ANALISIS PENGAJUAN KLAIM BPJS KESEHATAN NON KAPITASI PUSKESMAS NANGGULAN KABUPATEN KULON PROGO

(1)

PUSKESMAS NANGGULAN KABUPATEN KULON PROGO Heri Kusniawan¹, Harinto Nur Seha², I Gusti Agung Ngurah Putra Pradnyantara³ D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Permata Indonesia

Korespondensi: herikusniawan20@gmail.com¹, gustipradnyantara1997@gmail.com³

ABSTRAK

Puskesmas Nanggulan merupakan puskesmas akreditasi Utama yang diketahui bahwa 23.000 warga Kecamatan Nanggulan terdaftar sebagai anggota BPJS Kesehatan baik PBI maupun non PBI. Dalam proses klaim BPJS Kesehatan non kapitasi terdapat kendala yang menyebabkan pengajuan klaim BPJS tertunda dan dana puskesmas cairnya lama. Dari latar berlakang ini peniliti ingin mengetahui bagaimana pengajuan klaim BPJS di Puskesmas Nanggulan. Tujuan untuk mengetahui bagaimana pengajuan klaim BPJS di Puskesmas Nanggulan.

Metode Penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Hasil penelitian yaitu pengajuan klaim BPJS Kesehatan non kapitasi menggunakan SOP yang dibuat berdasarkan MoU. Aplikasi P-Care juga berperan karena harus ada print out dari P-Care yang menjadi syarat pengajuan klaim. Terdapat kendala yang ditemukan di Puskesmas Nanggulan yaitu klaim yang dilakukan hanya klaim persalinan, hal ini karena kurangnya SDM petugas klaim, masih ditemukan berkas yang tidak lengkap, dan sering terjadi gagal bridging antara SIMPUS dengan aplikasi P-Care yang berpengaruh pada print out P-Care. Pengajuan klaim BPJS Kesehatan non kapitasi di Puskesmas Nanggulan telah berjalan dengan baik tetapi masih ditemukan kendala pada kelengkapan berkas klaim non kapitasi, klaim yang dilakukan hanya klaim persalinan, dan sering tidak ter-bridging SIMPUS dengan P-Care.

Kata Kunci : Pengajuan klaim, BPJS Kesehatan, tarif non kapitasi, puskesmas.

ABSTRACT

The Nanggulan Community Health Center is the main accredited health center, it is known that 23,000 residents of the Nanggulan sub-district are registered as members of the BPJS Health, both PBI and non-PBI.

In the non-capitation BPJS Health claim process, there are obstacles that cause the submission of BPJS claims to be delayed and the disbursement of puskesmas funds taking a long time. From this background, the researcher wants to know how to submit BPJS claims at the Nanggulan Health Center. Objective to knowing how to submit BPJS claims at the Nanggulan Health Center. Methods is to Descriptive research with a qualitative approach. Results this research is submission of non-capitation BPJS Health claims using SOPs based on the MoU. The P-Care application also plays a role because there must be a print out of P-Care which is a requirement for submitting a claim. There are obstacles found at the Nanggulan Health Center, namely claims made only for delivery claims, this is due to the lack of human resources for claims officers, incomplete files are still found, and bridging failures often occur between SIMPUS and P-Care applications which affect P- Care print outs. The submission of non-capitation BPJS Health claims at the Nanggulan Health Center has been going well but problems are still found in the completeness of the non-capitation claim files, claims made are only claims for childbirth, and SIMPUS is often not bridging with P-Care.

Keywords : Submission of claims, BPJS Health, non-capitation rates, puskesmas.

