pr�staje kada se osoba udalji od objekta ili izađe iz sltu�Clj� kOja strah IZ�lva. T? sa anksioznošću nije slučaj. Uz sve ove jasne �azllke, Iz�:đu a.nksloznostl, n�rmalnog straha i fobija, postoje, međutim, I mnoge sll?nostl� Sv�.ova osecanj� predstavljaju za organizam signal za �z�u�u, �?ja moze. biti opravdana III neopravdana. Osim toga, ona angaZUj� ISt� Ih goto�? !s!e �eur�hu�oraln�" �ehaniz�e i, pored neprijatnog
subjektivnog dozIvijaja, Ispoljavaju se sllcmm, pa cak i istovetnim telesnim ma�ifest�ci�ama. �? mo
�
e.?a stva�a.teškoće u 0t:iekt,ivizaciji ovih stanja, tj. u njihovOj d!fer�ncljaln�j dl.J�gno��lc�. Dodatna tes"koca proizlazi iz toga što se ova osecanja retko Javljaju U cIstim oblicima. Cesti su naime mešovitioblici ka?, n� pri��r, istovetno prisus�o i anksioznosti i fo'bija u o
�
oba koje su po pnrodl plB:�ljlve. Uz to treba recI da anksioznost, kao neodređeni tj. slobo��? le�dec�. st��h, �eretko ispoljava tendenciju da se prolazno veže z� razhclte situacIje Ih objekte. To može da otežava diferencijalnu dijagno stiku u odnosu na fobije.U ne�a.č�om goyornom p,?dru.čj� koristi se i��� "c;mgst", a u engleskom "anxiety". Francuzi u svoJoJ htera�un upotrebIJ�v�Ju .!zr�e ."anxlete': I "angojsse", pokušavajući tako da ovo
mučno �moclonalno sta�Je IznIJc;mslraJu. Terml� ·a.�xiete· označava stanje unutrašnje �ape!Ostl, �eskobe, strepnje. nemira odnosno agitacIJe, dok bi prema Brissaud-u (1902), I�r� a��olsse', u� sve to, podrazumevao i postojanje pratećih telesnih manifestacija. Ova �IStlnkclJa dugo pnsutna u francuskoj literaturi, počela je u novije vreme da se gubi. Oba Izraza se sve više upotrebljavaju kao sinonimi.
19 ANKSIOZNI POREMEĆAJI
Bitno obeležje anksioznosti je, prema tome, teskobno iščekivanje budućih neodređenih događaja, situacija ili odnosa koje subjekt doživljava kao opasne, ugrožavajuće. U opasnosti je, tj. ugroženo je ono što ima veliku i posebnu važnost i značaj za ličnost. Stoga je anksioznost individu alno determinisano, dakle, sasvim subjektivno osećanje. Budući da se ne zna uzrok anksioznosti, ona ima obeležja iracionalnosti. Iracionalnost otkriva ne samo opserver, već često i sam subjekt. Stoga se anksioznost jedne osobe ne može shvatiti i protumačiti racionalnim kriterijumima. Ovo mučno osećanje teži da traje. Ono obuhvata ne samo sadašnjost, već se prostire i na budućnost (anksiozna anticipacija). Anksioznost se ispoljava i svojim telesnim manifestacijama i različitim oblicima ponašanja. Ona po intenzitetu može da varira od blage teskobe do izražene panike. U kvalita tivnom smislu njena ispoljavanja mogu da se razlikuju u zavisnosti od procesa koji određuju sudbinu tog osećanja (intrapsihička razrada, fobično strukturisanje, somatizacija, različiti oblici ponašanja).
Anksioznost je deo palete prirodnih čovekovih emocija. I ne samo to. Anksioznost je najstarija univerzalna emocija ljudskog roda i primarna emocija svakog čoveka. Stanja anksioznosti, kao i stanja normalnog i patološkog straha, su jedna od ključnih odrednica življenja i osoba koje se, inače, s pravom smatraju normalnim. Ova osećanja ostvaruju značajan uticaj na odnose ličnosti kako sa spoljašnjim tako i sa sopstvenim unutra šnjim svetom.
Kada je reč o anksioznosti kao univerzalnom ljudskom osećanju, valja se podsetiti da je Kierkergaard utemeljio savremeno shvatanje anksioznosti (tzv. "egzistencijalne anksioznosti") kao osećanja vezanog za čovekove preokupacije budućnošću, koja je po svojoj prirodi u svakom pogledu neizvesna. Izvesna je samo neminovna smrt. Na ovom mestu želimo da podsetimo da ogroman broj pacijenata sa anksioznim poremećajima ima za nesvesnu ili simboličku, makar i prolaznu osnovu svog strahovanja -strah od smrti sopstvene i svojih najbližih. Kada je reč o anksioznosti kao primarnom osećanju svakog čoveka, valja se podsetiti i učenja S. Freuda da ovo osećanje proizilazi iz teškog traumatskog doživljaja novorođenčeta, koje iz zaštićenih uslova (materica) prolazi kroz tesnac (angustia) porođa jnog kanala, pri čemu se i fizički traumatizuje a onda, neposredno po rođenju, biva preplavljeno ekscitacijom ogromnog broja draži iz spoljašn jeg sveta. Takav "dolazak na svet", pored ostalog, određuje novorođenčetu sudbinu najbespomoćnijeg stvorenja među mladuncima svih sisara.lsku stvo vrste (sa jungovskim, arhetipskim implikacijama) i individualno isku stvo čine da je čovekovo biće po svojoj prirodi manje ili više anksiozno. Čovek se sa anksioznošću rađa, živi i umire.
