KARAKTERISTIK PASIEN STROKE HEMORAGIK DI RSUD RADEN MATTAHER JAMBI TAHUN 2017-2021
SKRIPSI
Oleh : Ega Benita G1A119152
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI
2022
KARAKTERISTIK PASIEN STROKE HEMORAGIK DI RSUD RADEN MATTAHER JAMBI TAHUN 2017-2021
SKRIPSI
Sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran pada Program Studi Kedokteran FKIK Universitas Jambi
Oleh : Ega Benita G1A119152
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI
2022
iii
iv
v
KARAKTERISTIK PASIEN STROKE HEMORAGIK DI RSUD RADEN MATTAHER JAMBI TAHUN 2017-2021
Disusun Oleh:
EGA BENITA G1A119152
Telah dipertahankan dan dinyatakan lulus di depan tim penguji pada Hari/Tanggal : Kamis, 22 Desember 2022
Waktu : 11.00 wib
Tempat : Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi
Pembimbing Substansi : dr. Mirna Marhami Iskandar, Sp.S.
Pembimbing Metodologi : dr. Ima Maria, M.K.M
Penguji Utama : dr. Nidia Suriani, Sp.S., M.Biomed Penguji Anggota : dr. Armaidi Darmawan, M. Epid
vi
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ega Benita
NIM : G1A119152
Program Studi : Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi
Judul Skripsi : Karakteristik Pasien Stroke Hemoragik Di RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2017-2021
Dengan ini saya menyatakan yang sebenarnya bahwa skripsi yang saya tulis merupakan hasil karya saya sendiri dan bukan mengambil tulisan atau hasil pikiran orang lain yang saya akui sebagai hasil tulisan atau pikiran saya sendiri.
Apabila di kemudian hari terbukti bahwa skripsi yang saya buat adalah hasil tiruan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan saya sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Jambi, Desember 2022 Yang membuat pernyataan,
Ega Benita G1A119152
vii
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum wr. wb.
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Swt. Berkat rahmat dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan skripsi penelitian yang berjudul
“Karakteristik Pasien Stroke Hemoragik Di RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2017-2021” dengan baik. Penyusunan skripsi ini dijadikan sebagai syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran di Program Studi Kedokteran Universitas Jambi.
Penulis menyadari bahwa skripsi ini dapat terwujud berkat bimbingan dan dukungan dari banyak pihak. Sebagai ungkapan hormat dan penghargaan, penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Prof. Drs. H. Sutrisno, M.Sc., Ph.D selaku Rektor Universitas Jambi.
2. Dr. dr. Humaryanto, Sp.OT, M. Kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi.
3. dr. Raihanah Suzan, M.Gizi, Sp.GK selaku Ketua Jurusan Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi.
4. dr. Esa Indah Ayudia, M.Biomed selaku Ketua Program Studi Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi.
5. dr. Erisca Ayu Utami, Sp.PA. selaku Dosen Pembimbing Akademik yang telah memberi masukan dan motivasi kepada penulis.
6. dr. Mirna Marhami Iskandar, Sp.S sebagai dosen pembimbing substansi atas segala waktu, bimbingan, saran, dan motivasi yang telah diberikan kepada penulis dalam mengerjakan proposal penelitian ini.
7. dr. Ima Maria, M.K.M sebagai dosen pembimbing metodologi atas segala waktu, bimbingan, masukan, serta motivasi kepada penulis.
8. Kedua orangtua, Eman Sulaiman dan Desmarita, serta adik-adik penulis, Wegyzaldy, Tesa Bernolia, dan Gamameilani yang selalu memberikan
viii
dukungan dan motivasi kepada penulis selama mengerjakan dan melakukan penelitian.
9. Teman-teman seperjuangan Kedokteran angkatan 2019 atas segala bantuan, diskusi, berbagi ilmu dan cerita serta keluh kesah.
Dalam skripsi ini, penulis menyadari bahwa masih terdapat banyak kekurangan dan masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, penulis dengan senang hati menerima saran dan masukan guna meningkatkan kualitas dan penyempurnaan penelitian. Harapan penulis, semoga skripsi ini dapat berguna dan bermanfaat bagi yang membaca.
Jambi, Desember 2022
Ega Benita
ix DAFTAR ISI
COVER ... i
HALAMAN JUDUL ... ii
PERSETUJUAN SKRIPSI ... iii
PENGESAHAN SKRIPSI ... iv
HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ... vi
KATA PENGANTAR ... vii
DAFTAR ISI ... ix
DAFTAR GAMBAR ... xiii
DAFTAR BAGAN... xiv
DAFTAR TABEL ... xv
DAFTAR SINGKATAN ... xvi
DAFTAR LAMPIRAN ... xvii
RIWAYAT HIDUP PENULIS ... xviii
ABSTRAK ... xix
ABSTRACT ... xx
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 3
1.3. Tujuan Penelitian ... 4
1.3.1. Tujuan Umum ... 4
x
1.3.2. Tujuan Khusus ... 4
1.4. Manfaat Penelitian ... 4
1.4.1. Bagi Peneliti ... 4
1.4.2. Bagi Institusi Pendidikan ... 5
1.4.3. Bagi Peneliti Selanjutnya ... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 6
2.1. Stroke Hemoragik ... 6
2.1.1. Definisi Stroke Hemoragik ... 6
2.1.2. Klasifikasi Stroke Hemoragik ... 6
2.1.3. Epidemiologi Stroke Hemoragik ... 8
2.1.4. Etiologi Stroke Hemoragik ... 8
2.1.5. Faktor Risiko Stroke Hemoragik ... 10
2.1.6. Patofisiologi Stroke Hemoragik ... 13
2.1.7. Manifestasi Klinis Stroke Hemoragik ... 14
2.1.8. Diagnosis Stroke Hemoragik ... 16
2.1.9. Tatalaksana Stroke Hemoragik ... 18
2.1.10. Komplikasi Stroke Hemoragik ... 20
2.1.11. Prognosis Stroke Hemoragik ... 21
2.2. Kerangka Teori... 22
2.3. Kerangka Konsep ... 23
BAB III METODOLOGI PENELITIAN ... 24
3.1. Rancangan Penelitian ... 24
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ... 24
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 24
3.3.1. Populasi ... 24
3.3.2. Sampel ... 24
xi
3.3.3. Besar Sampel ... 25
3.3.4. Cara Pengambilan Sampel ... 25
3.4. Definisi Operasional ... 26
3.5. Instrumen Penelitian ... 30
3.6. Pengumpulan Data ... 30
3.7. Pengolahan dan Analisis Data... 30
3.7.1. Pengolahan Data ... 30
3.7.2. Analisis Data... 30
3.8. Etika Penelitian ... 31
3.9. Alur Penelitian ... 32
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 33
4.1. Hasil Penelitian ... 33
4.2. Analisis Univariat ... 33
4.2.1. Distribusi Usia... 33
4.2.2. Distribusi Jenis Kelamin ... 34
4.2.3. Distribusi Jenis Perdarahan ... 34
4.2.4. Distribusi Lokasi Perdarahan ... 35
4.2.5. Distribusi Pasien Dengan Riwayat Hipertensi ... 35
4.2.6. Distribusi Pasien Dengan Riwayat Diabetes Mellitus ... 36
4.2.7. Distribusi Pasien Dengan Riwayat Dislipidemia ... 37
4.2.8. Distribusi Pasien Dengan Riwayat Merokok ... 37
xii
4.3. Pembahasan Hasil Penelitian ... 38
4.3.1. Karakteristik Sampel Berdasarkan Usia ... 38
4.3.2. Karakteristik Sampel Berdasarkan Jenis Kelamin ... 38
4.3.3. Karakteristik Sampel Berdasarkan Jenis Perdarahan ... 39
4.3.4. Karakteristik Sampel Berdasarkan Lokasi Perdarahan ... 40
4.3.5. Karakteristik Sampel Berdasarkan Riwayat Hipertensi ... 40
4.3.6. Karakteristik Sampel Berdasarkan Riwayat Diabetes Mellitus... 41
4.3.7. Karakteristik Sampel Berdasarkan Dislipidemia ... 41
4.3.8. Karakteristik Sampel Berdasarkan Merokok... 42
4.4. Keterbatasan Penelitian ... 43
BAB V KESIMPULAN ... 44
5.1. Kesimpulan ... 44
5.2. Saran... ... 44
DAFTAR PUSTAKA ... 45
xiii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Klasifikasi Stroke Hemoragik ... 6 Gambar 2. Mekanisme Molekular Terjadinya Stroke ... 13
xiv
DAFTAR BAGAN
Bagan 1. Kerangka Teori ... 22 Bagan 2. Kerangka Konsep ... 23
xv
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Definisi Operasional ...26
Tabel 4.2.1. Distribusi Usia ...33
Tabel 4.2.2. Distribusi Jenis Kelamin ...34
Tabel 4.2.3. Distribusi Jenis Perdarahan ...34
Tabel 4.2.4. Distribusi Lokasi Perdarahan...35
Tabel 4.2.5. Distribusi Pasien Dengan Riwayat Hipertensi ...36
Tabel 4.2.6. Distribusi Pasien Dengan Riwayat Diabetes Mellitus ...36
Tabel 4.2.7. Distribusi Pasien Dengan Riwayat Dislipidemia ...37
Tabel 4.2.8. Distribusi Pasien Dengan Riwayat Merokok ...37
xvi
DAFTAR SINGKATAN
AVM : Arteriovenous Malformation CAA : Cerebral Amyloid Angiopathy CT : Computerized Tomography DALYs : Disability-adjusted life years GCS : Glasgow Coma Scale
HDL : High Density Lipoprotein ICH : Intracerebral Hemorrhage IMT : Indeks Massa Tubuh
IVH : Intraventricular Hemorrhage LDL : Low Density Lipoprotein MRI : Magnetic Resonance Imaging
NIHSS : National Institute Health Stroke Scale RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar
SAH : Subarachnoid Hemorrhage TIK : Tekanan Intrakranial WHO : World Health Organization
xvii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Surat Izin Penelitian Kampus ... 50
Lampiran 2. Surat Izin Penelitian Rumah Sakit ... 51
Lampiran 3. Surat Selesai Melaksanakan Penelitian ... 52
Lampiran 4. Data Sampel penelitian ... 53
Lampiran 5. Hasil Pengolahan Data SPSS ... 62
Lampiran 6. Kartu Bimbingan ... 65
xviii
RIWAYAT HIDUP PENULIS
Ega Benita, lahir di Kota Jambi, tanggal 3 Mei tahun 2000. Penulis merupakan anak sulung dengan ayah bernama Eman Sulaiman dan ibu bernama Desmarita. Penulis memiliki tiga saudara yang terdiri dari satu adik laki-laki bernama Wegyzaldy dan dua adik perempuan bernama Tesa Bernolia dan Gamameilani.
