Henti Kardiorespirasi
Seorang pasien diabetes wanita 60 tahun dengan penyakit jantung iskemik dioperasi untuk kolesistektomi. Pada hari pertama pasca operasi di ICU, pasien mengeluhkan rasa tidak nyaman di dada yang muncul tiba-tiba. Saat menggali riwayat dari pasien, pasien tiba-tiba berhenti berbicara dan jatuh kembali ke tempat tidur.
Bantuan Hidup Dasar
Langkah 0: Verifikasi Keamanan Sekitar
Memastikan lingkungan yang aman di tempat kejadian darurat harus dilakukan oleh orang yang akan memberikan resusitasi jantung-paru (RJP).
Sekilas melihat ke lokasi dan lingkungan pasien akan membantu menyingkirkan ancaman fisik yang akan segera terjadi seperti bahaya racun atau listrik. CPR tidak boleh diberikan dalam situasi yang tidak aman bagi penyedia layanan.
Langkah 1: Pengenalan Dini Serangan Jantung Mendadak—Periksa Responsivitas
Periksa respons: Tepuk bahu pasien dengan lembut dan periksa responsnya.
Langkah 2: Aktifkan Sistem Darurat Jika Pasien Tidak Merespon
Aktifkan sistem darurat jika ada di rumah sakit atau berteriaklah untuk minta tolong. Siapkan defibrilator atau kirim seseorang untuk menyiapkannya.
Langkah 3: Periksa Pernapasan dan Denyut Secara Bersamaan
Periksa pernapasan, tidak ada pernapasan atau terdapat pernapasan yang tidak normal (yaitu, hanya terengah-engah). Ingat bahwa periode singkat aktivitas seperti kejang atau nafas terengah-engah dapat terjadi pada korban serangan jantung dan sering membingungkan penolong.
Periksa denyut nadi, Penyedia layanan kesehatan harus memeriksa denyut nadi secara bersamaan saat memeriksa pernapasan, untuk meminimalkan keterlambatan dalam mendeteksi serangan jantung dan inisiasi CPR. Periksa denyut nadi menggunakan nadi sentral (karotis atau femoralis) tidak lebih dari 10 detik. Jika nadi tidak terasa dalam 10 detik atau ada keraguan, mulailah kompresi dada. Penolong awam tidak perlu memeriksa denyut nadi.
Langkah 4: Mulai Resusitasi Kardiopulmoner (CPR): Mulai Kompresi Dada Sebelum Memberikan Pertolongan Nafas (Airway, Breathing, and Circulation [ABC] Sekarang menjadi Circulation, Airway, and Breathing [CAB])
Posisi
Korban harus berbaring terlentang di permukaan yang keras.
Penolong harus berlutut di samping dada korban (di salah satu sisi).
Jaga agar lengan tetap lurus, siku terkunci, dan bahu serta tangan penyedia harus berada dalam garis vertikal.
Penempatan tangan: Letakkan tumit tangan di bagian bawah dada korban di tengah (tengah) dada, di antara puting susu, kemudian letakkan tumit tangan kedua di atas yang pertama sehingga tangan adalah tumpang tindih dan paralel. Kunci jari untuk menghindari kompresi pada tulang rusuk.
Teknik
Selama CPR, ingatlah untuk “mendorong dengan keras dan mendorong dengan cepat” (Anda membutuhkan kedua tangan):
Laju kompresi—100-120/mnt.
Kedalaman kompresi sternum—Setidaknya 2 inci yaitu 5 cm (setidaknya sepertiga diameter anteroposterior pada anak-anak dan bayi). Hindari kedalaman kompresi dada yang berlebihan (lebih dari 6 cm). Hindari menekan dada di antara kompresi untuk memungkinkan recoil dinding dada penuh
Rasio ventilasi kompresi—pasien dewasa 30:2 (dengan satu atau lebih penolong) dan pada anak atau bayi 30:2 (dengan satu penolong) dan 15:2 (dengan lebih dari satu penolong).
Rasio relaksasi kompresi—1:1 (memungkinkan rekoil dada sepenuhnya).
Lakukan lima siklus (kira-kira 2 menit) kompresi dan ventilasi (rasio 30:2).
Pada korban dewasa serangan jantung dengan jalan napas tidak terlindungi, lakukan CPR dengan tujuan fraksi kompresi dada setinggi mungkin, dengan target minimal 60%
Ganti orang yang memberikan kompresi dada dan masker ventilasi setiap 2 menit.
