Angket Kepercayaan Diri
Disusun oleh Lauster(Ismayanti, 2003)
IDENTITAS
Tempat/Tgl lahir : Usia : PETUNJUK PENGISIAN
1. Bacalah pertanyaan-pertanyaan pada lembar berikut, kemudian kerjakan dengan sungguh-sungguh sesuai dengan keadaan anda
2. Sebaiknya jawaban bersifat spontan dan tidak didasarkan atas apa yang subjek anggap wajar
3. Usahakan jangan sampai ada nomor yang terlewat, dan perlu subjek ketahui bahwa semua data adalah rahasia.
4. Semua jawaban adalah benar, dan tidak ada jawaban yang salah, sesuai dengan keadaan subjek .
5. Pada angket terdapat beberapa pertanyaan yang diikuti oleh mpat alternatif jawaban, yaitu : SS, S, TS, STS
Pilihlah satu jawaban yang sesuai dengan keadaan subjek dengan memberi tanda silang (x) pada jawaban :
SS : Sangat sesuai S : Sesuai TS : Tidak Sesuai
STS : Sangat Tidak Sesuai
Contoh :
No item Pilihan Jawaban
1. Jika saya gagal dalam melakukan sesuatu, SS S TS STS Saya akan mencobanya lagi
Jika anda memilih jawaban (S) berarti anda setuju dengan pernyataan”jika
saya gagal dalam melakukan sesuatu, saya akan mencobanya lagi”
Bila anda melakukan kekeliruan dalam memilih jawaban, anda cukup memberi tanda samadengan(=) pada pilihan yang tidak sesuai, kemudian memberi tanda silang (x) pada pilahan yang anda anggap sesuai.
N0 ITEM Pilihan jawaban
1 Saya menerima setiap kritikan dari orang lain demi kebaikan saya
SS S TS STS
2 saya menganggap diri saya sama dengan orang yang saya idolakan
SS S TS STS
3 Saya tidak putus asa ketika pendapat saya ditolak orang lain
SS S TS STS
4 Saya selalu membuat rencana-rencana kegiatan yang sesuai sengan kemampuan saya
SS S TS STS
5 Biasanya saya lebih senang apabila saya dapat mandiri
SS S TS STS
6 Saya tidak percaya diri dengan kondisi tubuh saya sekarang ini
SS S TS STS
7 Saya menghargai orang lain yang berbeda prisnsip dengan saya
SS S TS STS
8 Bila suatu ketika ada teman yang menyakiti perasaan saya, saya mudah memaafkannya tanpa dia meminta maaf terlebih dahulu
SS S TS STS
9 Saya memahami diri saya sendiri SS S TS STS 10 Saya akan menunggu orang lain terlebih dahulu
untuk mengambil suatu tindakan
SS S TS STS
11 Kegagalan yang saya alami menimbulkan kekecewaan dalam diri saya
SS S TS STS
12 Saya biasanya menyelesaikan persoalan saya
sendiri tanpa bantuan orang lain
SS S TS STS
13 Saya akan menjaga penampilan di manapun saya
berada
SS S TS STS
14 Sulit bagi saya untuk melupakan
kegagalan-kegagalan yang pernah saya alami
SS S TS STS
15 Biasanya saya selalu berfikir secara obyektif dalam
menghadapi suatu masalah
SS S TS STS
16 Saya merasakan banyak kekurangan pada tubuh
saya
SS S TS STS
17 Saya selalu berusaha menjaga kesehatan tubuh
saya
SS S TS STS
18 Saya selalu merasa yakin dapat mengerjakan
pekerjaan sesulit apapun
SS S TS STS
19 Saya takut ketika pendapat saya tidak dapat
diterima orang lain
SS S TS STS
20 Meskipun ada hambatan, saya yakinakan dapat
menyelesaikan apa yang menjadi tanggung jawab saya
SS S TS STS
21 Kadang-kadang saya ingin marah tanpa alasan SS S TS STS 22 Saya seringkali tidak yakinakan berhasil dalam
menyelesaikan pekerjaan
SS S TS STS
23 Saya merasa tidak banyak hal yang sayabanggakan
dalam meyelesaikan pekerjaan
SS S TS STS
24 Kadang-kadang saya kurang dapat menyelesaikan
persoalan kecilyang sedang saya hadapi
25 Saya mengagumi diri saya sendiri apa adanya SS S TS STS 26 Apabila orang lain menilai tugas saya
mengecewakan, maka saya akan merasa kecewa
SS S TS STS
27 Saya cenderung tidak dapat menguasai diri
terhadap situasi yang menekan saya
SS S TS STS
28 Saya akan mengikuti kemauan orang lainagar dapat
diterima
SS S TS STS
29 Saya merasa penampilan saya kurang menarik