Penulis merupakan lulusan dari SD Negeri 092IV Kota Jambi pada tahun 2012, SMP Negeri 1 Kota Jambi pada tahun 2015, dan SMA Negeri 1 Kota Jambi pada tahun 2018. Di tahun 2019, penulis melanjutkan pendidikan di Program Studi Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi. Selama masa perkuliahan, penulis aktif dalam organisasi Himpunan Mahasiswa Kedokteran Universitas Jambi pada periode 2020/2021 dan 2021/2022.
xix ABSTRAK
Latar Belakang : Stroke Hemoragik adalah perdarahan spontan di parenkim atau intraserebral otak, ruang subarachnoid, atau ruang intraventrikular akibat rupturnya pembuluh darah intrakranial secara tiba-tiba. Stroke hemoragik menyumbang 15%
dari total stroke dan beban disabilitasnya lebih besar dibandingkan stroke iskemik.
Tujuan : Untuk mengetahui karakteristik pasien stroke hemoragik di RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2017-2021.
Metode : Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif. Sampel penelitian ini adalah pasien stroke hemoragik di RSUD Raden Mattaher Jambi pada tahun 2017-2021 dengan melihat rekam medis pasien dan memenuhi kriteria inklusi. Jumlah sampel minimal adalah 58. Teknik pengambilan sampel menggunakan total sampling.
Hasil : Sampel dalam penelitian ini sebanyak 78 orang. Karakteristik sampel, yaitu kelompok usia terbanyak mengalami stroke hemoragik adalah lansia akhir (56-65 tahun) (35,9%) dan didominasi oleh perempuan (51,3%). Jenis perdarahan terbanyak adalah ICH (69,2%) dan lokasi tersering di serebral dalam (38,5%).
Faktor risiko paling banyak ditemui adalah hipertensi emergensi (35,9%) dan hipertensi derajat 2 (35,9%). Pasien lebih banyak tidak mengidap diabetes mellitus (85,9%) dan dislipidemia (61,5%), serta tidak merokok (25,6%).
Kesimpulan : Stroke hemoragik paling banyak dialami kelompok lansia akhir (56- 65 tahun), mayoritas perempuan, jenis perdarahan ICH paling banyak ditemui, lokasi tersering di serebral dalam, dan hipertensi menjadi faktor risiko utama.
Kata Kunci : Karakteristik Stroke Hemoragik, RSUD Raden Mattaher
xx ABSTRACT
Background: Hemorrhagic stroke is spontaneous bleeding in the parenchyma or
intracerebral brain, subarachnoid space, or intraventricular space due to sudden rupture of intracranial blood vessels. Hemorrhagic strokes account for 15% of total strokes and the burden of disability is greater than ischemic strokes.
Aim : To find out the characteristics of hemorrhagic stroke patients at Raden Mattaher Jambi Hospital in 2017-2021.
Methods: The type of research used is descriptive research. The sample of this study
were hemorrhagic stroke patients at Raden Mattaher Hospital Jambi in 2017-2021 by looking at the patient's medical records and fulfilling the inclusion criteria. The minimum number of samples is 58. The sampling technique uses total sampling.
Results: The sample in this study were 78 people. Characteristics of the sample,
namely the age group with the most hemorrhagic strokes was the late elderly (56- 65 years) (35.9%) and were dominated by women (51.3%). The most common type of bleeding was ICH (69.2%) and the most common location was deep cerebral (38.5%). The most common risk factors were emergency hypertension (35.9%) and grade 2 hypertension (35.9%). Most patients did not have diabetes mellitus (85.9%) and dyslipidemia (61.5%), and did not smoke (25.6%).
Conclusion: Hemorrhagic stroke is most common in the late elderly group (56-65
years), the majority are women, the most common type of bleeding is ICH, the most common location is deep cerebral, and hypertension is the main risk factor.
Keywords : Characteristics Hemorrhagic Stroke, Raden Mattaher Hospital
1 BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Stroke merupakan kelainan neurologis ditandai dengan adanya penyumbatan pembuluh darah.1 Stroke termasuk penyebab utama kematian dan kecacatan nomor dua di dunia, mencapai 13 juta atau lebih kasus baru per tahun.2 World Health Organization (WHO) menyebutkan sekitar 15 juta orang mengalami penyakit stroke disetiap tahun, hal ini menyebabkan beban ekonomi yang cukup besar.3 Stroke menjadi penyebab kematian nomor tiga di dunia setelah penyakit jantung koroner dan kanker, baik pada negara maju ataupun negara berkembang. Satu dari 10 kematian disebabkan karena stroke.4 World Stroke Organization menerangkan data bahwa terdapat 13,7 juta kasus baru penyakit stroke tiap tahun, dan kematian akibat stroke mencapai 5,5 juta.2
Di Amerika Serikat, stroke menjadi penyebab kematian keempat setelah penyakit jantung, kanker, dan penyakit paru-paru kronis.5 Stroke juga menyebabkan disabilitas jangka panjang di Amerika Serikat, terutama pada populasi lanjut usia. Dari 795.000 penderita baru stroke, 26% tetap mengalami disabilitas dalam menjalani aktivitas dasar di kehidupan sehari-hari dan 50% terjadi penurunan mobilitas akibat hemiparesis.6 Jenis stroke terbagi menjadi tiga subtipe, yaitu 87% diklasifikasikan sebagai stroke iskemik (IS), 10% diklasifikasikan sebagai stroke hemoragik tipe intraserebral (ICH), dan 3% diklasifikasikan sebagai stroke hemoragik tipe subarachnoid (SAH).3
Stroke hemoragik adalah suatu kelainan di mana terjadinya perdarahan spontan akibat pembuluh darah intrakranial pecah secara tiba-tiba, di mana dapat terjadi di parenkim otak, ruang subarachnoid, atau ruang intraventrikular.7 Stroke hemoragik terjadi dalam bentuk intracerebral hemorrhage (ICH) atau subarachnoid hemorrhage (SAH). Insiden stroke hemoragik secara keseluruhan
2
adalah 15-40 per 100.000 individu dari populasi.7 Bila stroke iskemik terjadi sekitar 85% dari total stroke, maka stroke hemoragik hanya menyumbang 15%, di mana 10-15% terjadi pada stroke hemoragik intraserebral, sementara 5% terjadi pada stroke hemoragik subarachnoid.7 Meskipun kejadian stroke hemoragik intraserebral termasuk minoritas di seluruh dunia (10-30%), beban disabilitasnya lebih besar dibandingkan stroke iskemik, karena insidennya tinggi di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah.8
Stroke hemoragik menyumbang 10-20% kejadian serangan stroke setiap tahunnya.Prevalensi stroke hemoragik subarachnoid (SAH) mencapai hingga 5%
dari keseluruhan stroke, di mana angka kejadiannya hingga mencapai 9 kasus per 100.000 penduduk per tahun dan persentasenya meningkat dalam 30 tahun terakhir.9 Studi populasi Fernando et al. menyatakan bahwa insiden stroke hemoragik intraserebral (ICH) selama periode penelitan yaitu 19,1/100.000 orang- tahun dan tidak berubah secara nyata.10 Negara-negara berkembang di Asia, memiliki angka kejadian stroke hemoragik hingga 30%, berdasarkan data Stroke Registry Indonesia tahun 2014 terdapat kasus stroke akut sebesar 5411 di 18 rumah sakit dan angka kejadian stroke hemoragik mencapai 33%.11 Tingginya kasus stroke hemoragik di negara-negara Asia disebabkan oleh prevalensi hipertensi yang tinggi dan tidak terkontrol. Persentase stroke hemoragik pada populasi barat diperkirakan sekitar 10%, di India sekitar 17,7-32% dari total stroke.12
Menurut data dari The Stroke Control Project Committee of National Health and Family Planning Commission of China (2015), prevalensi stroke hemoragik adalah 125,78/100.000 di daerah perkotaan dan 159,91/100.000 di daerah pedesaan.
