SENSUS PENDUDUK 1971-REPUBLIK INDONESIA
KETERANGAN RUMAH TANGGA DAN TEMPAT TINGGAL
A. PROPINSI:
... B. KABUPATEN/KOTAMADYA ... C. KETJAMATAN
... D. DESA ATAU JANG SETINGKAT ... E. NOMOR URUT BLOK SENSUS ... F. NOMOR BANGUNAN SENSUS ...
I. PENGENALAN TEMPAT DAN KODE PENGENAL
II. KETERANGAN RUMAH TANGGA DAN TEMPAT TINGGAL
1. KODE SAMPLE BLOK 2. NO. URUT RUMAH TANGGA 3. DJML ANGG. RUMAH TANGGA
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
6 6 6 6 6
7 7 7 7 7
8 8 8 8 8
0 0 0
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
7 7 7
8 8 8
0 0 0
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
7 7 7
8 8 8
rt p s rt p s
pr rb rt p s
SIAPA NAMA KEPALA RUMAH TANGGA DAN
SIAPA2 JANG BIASANJA TINGGAL DIRUMAH TANGGA INI?
Djangan lupa menjatat baji dan jang bepergian kurang dari 6 bulan
1. Apakah tempat tinggal yang didiami:
Milik sendiri Kontrak Sewa Sewa-beli Dinas Lainnja
2. Apakah rumah tangga ini menempati:
Seluruh rumah biasa Sebagian dari toko, kolah, kantor & sedjenis Sebagian rumah biasa Lainnja
3. Berapakah djumlah ruangan: 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 keatas
4. Dari apakah dinding luar dibuat: Tembok Kayu Bambu Lainnja
5. Dari apakah atap dibuat:
Beton Kaju Seng Genting Daun2an Lainnja
6. Dari apakah lantai dibuat:
Ubin/Tegel Semen/batu merah Kaju Bambu Tanah Lainnja 7. Penerangan/lampu apakah jang dipergunakan:
Listrik Minjak Tanah Lainnja 8. Bahan bakar apakah jang dipergunakan untuk masak: Listrik Gas Minjak tanah Kaju/Arang Lainnja
9. Air minum dari:
Leding Sumur pompa Sumur/perigi Mata Air
Sungai Tadah hudjan Lainnja
10. Letak sumber air minum di:
Dalam pekarangan Luar pekarangan 11. Air untuk keperluan lain dari:
Leding Sumur pompa Sumur/perigi Mata Air
Sungai Tadah hudjan Lainnja
12. Dimanakah buang air besar:
Kakus sendiri Kakus bersama Kakus umum Lainnja
13. Djenis kakus:
Disiram Tidak disiram
14. Matjam tempat penimbunan sampah:
Tong. bak Lubang Lainnja 15. Tjara membersihkan sampah dari tempat penimbunan: Diangkut Dibakar Ditanam Lainnja
III. KETERANGAN BLOK SENSUS (Hanya diisi untuk rekapitulasi Blok) ARTI SINGKATAN
(Lihat Bagian I dan Bagian III) pr = puluhan ribu rb = ribuan rt = ratusan p = puluhan s = satuan
1. DJUMLAH RUMAH TANGGA 2. DJUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
r b
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
r t
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
p
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
s
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
s
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
p
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
rt
RAHASIA
F
1
Hanya diisi untuk rekapitulasi Blok RUMAH TANGGA CHUSUS
KOTA PEDESAAN RUMAH TANGGA BIASA
No. Nama kepala rumah tangga dan Hubungan dengan Tanggal lahir Umur anggota rumah tangga kepala rumah tangga
(1) (2) (3) (4) (5)
SENSUS PENDUDUK 1971-REPUBLIK INDONESIA
Pengusaha tanpa buruh Pengusaha pakai buruh