Pored patološke postoji, dakle, i anksioznost koja pripada spektru normalnih čovekovih osećanja. Čak bi se moglo reći da anksioznost predstavlja jednu od crta ličnosti svake normalne zdrave osobe. Ona je kod različitih osoba različito izražena. Normalna anksioznost nije ništa drugo do emocija koja prati aktuelne odnosno očekivane tokove lične egzisten cije. Drugim rečima ona je emocionalni ekvivalent (normalnog)
respekto-Predrag KaJičanin 20
vanja neiZ':'esnih i, ne!?sedvidivih događaja i situacija koje donosi buduć �ost. Anksioznost je nlsta drugo do emocionalni pratilac drevnog ljudskog Iskustva koje govori da .,."niko ne zna šta nosi dan a šta noć"
�edan od bitnih kri��rijuma.za utvrđivanje da li je anksi�znost još u granl�an:'a normalnog ,Ih p�elazl, � patologiju, je pitanje da li ona služi �daptlvnlm .. po,trebama Individue III, obratno, ometa i dezorganizuje adap tivne, reakclj� I pro�ese. O "normalnom", "korisnom", "optimalnom" nivou an
�
sloznostl govorrmo kada je ona opravdani signal za uzbunu koji omo gucaya da se o�ganiz�� p�ipremi za �dbranu od eventualne opasnosti. An�
s!oznost u �Im slucajevIma pokrece kognitivne procese da u fokus paznje d�vedu Informacij7 � m�gućoj agresiji odnosno opasnosti i da te l�forma�lje po?vrgnu analiZI radi pravovremenog i primerenog reagovanja, tj. a��az�vanja �dgo�arajućih odbrana. Istovremeno se inhibiraju oni kO�nltlvm procesI ka� I r�agovanja koji nisu relevantni za datu situaciju. OSim toga, određ,em optimalan, pa time i normalan nivo anksioznosti odnosno un�t�aš�je �apetosti ili ekscitacije (uzbuđenja), uz odgovarajući .(napet) stav IsceklvanJa, gredstavlja uslov i motiv za ostvarenje većine želja I,potreba sv.�ke os�be: Sta �iše, bez tog i takvog osećanja čovek bi bio !Ise� one prijatnosti kOJu pruza zadovoljenje bioloških, psiholoških i soci Jalnih potreba. Odsustvo te unutrašnje napetosti lišilo bi osobu sposobnosti neophodn�g prilagođ':lvanja i korišćenja voljnih i drugih potencijala kojima se s�vlađuJ� �ne)očeklvane prepreke ili osujećenja. Međutim, ako je nivo anksioznosti Iznad optimalnog odnosno preteran, onda ona može da dovede do �eopravdane uzbune organizma i može da remeti adaptivne proc�se. To je pos��
n,o slučaj u stanjima izrazito visoke anksioznosti kao,na pr.lmer, kod �anlcnlh .na�,ada. Kvod ove patološke anksioznosti, organi zam Je preplavljen ekscltaCljama, sto smanjuje efikasnost i remeti svrsis hod.no�t ponašanj.a. Pod njihovim delovanjem narušavaju se složeni me
�
.a�lz�1 kontrole, Integracije i strategije reagovanja, ponašanja i uopštezIvljenja. ' ,
. U ovom uvo�u valja još reći da je anksioznost, ne tako retko, osećanje
�
�je ne pr�poznaje savm s�bjekt (pacij�nt), a često ga (na osnovu kodiranihsimptoma ). ne zap�a m lekar. Anksioznost, naime, može biti ispoljena sa"'20 u sf�n "vege��t.lvn�gH ponašanja (somatizovana aktivnost). Ona se ":10�e mamf�stovatl l j�dl�o svo
j
o,r:n psihičkom nadgradnjom, te se opser VI�,�JU s�mo Interp.retatlvm sadrz�JI.(tzv. ·paranoidna projekcija anksiozno S�I ). NaJz�d, anksloz.nostv �e moze Ispoljiti samo u sferi socijalnog ponaša nja, na primer, agr�slvnoscu.�
daljem tekstu vratićemo se na ova pitanja. �a ,ovom �es!
u z�llmo d� ukazemo da se anksioznost može manifestovati �ed.lno svoJim ekvivalentima" ili samo svojim "derivatima". Ako u tim slučajevlI�a ostan� .neprep.?zna�� kao o�novni psihički poremećaj, tj. nedijag nostlkovan.a (Ih pogres�o dlja�nostlkovana) i terapija će biti neprimerena. Kada j� re�. o manifestacijama, odnosno pokazateljima anksioznosti, o.�da treba.lst�c� da se eored subjektivnih, odnosno kognitivnih manifesta cija, često JavljajU udruzene manifestacije u teIesnoj sferi i/ili u sferipona-21 ANKSIOZNI POREMEĆAJI
šanja. Ponekad su one tako izražene da potiskuju u drugi plan sam subjektivan doživljaj anksioznosti.
Anksioznost kao i druga stanja normalnog i patološkog straha često prate somatski poremećaji koji se manifestuju različitim simptomima i znacima (tzv. ''telesni strah"). Osnovu ove ·somatizacije" čini disfunkcija vegetativnog nervnog i endo krin og sistema. Preovlađuje mišljenje da su telesni simptomi i znaci deo direktnog ispoljavanja anksioznosti, odnosno straha, tj. njihov korelat. Ima i mišljenja da se telesne manifestacije javljaju kada stanja straha ne mogu da se na drugi način ispolje. Smatra se da telesni simptomi i znaci predstavljaju, u stvari, odbranu od svesnih, nepri jatnih i nepodnošljivi h doživljaja straha. Po ovom mišljenju, kada se oni pojave, strah se smanjuje ili gubi, tj. neutralizuje se njegov svestan doživljaj. Telesne manifestacije koje prate anksioznost i druga stanja straha javljaju se u vidu tahikardije, ubrzanog disanja, znojenja, drhtanja, midrija ze, slabijeg lučenja pljuvačke, muke, gađenja, povraćanja itd. Percepcija ovih telesnih poremećaja može da pojača doživljaj straha. Tako se krug zatvara. Ove telesne reakcije mogu biti u funkciji pripreme organizma za
borbu, bekstvo ili imobilizaciju, tj. za različite oblike filogenetskog ponaša nja u opasnim situacijama. Važno je još istaći da ovi telesni simptomi i znaci nisu specifični u odnosu na činioce koji izazivaju strah, kao i to da su osobe sa anksioznom predispozicijom preosetijive na stimuluse, sklone pretera nim emotivnim reakcijama i neurovegetativnoj disfunkciji.
