PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS TAHUN:
…….
A. Pendahuluan.
B. Data- data Puskesmas:
1. Data Wilayah dan Fasilitas Kesehatan: (lampiran 1),
2. Data Ketenagaan:
N
o Ketenagaan Jenis Yang adasekarang Kekurangan KepegawaianStatus Keterangan
3. Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai
N
o Jenis Obat/ BahanHabis Pakai Jumlah Keterangan
4. Keadaan Peralatan Kesehatan
N
o Jenis Alat Jumlah Kondisi Keterangan
Berfungsi Tidak
Berfungsi
5. Pembiayaan Puskesmas
6. Kedaan Sarana Prasarana:
No Jenis Sarana/ Prasarana
Juml
ah Kondisi Keterangan
Rusak
7. Peran Serta Masyarakat: (Lampiran 3),
8. Penduduk dan Sasaran Program: (Lampiran 4),
9. Data Sekolah: (Lampiran5),
10. Data Kesehatan Lingkungan: (Lampiran 6),
11. Data Kematian: (Lampiran 7),
12.Data Kunjungan:
13.Sepuluh Penyakit Terbanyak:
No Nama Penyakit Jumlah Total Keterangan
Laki-laki Perempuan
14.Data Kejadian Luar Biasa (KLB):
N
o Jenis KLB Lokasi JumlahKasus Meninggal TindakLanjut Keterangan
15. Cakupan Program Pelayanan Puskesmas: (Lampiran 11),
16.Hasil Survey:
No Kegiatan Lokasi Hasil Keterangan
A. Admen
1.
2.
No Program Target Pencapaian Masalah Keterangan
2. Menetapkan Prioritas Masalah:
3. MerumuskanMasalah:
4. Cara Pemecahan Masalah:
N
D. Rencana Usulan Kegiatan.
1. Rencana Usulan Kegiatan Upaya Wajib: (Lampiran 12),
2. Rencana Usulan Kegiatan Upaya Pengembangan: (lampiran 13),
E. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK): ): (Lampiran 10),