1. PENDAHULUAN

Klaim Manfaat Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut Klaim adalah permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan

oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan.BPJS Kesehatan membayarkan klaim pembayaran manfaat fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS kesehatan meliputi : a) pembayaran manfaat pelayanan kesehatan di FKTP;

(2)

kesehatan FKRTL. Tarif non kapitasiadalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Klaim BPJS Kesehatan non kapitasi menjadi sangat penting dikarenakan berpengaruh terhadap pembiayaan yang akan di dapat oleh puskesmas setelah melakukan pelayanan kesehatan yang tidak termasuk kedalam pembiayaan kapitasi kepada pasien yang merupakan anggota BPJS Kesehatan.

Puskesmas Nanggulan merupakan puskesmas dengan akreditasi Puskesmas Utama yang terletak di dusun Temanggal, desa Wijimulyo, kecamatan Nanggulan, kabupaten Kulon Progo, Daerah Istimewa Yogyakarta. Berdasarkan studi pendahuluan diketahui bahwa 23.000 warga kecamatan Nanggulan terdaftar sebagai anggota BPJS Kesehatan baik PBI dan non PBI.

Proses klaim non kapitasi di puskesmas Nanggulan masih terdapat kendala yang menyebabkan pengajuan klaim menjadi terhambat dan dana klaim BPJS non kapitasi kepada puskesmas cairnya lama. Hal ini disebabkan permasalahan pada proses verifikasi berkas yaitu kurangnya persyaratan pengajuan klaim manfaat pelayanan kesehatan oleh puskesmas kepada BPJS Kesehatan yang kemudian berdampak terhadap pendapatan di puskesmas Nanggulan. Berdasarkan latar belakang tersebut peneliti melakukan penelitian tentang “Analisis Pengajuan Klaim BPJS Kesehatan Non Kapitasi Puskesmas Nanggulan Kabupaten Kulon Progo”.

2. METODE

Penelitian ini menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan kualitatif yang dimana penelitian ini mengkaji masalah atau analisis suatu masalah atau variabel. Subjek penelitian merupakan sesuatu yang sangat penting dalam penelitian, subjek penelitian dapat berupa benda, hal atau orang. Subjek dalam penelitian ini adalah 1 (satu) Kepala Puskesmas, 1 (satu) Bidan Mitra, 1 (satu) Petugas Verifikator Klaim Non Kapitasi, dan 1 (satu) Person In Contact (PIC) Petugas Klaim Non Kapitasi. Objek penelitian merupakan inti dari problematika penelitian (Arikunto, 2000).

Objek penelitian dalam penelitian ini adalah bagaimana proses klaim BPJS Kesehatan non kapitasi di puskesmas Nanggulan.

a. Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah pedoman observasi, pedoman wawancara, alat rekam berupa handphone, lembar persetujuan, dan alat tulis.

b. Cara Pengumpulan Daya 1) Wawancara

Wawancara dilakukan dengan beberapa informan yang telah ditentukan yaitu 1 Kepala Puskesmas, 1 Bidan Mitra, 1 Petugas Verifikator Klaim Non Kapitasi, dan 1 PIC Petugas Klaim Non Kapitasi.

2) Observasi

Observasi merupakan pengamatan terhadap kegiatan yang sedang berlangsung. Observasi yang dilakuakan dalam penelitian ini adalah mengamati bagaimana proses pengajuan klaim BPJS Kesehatan non kapitasi puskesmas Nanggulan.

(3)

Proses Pengajuan Klaim BPJS Kesehatan Non Kapitasi di Puskesmas Nanggulan.

Proses pengajuan klaim BPJS Kesehatan non kapitasi di puskesmas Nanggulan telah diatur dalam Standar Operasional Prosedur Nomor II/ADM.042/1/20 yang dimana SOP ini dibuat berdasarkan MoU dengan kesepakatan bersama BPJS, SOP ini berisi tentang proses atau tahapan pengajan klaim BPJS Kesehatan non kapitasi. Hal ini juga dikuatkan dengan hasil observasi yang dilakukan yaitu :

Tabel. 1 Check list Observasi SOP Pengajuan Klaim Non Kapitasi

Aspek yang

diamati Ya Tidak Keterangan Terdapat

SOP klaim BPJS Kesehatan non kapitasi di Puskesmas Nanggulan .