Tingkat morbiditas stroke hemoragik di China mendekati 3 kali lipat pada tingkat dunia dan meningkat 8,7% per tahun.13 Insidensi stroke hemoragik yang disesuaikan dengan usia per 100.000 orang per tahun didapatkan terendah di Qatar (14,55) dan tertinggi di China (159,81). Tingkat kematian berdasarkan usia per 100.000 orang per tahun yang terendah di Amerika Serikat pada 9,64 dan tertinggi di Mongolia pada 210,56.14 Disability-adjusted life years (DALYs) yang hilang
3
oleh karena stroke hemoragik berkisar antara 178,20 di Swiss hingga 4118,9 di Mongolia.14
Faktor resiko stroke hemoragik di antaranya adalah hipertensi, dislipidemia, diabetes melitus, penyakit jantung, penggunaan obat antikoagulan serta kebiasaan merokok.11 Di antara faktor risiko yang dapat dimodifikasi tersebut, hipertensi menjadi penyebab paling umum terjadinya perdarahan intraserebral nontraumatik.5 Beratnya faktor risiko yang mendasari akan mempengaruhi kualitas hidup pasien stroke hemoragik. Selain faktor risiko, luaran stroke hemoragik tergantung dari volume perdarahan, lokasi perdarahan, dan perluasan hingga ke ventrikel.11 Penderita stroke iskemik cenderung memiliki peluang untuk bertahan hidup lebih baik dibandingkan penderita stroke hemoragik. Hal ini disebabkan karena stroke hemoragik merusak sel jaringan otak hingga menyebabkan peningkatan tekanan pada otak.15 Studi sebelumnya menunjukkan bahwa perdarahan intraserebral (ICH) yang termasuk subtipe stroke hemoragik, memprediksi hasil neurologis yang buruk berupa disabilitas jangka panjang dan mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan stroke iskemik.15
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Raden Mattaher di Kota Jambi sendiri belum ada dilakukannya penelitian mengenai gambaran karakteristik pasien stroke hemoragik. Sehingga, berdasarkan penjelasan data diatas, peneliti tertarik untuk meneliti dan mempelajari tentang karakteristik pasien stroke hemoragik di RSUD Mattaher Jambi Tahun 2017 – 2021.
1.2 Rumusan Masalah
Pada penjelasan yang telah diuraikan di latar belakang, rumusan masalah penelitian ini adalah “Bagaimana karakteristik pasien stroke hemoragik di RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2017 – 2021?”
4
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui karakteristik pasien stroke hemoragik di RSUD Mattaher Jambi Tahun 2017 – 2021.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui gambaran pasien stroke hemoragik berdasarkan kelompok usia di RSUD Mattaher Jambi Tahun 2017 – 2021.
2. Untuk mengetahui gambaran pasien stroke hemoragik berdasarkan jenis kelamin di RSUD Mattaher Jambi Tahun 2017 – 2021.
3. Untuk mengetahui gambaran pasien stroke hemoragik berdasarkan subtipe perdarahan di RSUD Mattaher Jambi Tahun 2017 – 2021.
4. Untuk mengetahui gambaran pasien stroke hemoragik berdasarkan lokasi perdarahan di RSUD Mattaher Jambi Tahun 2017 – 2021.
5. Untuk mengetahui gambaran pasien stroke hemoragik berdasarkan faktor risiko (hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, dan merokok) di RSUD Mattaher Jambi Tahun 2017 – 2021.
1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Bagi Peneliti
Penelitian ini dapat memperluas wawasan dan meningkatkan pengetahuan terkait gambaran dari karakteristik pasien stroke hemoragik.
5
1.4.2 Bagi Institusi Pendidikan
Penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai salah satu referensi bahan pembelajaran dan bacaan di perpustakaan FKIK Universitas Jambi mengenai karakteristik pasien stroke hemoragik.
1.4.3 Bagi Peneliti Selanjutnya
Hasil penelitian dapat diperlukan sebagai sumber acuan bagi peneliti selanjutnya dalam mengembangkan penelitian terkait topik yang sejenis.
6 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Stroke Hemoragik
2.1.1 Definisi Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik mengacu pada suatu kelainan di mana terjadi perdarahan spontan di parenkim atau intraserebral otak, ruang subarachnoid, atau ruang intraventrikular akibat rupturnya pembuluh darah intrakranial secara tiba-tiba.7
Stroke hemoragik merupakan penurunan atau defisit neurologis fokal atau general yang mendadak atau cepat, terjadi dalam beberapa detik atau jam oleh karena pecah pembuluh darah intraserebral.11 Stroke hemoragik adalah jenis stroke yang terjadi karena perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah di otak. Stroke hemoragik berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi, perkembangannya pada seseorang menjadi lebih buruk.16
2.1.2 Klasifikasi Stroke Hemoragik
Berdasarkan patofisiologinya, stroke hemoragik diklasifikasikan sebagai berikut (Lee, SH., 2018): 7
Gambar 1. Klasifikasi Stroke Hemoragik7
7
1. Intracerebral hemorrhage (ICH)
Perdarahan intraserebral didefinisikan sebagai penyakit dengan gejala neurologis yang timbul secara mendadak karena terjadinya perdarahan spontan di parenkim otak tanpa trauma, yang berhubungan erat dengan beberapa faktor risiko seperti hipertensi, arteriovenous malformation (AVM), cerebral amyloid angiopathy (CAA), tumor otak, hemangioma kavernosa, trombosis vena serebral, penyakit moyamoya, koagulopati, aneurisma intrakranial, dan lain-lain.7
ICH berdasarkan tempat lokasi terjadinya diotak dibagi menjadi ICH supratentorial (ICH lobar, putaminal, atau thalamus) dan ICH infratentorial (ICH pontin atau serebelar) yang berguna dalam tatalaksana pasien.7
2. Subarachnoid hemorrhage (SAH)
Perdarahan subarachnoid adalah gangguan neurologis yang disebabkan karena ruptur pembuluh darah (arteri) besar serebral di antara piamater dan arachnoid mater (ruang subarachnoid) dari tiga lapisan yang melindungi otak, sehingga menyebabkan ekstravasasi atau merembesnya darah ke ruang subarachnoid. Kecuali perdarahan subarachnoid traumatik, penyebab 85% perdarahan subarachnoid spontan adalah ruptur aneurisma intrakranial, sementara itu penyebab langsung tidak ditemukan pada 10% SAH.7
3. Perdarahan intrakranial lainnya, seperti intraventricular hemorrhage (IVH) primer, subdural hemorrhage (SDH) spontan, dan lain-lain.
Perdarahan intraventrikular merupakan kondisi dengan perdarahan akut di ventrikel. Penyebab utama IVH yaitu: 7
(1) Perdarahan di ventrikel sekunder (pada ICH), (2) Ruptur aneurisma arteri komunikans anterior,
(3) Perdarahan dari pleksus koroidalis di sekitar parenkim otak (biasanya nukelus caudatus) di sekitar ventrikel, dan
(4) Perdarahan di dinding ependimal, seperti malformasi arteri vena (AVM).