Berikan CPR tanpa gangguan selama 2 menit. Batasi interupsi hingga <10 detik dan interupsi hanya diperbolehkan selama akan memulai intubasi dan siap memberikan kejut jantung.
Untuk mencapai frekuensi kompresi yang diperlukan, seseorang dapat menggunakan penghitungan sederhana dengan kecepatan sekitar 100–120/menit
—“satu dan dua dan tiga dan ….” Setiap kali Anda mengucapkan angka, tekan, dan ketika Anda mengatakan "dan," Anda relaksasi.
Ventilasi
Penolong awam yang tidak terlatih tidak boleh melakukan ventilasi dan harus memberikan "RJP Kompresi saja".
Penyedia Layanan Kesehatan dan Penolong Awam Terlatih dapat memberikan napas bantuan dengan rasio 30 kompresi berbanding 2 napas.
Setelah setiap 30 kompresi dada, berikan dua kali napas bantuan lambat (setiap napas selama 1 detik) napas bantuan ini dapat diberikan menggunakan masker wajah dan AMBU- BAG (dengan kantong reservoir) untuk memberikan oksigen 100%.
Sebelum Anda memulai ventilasi, buka jalan napas menggunakan jaw thrust atau manuver head tilt/chin lift. Jika dicurigai cedera tulang belakang leher, jalan napas harus dibuka dengan menggunakan jaw thrust tanpa ekstensi kepala (head tilt/chin lift)). Lakukan pembatasan gerakan tulang belakang secara manual dengan menempatkan 1 tangan di salah satu sisi kepala pasien
Berikan satu napas selama 1 detik. Ventilasi cepat harus dihindari karena dapat menyebabkan insuflasi lambung dengan peningkatan risiko aspirasi.
Berikan volume tidal yang cukup untuk memastikan kenaikan dada yang terlihat.
Reposisi masker jika ada kebocoran dan masukkan jalan napas oral atau hidung jika ada sumbatan jalan napas akibat jatuhnya lidah.
Penggunaan tekanan krikoid selama ventilasi umumnya tidak dianjurkan.
Selesaikan lima siklus kompresi diikuti dengan ventilasi (ini akan memakan waktu sekitar 2 menit, asalkan Anda memberikannya pada kecepatan yang benar).
Langkah 5: Pasang Defibrillator (Defibrillator Eksternal Otomatis [AED]
atau Defibrillator Manual) dan Kejutkan Jika Diindikasikan
Segera setelah AED/defibrillator manual tersedia, pasang, periksa ritme, dan berikan kejutan jika diindikasikan, misalnya, pada fibrilasi ventrikel (VF) dan takikardia ventrikel (VT) tanpa nadi.
Selalu pilih defibrilator bifasik; jika defibrilator bifasik tidak tersedia, defibrilator monofonik dapat digunakan.
Pastikan tidak ada yang menyentuh pasien sebelum Anda memberikan kejutan.
Penempatan elektroda harus pada posisi bantalan anterior-lateral (default).
Alternatif posisi adalah anterior-posterior, anterior-kiri infrascapular, dan anterior-kanan infrascapular.
Energi kejut—(a) Bifasik: Gunakan rekomendasi awal (120–200 J); jika tidak diketahui, gunakan kejut maksimum yang tersedia. Dosis kedua dan selanjutnya harus setara, dan dosis yang lebih tinggi dapat dipertimbangkan jika tersedia. (b) Monophasic: 360 J (pada anak-anak dan bayi, gunakan 2–4 J/Kg pertama dan 4 J/Kg untuk kejutan berikutnya; energi yang lebih tinggi dapat dipertimbangkan tetapi tidak melebihi 10 J/Kg).
Pemeriksaan nadi tidak dianjurkan setelah defibrilasi; segera lanjutkan CPR.
Pasang kembali defibrilator setelah setiap 2 menit CPR.
Kurangi waktu antara kompresi terakhir dan pemberian kejut dan waktu antara pemberian kejut dan dimulainya kembali kompresi. CPR harus dilakukan saat defibrilator disiapkan.
Tidak ada batas atas jumlah kejutan yang Anda berikan. Ingatlah bahwa ritme yang dapat diberi kejutan adalah ritme dengan prognosis yang lebih baik, jadi jangan pernah menyerah pada VF atau VT tanpa nadi.
AED sekarang dapat digunakan bahkan pada bayi dengan dosis attenuator pediatrik jika defibrilator manual tidak tersedia. Jika keduanya tidak tersedia,
AED tanpa attenuator dosis pediatrik dapat digunakan. (Semua AED bersifat bifasik.)