Anksioznost (kao i druga stanja normalnog i patološkog straha) može se ispoljavati i promenama u ponašanju. Te promene ponašanja (razdra žljivo, nervozno, inhibovano i agresivno ponašanje, ili ponašanje u vidu izolacije, izbegavanja, preterane zavisnosti itd.) može predstavljati pokušaj direktnog rasterećenja od neprijatnih emocija. Kognitivna uzbuna i uzbuna vegetativnog nervnog sistema sa svoje strane utiču na emocionalni doži vljaj i pokreću reagovanja, odnosno ponašanja koja mogu biti u većoj ili manjoj meri adaptivna odnosno maladaptivna. Ova ponašanja nisu, me đutim, specifična samo za stanja straha. Javljaju se i kod drugih afektivnih poremećaja kao, na primer, u stanjima razjarenosti, besa.
Najzad, treba reći da su napred opisana tri tipa ispoljavanja anksio znosti odnosno straha uopšte u međusobnoj korelaciji i sa izraženim uzajamnim uticajima. Dešava se, međutim, da su u izvesnoj meri i nezavi sna jedna od drugih. Ponekad se, na primer, pacijenti žale na subjektivan doživljaj izražene anksioznosti, dok se manifestacije u telesnoj sferi i sferi ponašanja jedva mogu opaziti. I vice versa.
Za bolje razumevanje problema anksioznosti čini nam se neophod nim, makar i najkraći istorijski osvrt, jer su mnogi tradicionalni (pa i arhaični) pristupi i shvatanja ostali u temeljima mnogih aktuelnih pSiholoških i psihijatrijskih pravaca, Doskora je filozofska misao bila oslonjena na raci onalističke i determinističke postulate poreklom iz učenja R. Descartes-a
("cog ito ergo sum") gde je mišljenje shvatano kao opšti okvir čovek ove svesti i egzistencije. Tendencija da se čovekovo življenje, delanje i pona šanje posmatra, ocenjuje i vrednuje sa stanovišta "zdravog razuma"
odr-Predrag Kaličanin 22
žana je i u aktuelnoj psihijatrijskoj praksi, uprkos činjenici da se ·zdravim r�umc:m" .mož� pr�!umač�ti s';lm� opšte i zakonito u ljudskom ponašanju tj. �no sto je zaJedmcko sVim lJudima. Tako se, međutim, ne može pronik nuti u brojne zagonetke kauzalnosti i smisla individualnog ponašanja.
Anksioznost jeste, par exelance, univerzalno ljudsko osećanje ali se može proeenjivati isključivo individualnim kriterijumima. '
Iz�vajanje psihologij�. od filo.z�fije, s�e�inom XIX veka, koincidiralo je sa pu��m procv�tom �vojlce vehklh naucnlka. Ch. R. Darwin je teorijom
evolucIje kopernikanski obrnuo vladajuća shvatanja u biološkim naukama dok je S. Kierkergaard, otac egzistencijalizma, okrenuo leđa do tad�
vl�d�jućim�. racionalistič�im, determinističkim, tradicionalnim p�imanjima pSI�lckog �Iv�ta. Nauč�1 opus. ova dya velikana imao je odlučujuće delo vanJe na uce�je o.a�k�lozns>s�l.s obzirom da su obojica, svako sa pozicija svoJe nauke, Imphclrall znacaj I ravnopravnost racionalnih i emocionalnih sadržaja: Darwin kroz učenje o instinktivnom ponašanju, a Kierkergaard kroz ��glaš';lvanje e��c�onalnih stavova čoveka prema sopstvenoj egzi sten�IJI.. Ovaj poslednji Je I utemeljio savremeno shvatanje anksioznosti kao osecanja vezanog za čovekove preokupacije budućnošću koja je po svojoj prirodi neizvesna i koja kao jedinu izvesnu alternativu ima - smrt! Darwinovim
učenJ�m su bile inspirisane mnoge koncepcije, škole i pravci iako su mnogi ?d nj!.h. zadržali .�amo inspiraciju ili polaznu osnovu. Među njima treba IzdvoJiti koncepcIJu W.James-a, koji anksioznost shvata evolucionistički ali je razrađuje i tumači krajnje mehanicistički - kao instinktivnu, filogenetski određenu reakciju. Iz tog izvora proizašla je i prva neurofiziološka teorija anksioznosti (James i Lange, 1884, 1885).