√

SOP telah dibuat pada bulan Januari 2020 dan pelaksanaan Klaim BPJS Kesehatan Non Kapitasi telah sesuai dengan SOP yang ada.

Proses atau tahapan pengajuan klaim BPJS Kesehatan non kapitasi di puskesmas Nanggulan dimulai dari pengumpulan berkas atau dokumen serta bukti pelayanan pasien berupa tindakan atau prosedur yang dilakukan oleh bidan PMB, setelah berkas atau dokumen dan bukti pelayan tersebut telah dikumpulkan maka langkah selanjutnya semua dokumen atau berkas tersebut kepada petugas verifikasi untuk memastikan bahwa dokumen dan bukti yang dikumpulkan oleh bidan PMB sudah lengkap. Langkah selanjutnya setelah petugas verifikasi memastikan dokumen-dokumen tersebut

sudah lengkap selanjutnya PJ atau petugas pengajuan klaim BPJS Kesehatan non kapitasi melengkapi dokumen atau berkas- berkas pendukung dari puskesmas yang kemudian jika berkas tersebut telah dikumpulkan semua baru dikirimkan ke kantor BPJS Kesehatan Kulon Progo.

Pengajuan klaim BPJS Kesehatan non kapitasi telah ditetapkan dalam Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 pasal 12 tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan yang dimana dijelaskan bahwa persyaratan pengajuan klaim manfaat pelayanan kesehatan di FKTP adalah sebagai berikut : kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas : formulir pengajuan kaliam (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang; rekapitulasi pelayanan;

kuitansi asli bermaterai; dan surat tanggung jawab mutlak yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau yang diberi wewenang. b) kelengkapan berkas yang terdiri atas : bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga; dan kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim

Syarat-syarat yang harus dikumpulkan antara lain Formulir Pengajuan Klaim (FPK), rekapitulasi pelayanan, kuitansi asli bermaterai, surat tanggung jawab mutlak, bukti pelayanan, kelengkapan pendukung dalam hal ini di karenakan klaim non kapitasi yang dilakukan di Puskesmas Nanggulan maka kelengkapan pendukung yang dimaksud disini meliputi fotocopy buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), patograf, surat keterangan lahir, dan resume medis.

(4)

dapat di klaim hanya persalinan maka berkas pendukung yang dimaksud telah tertera pada Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 pasal 14 (b) yang berbunyi klaim pelayanan kebidanan dan neonatal berupa persalinan pervaginam normal, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di puskesmas PONED, pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED dilengkapi dengan : 1) salinan buku kesehatan ibu dan anak (KIA); 2) kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya peengganti buku kesehatan ibu dan anak (KIA) yang ditandatangi ibu bersalin dan petugas yang menandatangani dalam hal Peserta tidak memilikibuku KIA; 3) salinan partograph yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong persalinan atau keterangan lain yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang diberikan; surat keterangan kelahiran; dan keterangan/ informasi tindakan yang telah diberikan kepada pasien dalam hal persalianan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar dan pelayanan tindakan pasca persalinan.

Tahapan pengajuan klaim BPJS Kesehatan non kapitasi ini telah diatur dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) nomor II/ADM/SOP/042/1/20 tentang pengajuan klaim non kapitasi yang telah dibuat berdasarkan MoU dengan kesepakatan bersama BPJS yang dimana SOP ini berisi tentang prosedur atau tahapan pengajuan klaim BPJS Kesehatan non kapitasi.

Hal ini didukung dengan penelitian Yuliza (2015) yang menyatakan bahwa sudah ada SOP atau pedoman yang

digunakan rumah sakit untuk pelaksanaan klaim.