8
Perdarahan subdural terjadi karena pecahnya jembatan vena di ruang subdural. Perdarahan epidural disebabkan oleh ruptur arteri meningeal media atau cabang arteri maksilaris di ruang epidural. Penyakit ini biasanya disebabkan oleh trauma dan umumnya tidak termasuk dalam kategori stroke hemoragik.7
2.1.3 Epidemiologi Stroke Hemoragik
Pada tahun 2013, stroke menempati peringkat kedua sebagai penyebab paling umum terjadinya kematian, bertanggung jawab atas 6,5 juta kematian secara global dan penyebab paling umum kecacatan urutan ketiga di dunia. Data world health organization (WHO) terbaru yang diterbitkan tahun 2017, stroke menjadi penyebab kematian utama di Indonesia mencapai 332.663 atau 19,79% dari total kematian negara.15
Setiap tahunnya, stroke hemoragik berperan serta sekitar 10-20% pada kejadian stroke. Persentase stroke akibat perdarahan adalah 8-15% di Amerika Serikat, Inggris, dan Australia dan 18% hingga 24% di Jepang dan Korea. Insidensi terjadi sekitar 12% sampai 15% kasus per 1.00.000 per tahun. Insidennya tinggi di negara-negara Asia dan yang berpenghasilan rendah dan menengah. Stroke akibat perdarahan lebih sering terjadi pada pria dan meningkat seiring bertambahnya usia.
Kejadian global meningkat, terutama di negara-negara Afrika dan Asia. Di Jepang menunjukkan bahwa pengendalian hipertensi dapat menurunkan kejadian ICH.
Angka kemaitan kasus adalah 25%-30% di negara-negara berpendapatan tinggi, sedangkan di negara-negara berpendapatan rendah hingga menengah adalah 30%- 48%.16
2.1.4 Etiologi Stroke Hemoragik
Etiologi stroke hemoragik diklasifikasikan berdasarkan jenis stroke hemoragiknya, sebagai berikut: 17
a. Perdarahan Intraserebral (ICH) :
ICH memiliki penyebab primer dan sekunder. Penyebab primer yaitu: 17
9
- Angiopati Hipertensi
Tekanan darah tinggi merupakan penyebab paling penting terjadinya ICH dan 50% ICH disebabkan oleh hipertensi. Angiopati hipertensi merupakan penyebab utama ICH pada orang berusia antara 40 dan 50 tahun.
Hipertensi meningkatkan risiko ICH terutama pada pasien yang tidak patuh dalam terapi hipertensi dan pada pasien berusia kurang dari 55 tahun yang seorang perokok.17
Mayoritas ICH berhubungan dengan angiopati hipertensi karena adanya ruptur arteri perforasi kecil seperti lentikuostriata, arteri perforasi talamus, dan arteri yang berasal dari arteri basilar.17
- Cerebral Amyloid Angiopathy (CAA)
Angiopati amiloid ditandai dengan deposit yang progresif peptida amiloid- beta di kapiler berdiameter kecil dan menengah, arteriol dan arteri korteks serebral, leptomeninges dan serebelum, menyebabkan perubahan degeneratif yang mengurangi pemenuhan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan atau ICH simtomatik. CAA adalah penyakit yang mempengaruhi populasi lanjut usia dan umumnya dikaitkan dengan perubahan pengkodean gen untuk apolipoprotein E.17
Sedangkan untuk penyebab sekunder ICH: 17
- Malformasi vaskular : malformasi arteriovenosus (AVM), dural arteriovenous fistulas (DAVFs), angioma cavernosa, Moyamoya Syndrome.
- Koagulopati : penggunaan antikoagulan, anti-trombosit dan trombolitik, diatesis hemoragik kongenital dan didapat (defisiensi faktor koagulan, kelainan trombosit kualitatif atau kuantitatif).
- Zat eksogen (alkohol, kokain, amfetamin)
- Metastase dan tumor otak (melanoma, kanker paru, karsinoma sel renal, khoriokarsinoma)
- Trombosis vena serebral
- Penyakit inflamasi dan infeksi (arteritis septik, aneurisma mikotik, hemorrhagic encephalitis of Weston-Hurst)
10
b. Perdarahan Subarachnoid (SAH) :
Dalam 85% kasus, perdarahan subarachnoid merupakan akibat sekunder dari ruptur spontan pada aneurisma serebral, sedangkan 10% kasus termasuk perdarahan subarachnoid idiopatik yang terletak di area perimesencephalic.
Pada 5% kasus disebabkan oleh penyebab yang lebih jarang, seperti diseksi arterial, AVM, DAVFs, mikotik aneurisma, CAA, sindrom vasokonstriksi reversibel, dan lesi vaskular di sumsum tulang belakang.17
2.1.5 Faktor Risiko Stroke Hemoragik
Faktor risiko pada stroke hemoragik terdiri dari faktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi (non-modifiable risk factors) dan yang bisa dimodifikasi (modifiable risk factors). Faktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi antara lain usia, etnis/ras, jenis kelamin, dan genetik. Sementara itu, faktor risiko yang dapat dimodifikasi yaitu hipertensi, obesitas, merokok, diabetes mellitus, hiperurisemia, dan konsumsi alkohol berat.18
1. Usia
Usia lanjut dilaporkan sebagai faktor risiko ICH. Usia lanjut juga mencerminkan peningkatan derajat keparahan hipertensi dan/atau resistensi pengobatan, yang merupakan faktor risiko utama untuk ICH. Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa terjadi peningkatan kejadian CVA seiring bertambahnya usia.17
2. Ras atau Etnis
Sejumlah penelitian telah mengidentifikasi kejadian ICH berdasarkan ras atau latar belakang etnis. Penelitian yang dilakukan di Amerika menunjukkan bahwa insiden ICH banyak terjadi pada ras kulit hitam di mana memiliki 1,4 kali risiko terjadinya ICH. Pada usia 75 tahun atau lebih muda, risiko ICH antara orang kulit hitam adalah 2,3 kali lipat dibandingkan dengan orang kulit putih. Pada tipe SAH, saat ini masih diperdebatkan secara luas apakah ras atau etnis mencerminkan perbedaan yang signifikan sebagai faktor risiko.17
11
3. Jenis Kelamin
Sejumlah studi observasional melaporkan bahwa kejadian ICH lebih tinggi pada pria dibandingkan dengan wanita. Sedangkan insiden SAH 1,6 kali lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria.17
4. Genetik
Multiple familial ICH syndrome, bermanifstasi di keluarga dengan fenotipe yang konsisten dan pola pewarisan dominan autosomal yang jelas. Sindrom ini biasanya mencerminkan kondisi kelainan CAA familial yang mendasarinya.
Bentuk familial CAA umumnya muncul dengan manifestasi klinis yang parah.17
5. Hipertensi
Hipertensi berperan penting dalam perkembangan terjadinya ICH secara spontan. Berdasarkan patofisiologi ICH, peningkatan tekanan darah terhadap risiko ICH lebih besar pada ICH non-lobar dibandingkan ICH lobar. Namun penelitian baru-baru ini, hipertensi terlibat dalam risiko kekambuhan baik pada ICH lobar dan ICH non-lobar dengan ukuran efek yang sebanding.17
Hipertensi juga berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya SAH.
