4 Jarak dari rumah ke Kampus : < 1 km 6 - 10 km
HARI/TANGGAL : / - - : 1 - 5 km > 10 km
NOMOR PESERTA : 5 Berangkat ke Kampus : Jalan Kaki Kendaraan Sendiri
: Kendaraan Umum Diantar/Jemput
A. IDENTITAS MAHASISWA 6 Kendaraan Pribadi : Mobil Sepeda, Mobil, Motor
01 Nama Lengkap : Yang Dimiliki : Sepeda Motor Sepeda, Motor
: Sepeda Tidak Punya Kendaraan
02 Nama Panggilan : : Lain-lain ………
03 Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan 7 Kondisi Penerangan Rumah : Baik Cukup Kurang
04 Tempat Lahir : 8 Kondisi Tempat Tinggal : Permanen Semi Permanen
05 Tanggal Lahir : : Lain-lain ………
06 Agama : 9 Ruang Tidur : Sendiri Bersama
07 Kewarganegaraan : : Lain-lain ………
08 Suku Bangsa : 10 Lingkungan Tempat Tinggal : Perumahan
09 Diterima tanggal : : Dekat Pabrik/Industri
10 Pindahan dari : : Dekat Pusat Keramaian
11 Anak Ke : dari bersaudara : Dekat Sekolah/Perguruan Tinggi
12 Bahasa Sehari-hari : Indonesia : Lain-lain ………
Daerah ( ………..) 11 Kondisi Ruang Belajar : Sendiri Tidak Menentu
Campuran ( ………..) Bersama-bersama Lain-lain………..
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12 Perlengkapan Belajar : Lengkap Tidak Menentu
1 Alamat Rumah : Kurang Lain-lain………..
C. KETERANGAN ORANG TUA/WALI
Kode Pos : 1 Nama Ayah/Wali :
Telpon Rumah :
Handphone/HP : 2 Tempat Lahir :
2 Alamat Libur : 3 Tanggal Lahir :
( Relatif/Tetap ) 4 Agama :
Kode Pos : 5 Pekerjaan Ayah : PNS PUM/Pensiunan
Telpon/HP : Pegawai BUMN Wiraswasta
TNI/POLRI Buruh
3 Siswa Tinggal Dengan : Ayah & Ibu Kandung Ibu Kandung Pegawai Swasta dll ……….
Ayah & Ibu Tiri Wali ( ……… ) 6 Pangkat/ Golongan :
Ayah Tiri & Ibu Kandung Diasrama/Kost/dll……… 7 Jabatan :
Ayah Kandung 8 Hubungan Siswa Terhadap : Saudara Ayah Saudara Ibu
9 Pendidikan Ayah : Tidak Tamat SD Diploma Doktor 2 Saudara Tiri Orang, Yaitu :
SD Sarjana No L/P
SMP/MTs Spesialis
SMA/SMK/MA Magaster/Pascasarjana
10 Penghasilan Ayah : < Rp. 250.000 Rp. 1.600.000 - Rp. 2.000.000 Rata-rata / Bulan Rp. 250.000 - Rp. 500.000 > Rp. 2.100.000
Rp. 751.000 - Rp. 1.500.000
11 Nama Ibu :
3 Saudara Angkat Orang, Yaitu :
12 Tempat lahir : NoNama Hubungan L/PUmurPendidikan Pekerjaan Agama
13 Tanggal Lahir :
14 Agama :
15 Pekerjaan Ibu : PNS PUM/Pensiunan
Pegawai BUMN Wiraswasta
TNI/POLRI Buruh
Pegawai Swasta dll ……….
16 Pangkat/Golongan : E. KETERANGAN PENDIDIKAN
17 Jabatan : 1 Asal Sekolah : ...
18 Pendidikan Ibu : Tidak Tamat SD Diploma Doktor : ...
SD Sarjana 2 Lama Belajar : Tahun
SMP/MTs Spesialis 3 Pernah Tinggal Kelas di : Iya tidak
SMA/SMK/MA Magaster/Pascasarjana 4 Pernah Mendapat Penghargaan Ketika di
19 Penghasilan Ibu : < Rp. 250.000 Rp. 1.600.000 - Rp. 2.000.000 SMA/SMK/MMA
Rata-rata / Bulan Rp. 250.000 - Rp. 500.000 > Rp. 2.100.000 1. Prestasi Akademik ……….