Standar Operasional Prosedur (SOP) Pengajuan Klaim Non Kapitasi merupakan pedoman untuk melakukan klaim non kapitasi agar pelaksanaan pengajuan klaim sesuai dengan peraturan yang telah disepakati dan dapat mengantisipasi terjadinya kesalahan pada prosedur yang dilakukan. SOP ini juga membantu agar saat pengajuan klaim non kapitasi dapat dilakukan tepat waktu dan juga mengetahui jika terasi kekurangan berkas maka petugas segera melengkapinya. Oleh karena itu pengadaan SOP pengajuan klaim non kapitasi sangat berpengaruh dalam klaim non kapitasi di Puskesmas.

Implementasi aplikasi Primary Care untuk Menunjang Pengajuan Kalaim BPJS Kesehatan Non Kapitasi di Puskesmas Nanggulan

Penggunaan aplikasi P-Care untuk menunjang klaim non kapitasisama dengan penggunaan aplikasi P-Care pada umumnya hanya saja pada klaim non kapitasi ada bukti fisik pelayanan yang berada di aplikasi P-Care yang dimana bukti tersebut harus di print out. Hal ini juga didukung dengan hasil observasi :

Tabel. 2 Check list Observasi Aplikasi Primary Care

Aspek yang

diamati Ya Tidak Keterangan Terdapat

aplikasi primary care di Puskesmas Nanggulan.

√ Aplikasi primary care di puskesmas Nanggulan diakses menggunakan website dan penggunaan aplikasi primary care di puskesmas Nanggulan sudah baik.

(5)

menggunakan Sistem Informasi Puskesmas (SIMPUS) dan aplikasi primary care berbasis web, aplikasi ini dapat diakses di website resmi BPJS Kesehatan. Selama penggunaan aplikasi Primary Care sampai saat ini di Puskesmas Nanggulan tidak didapati kendala yang berarti, penggunaan aplikasi primary care di Puskesmas Nanggulan ini sama seperti penggunaan primary care pada umumnya, hanya saja untuk klaim BPJS Kesehatan non kapitasi harus ada bukti fisik atau print out pelayanan yang berada tertera pada aplikasi primary care tersebut yang dimana data yang tertera pada print out meliputi data identitas pasien, nomor BPJS Kesehatan pasien, data pelayanan yang diberikan yang tertera pada aplikasi P-Care, tanggal berobat, dan riwayat rawat inap.

Hasil dari wawancara dan observasi ini didukung oleh penelitian Trisna, dkk (2020) bahwa data pada aplikasi P-Care meliputi Data yang terdiri atass Jenis Peserta (BPJS atau Umum), No Kartu NIK, Nama Peserta, Status Peserta, Tanggal lahir, Jenis Kelamin, Tanggal Pendaftaran, Perawatan (Rawat Jalan atau Rawat Inap) dan PPK peserta.

Kendala dalam Pengajuan Klaim BPJS Kesehatan Non Kapitasi di Puskesmas Nanggulan.

Berdasarkan hasil wawancara terdapat beberapa kendala dalam klaim BPJS Kesehatan Non Kapitasi di Puskesmas Nanggulan.

Klaim BPJS Kesehatan Non Kapitasi di Puskesmas Nanggulan hanya melakukan klaim persalinan karena petugak pengajuan kliam BPJS Kesehatan

non kapitasi di Puskesmas Nanggulan hanya terdapat 1 (satu) orang yang dimana petugas memiliki lebih dari 1 tugas di Puskesmas Nanggulan.

Pengajuan klaim BPJS non kapitasi di puskesmas terdapat kendala terkait kelengkapan berkas yang harus di ajukan ke kantor BPJS Kesehatan.

Karena adanya kendala dalam kelengkapan berkas pengajuan klaim menyebabkan proses pengajuan klaim menhadu terlambat beberapa hari dari hari yang seharusnya, serta dalam cairnya dana klaim non kapitasi terbilang cukup lama karena proses klaim dan persetujuan dari kantor BPJS Kesehatan itu sendiri.

