Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Biaya Pendidikan
Jalur USM Periode Juli 2016
Prodi Pendidikan Dokter, Prodi Pendidikan Dokter Gigi, Prodi Farmasi dan Prodi Psikologi
(diisi dan ditandatangani oleh Orangtua/Wali)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : ... Pekerjaan : ... Alamat Rumah Lengkap : ... ... Kode Pos : ... Tlp rumah :... - ... HP : ... Selaku orang tua / wali *) dari Calon mahasiswa:
Nama Calon Mahasiswa : ... No. Referensi / No. Peserta : .../... 16-E ... Asal SLTA / Jurusan : ... / ... Nomor Telepon : Rumah : ... - ... HP : ...
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sanggup membayar seluruh Biaya Pendidikan sesuai ketentuan yang berlaku bila diterima di UNJANI. 2. Sanggup membayar Sumbangan Pendidikan (SP) + Sumbangan Pendidikan Tambahan (SPT) total sebesar:
a. Rp …………... (terbilang : ... ...) bila diterima pada Program Studi Pendidikan Dokter.
b. Rp …………... (terbilang : ... ...) bila diterima pada Program Studi Pendidikan Dokter Gigi. c. Rp …………... (terbilang : ...
...) bila diterima pada Program Studi Farmasi. d. Rp …………... (terbilang : ...
...) bila diterima pada Program Studi Psikologi.
3. Sanggup membayar seluruh biaya pendidikan dan sumbangan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak UNJANI, dan tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak manapun dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.
... , ... - ... 2016
Pembuat Pernyataan,
Tanda Tangan & Nama Jelas Keterangan, Biaya Sumbangan = SP (Sumbangan Pendidikan) + SPT (Sumbangan Pendidikan Tambahan)
Program Studi SP SPT n
Pend. Dokter Rp45.000.000 n X Rp5.000.000 n = 3, 4, 5, … dst Pend. Dokter Gigi Rp45.000.000 n X Rp5.000.000 n = 3, 4, 5, … dst Farmasi Rp6.000.000 n X Rp1.000.000 n = 3, 4, 5, … dst Psikologi Rp2.000.000 n X Rp1.000.000 n = 3, 4, 5, … dst
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR USM PERIODE JULI PMB UNJANI 2016
01062016
Meterai Rp.600