. �siho�na!iza S.Freuda bila je na sasvim drugi način inspirisana Dar �In.ovlm ucen)�m. �re�dova koncepcija je biologistička, ali dinamička, i u nJoJ su �a�o�1 I �enva� n�gona (puizije, emocije) osnovni pokretači čove kovo� zIvljenja I ponasanja. Osnovno čovekovo osećanje, po Freudu je anksioznost, osećanje S kojim se čovek rađa živi i umire. Ne ulazeĆi u
��c�pnije prikazivanje Freudove koncepcije ank�ioznosti niti u kritiku, manje Ih VIS� �prav�anu te koncepcije, valja istaći da je psihoanaliza utvrdila jednu od bltmh odhka osećanja anksioznosti - iracionalnost.
v D�adesetih �odina .?vog veka, učenja o anksioznosti podležu novim
nau?nlm .��en�ovlma kOJI se.'. nekako istovremeno, odvijaju i u psihologiji i u fiZiOlogiji:. �slhol?ške �tudlJe pratile su trendove razvoja psihoanalitičkog pokreta. kOJI je dobio �rojn� sledbenike ali, istovremeno, i prve reformatore. Granan.Je s� za�očeh .. prvl Freudovi saradnici A. Adler i C. G. Jung. Sa
grananjem I modifikacijama Freudovog učenja, anksioznost je bila različito po��atrana u ort�doksnoj grupi (w. Steekel, S. Ferenzi, O. Rank, M. Klein) �9Ju je .Jung. ��e vl�e �s.m�!a.vao ka izučavanju najdubljih nesvesnih slojeva hcnost� (� b�tl InstlnJ<:tlvlstlc�lh), dok je sasvim različita tumačenja dobila u refo�ml�tlčk�� p�avclma kOJe J� Adler vodio pravcem kulturoloških i socio-19škl� Istrazivanja (H. E. Sul/Ivan, E. Erickson, K. Horney, E. Fromm).
Sarohkost pristupa anksioznosti doprinela je, na svoj način, zamahu eks perimentalnih istraživanja od kojih se očekivalo da egzaktnošću
metodo-23 ANKS/OZNI POREMEĆAJI
logije i objektivnošću zaključaka otklone subjektivističku i uglavnom teori jsku usmerenost psihoanalitičkih studija anksioznosti. Teorijski i eksperi mentalni dokazi koji su osporavali vrednost James-Langove teorije, počeli su da oblikuju novi neurofiziološki koncept koji su W. B. Cannon i P. B. Bard
(1927) uobličili ''talamičkom teorijom" iz koje je rezultiralo oduševljenje zbog otkrivenog "centra emocija" da bi novi eksperimentalni dokazi dopri neli pomeranju u pravcu "diencefalične teorije", koja je svoju radikalnu reviziju doživela tek sredinom ovog veka učenjima J. W. Pap,. ez-a, G. Moruzzi-a i H. W. Magoun-a, što je sve kapitalizovao Me Lean2 (1955.)
savremenom teorijom o značenju limbičkog sistema u genezi, strukturisa nju i ekspresiji anksioznosti (i drugih emocija).
Učinili smo ovaj sažet "vremeplov" samo iz jednog razloga. Od prapo četka naučne misli, pa do današnjih dana, ostala je nesporna činjenica da se unidisciplinarnim pristupima (biološkim, pSihološkim, sociološkim) ne može dati odgovor na elementarna pitanja koja se tiču jedne jedine čovekove emocije, a pogotovo ne na ona koja se tiču ličnosti u celini i njene biopsihosocijalne prirode.
Lekar se u svom radu ne koncentriše (ne bi trebalo!) na osećanje ili simptom (na primer, na anksioznost) nego na osobu, ličnost koja je anksiozna. Anksioznost, naime, može biti relativno benigna kod nekih i u svojim ekscesivnim formama kao što može biti maligna u svojim klinički neispoljenim oblicima kod drugih.
Nakon izloženih uvodnih napomena mogli bismo da pređemo na precizniju definiciju anksioznosti.
Anksioznost je najstarija emocija ljudskog roda i prva (primarna) emocija svake osobe. Njeno bitno obeležje je teskobno iščekivanje budu ćih događaja, situacija ili odnosa koje subjekt oseća kao opasne, ugroža vajuće. Dimenzija opasnosti i ugroženosti potiče iz ličnosti pacijenta, tj. ugroženo je ono tj. "nešto· što ima veliku i posebnu vrednost i značaj za ličnost. Stoga je anksioznost potpuno individualno determinisano oseća nje, dakle sasvim subjektivno, a budući da je nesvesno (i/ili neprepoznato) ono ima obeležja iracionalnosti. Iracionalnost ne otkriva samo opserver nego i sam subjekt, te se stoga anksioznost jedne osobe ne može shvatiti i protumačiti samo racionalnim odnosno objektivnim kriterijumima. Oseća nja anksioznosti teže da traju, budući da se mučan doživljaj teskobe i bespomoćnosti ne odnosi samo na sadašnjost, već se prostire i na budućnost. Anksioznost je u izvesnoj meri genetski uslovljena.
Neurofizi-2 Kao što genije S. Freuda nije ni najmanje osporen činjenicom da je svoju teoriju zasnovao na milenijumskom nasleđu (od Platona do Sopenhauera, Ničea, Darvina, Šarko·a ... ) tako i genij Mc Lean-a nije izgubio na veličini činjenicom da stožer njegovog učenja predstavlja (u to vreme 1937. nezapažena) opservacija J.W. Papeza. Korektni Mc Lean je poznate "krugove emocija" u funkcionalnoj anatomiji označio Papezovim, a ne svojim imenom! Važnija od toga je činjenica da se do revolucionamih rezultata u nauci većinom ne dolazi potpuno originalnim otkrićima, već kreativnom obradom, dakle, kvalitativno novim pristu pom, razradom i tumačenjem već utvrđenih istina.
Predrag KaJii!anin 24
ološka (i neurohemijska) osnova anksioznosti je donekle istražena, a tak,?đe i meha�izmi nj��og yst,rukturisanja, o�vođenja i razrešavanja. S o.bzlrom .na svoJ n7uroflzlolos.kl supstrat, anksloz�ost se ispoljava svojim �Imptomlm� (znacima) yU sfen �otornog, vegetativnog i socijalnog pona
sanja. Anksioznost moze da vama od blage teskobe do izražene panike, dok se u kvalitativnom smislu ispoljava zavisno od tokova i kanala koji određuju sudbinu tog osećanja (intrapsihička razrada fobičko
strukturisa-nje, somatizacija). '
Anksioznost se često upoređuje sa strahom pri čemu se teži ukaziva nju na razlike, ali se polazi od njihove sličnosti. Želimo da sugerišemo čitaocu stav da anksioznost, istina ima sličnosti sa strahom ali se i suštinski od njega razlikuje. Uporedni prikaz može da posluži bolj�m razumevanju tih razlika.