Rp. 751.000 - Rp. 1.500.000 2. Prestasi Olahraga ……….
D. KETERANGAN SAUDARA LAINNYA: 3. Prestasi Kesenian ……….
1 Saudara Kandung Orang, Yaitu : 4. Prestasi Lainnya ……….
No L/P 5. Organisasi/Perkumpulan : Atletik Pencinta Alam
Yang Pernah Diikuti Dalam Ketangkasan/Permainan Lain………
Bidang Olahraga Bela Diri
6. Organisasi/Perkumpulan : Seni Suara Seni Teater
Yang Pernah Diikuti Dalam Seni Tari Lain………
Bidang Kesenian Seni Pahat/Patung
7. Kursus Yang Pernah Diikuti : Bhs Inggris Komputer
di SMP/MTs Seni Lain………
2 2.2
Terwujudnya Insan Pendidik Yang Berkemajuan dan Mencerahkan 2020
Nama Hubungan Umur Pendidikan Pekerjaan Agama
F. KESEHATAN H. HOBI DAN KEGEMARAN
1 Berat Badan : Kg 1 Hobi dalam Bidang Olaharaga : Atletik Bela Diri Automotif
2 Tinggi Badan : cm Ketangkasan Pecinta Alam lain………
3 Golongan Darah : O B A AB 2 Hobi dalam Bidang Kesenian : Seni Suara Seni Pahat lain………
4 Keadaan Mata : Normal Rabun Jauh Rabun Dekat dll………. Seni Rupa Seni Tari/drama
5 Alat Bantu Digunakan Kaca Mata ( - / + ……….) Normal 3 Hobi dalam Bidang Lain : Pramuka IPM/Osis Lain………
Lensa Kontak 4 Perlengkapan Olahraga Yang : 1. ……….
6 Keadaan Telinga : Normal Tidak Normal dimiliki 2. ……….
7 Menggunakan Alat : Ya Tidak 3. ……….
Pendengaran 5 Alat Kesenian Yang Dimiliki : 1. ……….
8 Memiliki Cacat Tubuh Ya Tidak 2. ……….
9 Bentuk Wajah : Oval Bulat lain……… 3. ……….
10 Jenis Rambut : Lurus Ikal Kriting Lain……… 6 Apakah Anda Merasa Memiliki ke : Ya
11 Warna Kulit : Putih Hitam Kuning langsat Sawo Mateng Lebihan/Bakat Dalam Cabang Olah
12 Penyakit Berat yang : Malaria Jantung Maag raga tersebut Pada Point 4, 5 Tidak
Pernah di Derita Tipus Epilepsi Asma 7 Jika Ya, Dalam Cabang Olahraga : 1. ……….
Lever Paru-Paru ... Apakah Kelebihan Yang Anda miliki 2. ……….
13 Elergi ? : Makanan (………..) 3. ……….
Minuman (………..) 4. ……….