Sering terjadinya gagal bridging antara aplikasi SIMPUS dan P-Care menyebabkan input data pelayanan yang dimasukkan ke dalam SIMPUS tidak muncul di aplikasi P-Care. Berikut hasil wawancara dengan responden di Puskesmas Nanggulan :

”Kalo bridgingnya masih ketinggalan sih sebenernya sama P-Care nya, kadang P-care itu updatenya cepet nah SIMPUS nya itu tidak mengikuti itu dan permasalahannya lagi itu kadang dari SIMPUS itu tidak masuk ke P- Care entah itu karena jaringan atau SIMPUS nya sendiri, jadi kadang ada pelayanan yang nggak selesai dientri padahal di SIMPUS selesai tapi di P-Care tidak selesai.”

Hal ini berpengaruh pada proses pengajuan klaim BPJS non kapitasi puskesmas Nanggulan karena petugas harus meng-entry data dua kali untuk mendapatkan data pelayanan pasien di aplikasi P-Care. Berikut hasil dari observasi yang dilakukan :

(6)

Aspek yang

diamati Ya Tidak Keterangan Aplikasi

SIMPUS dan primary care sudah ter- bridging.

√

Untuk aplikasi SIMPUS dan primary care sudah ter- bridging tetapi masih sering data pelayanan yang di input kedalam aplikasi SIMPUS tidak terinput ke dalam aplikasi primary care.

Berdasarkan hasil wawancara dan observasi yang telah dilakukan diketahui bahwa terdapat beberapa kendala dalam pengajuan klaim BPJS Kesehatan non kapitasi, antara lain :

Pengajuan Klaim BPJS Kesehatan Puskesmas Nanggulan hanya melakukan klaim persalian. Hal ini disebabkan oleh kurangnya Sumber Daya Manusia (SDM) dan job description yang menyebabkan Puskesmas Nanggulan hanya melakukan klaim persalinan saja.

Menurut Hakam (2015) masih kurangnya Sumber Daya Manusia (SDM) khususnya yang melakukan distribusi berkas rekam medis, dari petugas pendaftaran yang merangkap ke distribusi dan yang lain menyebabkan terhambatnya kelancaran dalam distribusi berkas rekam medis ke poli yang dituju pasien.

Berdasarkan hasil wawancara dan observasi yang dilakukan diketahui pula terdapat kendala dalam kelengkapan berkas yang berpengaruh pada proses pengajuan klaim BPJS Kesehatan non kapitasi yang menyebabkan pengajuan klaim BPJS Kesehatan non kapitasi

menjadi terlambat beberapa hari. Serta cairnya dana klaim non kapitasi dari BPJS ke Puskesmas Nanggulan terbilang cukup lama sekitar 2-3 bulan dana baru cair.

Menurut Yuliva, dkk (2019) menyatakan bahwa berdasarkan hasil penelitian berrkas klaim yang diserahkan pihak Puskesmas masih belum lengkap dan tidak tepat waktu, klaim diserahkan ke kantor cabang paling lambat tanggal 10 setiap bulannya, akan tetapi masih ada Puskesmas yang menyerahkan klaim lewat tanggal yang telah ditentukan.

Keterlambatan dalam pembayaran klaim kepada Puskesmas oleh BPJS Kesehatan juga terjadi. Pembayaran klaim dilakukan 15 hari sejak dokumen diterima, namun apabila kasus pada bulan itu banyak maka proses verifikasi ulang membutuhkan waktu sedikit lama.

Terkait dengan terlambatnya pembayaran kepada Puskesmas ini tidak sesuai dengan data yang didapatkan dari hasil wawancara yang diakukan. Hal ini telah diatur dalam Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 Pasal 29 Ayat (2 dan 5) tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan yang dimana Pasal 29 Ayat (2) berbunyi FKTP mengajukan klaim non kapitasi kepada BPJS Kesehatan secara periodik dan lengkap. Setelah itu dilanjutkan dengan Pasal 29 Ayat (5) yang berbunyi BPJS Kesehatan wajib membayar kepada FKTP klaim yang diajukan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan yang telah diverifikasi, paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak berkas klaim dinyatakan lengkap.

