Journal Reading
COMPARISON OF THE OUTCOMES OF TWO DIFFERENT EXERCISE PROGRAMS ON FROZEN SHOULDER
KARANGANYAR
DISUSUN OLEH :
Muhammad Iqbal S. G99122076
Maria Dewi Caetline G99122070
Nurul Rahmawati G99122090
Mustiqa Febriniata G99122079
Ginong Pratidina G99122113
Trisna Adhy Wijaya G9911112137
Avionita Rahma D. P. G9911112029
Dessy Hayu Pratiwi G9911112045
Nurhayati Budi Asih G9911112113 Lia Fankania Br. S. G9911112089
Aila Mustofa G9911112009
Deanita Puspitasari G9911112042
PEMBIMBING :
dr. Trilastiti W., Sp.KFR, M.Kes
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
Perbandingan Hasil dari Dua Program Latihan yang Berbeda pada Frozen shoulder
Abstrak
Tujuan: Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan efek dari dua program latihan yang berbeda pada nyeri, ROM, dan kemampuan pada frozen shoulder.
Metode: Dua puluh dua pasien wanita dan tujuh pasien pria [usia rata-rata 52,1 tahun (range 38-65 tahun)] secara acak dibagi ke dalam dua kelompok: 14 pada kelompok pertama dan 15 pada kelompok kedua. Pasien tersebut diberi perlakuan selama 6 minggu (30 sesi) di rumah sakit dibawah pengawasan dari fisioterapi. Kedua kelompok tersebut diberi perlakuan dengan stimulasi listrik pada saraf secara transkutan (TENS), cold pack, dan obat-obatan antiinflamasi nonsteroid; dan diberi latihan ROM glenohumeral. Latihan scapulothoracic dilakukan hanya pada kelompok kedua. Kemampuan dinilai dengan menggunakan Constant score yang termodifikasi, nyeri dinilai dengan skala analog visual (Visual Analog Scale/VAS), dan ROM diukur dengan goniometer. Penilaian tersebut dilakukan sebelum perlakuan dan diulangi lagi pada minggu ke-6 dan ke-12.
Hasil: Pada kedua kelompok, Constant score dan ROM meningkat, sedangkan VAS menurun pada akhir minggu ke-6 dan ke-12. Tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada Constant score yang termodifikasi antara sebelum maupun setelah perlakuan. Didapatkan skor VAS yang lebih baik pada kelompok ke-2 pada minggu ke-6 (p<0,01). Kemajuan pada ROM yang lebih baik secara signifikan terjadi pada kelompok ke-2 di minggu ke-12 (p=0,005).
Kesimpulan: Penambahan pada latihan ROM glenohumeral, latihan scapulothoracic memiliki kontribusi dalam menurunkan nyeri dan meningkatkan ROM pada pasien frozen shoulder.
Kata Kunci: Frozen shoulder; kekakuan sendi; nyeri; latihan scapulothoracic
Adhesi kapsular, kerusakan jaringan dan adhesi pada ruang sendi merupakan patofisiologi dari frozen shoulder. Menurut Cyriax, penebalan kapsul sendi menyebabkan penyempitan daerah gerak sendi terutama eksternal rotasi dan abduksi. Penyakit ini memiliki 3 fase. Karakteristik pada fase pertama ada nyeri hebat. Fase kedua terjadi penurunan nyeri dan penurunan gerak sendi. Pada fase ketiga hanya ditemukan penurunan ROM.
Pengobatan frozen shoulder dapat secara konservatif maupun operatif. Pengobatan konservatif melibatkan banyak metode latihan dan terapi modalitas seperti terapi panas-dingin, TENS, US, akupuntur dan laser. Program latihan terdiri dari latihan ROM aktif dan pasif, latihan peregangan oleh terapis, latihan peregangan oleh diri sendiri, teknik manipulasi dan mobilisasi, latihan penguatan, edukasi pasien dan latihan dirumah. Suntikan pada intra-artikular dan kapsular, distensi arthrografi juga termasuk dalam pengobatan konservatif. Pasien yang tidak dapat sembuh baik setelah mengikuti pengobatan konservatif, dapat melakukan prosedur manipulasi operasi, arthroskopi dengan anestesi umum.
