PRAKTEK DOKTER KLINIK
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN dr. Robby
Munjul, Desa Jatimulya, Kecamatan Pameungpeuk, Kabupaten Garut
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa: Nama
: ... ...
Umur : ... ...
Kelamin
: ... ....
Pekerjaan : ... ...
Alamat
: ... ....
Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :... (...) hari, terhitung mulai tanggal...sampai dengan tanggal...
Harap menjadi maklum.
Pameungpeuk,... ...
Dokter yang memeriksa