ANKSIOZNOST
Iracionalna priroda osećanja ugroženosti
Uzrok osećanja je u ličnosti pacijenta
Prostire se na budućnost i stoga teži trajnosti (težište na anticipaciji) Ne može se generalizovati i objektivizovati. Objekt
i sadržaj ugrožavaju čovekovo "ja" i to onaj deo koji ima posebnu vrednost za ličnost (egZistencijalno)
Većinom nesvesna, često i neprepoznata. Uzroke i
sadržaje osoba ni sama ne prepoznaje, ili ne razume, te stoga ne može da organizuje (svesnu) odbranu.
Osećanje bespomoćnosti je bit na karakteristika anksioznosti. Slaba induktivna snaga i em patski doživljaj. Ne širi se na okolinu, a opserver često osta je emocionalno distanciran.
STRAH
Racionalan osnov osećanja ugroženosti
Uzrok straha je, uglavnom,u sp
0-ljnjem svetu
Odnosi se na sadašnjost i traje proporcionalno delovanju objekta straha (težište na percepciji) Uglavnom se može obuhvatiti opštim i objektivnim kriterijumima. Objekat straha ugrožava ovu ili onu dimenziju integriteta (esencijalno) Većinom svestan i prepoznat. Osoba većinom organizuje odbranu od objekata straha.
Većinom nema komponentu bespo moćnosti.
Velika induktivna snaga, lako se širi na grupu (ili masu). Okolina po pra vilu, razume i emotivno saučestvuje sa osobom koja doživljava strah.
25 ANKS/OZNI POREMEĆAJI
Uz ovako radikalne razlike valja istaći sledeće sličnosti:
• I jedno i drugo osećanje mogu imati adaptivnu funkciju. Oba predsta
vljaju reakciju lalarma", angažuju slične nervne strukture, odnosno neurohumoraine mehanizme.
• I jedno i drugo osećanje se mnogo češće manifestuje ekscitacijom u
sferi motornog, vegetativnog i socijalnog ponašanja, ali i jedno i drugo, takođe, mogu inhibirati motorne i bihejvioralne kanale ("para
lišući strah").
• lako su razlike između anksioznosti i straha mnogo brojnije nego
sličnosti, ipak su upravo sličnosti značajne za sledeću konsekvencu: anksioznost i strah se mogu ispoljiti veoma sličnim (spolja vidljivim) manifestacijama. PostOji sličnost u neurofiziološkim, odnosno neuro hemijskim procesima.
Savremena psihijatrija nazivom "anksiozni poremećaji" obuhvata sve psihičke poremećaje kod kojih je patološki strah u vidu anksioznosti u užem smislu te reči (tj. neodređenog straha) ili fobije primaran i/ili domi nantan simptom. Oko tog Simptoma nižu se drugi psihički i somatski simptomi i znaci, kao i poremećaji ponašanja na osnovu čega se, između ostalog, i razlikuju pojedini anksiozni poremećaji. Osim toga, treba reći da se anksioznost kao izraženi simptom sreće i u mnogim drugim mentalnim poremećajima i somatskim bolestima.
KLAS I FI KAC I JA AN KS I OZN OSTI
�Iasifi�acija an�s.ioznosti j�v bila i ostala svojevrstan problem najpre zato sto stnktno zaVISI od polazlsta odnosno ciljeva kOjima treba da služi. Ta .pol�išt� i t.i cilje�i su. ��lič.iti. ne samo u eksperimentalnoj, kliničkoj, !3PI�emloloskoj, SOCIjalnOJ IIr kOJoj drugoj grani psihologije odnosno psihi
jatnj�, nego se un�t�r is�� r�l�kuj.e od škole do škole, od pravca do pravca. Drugi problem proIzilazi IZ clnjenrce da je anksioznost izrazito individualno determi�isa.no o�eć8:nje koje se isto takvim (individualnim) potencijalima s�ruktu�lse, Ispoljava I razre sava da ga je jednostavno, vrlo teško obuhvatiti bilo kOjom "gramatikom simptoma".
.
p
ni koji su s�loni d� pr�blemu priđu sa stanovišta porekla, izdvajaju bazlcnu od, na pnmer, sItuacIone anksioznosti ali se i tada susrećemo sa ' V v v , . .1
vlseznacno�cu �po�reblj�nrh oznaka. Oni koji žele da specifikuju anksio-znost po njenoJ p r l r o d I govore o opštoj anksioanksio-znosti (kao ukupnom g.l.obalnom potencijalu)3 i specifičnoj koja se vezuje za određenu predilek� CIJU. date osobe, da'prem� o��eđeni� o�jektim� i situacijama uspostavi ili/i fiksl�a ovo osecanje. Onr kOJI pokusavaju klaSifikaciju sa stanovišta k a u z a l.'.t e t � .�ovore. o, n�. primer, separacionoj (anksioznost odvajanja), o SOCIjalnOJ Ih o egzistenCijalnoj anksioznosti. K I i n i č a r i su skloni klasifiko vanju na osnovu ekspresije anksioznosti, pa stoga predlažu stepenovanja od "rea�cij.e" do sta�ja anksioznosti i anksiozne neuroze, ili stepenovanja u kvantitativnom smislu koja idu od slabe izraženosti do panike.