Hipertensi diperkirakan berdampak pada risiko pembentukan dan ruptur aneurisma dengan cara: 17
a. Menyebabkan peningkatan kerusakan endotel b. Menyebabkan oklusi iskemik ke arteri vasa vasorum c. Mengubah biosisntesis elastin dan kolagen
d. Menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah secara tidak langsung dengan mempengaruhi produksi endotelial pada beberapa molekul
e. Menyebabkan kerusakan mekanis langsung dengan meningkatkan stress hemodinamik pada dinding arteri serebral
12
6. Obesitas/BMI
IMT dihubungkan dengan terjadinya ICH. Dalam satu studi kasus, IMT rendah (< 18,5 kg/m2) dan IMT sangat tinggi (> 30,0 kg/m2) berkaitan dengan risiko terjadinya ICH. Laporan terbaru dari studi Jepang menemukan bahwa risiko SAH dengan IMT dengan nilai yang sanagt rendah maupun sangat tinggi dapat meningkatkan risiko stroke.17
7. Diabetes Mellitus
Faktor resiko stroke yang dapat diubah, namun diabetes mellitus tidak sekuat hipertensi. Pasien diabetes melitus yang juga pengidap hipertensi memiliki probabilitas tinggi untuk menderita stroke. Frekuensi diabetes cukup tinggi pada penderita stroke.19 Diabetes mellitus dapat menyebabkan penebalan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar. Dinding pembuluh darah di otak yang menebal menyebabkan pembuluh darah menjadi sempit dan penyempitan jalur pembuluh darah tersebut menimbulkan gangguan aliran darah menuju otak, sehingga aliran darah tidak lancar.20
8. Dislipidemia
Dislipidemia merupakan salah satu faktor risiko aterosklerosis dan menyebabkan penyakit serebrovaskular, seperti stroke. Prevalensi dislipidemia dapat ditemukan di setiap kelompok usia, termasuk kelompok usia muda.21 Penelitian Shrivastav et al. menyimpulkan bahwa kadar profil lipid memainkan peran diagnostik yang signifikan pada pasien stroke hemoragik. Konsentrasi kolesterol total dan trigliserida yang lebih rendah dapat menjadi predisposisi individu terhadap risiko stroke hemoragik yang lebih tinggi.22 Sedangkan penelitian yang dilakukan Malik, M. A. et al. menyimpulkan bahwa dislipidemia tidak umum terjadi pada stroke hemoragik dan lebih banyak ditemukan pada kasus dengan IMT 25-30.23
13
9. Merokok
Merokok termasuk salah satu faktor risiko yang bisa dimodifikasi terpenting dalam terjadinya stroke. Suatu penelitian menyebutkan bahwa merokok memiliki hubungan erat dengan faktor inflamasi yang berperan penting dalam patogenesis stroke.3
Zat dalam rokok dapat meningkatkan kadar protease dalam darah (seperti etalase) dan memengaruhi aktivitasnya, yang berpotensi menimbulkan kerusakan pada dinding pembuluh darah. Merokok juga menyebabkan peningkatan kadar fibrinogen darah, berpotensi mengakibatkan peningkatan viskositas darah dan stress heodinamik.7
2.1.6 Patofisiologi Stroke Hemoragik
Stroke dijelaskan sebagai ledakan neurologis yang mendadak oleh karena gangguan perfusi melalui pembuluh darah ke otak. Peredaran darah menuju otak diatur oleh dua arteri karotis interna anterior dan dua arteri vertebralis posterior (the circle of Willis). Stroke iskemik terjadi karena suplai darah dan oksigen yang dialirkan ke otak berkurang, sedangkan stroke hemoragik disebabkan karena perdarahan atau kebocoran pembuluh darah di otak.1
Gambar 2. Mekanisme molekular terjadinya stroke1
14
Pada kondisi stroke hemoragik, stress pada jaringan otak dan cedera internal menyebabkan rupturnya pembuluh darah. Pecahnya pembuluh darah tersebut akan menghasilkan efek toksik dalam sistem vaskular, yang mengakibatkan infark.
Stroke hemoragik terbagi menjadi perdarahan intraserebral dan subarachnoid. Pada ICH, pembuluh darah pecah dan menyebabkan akumulasi darah yang abnormal di dalam otak. Penyebab utama kejadian ICH adalah hipertensi, gangguan pembuluh darah, penggunan berlebihan antikoagulan dan agen trombolitik. Pada perdarahan subarachnoid, darah berakumulasi di ruang subarachnoid otak karena trauma kepala atau aneurisma serebral.1
2.1.7 Manifestasi Klinis Stroke Hemoragik
a. Manifestasi Klinis Perdarahan Intraserebral (ICH)
ICH muncul dengan onset akut, yaitu defisit neurologis fokal yang sering disertai dengan sakit kepala, muntah, atau perubahan kesadaran, tergantung pada lokasi ukuran ICH. Perubahan kesadaran sering terjadi, hanya 28%
pasien yang memiliki tingkat kesadaran normal, 30% pasien dalam keadaan koma.17
Gambaran klinis paling sering muncul pada pasien ICH yaitu sakit kepala, gangguan kesadaran, dan mual muntah. Derajat keparahan klinis ICH dapat dinilai dengan menggunakan National Institute Health Stroke Scale (NIHSS), sebuah skala penilaian standar guna menyelidiki kembali pemeriksaan neurologis. Umumnya NIHSS digunakan pada stroke iskemik.
Namun, perubahan kesadaran pada pasien ICH tidak selalu menggunakan NIHSS, yang sering digunakan adalah Glasgow Coma Scale (GCS).17 b. Manifestasi Klinis Perdarahan Subarachnoid (SAH)
SAH spontan biasanya bermanifestasi dengan sakit kepala parah yang luar biasa, umumnya tersebar luas dan onset yang tiba-tiba. Intensitas dan kecepatan sakit kepala yang dirasakan hanya sepersekian hingga beberapa detik pada 75% kasus. Sakit kepala berhubungan juga dengan perubahan kesadaran, defisit neurologi fokal, dan muntah, namun sepertiga dari semua kasus, gejala satu-satunya adalah sakit kepala. Gangguan kesadaran juga
15
sering terjadi dan sebagian pasien dalam keadaan koma. Tanda umum lain yang dialami pasien SAH adalah kaku leher (neck stiffness) yang disebabkan oleh respons inflamasi terhadap darah yang ada di ruang subarachnoid.17
Lokasi perdararahan stroke hemoragik juga menggambarkan variasi gejala klinis yang ditimbulkan. Lokasi perdarahannya yaitu: 5
1. Deep Cerebral Hemorrhage
Tempat paling umum terjadinya perdarahan hipertensi adalah putamen dan thalamus, yang dipisahkan oleh bagian posterior kapsula interna. Perdarahan putaminal biasanya menyebabkan defisit motorik yang lebih parah dan perdarahan thalamus mengalami gangguan sensorik yang nyata. Perdarahan putaminal menyebabkan deviasi mata tonik ke arah sisi otak yang terkena, sedangkan perdarahan thalamus menyebabkan deviasi tonik ke bawah dan medial dari tekanan pusat otak tengah atau pandangan ke atas. Adanya tekanan pada area kortikal bahasa oleh karena perdarahan putaminal atau thalamus dapat menimbulkan afasia.5
2. Lobar Hemorrhage
Perdarahan hipertensi juga dapat terjadi di substansia alba (white matter) subkortikal di bawah lobus frontal, parietal, temporal, dan oksipital. Gejala dan tanda bervariasi tergantung lokasi, tetapi dapat menunjukkan gejala sakit kepala, muntah, hemiparesis, defisit hemisensori, afasia, dan defek lapang pandang.5
3. Pontine Hemorrhage
Perdarahan dalam pons menimbulkan koma dalam hitungan detik hingga menit dan biasanya menyebabkan kematian dalam 48 jam. Temuan utama yaitu pinpoint pupils dan gerakan mata arah horizontal yang tidak ada atau terganggu, namun gerakan mata vertikal dapat dipertahankan. Perdarahan pons biasanya karena ruptur ke dalam entrikel keempat dan sering meluas ke otak tengah sehingga pupil terfiksasi di posisi tengah. Perdarahan pontine kecil tidak
16
mempengaruhi sistem aktivasi retikuler, sehingga defisit tidak terlalu parah dan pemulihan lebih baik.5
4. Cerebellar Hemorrhage
Perdarahan serebelum menybabkan sakit kepala, pusing, mual muntah dengan serangan medadak, dan tidak mampu untuk berdiri atau berjalan dalam beberapa menit. Kesadaran pasien mungkin awalnya terlihat waspada atau tampak bingung, tetapi dalam beberapa kasus perdarahan yang lebih besar menyebabkan koma dalam waktu 12 sampai 24 jam.5
2.1.8 Diagnosis Stroke Hemoragik
Diagnosis stroke ditegkkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis pasien umumnya terdapat gejala klinis atau keluhan dibawah ini: 4
- defisit neurologis fokal dengan onset mendadak - penurunan tingkat kesadaran
- sakit kepala (gejala awal paling sering) - muntah
- tekanan darah tinggi (hipertensi) - kejang
Sakit kepala merupakan gejala awal yang paling sering dialami pasien bersamaan dengan meluasnya hematom, sehingga menyebabkan peningkatan TIK dan mendesak ruang otak. Gejala lain yang dapat muncul berupa kaku leher yang terjadi akibat perdarahan di thalamus, kaudatus, dan serebelum.4
Anamnesis yang ditanyakan antara lain: 24
1. Gejala awal dan awitan yang timbul, dapat berupa sakit kepala onset akut, sakit kepala hebat dan mendadak, dan lain-lain.