Dalam kebanyakan latihan program, tujuannya adalah untuk mengurangi rasa sakit dan untuk meningkatkan ROM akibat penurunan yang dihasilkan dari kontraktur ROM kapsular glenohumeral tersebut. Namun, juga diketahui bahwa gerakan terbatas pada glenohumeral mengarah ke peningkatan dalam gerakan skapulotoraks(10). Selama analisis 3-dimensi kinematis pada pergerakan frozen shoulder, peningkatan eksternal rotasi dan protraksi dari scapula telah dicatat(11,12). Analisis kinematis studi lain menunjukkan bahwa ada gangguan signifikan gerak humerus pada pasien dengan frozen shoulder dibandingkan dengan kelompok kontrol(13). Seperti perubahan kinematis menyebabkan gangguan dalam irama normal scapulothoracic.
Sampai saat ini tidak ada program latihan yang terbukti efektif untuk gangguan gerakan skapular dalam terapi konservatif frozen shoulder. Dalam penelitian ini, peneliti memulihkan gangguan skapulotoraks dengan memperkuat, mobilisasi, dan latihan peregangan, efek yang diteliti adalah rasa sakit, ROM, dan status fungsional.
Pasien dan Metode
Dokter ortopedi yang berbeda dari Fakultas Kedokteran Istanbul, Departemen Ortopedi dan Traumatologi yang khusus menangani bahu. Hasil MRI pada pasien tersebut baik. Kriteria inklusi: 1) ROM pada rotasi eksternal, abduksi, dan fleksi kurang dari 50% yang dibandingkan dengan bahu sisi yang lain; 2) Hasil foto rontgen yang normal (anteroposterior, lateral); 3) Terdiagnosis frozen shoulder sekunder dengan MRI dengan gambaran rotator cuff tear; dan 4) Frozen shoulder sekunder dengan sindrom subacrominal impingement yang didapatkan dari pemeriksaan fisik dan MRI. Kriteria eksklusi: 1) Radikulopati; 2) Sindrom thoracic outlet; 3) gangguan reumatologi; 4) fraktur dan tumor pada ekstremitas superior; dan 5) gangguan neurologi yang menyebabkan kelemahan otot bahu. Kemudian pasien menulis inform consent.
Pasien dibagi secara acak menjadi dua kelompok. Program latihan terdiri dari: Kelompok I: Latihan ROM glenohumeral
Kelompok II: Latihan ROM glenohumeral dan scapulothoracic.
Hasil terapi dievaluasi dengan modified Constant score dan visual analogue scale (VAS) pada awal sebelum perawatan dan pada 6 dan 12 minggu, ROM (fleksi , internal dan eksternal rotasi) diukur dengan goniometer pasif pada interval yang sama. Karena pasien saat sebelum perawatan memiliki gerakan terbatas dan abduksi <90 ° di sendi bahu, parameter kekuatan tidak bisa dinilai; maka modified Constant score digunakan. [14]
Tahap klinis frozen shoulder ditentukan untuk setiap pasien, dan 6 minggu (30 sesi) Terapi mulai diprogramkan sesuai dengan kondisi masing - masing pasien. Intensitas latihan scapulothoracic akan ditingkatkan secara bertahap sesuai dengan rasa sakit dan kekuatan otot pasien. Latihannya adalah sebagai berikut:
1. Retraksi scapular dengan band latihan (Gambar 1) 2. Extensi dengan band latihan (Gambar 2)
3. Adduksi skapulae dan elevasi (Gambar 3)
4. Dinding, meja, dan push-up di lantai (Gambar 4)
5. Stabilisasi scapular dengan bola latihan pada posisi berdiri tegak (Gambar 5) 6. Adduksi scapular dalam posisi pronasi
7. Extensi dalam posisi pronasi
8. Scapular protraction dalam posisi supinasi 9. Push-up dalam posisi duduk
Gambar 1. Retraksi scapular
dengan band latihan
Gambar 2. Extensi dengan band latihan
Pasif atau aktif assistive ROM dan latihan katrol akan diberikan oleh fisioterapis pada kedua kelompok apabila tingkat rasa sakit yang minimal. Setelah latihan dan 20 menit penggunaan TENS, dilakukan kompres dingin. Latihan aktif assistive ROM dapat diberikan sebagai sebuah home program, tergantung pada tingkat rasa nyeri minimal pasien, terapi dingin dapat pula ditambahkan pada home program. Terapi dingin diberikan
Gambar 4. Dinding, meja, dan push-up di lantai skapulae dan Adduksi
selama 15 menit dan dilakukan 3 kali sehari. Pasien juga diberi obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID).