A�ksioznost nije samo patološko osećanje. Ona može, kao i strah, da bude I normalne. emocija. I u jednom i u drugom slučaju anksioznost o�avlja funk�iju alarma i ima za cilj da organizam angažuje svoje snage da
bl se odbranio od preteće opasnosti. Kada je optimalna po svom intenzi
tetu, on,a može da bude i korisna. Normalna, tj. optimalna anksioznost, omogucava norma�no o��ijanje psihičkih procesa i dovodi do ponašanja, odnosn? re�.govanja, �ojlm� se preteća opasnost eliminiše ili prevazilazi na drugi nacIn. Suboptlmalnr nivo anksioznosti ima za posledicu
subopti-3 I ovde se srećemo sa re�triktivnošću termina. Pod 'opštom" anksioznošću se s jedne
�trane pOd:azum,ev� a��sloz�ost kao ·crta ličnosti" (svih, normalnih osoba), ali i duboko lezgr�vno oštecenje hcnostl (nuklearna neuroza, "karakter-neuroza" tipa anankastične ličnosti).
27 ANKSIOZNI POREMEĆAJI
mainu, tj. nedovoljnu performansu organizma u tom smislu, dok preterana anksioznost remeti pSihičke procese i adaptivno ponašanje.4
Bez bliže oznake sam termin "anksioznost" je nedovoljno jasno odre đen. Tako se, na primer, govori o normalnoj, patološkoj, egzistencijalnoj, situacionoj, separacionoj itd. anksioznosti. Slično je i sa izvedenim termi
nima. Kada se, na primer, za neku osobu kaže da je anksiozna, to može da označava njene crte ličnosti, njenu predispoziciju za razvoj anksioznosti, ali i već postOjeći, akutni ili hronični, primarni, odnosno sekundarni psihički poremećaj, u kome je anksioznost dominantan Simptom ili jedan od
simptoma u sklopu drugih sindroma, odnosno oboljenja.
Osobe koje razvijaju anksiozne poremećaje često ispoljavaju anksio znu predispoziciju od ranog detinjstva. Ona može biti konstitucionalno uslovljena ili stečena procesom uslovljavanja tj. učenja. Izražena predispo zicija za razvoj anksioznosti može da dovede do toga da je ceo život tih osoba obeležen ispoljavanjem anksioznih poremećaja, čija težina varira u zavisnosti od životnih prilika. U osoba bez izražene predispozicije, anksio znost se javlja u posebno nepovoljnim stresogenim uslovima. Ona slabi i nestaje sa presJ:ankom njihovog delovanja.
Anksioznost može klinički da se ispoljava u vidu izolovanog, mono simptomatskog poremećaja. Ovde je ona jedina dominantna klinička ma nifestacija koja može da se javlja u dva oblika: (1) u vidu paroksizmalne krize, tj. naglog i neočekivanog izbijanja anksioznosti i (2) kao stanje hronične anksioznosti, čiji intenzitet varira. Ovako izolovana, monosimpto
matska anksioznost proglašena je nozološkim entitetima. Kod paroksi zmainih kriza anksioznosti javljaju se intenzivna neprijatna osećanja neod ređenog straha do panike, sa često izraženim strahom od smrti, gubitka kontrole i ludila, kao i različitim somatskim simptomima i poremećajima ponašanja (tzv. "panični poremećaj"). Stanje hronične anksioznosti karak teriše manje-više trajna unutrašnja napetost i osećanje teskobe na koje se, takođe, pridodaju somatski simptomi i poremećaji ponašanja, koji su ovde slabije izraženi. To je tzv. "anksiozna neuroza", ili po novoj klasifikaciji Svetske zdravstvene organizacije (ICD-10 ), Hgeneralizovani anksiozni po remećaj".
Osim napred pomenutih izolovanih ili monosimptomatskih oblika ispoljavanja, anksioznost može da se javlja udružena s drugim psihičkim poremećajima. Ona se često sreće u fobičnim i opsesivno-kompulzivnim poremećajima, kao i u posttraumatskim stresnim i akutnim stresnim pore-4 Može se reći da se kod patološke anksioznosti energija organizma rasipa na sterilne ili neadekvatne radnje, dok se kod fiziološke anksioznosti upotrebljava za konkretne i
konstruktivne operacije. Osim toga, kod patološke anksioznosti, prateći telesni Simptomi se doživljavaju jače i bolno, često kao najava prave katastrofe. To dalje remeti i psihičke procese i adaptivno ponašanje. Na taj se način uspostavlja circulus vitiosus kojim se anksioznost pojačava Tako dolazi do razvoja dezorganizovanog ponašanja, kakvo se vidi
Predrag Kali&min 28
mećajima. Nalazi se udružena sa psihozama, naročito u akutnim fazama nastupa sumanutosti (paranoidne psihoze), u shizofreniji i teškim oblicima depresije gde igra značajnu ulogu u donošenju odluke o samoubistvu. Anksioznost je vrlo čest pratilac mnogih somatskih oboljenja i posebno je izražena kod akutnog edema pluća, astme, koronoropatije, hipoglikemije, parkinsonizma, tumora zadnje moždane jame, epilepsije, hipertireoze itd. Sreće se i kod (zlo)upotrebe nekih droga i lekova kao i u intoksikacijama. Anksioznost je često praćena somatskim Simptomima izazvanim fizi ološkim promenama. U njihovoj osnovi leži, pre svega, disfunkcija vegeta tivnog nervnog i neuroendokrinog sistema. Prava priroda ove "somatizaci je" nije do kraja rasvetljena. Palpitacije srca, stezanje u grudima, dispepsija, nauzea i proliv, bolovi i probadi izazvani napetošću mišića i naročito tenziona glavobolja su česte tegobe, uz razne druge neodređene žalbe kao što su omaglice, slabo pamćenje i depersonalizacija. Sve ove tegobe mogu biti udružene sa hipohondrijazom i ubeđenjem pacijenta da postoji organski uzrok njegove bolesti.