Kendala juga ditemukan dalam ter- bridging-nya antara SIMPUS aplikasi

(7)

SIMPUS yang tidak berbanding dengan update aplikasi P-Care. Oleh sebab itu, input data pelayanan yang telah dimasukkan ke dalam SIMPUS sering tidak terintegrasi atau ter-bridging ke dalam aplikasi P-Care. Hal ini menyebabkan petugas harus menginput data pelayanan dua kali.

Menurut Wariyanti (2018) bahwa petugas medis memasukkan data di pendafataran setelah pelayanan kepada pasien atau petugas BP dapat juga membuka menu query pada SIMPUS tidak bisa terintegrasi dengan P-Care, jadi tetap entry data dua kali.

4. KESIMPULAN

Proses atau tahapan pengajuan klaim BPJS Kesehatan non kapitasi di Puskesmas Nanggulan telah diatur dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) yang telah dibuat berdasarkan MoU kerjasamadengan BPJS Kesehatan dan pelaksanaan Proses atau tahapan pengajuan klaim BPJS Kesehatan non kapitasi di Puskesmas Nanggulan sesuai dengan SOP yang ada.Aplikasi yang digunakan di Puskesmas Nanggulan meliputi Sistem Informasi Puskesmas (SIMPUS) dan aplikasi primary care.

Penggunaan atau implementasi aplikasi primary care sama seperti penggunaan aplikasi primary care pada umumnya, untuk menunjang pengajuan klaim BPJS Kesehatan harus ada bukti fisik atau print out dari aplikasi primary care.Masih terdapat beberapa kendala yaitu kurangnyaSDM yang melakukan pengajuan klaim yang menyebabkan hanya pelayanan persalinan yang dapat

dilakuakan di Puskesmas Nanggulan, kelengkapan berkas yang menyebabkan pengajuan klaim non kapitasi mengalami keterlambatan, dan sering terjadi gagal bridging antara SIMPUS dan aplikasi primary care.

5. REFERENSI

BPJS Kesehatan. 2014. Info BPJS Kesehatan Edisi XI. Jakarta : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan.

BPJS Kesehatan. 2014. Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim. Jakarta : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.

BPJS Kesehatan. 20 Januari 2015. BPJS Kesehatan Pentingkan Kualitas Faskes Tingkat Pertama, (Online), (https://bpjs

kesehatan.go.id/Bpjs/index.php/post/read/

2015/314/BPJS-Kesehatan-

Pentingkan-Kualitas-Faskes-Tingkat- Pertama/berita-umumdiakses 20 Desember 2020).

Hakam, Fahmi. 2018. Analisis Penyediaan Rekam Medis Pasien Rawat Jaln Berdasarkan Standar Operasional Prosedur (SOP) di Puskesmas X. Jawa Tengah : Univesitas Veteran Bangun Nusantara.

Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 tahun 2018 tentang Pegelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional.

Trisna, Wen Via.dkk. 2020. Evaluasi Penggunaan Aplikasi Primary Care (P-Care) BPJS Terhadap Pelayanan kesehatan di Puskesmas Se-Kota

(8)

Metode Technology Acceptance Model (TAM). Pekanbaru.

Wariyanti, Astri Sri. 2018. Penerapan Aplikasi Primary Care (P-Care) BPJS Kesehatan di UPTD Puskesmas

Gilinga dan UPTD Pusekesmas Kratonan Kota Surakarta. Surakarta.

Yuliva.dkk. 2019. Analisis Pelaksanaan Prosedur Klaim Non Kapitasi Puskesmas Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Kota Padang. Padang.