Dentuman prekordial dapat dipertimbangkan pada takiaritmia ventrikel yang dapat disaksikan, dipantau, dan tidak stabil namun hanya jika defibrilator tidak tersedia.
Alat pacu jantung listrik tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin pada henti jantung.
Jika ritmenya tidak berfek pada terapi kejut, lanjutkan CPR selama 2 menit dan pasang kembali defibrilator
CPR ekstrakorporal dapat dipertimbangkan pada pasien tertentu yang belum merespons CPR konvensional awal, jika dapat diimplementasikan dengan cepat.
Bantuan Jantung Tingkat Lanjut Langkah 6: Terapi Obat
Gunakan rute intravena (IV) atau intraosseous (IO) untuk pemberian obat secara bolus. Untuk penggunaan IV, berikan obat bolus diikuti dengan dorongan saline 20 mL dan angkat ekstremitas.
Jika IV dan IO tidak tersedia, maka rute trakea dapat digunakan. Epinefrin, nalokson dan lidokain dapat diberikan melalui rute ini. (Gunakan 2–2,5 kali dosis yang diencerkan dalam 5-10 mL air hasil distilasi atau saline untuk rute trakea)
Berikan vasopresor segera setelah memberikan kejut jantung. Dosis epinefrin IV/IO harus 1 mg setiap 3-5 menit.
Amiodaron harus diberikan bila VF/VT tidak berespons terhadap CPR, defibrilasi, dan terapi vasopresor. Dosis pertama IV/IO harus 300 mg bolus, dan dosis kedua harus 150 mg (setelah 3-5 menit jika VF/VT berulang atau menetap). Ini dapat diikuti dengan infus 24 jam. (Gunakan lidokain hanya jika amiodaron tidak tersedia.)
Atropin tidak boleh digunakan selama aktivitas listrik tanpa nadi atau asistol karena kemungkinan tidak memiliki manfaat terapeutik.
Obat lain tidak digunakan secara rutin dan harus dipertimbangkan hanya dalam situasi tertentu:
Magnesium sulfat (1–2 g) untuk torsades de pointes yang berhubungan dengan interval QT yang panjang atau jika ada hipomagnesemia.
Natrium bikarbonat (dosis awal adalah 1 mEq/Kg) harus digunakan hanya jika terdapat hiperkalemia, asidosis yang responsif terhadap bikarbonat, atau overdosis antidepresan trisiklik. Namun Natrium bikarbonat berbahaya diberikan padapasien dengan asidosis hiperkarbat.
Kalsium—Hiperkalemia, hipokalsemia, atau toksisitas penghambat saluran kalsium (CCB)
Nalokson—Pada overdosis opioid, berikan nalokson jika tersedia
Steroid—Terdapat beberapa manfaat penggunaannya selama serangan jantung di rumah sakit, tetapi buktinya lemah
Langkah 7: Jalan Nafas Lanjut
Hitung kebutuhan kompresi terputus minimal terhadap kebutuhan untuk tatalaksana jalan napas lanjutan, yaitu pipa endotrakeal atau jalan napas pada supraglotis (masker saluran napas laring, esophageal tracheal tube, Combitube, atau laryngeal tube).
Lanjutkan penggunaan ventilasi bag jika tatalaksana jalan napas lanjutan tidak dipasang.
Pastikan penempatan saluran napas lanjutan dengan metode klinis (ekspansi dada dan suara napas), dan sebagai tambahan, gunakan kapnografi bentuk gelombang Kontinu untuk mengonfirmasi dan memantau penempatan yang benar. Catat kedalamannya dan kencangkan tabung.
Setelah jalan napas lanjutan terpasang, berikan 10 napas per menit dan berikan kompresi dada tanpa henti pada kecepatan 100-120/menit (Tidak perlu sinkronisasi antara kompresi dada dan ventilasi).
Langkah 8:Eleminasi Penyebab Reversibel
Selama setiap periode 2 menit CPR, tinjau penyebab yang paling sering—
lima H dan lima T—untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin menyebabkan henti jantung atau mungkin mempersulit resusitasi.
Langkah 9: Pantau Kualitas CPR Selama Resusitasi
Lakukan CPR dengan baik dan benar. Ini berarti memberikan kompresi dengan kecepatan dan kedalaman yang memadai, biarkan dada mengalami rekoil sepenuhnya di antara kompresi, meminimalkan gangguan selama kompresi, hindari ventilasi yang berlebihan, dan putar kompresor setiap 2 menit.