Proučavanje fizioloških parametara anksioznosti može biti od značaja, kako za dijagnostiku tako i za terapiju. Anksiozne osobe karakteriše pore mećaj ravnoteže neurovegetativnih i neuroendokrinih funkcija, senzorna hiperestezija (nepodnošljivost buke, svetlosti) i hiperemotivno reagovanje. Kod normalne osobe nivo aktivacije, odnosno budnosti vegetativnog ner vnog sistema ("arousal") meren, na primer, proučavanjem kožne provodlji vosti je nizak, ali se menja na izražen način pod delovanjem stresora kao što je jak zvuk. Ako se delovanje stresora ponavlja dovoljno dugo dolazi do navikavanja na njega, pa se kožna provodljivost vraća na normalan nivo. Anksiozna osoba ima visoku bazičnu budnost sa spontanim fluktuacijama povišene kožne provodljivosti. Spoljašnji stimulusi dovode do relativno malog povećanja ove, inače, već abnormalne kožne provodljivosti. Ovde ponovljeni stimulusi sporije izazivaju habituaciju. Ipak, ako anksiozna osoba dobije neki trankilizer, kožna provodljivost može da se spusti skoro do normalnog nivoa i tada će i navikavanje na ponovljene stimuluse postati blisko onome kakvo se vidi kod normalnih osoba. U normalnih osoba sa povremenim nastupima anksioznosti posle nekog stresnog događaja, nivo bazične budnosti, odnosno aktivacije neurovegetativnog sistema je nizak i povećava se samo u periodima anksioznosti, kada se ispoljavaju i druge manifestacije kao, na primer, povećana kožna provodljivost.
Napred iznete razlike u fiziološkim parametrima anksioznosti, kao i razlike u njihovim promenama pod delovanjem spoljašnjih stimulusa mogu
biti značajne za lečenje ovih pacijenata. One omogućuju da se međusobno razlikuju: (1 ) povremena anksiozna stanja i (2) hronična anksiozna stanja. Povremena anksiozna stanja javljaju se u osoba bez anksioznih crta ličnosti, posle nekog stresnog događaja. Ovde i terapijski cilj može biti izlečenje. Treba imati na umu da bez lečenja ovi pacijenti mogu da razviju hroničnu anksioznost. Prvi cilj u lečenju je sniziti nivo aktivacije da bi se omogućila normalna habituacija na spoljašnje stimuluse. U najlakŠim slučajevima dovoljno je primeniti suportivnu psihoterapiju uz sedative koji
29 ANKSIOZNI POREMEĆAJI
obezbeđuju dobar san da bi se pacijent izvukao iz stanja anksioznosti. U
težim slučajevima treba davati i preko dana trankilizere, ponekad u ko� binaciji sa antidepresivima. U svim slučajevima cilj je ukloniti, kad god Je to moguće, sve simptome. Ako se oni uklone i pacijent preuzme �.,,:oje uobičajene aktivnosti, medikamentna terapija može brzo da se smanji I za
2-3 meseca potpuno ukine. Ako se simptomi u potpunosti ne suzbiju, treba nastaviti sa energičnijim sprovođenjem psihoterapije i davati psiho!a�make još izvesno vreme po povlačenju simptoma da ne bi došlo do reCidiva.
Pacijenti sa hroničnom, obično jače izraženom anksioznošću,. kakva se vidi kod anksiozne neuroze, odnosno generalizovanog anksioznog poremećaja, imaju dugu anamnezu anksioznosti, duboko ukore.njenu u njihovu ličnost, koja na specifičan način boji njihove odnose s dru�lma, rad i sve druge aspekte života. Trankilizeri mogu da ublaže njihove Simptome, ali ne smanjuju stanje njihove aktivacije, odnosno budnosti nervnog siste ma na normalan nivo ili nivo blizak normalnom. Terapijski cilj je zato ovde najčešće ograničen i sastoji se u tome da se, kad god je to moguće, sačuva nezavisnost pacijenta od okoline, njegova radna sposobnost i sposobnost učestvovanja u društvenom životu. To se najbolje postiže suportivnom psihoterapijom i korišćenjem trankilizera u periodima pogoršanja. Iz��ev u fazama izraženog pogoršanja, intenzivno bolničko, pa i vanbolnlcko lečenje treba izbegavati, jer lako dovodi do štetnih posledica u vidu razvoja zavisnosti pacijenta.
Patološka anksioznost se shematski i pojednostavljeno može svesti na dve osnovne kategorije:
1 . Anksioznost u kojoj je došlo do blokade, sloma, rušenja odbr�mbeni� mehanizama. Reč je dakle o neuspelim odbranama od ankSioznosti.
2. Anksioznost koja se od normalne anksioznosti radikalno razlikuje u sledećem:
• generatori anksiogenih stimulusa izviru gotovo potpuno iz pacijenta
(in). Oni spoljašnji (aut), ili nisu pristupačni (auto) eksploraciji ili ih i sam subjekt svodi na najmanju moguću meru;
• osećanje anksioznosti narušava do te mere ravnotežu "ja" - "svet" da
pacijent gotovo sve svoje življenje i ponašanje strukturiše oko (ideje o) bolesti;
• težište je na intrapsihičkim (ne na egzogenim) konfliktima ili sadržaji
ma. U neurotičnoj anksioznosti to je specifičan intrapsihički konflikt; u pSihotičnoj anksioznosti dominira odgovarajući (psihotičan) poreme ćaj ličnosti (shizofrenija, depresija, paranoja). Dok neurotičar doživlja va svoje osećanje anksiozilosti kao iracionalno ali, ipak, kao svoje, psihotičar svoju anksiozno�t ili ne prepoznaje i doživljava: kao tuđu (shizofrenija) ili je paranoidno projektuje i obrađuje i tumači (parano idna projekcija), a u nekim slučajevima joj i daje prividno racionalna tumačenja (paranoja).