2. Perkembangan keluhan serta gejala yang dirasakan pasien.
17
3. Adanya faktor risiko sebagai penyebab perdarahannya, umumnya faktor risiko yang dapat diubah atau modifikasi, seperti hipertensi, obesitas, merokok, dan diabetes mellitus.
4. Riwayat pengobatan yang pernah dikonsumsi, dijalani, maupun telah menghentikan pengobatan.
Pemeriksaan klinis yang dilakukan meliputi mengukur tanda vital, derajat kesadaran, dan pemeriksaan neurologis yang harus dilakukan pada pasien stroke hemoragik. Keadaan umum pasien stroke hemoragik dapat lebih buruk bila dibandingkan dengan stroke iskemik. Selain itu, terdapat pemeriksaan fisik lainnya yang bisa dilakukan seperti pemeriksaan kepala, telinga, hidung dan tenggorokan (THT), dan ekstremitas. Tujuan pemeriksaan ekstremitas yaitu untuk mencari apakah terdapat edema tungkai akibat dari trombosis vena. American Heart Association and American Stroke Association (AHA/ASA) menggunakan Glasglow Coma Scale (GCS) dalam menerapkan nilai keparahan dasar neurologis.4
Pemeriksaan neurologis antara lain melakukan pemeriksaan refleks batang otak, nervus kranalis, serta pemeriksaan refleks fisilogis dan patologis.
Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan membandingkan antara sisi kanan dan kiri, juga sisi atas dan bawah guna menentukan lokasi dan luas lesi.4
Pemeriksaan penunjang awal pada stroke hemoragik biasanya menggunakan Computerized tomography (CT). Otoritas internasional selalu menganjurkan pemeriksaan CT-Scan sebagai gold standard stroke.25 Magnetic resonance imaging (MRI) kemungkinan diperlukan pada fase subakut karena pada fase ini hematoma isodense ke jaringan otak. Pencitraan menggunakan Gradient Echo (GRE) sama bagusnya dengan CT dalam mendeteksi perdarahan akut. MRI mampu membedakan transformasi hemoragik infark dan perdarahan primer, dan mendeteksi penyebab yang mendasari terjadinya perdarahan sekunder, seperti malformasi vaskular, juga kavernoma, tumor, dan trombosis vena serebral.4
18
Noncontrast Computerized Tomography (NCCT) memiliki sensitivitas yang sangat baik dan membutuhkan waktu yang singkat dalam mengidentifikasi ICH sehingga dianggap sebagai gold standard dalam mendiagnosis ICH.4
2.1.9 Tatalaksana Stroke Hemoragik
Stroke merupakan suatu kejadian yang berkembang karena adanya tahap perubahan metabolik sehingga timbul kerusakan saraf setelah sirkulasi darah menuju bagian otak terhenti. Sehingga, untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas penting dilakukannya intervensi secepat mungkin. Tujuan penatalaksanaan stroke ialah untuk menjaga kestabilan pasien dan mencegah atau membatasi kematian neuron.26
a. Tatalaksana Umum
Di Ruang Gawat Darurat, hal yang dapat dilakukan yaitu: 26 - Stabilisasi jalan napas
- Pemberian oksigen apabila saturasi <95%
- Pemasangan intubasi endotrakeal yang dilakukan pada pasien dengan hipoksia, syok, dan berisiko mengalami aspirasi.
- Stabilisasi hemodinamik dengan cara pemberian cairan kristaloid dan koloid. Pada kasus ini hindari penggunaan cairan hipotonik.
- Lakukan pemeriksaan awal fisis umum. Jika terdapat peningkatan tekanan intrakranial, dapat melakukan pengendalian peningkatan tekanan intrakranial dengan cara melakukan elevasi kepala pasien setinggi 20-30 derajat, jaga posisi agar tidak menekan vena jugularis, hindari memberikan cairan glukosa dan cairan hipotonik pada pasien, jaga normovolemia dengan melakukan osmoterapi apabila terdapat indikasi dengan memberikan manitol dan furosemid.
- Bila terjadi kejang pada pasien lakukan pemberian diazepam 5-20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit. Pasien dirawat di ICU apabila mengalami kejang.
- Evaluasi suhu tubuh pasien
19
b. Tatalaksana Khusus
1. Penanganan Hipertensi
Peningkatan tekanan darah adalah faktor risiko paling umum untuk ICH.
Sehingga, kontrol tekanan darah sangat diperlukan sebagai tindakan pencegahan meluasnya perdarahan dan menjadi perhatian utama dalam manajemen awal ICH. Kontrol tekanan darah yang tepat diperlukan tanpa menginduksi hipotensi, sehingga agen titrasi kerja cepat seperti nicardipine digunakan dalam manajemen awal. Pada fase akut, sebaiknya hindari obat antihipertensi yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial, terutama hydralazine, nitroprusside, dan nitrogliserin.4
2. Penanganan Tekanan IntraKranial (TIK)
Perawatan awal pada pasien dengan peningkatan TIK adalah meninggikan posisi kepala tempat tidur mencapai 30 derajat dan diberikan agen osmotik seperti manitol, salin hipertonik. Manitol 20% diberikan dengan dosis 1,0 hingga 1,5 g/kg. Hiperventilasi setelah intubasi dan sedasi, hingga pCO 28-32 mmHg akan diperlukan jika terjadi peningkatan TIK lebih lanjut.4
3. Koreksi Koagulopati
Koreksi koagulopati penting untuk mencegah perdarahan lebih lanjut.
Ketika koreksi koagulopati akan dikerjakan, perlu dilakukan pemeriksaan hemostasis, yaitu Prothrombin Time (PT), Activated Partial Thrombin Time (APTT), International Normalized Ratio (INR) dan trombosit.
Terapi pertama adalah dengan memberikan vitamin K secara intravena (IV) dan menghentikan pemberian warfarin. Vitamin K harus diberi melalui infus secara perlahan (lebih dari 10 menit), dosis 10 mg dan pemantauan ketat tanda-tanda vital.4
International Normalized Ratio (INR) yang meningkat pada pasien akibat pemberian antagonis Vitamin K (VKA) bentuk padat, dapat diberi penambahan faktor emergent, umunya menggunakan Fresh Frozen Plasma (FFP) dan Prothrombin Complex Concentrates (PCC). Pedoman
20
(AHA/ASA kelas IIb, level B) lebih merekomendasikan PCC daripada penggunaan FFP karena tindakan yang lebih singkat dan cepat serta efek samping yang ditimbulkan minimal. Umumnya, alternatif warfarin yang digunakan adalah Factor Xa Inhibitors, antara lain apixaban, rivaroxaban, dan edoxaban. Agen ini disebut sebagai Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants (NOACs) yang pemberiannya dilihat sesuai kondisi individual pasien.4
4. Pembedahan
Macam-macam tatalaksana pembedahan terhadap pasien stroke hemoragik yaitu kraniotomi, kraniektomi dekompresi, aspirasi stereotaktik, aspirasi endoskopi, dan aspirasi kateter. Beberapa tindakan yang telah dilakukan memperlihatkan bahwa tidak terdapat manfaat secara keseluruhan dari operasi dini untuk ICH bila dibandingkan dengan pengobatan konservatif awal. Penderita dengan perdarahan lobaris dalam jarak 1 cm dari permukaan otak dan defisit klinis yang lebih ringan (GCS>9) memperoleh manfaat dari pembedahan dini. Sedangkan pasien dengan perdarahan serebelar diameter >3 cm akan menunjukkan hasil yang lebih baik dengan tindakan bedah.16
2.1.10 Komplikasi Stroke Hemoragik
ICH dapat berkomplikasi menjadi edema serebral, peningkatan TIK, hidrosefalus, kejang, trombotik vena, hiperglikemia, peningkatan tekanan darah, demam, dan infeksi. Penderita ICH, terutama wanita, dapat berisiko mengalami tromboemboli. Hampir sepertiga penderita ICH mengalami komplikasi pada paru- paru seperti pneumonia, aspirasi paru, edema paru, dan gagal napas.16
Komplikasi SAH meliputi vasospasme, iskemia, perdarahan ulang, kejang, hiponatremia, dan hidrosefalus. Edema paru neurogenik, meningkatnya cairan interstisial dan alveolar, biasanya terjadi pada perdarahan subarachnoid.16
21
2.1.11 Prognosis Stroke Hemoragik
ICH adalah jenis stroke yang menyebabkan mortalitas dan disabilitas yang lebih tinggi. Mortalitas 30 hari diperkirakan antara 32 dan 50% dan kelangsungan hidup 1 tahun adalah 46%; hanya 28-35% pasien yang bertahan hidup mandiri 3 bulan setelah kejadian akut. Beberapa faktor yang dapat memperburuk prognosis yaitu usia, kesadaran, tekanan darah, riwayat diabetes, peningkatan glukosa darah, volume hematoma, hidrosefalus, terapi koagulan bersamaan, peningkatan troponin dan hiperpireksia.17 Gangguan kesadaran yaitu koma pada pasien stroke hemoragik menunjukkan prognosis yang buruk.16
22
2.2 Kerangka Teori
Bagan 1. Kerangka Teori1,5,7,16,17
Stroke Hemoragik
Etiologi Sekunder
Primer ICH
SAH Klasifikasi
Intracerebral Hemorrhage (ICH)
Subarachnoid Hemorrhage (SAH) Patofisiologi
Faktor Risiko
Tatalaksana
Intraventricular Hemorrhage (IVH)
Ruptur spontan pada aenurisma serebral
Stress jaringan otak dan cedera internal
Ruptur pembuluh darah
ICH : Akumulasi
darah abnormal dalam otak akibat faktor
risiko
SAH : Akumulasi darah di ruang
subarachnoid karena trauma kepala/aneuris
ma serebral
Umum Khusus
Dapat Dimodifikasi : - Hipertensi
- Diabetes Mellitus - Dislipidemia - Merokok
Tidak Dapat Dimodifikasi :
- Usia - Jenis
Kelamin
Umum
23
2.3 Kerangka Konsep
Bagan 2. Kerangka Konsep
Stroke Hemoragik Karakteristik pasien
berdasarkan : - Usia
- Jenis Kelamin - Jenis perdarahan - Lokasi Perdarahan - Hipertensi
- Diabetes Mellitus - Dislipidemia - Merokok
24 BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Rancangan Penelitian
Penelitian ini menerapkan desain penelitian deskriptif dengan pendekatan retrospektif untuk mengetahui gambaran pasien stroke hemoragik di RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2017-2021. Penelitian deskriptif merupakan suatu desain penelitian yang bertujuan untuk menggambarkan suatu kondisi atau subjek yang diteliti secara luas dan mendalam.