Gunakan kapnografi bentuk gelombang kuantitatif untuk memantau CO2 tidal akhir jika tersedia (dinyatakan sebagai tekanan parsial dalam mmHg—
PetCO2) pada pasien yang diintubasi. Jika PetCO2 kurang dari 10 mmHg, usahakan untuk meningkatkan kualitas CPR.
Jika pemantauan tekanan intra-arterial sudah ada dan tekanan diastolik kurang dari 20 mmHg, maka diperlukan perbaikan teknis CPR meningkatkan kualitas CPR.
Langkah 10: Kembalinya Sirkulasi Spontan ROSC
Kembalinya sirkulasi spontan (ROSC) dapat dipastikan dengan kembalinya denyut nadi atau tekanan darah atau peningkatan PetCO2 secara tiba-tiba (biasanya 40 mmHg) atau gelombang tekanan arteri spontan dengan pemantauan intra-arteri.
Langkah 11: Perawatan Pasca Serangan Jantung Setelah ROSC
Tujuannya adalah untuk mengoptimalkan fungsi kardiopulmoner dan perfusi organ vital.
Pindahkan pasien ke rumah sakit atau ICU yang sesuai dengan fasilitas untuk memberikan perawatan pasca henti jantung.
Optimalkan ventilasi untuk meminimalkan cedera paru. Lakukan rontgen dada untuk memastikan posisi jalan napas dan untuk mendiagnosis pneumonia/edema paru. Gunakan ventilasi pelindung paru jika ada disfungsi paru; sesuaikan pengaturan menggunakan nilai gas darah. Hindari ventilasi yang berlebihan dan hiperoksia.
Setelah ROSC tercapai, fraksi oksigen inspirasi (FiO2) harus disesuaikan dengan konsentrasi minimum yang diperlukan untuk mencapai saturasi oksihemoglobin arteri sebesar 94%, dengan tujuan menghindari hiperoksia dan memastikan peredaran oksigen yang memadai. PaCO2 dapat
dipertahankan dalam kisaran fisiologis normal, dengan mempertimbangkan koreksi suhu.
Atasi hipotensi (tekanan darah sistolik [SBP] < 90) dengan cairan dan vasopresor serta obati penyebab reversibel lainnya.
Pertimbangkan manajemen suhu yang ditargetkan (targeted temperature management (TTM)) pada pasien dewasa dengan koma persisten setelah ROSC. Disarankan untuk memilih dan mempertahankan suhu konstan antara 32 dan 36 °C dan cegah demam. TTM harus dipertahankan setidaknya 24 jam setelah mencapai suhu target.
Kisaran luas TTM antara 32 °C dan 36 °C praktis menghilangkan kontraindikasi hipotermia. Semua pasien yang sedang dalam perawatan intensif memenuhi syarat untuk dilakukan TTM. Pasien yang memiliki resiko seperti pendarahan pada suhu yang rendah, direkomendaskan dengan suhu yang lebih tinggi hingga 36 °C. Suhu yang lebih rendah direkomendasikan pada pasien memiliki kondisi klinis seperti kejang, edema serebral yang dapat memburuk pada suhu yang lebih tinggi. Pasien dengan kondisi suhu yang berada di sekitar batas bawah kisaran TTM dapat dipertahankan pada kondisi suhu yang rendah tanpa merubah target suhu ke yang lebih tinggi.
Pendinginan dapat dilakukan dengan menggunakan bolus cairan IV dingin 30 mL/Kg, pendinginan permukaan (kompres es, matras), pendinginan endovaskular, dll. Sedasi/pelemas otot dapat digunakan untuk mengontrol menggigil, agitasi, atau dissinkroni ventilator sesuai dengan kebutuhan.
Setelah 24 jam, mulailah penghangatan ulang secara perlahan pada 0,25
°C/jam untuk mencegah hiperpireksia (>37,7 °C)
Pertahankan kontrol glukosa seperti pada pasien sakit kritis lainnya. Tidak ada kisaran target spesifik kadar glukosa darah yang direkomendasikan
Pada pasien yang koma setelah ROSC, EEG untuk diagnosis kejang harus segera dilakukan dan diinterpretasikan. Pasien tersebut harus sering dipantau atau terus menerus dengan EEG.