Predrag Kali(!;anin 30
Uobičajeno je shvatanje da je psihotični poremećaj neuporedivo teži od neurotičnog. Taj stav ima samo opšte i uslovno značenje. Tako se i u području patološke anksioznosti mogu videti neurotični (po definiciji blaži) sindromi anksioznosti koji teško, pa i trajno, oštećuju pacijenta, a uz to su i vrlo refrakterni i na (kvalifikovane) terapijske intervencije. S druge strane, sreću se psihotični anksiozni poremećaji koji su, uprkos sve svoje drama tičnosti i izraženosti kliničke slike, sasvim tranzitorni i veoma dobro reaguju na odgovarajuću terapiju (na primer, paranoidna reakcija hipersenzitivnih osoba).
Uzimajući u obzir potrebe lekara praktičara, mislimo da treba skrenuti pažnju na sledeće oblike ispoljavanja anksioznosti:
Difuzna anksioznost (sinonimi slobodno lebdeća ankSioznost, slobodno floti rajući strah)
Naziv govori da je reč o stanju u kome subjekt boji svojom anksiozno šću sve (ili gotovo sve) relacije sa okruženjem. Na verbalnom planu subjekt se žali na strah od nečega (ili "strah od svega"), što mu je sasvim nerazu mljivo i neprihvatljivo, ali se tom osećanju ne može suprotstaviti nikakvim racionalnim ili voljnim investicijama. U sferi vegetativnog ponašanja postoje jasni indikatori simpatikotonije. U zavisnosti od trajanja to je adrenalinski ili noradrenalinski tip ekscitacije.
Adrenalinski tip Noradrenalinski tip
- Izrazita tahikardija - Normalan puls ili neznatna tahikardija - Midrijaza - Izostaje ili slaba midrijaza
- Povišen sistolni krvni pritisak - Povišen diastolni krvni pritisak - Ekscitiran gama sistem
- Metabolički adrenalinski
efekti (hiperglikemija) - Nema metaboličkih efekata
Razlikovanje jednog od drugog tipa značajno je ne samo za terapijsku intervenciju (izbor anksiolitika, odnosno adrenergičnog blokatora), već i za prognozu.
. U sferi SOCijalnog ponašanja ispoljava se motorni nemir, aspekt uzne mirene uplašene osobe, stav napetog iščekivanja. Zavisno od strukture ličnosti sreće se potreba za komunikacijom (i što je moguće bližim kontak tom, uključujući i fizički dodir) ili, �brnuto, potreba za "bekstvomU (izolacija od svih potencijalno anksiogenih stim�lusa). Ako uopšte verbalizuje,
paci-31 ANKSIOZNI POREMEĆAJI
jent će saopštiti mučno osećanje "kao da će se nešto I"še ili strašno
dogoditi". .. v . , • • • • •
Konsekutivne simptome nije tesko objaSniti. JavljajU se nesanica (tiP otežanog nastupa sna tj. uspavlji�anj�}, �eGetati,:,ni i s�mats�i simptomi,.u zavisnosti od individualne predilekcIje I tipa slmpatlkotonlje. Osećanje
bespomoćnosti (imanentno anksioznosti) se po �V?joj priro.di povezuje sa depresijom, pa se ova dva sindroma anksloznl I depreslvnt vrlo cest�
zajedno ispoljavaju. Za diferencijalnu dijagn�zu značajan je re�osl�d da h se najpre pojavio strah, pa onda depr�sij� (sto govon za an�slo.znt. p.ore mećaj) ili obrnuto, najpre pad rasp�l�zenja, pa ond.� strah (st� j� .�plčno za depresiju). U prvom slučaju tezi ste treba staviti na ankslohtlcku, u drugom na antidepresivnu medikaciju.
Fobično stru kturisana anksioznost
Relativno čest oblik strukturisanja anksioznosti, koji se, isto tako često, pogrešno dijagnostifikuje kao fobična neuroza. Anksi?zn?st, nai�e, i�pc:>: ljava tendenciju da se privremeno ''veže'' za određeni o
�
je�
at, situacIJu. Ihpredstavu (ideju), te tako, umesto "neodređenog �t�aha , dlfuzna ankSIO znost biva transformisana u "strah od ... " otvorenog Ih, obrnuto, zatvorenog prostora, strah od komunikacije s drugima ("na�!upa""i slično), strah o� heteroseksualne (ili homoseksualne) komunikacije ... strah od neke (ah svakako teške i nepoznate, neutvrđene) bolesti.5 Tu su, zatim, "strah ,?d : .. pada, ... gubitka svesti ... od n�mogućnosti gutanja (bolu�), o� ... ugusenja ... otkazivanja srčanog rada. Pacijent će, kroz komunikaCIJU, � mnog?, ređe spontano, otkriti pravu osnovu svog straha - strah od smrti, za �Ojl smo u ranijem tekstu istakli da često predstavlja nesvesnu osnovu oseca nja anksioznosti. Značaj za terapiju je ogroman, jer će često biti potrebno da se uz anksiolitike uvedu i antidepresivi.
Somatizovana an ksioznost
Suštinu somatizacije čini transformacija emocionalnog u fiziološki sadržaj što je, kako znamo, sasvim normalan mehanizam i čini osnovu 5
6
Ove forme se retko pogrešno dijagnostifikuju kao hipohondrije sa konverzivnim
predzna-kom. . v l' d"
U ovakvim monosimptomatskim formama često se, ah pogresna. postav Ja IJagnoza histerije i primenjuje tradicionalan (stručno i etički neopravdan) postupak prema "uobraže nom bolesniku".