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di RSUD Raden Mattaher Jambi. Waktu penelitian dimulai pada September-November 2022.
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian 3.3.1 Populasi
Penelitian ini menggunakan data rekam medis pasien stroke hemoragik di RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2017 – 2021.
3.3.2 Sampel
Pasien-pasien stroke hemoragik di RSUD Raden Mattaher Jambi tahun 2017-2021 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebagai berikut:
1. Kriteria Inklusi
a. Pasien berusia ≥ 36 tahun yang datang berobat ke RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2017 - 2021 dengan diagnosis Stroke Hemoragik.
b. Pasien dengan data rekam medis yang jelas dan lengkap.
2. Kriteria Eksklusi
a. Pasien stroke hemoragik dengan lembar rekam medis yang tidak lengkap/hilang dan sulit dibaca.
25
b. Pasien stroke hemoragik sebagai hasil dari transformasi perdarahan dari stroke iskemik.
c. Pasien stroke hemoragik sebagai komplikasi langsung dari penyakit lain.
3.3.3 Besar Sampel
Berdasarkan hasil penelitian Othadinar (2019) yang dilakukan di RS PON, prevalensi pasien stroke hemoragik sebesar 17,8%. Sehingga, besaran sampel minimal penelitian ini ditentukan dengan menggunakan rumus Lemeshow sebagai berikut:
n = (𝑧𝛼)2𝑝𝑞 𝑑2
n = (𝑧𝛼)2𝑝(1 − 𝑝) 𝑑2
n = 1,962. 0,178(1 − 0,178) 0,12
n = 57,62 ≈ 58
Keterangan :
n : Ukuran sampel
zα : Derajat/tingkat kepercayaan = 1,96
p : Prevalensi pasien stroke hemoragik = 17,8% = 0,178 q : 1 – prevalensi stroke hemoragik (p)
d : alpha (0,1) atau sampling error = 10%
Berdasarkan nilai n, ukuran sampel minimal dalam penelitian ini yaitu 57,62 sampel yang peneliti bulatkan menjadi 58 sampel.
3.3.4 Cara Pengambilan Sampel
Sampel penelitian ini diambil dengan cara total sampling pada pasien stroke hemoragik dari tahun 2017-2021 yang merupakan pemilihan dan pertimbangan sampel secara subjektif dengan menentukan kriteria-kriteria tertentu yang sesuai dengan proses penelitian.
26
3.4 Definisi Operasional
Tabel 1. Definisi Operasional
No
. Variabel Definisi
Operasional Alat Ukur
Cara Pengukur
an
Hasil Ukur Skala Ukur 1 Stroke
Hemoragik
Perdarahan spontan yang terjadi intrakranial yang ditegakkan dengan CT- Scan atau MRI kepala.
Rekam medis
Observasi lembar rekam medis
Dilihat dari letak perdarahan: 7 - Intracerebral hemorrhage (ICH)
- Subarachnoid hemorrhage (SAH)
-Intraventricular Hemorrhage (IVH)
Nominal
2 Usia Usia pasien saat
didiagnosis stroke hemoragik
Rekam medis
Observasi lembar rekam medis
Al Amin (2017) menuliskan klasifikasi usia menurut
Kemenkes yaitu:
27
1. Usia 36-45 tahun (dewasa akhir) 2. Usia 46-55
tahun (lansia awal)
Ordinal
27
3. Usia 56- 65 tahun (lansia akhir) 4. Usia > 65
tahun (masa manula) 3 Jenis
Kelamin
Jenis kelamin pasien stroke hemoragik yang sesuai dalam data.
Rekam medis
Observasi lembar rekam medis
- Laki-laki - Perempuan
Nominal
4 Lokasi Perdarahan
Tempat terjadinya perdarahan di dalam
bagian- bagian otak.
Ekspertise radiologi dalam Rekam medis
Observasi lembar rekam medis
- Serebral dalam (putaminal dan thalamus) - Lobar - Batang otak
(pons dan medula oblongata) - Serebelar - Subarachnoid - Intraventrikel 5
Nominal
5 Hipertensi Tekanan darah sistol >
130 mmHg dan/atau diastol > 80 mmHg dilihat pada
pengukuran
Rekam medis
Observasi lembar rekam medis
Menurut JNC 7, klasifikasi tekanan darah adalah : 25
1. Pre-
hipertensi : tekanan sistolik 120-
Ordinal
28
tekanan darah saat pasien masuk pertama kali ke rumah sakit yang diambil dari IGD.
139 mmHg dan diastolik 80-89 mmHg 2. Hipertensi
stage 1 : tekanan sistolik 140- 159 mmHg dan diastolik 90-99 mmHg 3. Hipertensi
stage 2 : tekanan sistolik ≥ 160 mmHg dan diastolik ≥ 100 mmHg
4. Hipertensi emergensi : tekanan sistolik ≥ 180 mmHg dan diastolik ≥ 110 mmHg
6 Diabetes Mellitus
Pasien ada atau tidak mengalami diabetes
Rekam medis
Observasi lembar rekam medis
1. Diabetes Mellitus 2. Tidak
diabetes mellitus
Nominal
29
mellitus berdasarkan pemeriksaan laboratorium GDS saat pasien masuk dan
didiagnosis oleh spesialis penyakit dalam.
7 Dislipidemi a
Dilihat dari profil lipid pada saat pasien masuk pertama kali, diantaranya kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan trigliserida.
Rekam medis
Observasi lembar rekam medis
1. Dislipidemia 2. Tidak
dislipidemia
Nominal
8 Riwayat Merokok
Pasien ada atau tidak terkait memiliki kebiasaan merokok.
Rekam medis
Observasi lembar rekam medis
1. Merokok atau pernah merokok 2. Tidak pernah merokok
Nominal
30
3.5 Instrumen penelitian
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah data rekam medis pada pasien Stroke Hemoragik di RSUD Raden Mattaher Jambi.
3.6 Pengumpulan Data
Data yang diambil adalah data sekunder berupa data rekam medis pasien stroke hemoragik yang diambil di ruang rekam medis RSUD Raden Mattaher Jambi.
3.7 Pengolahan dan Analisis Data 3.7.1 Pengolahan Data
Setelah data didapatkan selanjutnya mengolah data melalui tahapan berikut:
1. Editing
Pada tahap editing peneliti melakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan data.
2. Tabulating
Hasil data disusun dan dikelompokkan ke dalam tabel-tabel yang dapat dalam bentuk master table.
3. Coding
Pemberian kode pada data yang telah didapat berupa angka atau numerik sehingga memudahkan peneliti untuk mengolah dan menganalisis data.
