UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL ”VETERAN” JAKARTA Jalan R.S. Fatmawati, Pondok Labu, Jakarta Selatan – 12450, Indonesia
Telp. (021) 7656971, Fax. 021-7656904,Website: www.upnvj.ac.id
BADAN PENJAMINAN MUTU
Halaman 1 dari 1 No. Dokumen FR-04-01 Tanggal Berlaku 1 November 2012
PERMINTAAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
Bagian/ Urusan :
No PTPP :
Tanggal :
Produk / Pelayanan Tidak Sesuai Keluhan Pelanggan
Eksternal Audit Temuan Internal
Kepuasan Pelanggan Lain-lain ……….
Uraian Permintaan Tindakan Perbaikan/Pencegahan *) :
(disi oleh pelapor)
Pelapor :
___________ ___________ (nama & ttd)
Menerima :
___________ ___________ (nama & ttd)
Analisa Penyebab Masalah :
(disi oleh penanggung jawab perbaikan/ pencegahan)
Tindakan Perbaikan / Pencegahan :
(disi oleh penanggung jawab koreksi / pencegahan)
Rencana Tindakan Perbaikan Tanggal :
_________ (nama & ttd)
Verifikasi Keefektifan Tindakan Perbaikan
Tanggal Penyelesaian Tindakan Perbaikan :
Status Tindakan Perbaikan :
□ Selesai □ Tidak Selesai
Diverifikasi Oleh
(Nama & Ttd)
Disetujui oleh,
Wakil Manajemen
(Nama & ttd)
*)Coret Tidak Perlu