Cuaca (………..) 8 Apakah Anda Memiliki Jadwal/Waktu Khusus Untuk Menya- Ya
Lain-Lain (………..) lurkan Hobi/Kegemaran Anda dalam Satu Minggu Tidak
9 Jika ya, Berapa Lama Waktu Yang Anda Habiskan Untuk Me- < 10 Jam 16 -20 Jam
G. PEMINATAN nyalurkan Hobi Anda dalam Satu Minggu 10 - 15 Jam > 21 Jam
1 Program Studi yang paling diminati : PGSD PJKR
2 Pilihan Program Studi tersebut atas dasar ke inginan : Sendiri Orang Tua/Wali I. KEGIATAN BELAJAR SEHARI-HARI
Teman untuk bergaya 1 Apakah Anda Memiliki Kelompok Belajar Dirumah Ya Tidak
3 Jelaskan alasan memilih program studi tersebut : ... 2 Jika Ya, Apakah Kelompok Belajar Tersebut Bermanfaat Ya Tidak ... bagi Peningkatan Pengetahuan dan Prestasi Anda
3 Faktor Yang Diperkirakan Mendu : Dukungan Keluarga Kemampuan dan Kesungguhan 3 Jika Tidak, Apa Kira-Kira Alasannya : 1. ………
kung Rencana Karier Biaya Studi 2. ………
4 Faktor Yang di Perkirakan : Dukungan Keluarga Kemampuan dan Kesungguhan 3. ………
Biaya Studi 4 Apakah Anda Mengikuti Kelompok : Ya
6 Apakah saudara dapat menggunaakan Bimbingan Belajar tertentu Tidak
Komputer Motor Mobil 5 Jika ya, Kelompok Bimbingan Bela : 1. ………
6 Jika dirata-ratakan, beberapa jam/ : < 1 jam 2 - 3 jam hari anda biasa menghabiskan waktu 1 - 2 jam > 4 jam untuk belajar sendiri dirumah
7 Waktu Belajar Mana Yang Sering : Pagi Malam
anda gunakan dirumah Sore
8 Apakah anda memiliki jadwal belajar : Ya
di rumah Tidak
9 Kegiatan manakah yang sering anda : Liburan/piknik lakukan pada hari libur sekolah Membantu orang tua ( Minggu atau hari libur lain ) Cari tambahan penghasilan
Tatap Belajar
Lain………
J. KETERANGAN POTENSI
1 Tingkat Kecerdasan : Dibawah rata-rata ( IQ < 90 ) Rata - Rata ( IQ 90 - 109 ) Diatas rata - rata ( IQ 110 - 119 ) Cerdas ( IQ 120 - 129 )
Sangat Cerdas ( IQ > 129 )
SARAN - SARAN PENINGKATAN / PENGEMBANGAN SEKOLAH SALAM PROSES BELAJAR
K.
4.2 Terwujudnya Insan Pendidik Yang Berkemajuan dan Mencerahkan 2020
MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI MUHAMMADIYAH
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
MUHAMMADIYAH BANGKA BELITUNG
(STKIP MBB)
SK MENDINAS NO : 193/E/O/2011 – TERAKREDITASI BAN PT
Komplek Terpadu Perguruan Muhammadiyah, Jl. KH Ahmad Dahlan KM 4 (SMA Muhammadiyah Pangklpinang) Pangkalpinang Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, Telp./fax. 0717 – 435 413, www.stkipmbb.com, Email : stkip.mbb@gmail.com
SURAT PERNYATAAN INFAQ
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama Peserta : _____________________________________ Nomor Seleksi : _____________________________________
Pilihan Program studi : _____________________________________
Alamat : ________________________________________________________ ________________________________________________________ No Tlp Peserta : ________________________________________________________
adalah Anak dari Orang Tua/Wali yang bernama :
Nama Orang Tua/Wali : _____________________________________
Alamat : ________________________________________________________ ________________________________________________________ No Tlp Orang Tua/Wali : ________________________________________________________
Menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Saya bersedia memberikan Infaq Pembangunan Kampus yang dikelola oleh STKIP Muhammadiyah Bangka Belitung senilai: (SESUAI KESEDIAAN)
[a] Rp. 5.000.000 (lima juta rupiah)
[b] Rp. 2.500.000 (dua juta lima ratus rupiah) [c] Rp. 1.500.000 (satu juta lima ratus rupiah) [d] Rp. 1.000.000 (satu juta rupiah)
[e] Rp. 750.000 (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah)
2. Dana infaq tersebut saya transfer ke Rekening Bank Syariah Mandiri Nomor 7053853115 a.n. STKIP Muhammadiyah Bangka Belitung, pada tanggal ... 3. Demikian pernyataan ini dibuat atas kesadaran sendiri tanpa ada tekanan dari pihak manapun
dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.