4. Entry Data
Selanjutnya data yang telah diberi kode peneliti dimasukkan dan diproses ke dalam program komputer.
5. Cleaning
Peneliti memeriksa ulang data yang telah dimasukkan, apakah terdapat kesalahan atau tidak.
3.7.2 Analisis Data Analisis Univariat
Data dianalisis secara univariat untuk mengetahui distribusi data pasien stroke hemoragik berdasarkan karakteristik yang diteliti, yaitu usia, jenis
31
kelamin, jenis perdarahan stroke hemoragik, lokasi perdarahan stroke hemoragik, pasien stroke hemoragik dengan riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, dan merokok.
3.8 Etika Penelitian
Sebelum melaksanakan penelitian, peneliti meminta izin dan persetujuan terlebih dahulu kepada pihak kampus Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi. Selanjutnya, peneliti mengajukan surat permohonan persetujuan etik penelitian dan surat permohonan izin untuk melakukan penelitian di RSUD Raden Mattaher Jambi. Setelah mendapat izin resmi dari pihak yang bersangkutan, penelitian mulai dilakukan.
32
3.9 Alur Penelitian
Mengajukan surat permohonan izin melaksanakan penelitian kepada akademik Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi
Mengajukan surat permohonan izin penelitian yang telah disetujui oleh akademik kepada RSUD Raden Mattaher Jambi
Melakukan survey data awal penelitian di RSUD Raden Mattaher Jambi
Melakukan pengumpulan data penelitian yang dibutuhkan sesua dengan kriteria inklusi dan eksklusi di RSUD Raden Mattaher Jambi
Melakukan pengolahan dan analisis data penelitian yang telah didapat
Membuat laporan penelitian
Mengajukan surat permohonan persetujuan etik penelitian yang telah disetujui oleh akademik kepada Komisi Etik RSUD Raden Mattaher Jambi
Mengajukan surat permohonan persetujuan etik penelitian kepada akademik Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi
33
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian
Penelitian ini telah dilakukan di RSUD Raden Mattaher Jambi. Penelitian ini menggunakan data sekunder, yaitu berupa data rekam medis pasien stroke hemoragik di RSUD Raden Mattaher Jambi. Pada penelitian ini, terdapat 169 data rekam medis pasien yang terdiagnosis stroke hemoragik pada periode 2017-2021.
Kemudian setelah dilakukan pengecekan data, didapatkan 78 pasien yang memenuhi kriteria inklusi pada penelitian. Selanjutnya, data yang telah dikumpulkan kemudian dianalisis dan dikelompokkan sesuai karakteristik masing- masing sampel.
4.2 Analisis Univariat 4.2.1 Distribusi Usia
Usia pasien dikelompokan menjadi 4 kelompok, yaitu dewasa akhir, lansia awal, lansia akhir dan masa manula. Kelompok terbanyak terdapat pada usia lansia akhir (56-65 tahun) berjumlah 28 pasien (35,9%). Sedangkan kelompok usia paling sedikit terdapat pada usia dewasa akhir (36-45 tahun) berjumlah 8 pasien (10,3%).
Tabel 4.2.1 Karakteristik Pasien Berdasarkan Usia
Klasifikasi Usia Frekuensi Persentase (%)
Dewasa Akhir (36-45 Tahun) 8 10,3%
Lansia Awal (46-55 Tahun) 25 32,0%
Lansia Akhir (56-65 Tahun) 28 35,9%
Masa Manula (> 65 tahun) 17 21,8%
Total 78 100%
34
4.2.2 Distribusi Jenis Kelamin
Jenis kelamin didominasi oleh laki-laki dengan jumlah 38 (48,7%) dan sisanya adalah perempuan yang berjumlah 40 (51,3%).
Tabel 4.2.2 Karakteristik Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin Frekuensi Persentase (%)
Laki-laki 38 48,7%
Perempuan 40 51,3%
Total 78 100%
4.2.3 Distribusi Jenis Perdarahan Pasien Stroke Hemoragik
Jenis perdarahan yang paling banyak ditemui adalah ICH yang berjumlah 54 pasien (69,2%). Sedangkan jenis perdarahan yang paling sedikit ditemui adalah ICH+IVH+SAH yang berjumlah 1 pasien (1,3%).
Tabel 4.2.3 Karakteristik Pasien Berdasarkan Jenis Perdarahan Stroke Hemoragik Jenis Perdarahan Stroke
Hemoragik Frekuensi Persentase (%)
ICH 54 69,2%
SAH 6 7,7%
IVH 4 5,1%
ICH + IVH 13 16,7%
ICH + IVH + SAH 1 1,3%
Total 78 100%
35
4.2.4 Distribusi Lokasi Perdarahan Pasien Stroke Hemoragik
Lokasi perdarahan paling sering terjadi berada di serebral dalam yang berjumlah 30 pasien (38,5%). Sedangkan lokasi perdarahan paling jarang terjadi berada di serebelar dan kombinasi lokasi di ICH+IVH+SAH dimana kedua lokasi ini berjumlah 1 pasien (1,3%).
Tabel 4.2.4 Karakteristik Pasien Berdasarkan Lokasi Perdarahan Stroke Hemoragik
Lokasi Perdarahan Stroke
Hemoragik Frekuensi Persentase (%)
Serebral dalam (putaminal,
Basal ganglia, dan thalamus) 30 38,5%
Lobar 14 17,9%
Batang otak (pons dan medulla
oblongata 8 10,3%
Serebelar 1 1,3%
Subarachnoid 6 7,7%
Intraventrikel 5 6,4%
Kombinasi lokasi di ICH + IVH 13 16,6%
Kombinasi lokasi di ICH + IVH
+ SAH 1 1,3%
Total 78 100%
4.2.5 Distribusi Pasien Stroke Hemoragik Dengan Riwayat Hipertensi
Derajat hipertensi 2 dan hipertensi emergensi menjadi jumlah terbanyak, yaitu masing-masing 28 pasien (35,9%). Derajat hipertensi paling sedikit adalah pre-hipertensi yang berjumlah 5 pasien (6,4%).
36
Tabel 4.2.5 Karakteristik Pasien Berdasarkan Derajat Hipertensi
Klasifikasi Derajat Hipertensi Frekuensi Persentase (%) Pre-Hipertensi (Sistolik 120-139
mmHg & Diastolik 80-89 mmHg)
5 6,4%
Hipertensi Stage 1 (Sistolik 140- 159 mmHg & diastolik 90-99 mmHg)
17 21,8%
Hipertensi Stage 2 (Sistolik ≥ 160 mmHg & Diastolik ≥ 100 mmHg)
28 35,9%
Hipertensi Emergensi (Sistolik ≥ 180 mmHg & Diastolik ≥ 110 mmHg)
28 35,9%
Total 78 100%
4.2.6 Distribusi Pasien Stroke Hemoragik dengan Riwayat Diabetes Mellitus Pasien stroke hemoragik lebih banyak tidak DM dengan jumlah 67 pasien (85,9%) dibandingkan pasien dengan DM yang berjumlah 11 pasien (14,1%).
Tabel 4.2.6 Karakteristik Pasien Berdasarkan Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus (DM) Frekuensi Persentase (%)
DM 11 14,1%
Tidak DM 67 85,9%
Total 78 100%
37
4.2.7 Distribusi Pasien Stroke Hemoragik Dengan Riwayat Dislipidemia Pasien stroke hemoragik lebih banyak tidak dislipidemia yang berjumlah 48 pasien (61,5%), sisanya adalah dislipidemia yang berjumlah 30 pasien (38,5%).
Tabel 4.2.7 Karakteristik Pasien Berdasarkan Dislipidemia
Dislipidemia Frekuensi Persentase (%)
Dislipidemia 30 38,5%
Tidak Dislipidemia 48 61,5%
Total 78 100%
4.2.8 Distribusi Pasien Stroke Hemoragik Dengan Riwayat Merokok
Pasien stroke hemoragik yang tidak pernah merokok berjumlah 20 pasien (25,6%), lebih banyak bila dibandingkan dengan pasien yang merokok/pernah merokok. Terdapat data rekam medis yang tidak memiliki catatan mengenai riwayat merokok berjumlah 51 data (65,4%).
Tabel 4.2.8 Karakteristik Pasien Berdasarkan Riwayat Merokok
Riwayat Merokok Frekuensi Persentase (%)
Merokok/Pernah Merokok 7 9,0%
Tidak Pernah Merokok 20 25,6%
Tidak Ada Data 51 65,4%
Total 78 100%