dibandingkan orang lain
SS S TS STS
30 Saya biasa melakukan sesuatu dengan meminta
bantuan orang lain
SS S TS STS
31 Saya akan tersinggung bila saya mendengar
komentar dari orang lain tentang dirisaya
SS S TS STS
32 Saya mampu menerim kegagalan seburuk apapun
dalam hidup ini
SS S TS STS
32 Saya mampu menerima kegagalan seburuk apapun
itu
SS S TS STS
33 Saya sering mengharapkan bantuan orang lain SS S TS STS 34 Saya selalu melakukan tindakan yang menurut saya
adalah baik dan tidak merugikan orang lain
SS S TS STS
35 Saya kurang memperhatikan penampilan saya SS S TS STS 36 Saya pergi ke tempat perawatan tubuh dua bulan
sekali atau lebih
SS S TS STS
37 Saya tetapmenyatakan pendapat saya walaupun
brbeda dengan orang lain
SS S TS STS
38 Saya berolahraga untuk menjaga kondisi fisik saya SS S TS STS 39 Jika saya gagal dalam melakukan sesuatu saya
akan mencobanya lagi
SS S TS STS
40 Saya dapat menguasai diri saya dan bersikap bebas
dalam situasi apapun tanpa merasa tertekan
Angket Untuk Menentukan Apakah Orang Menderita Penyakit Alkoholisme Kebiasaan
Mengonsumsi Minuman Beralkohol
Disusun oleh (Cairns, 1998)
Nama : Usia :
Petunjuk Pengisian
Di bawah ini terdapat 35 item pertanyaan dengan 2 alternatif jawaban yaitu: - YA , jika anda setuju dengan pernyataan tersebut.
- TIDAK, jika anda tidak setuju dengan pernyataan tersebut.
Berilah tanda cek ( ) pada kolom jawaban yang telah tersedia dan jawablah sesuai dengan kondisi anda yang sebenarnya, bacalah setiap soal dengan teliti. Atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Tuhan memberkati
No Pertanyaan YA TIDAK 1. Apakah anda setelah minum semalaman dan paginya
memerlukan lagi minum minumannya. 2. Apakah anda suka minum seorang diri.
3. Apakah anda kehilangan waktu dalam pekerjaan anda karena minum.
4. Apakah kebiasaan minum anda merugikan keluarga 5. Apakah anda perlu minum pada waktu tertentu setiap
hari.
6. Apakah anda merasa tidak tenang di dalam diri anda kecuali anda minum-minuman keras.
7. Apakah kebiasaan minum mengakibatkan anda suka marah-marah.
8. Apakah kebiasaan minum menyebabkan anda melalaikan kesejahteraan keluarga anda.
pacar sejak anda membiasakan minum.
10. Apakah kebiasaan minum mengubah kepribadian anda.
11. Apakah kebiasan minum mengakibatkan penderitaan fisik pada tubuh anda.
12. Apakah minum menyebabkan anda tidak tenang. 13. Apakah minum menyebabkan anda sukar tidur.
14. Apakah minum sering menyebabkan anda terburu-buru dalam memutuskan dan bertindak.
15. Apakah kemampuan anda menguasai diri berkurang sejak anda minum.
16. Apakah inisiatif anda menurun.
17. Apakah anda kehilangan keuletan untuk mengejar suatu sasaran sejak anda minum.
18. Apakah cita-cita anda berkurang.
19. Apakah anda minum karena ingin bebas dari kekakuan dalam pergaulan sosial.
20. Apakah anda minum dengan tujuan untuk mempertebal keyakinan akan diri sendiri.
21. Apakah anda minum karena anda ingin meredakan rasa tidak mampu.
22. Apakah dorongan seksual anda menurun semenjak anda minum.
23. Apakah anda sering mengalami rasatidak sukses serta benci secara berlebih-lebihan.
24. Apakah secara umum kecemburuan anda bertambah. 25. Apakah anda menunjukkan tanda-tanda kemarahan
karena minum.
26. Apakah efesiensi anda menurun.
27. Apakah kebiasaan menyebabkan anda lebih mudah tersinggung.
28. Apakah anda menjadi sukar untuk diajak bergaul. 29. Apakah anda sering terjun ke dalam lingkungan yang
jelek untuk minum.
30. Apakah minum membahayakan kesehatan anda.
31. Apakah minum mempengaruhi ketenangan batin anda. 32. Apakah kebiasaan minum mengakibatkan hubungan
didalam keluarga menjadi tidak bahagia.