Mengidentifikasi dan mengobati sindrom koroner akut (ACS). Pasien dengan dugaan ACS harus dikirim ke fasilitas dengan angiografi koroner dan fasilitas
reperfusi intervensi (intervensi koroner perkutan primer). Jika angiografi koroner diindikasikan, maka tindakan ini harus dlakukan terlepas dari apakah pasien koma atau terjaga. Dengan kata lain, angiografi koroner harus tetap dilakukan pada pasien koma yang diindikasikan.
Meskipun penggunaan rutin beta blocker tidak dianjurkan, inisiasi dan kelanjutan pemberiannya dapat dipertimbangkan setelah henti jantung akibat VF/VT.
Mengurangi risiko cedera multiorgan dan menjaga fungsi organ Langkah 11: Prognostik Setelah Henti Jantung (Tabel 21.1)
Salah satu komplikasi yang paling menakutkan setelah serangan jantung (cardiac arrest/CA) adalah pemulihan neurologis yang buruk yang mengarah ke keadaan vegetatif yang menetap karena cedera otak hipoksik-iskemik (Hypoxic–
ischemic brain injury (HIBI)). Hasil neurologis setelah CA biasanya diukur dengan skala Cerebral Performance Categories scale (CPCs). Skor CPC 1-2 dianggap sebagai hasil neurologis yang baik sedangkan skor CPC 3-5 dianggap sebagai hasil neurologis yang buruk. Sebagai alternatif,modified Rankin Scale (mRS) atau Glasgow Outcome Scale (GOSE) dapat digunakan.
Hasil neurologis yang buruk akan membenarkan penarikan pengobatan yang menopang kehidupan. Sangat penting untuk memiliki kepastian ketika memprediksi hasil yang buruk karena ada laporan peningkatan status neurologis hingga 6 bulan serangan jantung pada penderita serangan jantung yang awalnya koma. Untuk alasan ini, tes diagnostik yang digunakan untuk memprediksi hasil yang buruk harus memiliki tingkat positif palsu (FPR) mendekati 0%, dengan interval kepercayaan 95% yang sempit (CI (confidence intervals) ; 0%-10%). Tes dengan akurasi tersebut akan memberikan keyakinan kepada dokter yang merawat untuk mengambil keputusan perawatan akhir hidup, dalam bentuk pembatasan atau penarikan bantuan hidup, termasuk evaluasi untuk donor organ.
Prinsip Umum Neuro-Prognostik Setelah Henti Jantung
Tanda-tanda neurologis klinis, elektrofisiologi, biomarker, dan pencitraan harus dilakukan jika tersedia tiga hari setelah henti jantung. Pada pasien yang diobati dengan TTM, di mana sedasi atau paralisis bisa menjadi perancu, waktu
paling awal untuk prognostik menggunakan pemeriksaan klinis mungkin 72 jam setelah kembali ke normotermia. Beberapa pemeriksaan yang berguna adalah tidak adanya refleks cahaya pupil bilateral 72 hingga 108 jam setelah henti jantung, Tidak adanya reaktivitas EEG yang persisten terhadap rangsangan eksternal pada 72 jam setelah henti jantung, dan penekanan terus-menerus pada EEG setelah pasien kembali hangat. Kehadiran mioklonus (bukan status mioklonus) tidak boleh digunakan untuk memprediksi hasil neurologis yang buruk karena FPR yang tinggi.
Kinerja berbagai tes untuk neuro-prognostik setelah serangan jantung telah dijelaskan pada Tabel 21.1. Prediktor elektrofisiologis dari hasil yang baik adalah sebagai berikut:
1. Adanya EEG terus menerus atau hampir terus menerus dalam waktu 12 jam dari ROSC.
2. Adanya reaktivitas EEG awal.
3. Peningkatan pendengaran dari hari pertama ke hari kedua setelah ROSC.
Langkah 12: Bantu Korban Serangan Jantung yang Membutuhkan Layanan Rehabilitasi
Tujuan akhir resusitasi harus memulihkan kualitas hidup seperti sebelum henti jantung (health-related quality of life (HRQOL). HRQOL harus dinilai minimal 3 bulan. Pasien yang berhasil keluar dari rumah sakit setelah serangan jantung sering melaporkan gangguan kognitif, mobilitas terbatas, depresi, dan partisipasi masyarakat yang terbatas. Studi lebih lanjut di bidang ini diperlukan.
Jika pasien yang diresusitasi setelah serangan jantung, kemudian meninggal atau mengalami kematian otak, tidak mencapai ROSC atau resusitasi dihentikan, mereka harus dievaluasi sebagai donor organ potensial