Intensitas latihan meningkat secara bertahap, tergantung dari status fungsional dan nyeri pasien, Sebagai tambahan latihan di klinik, pasien juga diberi latihan tongkat sendiri, latihan peregangan capsul posterior dan inferior, fleksi, elevasi scapular, dan latihan rotasi internal dan eksternal. Di samping latihan peregangan manual, fasilitasi neuromuscular proprioseptif (PNF), dan latihan gliding (gerakan yang luwes) I yang dipandu oleh fisioterapis, dan latihan tongkat dan latihan peregangan sendiri diberikan sebagai program rumah. TENS dan aplikasi dingin dilanjutkan.
Sebagai tambahan latihan yang diberikan kepada kelompok I, kelompok kedua menerima tambahan seperti penguatan scapulothoracic (serratus anterior, trapezius middle
dan lower, lastissimus dorsi), peregangan upper trapezius, dan latihan postural. Dari awal
minggu ke-5 dari pengobatan, dosis latihan peregangan meningkat pada kedua kelompok mempertimbangkan level nyeri dari pasien. TENS dan NSAID diakhiri. Kompres dingin diaplikasikan hanya jika pasien terasa nyeri. Frekuensi dan intensitas latihan scapulothoracic pada kelompok II meningkat.
Latihan diberikan satu kali per hari dan 5 kali seminggu di klinik dibawah pengawasan dari fisioterapis. Pasien juga diikutkan program latihan di rumah dua kali sehari dengan 20 ulangan. Perbandingan antara kelompok dibuat memakai tes
Mann-Whitney dan Wilcoxon signed rank test yang digunakan untuk mengevalusi kelompok
secara terpisah.
Hasil
Kelompok I terdiri dari 5 pasien pria dan 9 pasien wanita (rata-rata usia 54,78 tahun, range usia 42-65 tahun), dan kelompok II terdiri dari 2 pasien pria dan 13 pasien wanita (rata-rata usia 49,6 tahun dan range usia 38-62 tahun).
Pada kelompok pertama, terdapat 9 pasien dengan frozen shoulder kanan dan 5 pasien frozen shoulder kiri. ada 10 pasien yang menderita frozen shoulder adalah bahu yang dominan. Hanya 5 pasien yang menderita frozen shoulder sekunder. 2 pasien pada kelompok ini menderita DM dan 1 pasien mendertia penyakit tiroid.
frozen shoulder pada bahu yang dominan. 10 pasien merupakan kasus frozen shoulder sekunder, dan 2 pasien di kelompok 2 juga menderita diabetes.
Hasil evaluasi setiap kelompok menunjukkan bahwa kedua kelompok mengalami peningkatan signifikan pada akhir minggu keenam dan ke-12 dari terapi yang dilakukan dengan melihat skor VAS dan ROM.
Hasil perbandingan kelompok pertama dan kedua menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan pada modifikasi nilai atau skor pada minggu ke 0,6 atau 12. VAS meningkat pada minggu ke-6 pada kelompok II, dimana nilai P =0.05 (tabel 2). Pada minggu ke -12, kelompok II menunjukkan peningkatan ROM dari gerakan fleksi dibanding kelompok I dengan nilai p= 0.005.
Pembahasan
frozen shoulder. Telah terbukti bahwa kompres dingin, NSAID, TENS, kortikosteroid dan injeksi intra-artikular untuk mengurangi peradangan sinovial efektif dalam tahap awal manajemen nyeri frozen shoulder. [15-17] Dalam penelitian ini, kompres dingin, NSAID, dan TENS digunakan untuk mengontrol nyeri.
Ketika nyeri berkurang pada fase kedua, tujuannya adalah untuk meningkatkan ROM dan kekuatan otot. Ada banyak metode untuk meningkatkan ROM. Callinan et al. [18] mempelajari efektivitas hidroplasti dan terapi exercise sehingga didapat kesimpulan bahwa terapi tersebut efektif bila digunakan bersamaan. Dalam studi lain dengan program rehabilitasi 4 minggu, dapat mengurangi nyeri dan meningkatkan kekuatan otot. [19] Dalam penelitian ini, berkurangnya nyeri dan peningkatan ROM pada kedua kelompok terjadi 6 dan 12 minggu. Kekuatan otot tidak dievaluasi sebelum pengobatan karena rasa nyeri tersebut, sehingga hal tersebut tidak dinilai pada 6 dan 12 minggu.
Pada fase kedua dari pengobatan, perbaikan nyeri mengalami peningkatan, dan tujuan dari pengobatan adalah meningkatkan ROM. Untuk alasan ini, peregangan, fasilitasi neuromuskular proprioseptif, dan latihan glide (gerakan yang luwes) I, dan penguatan scapulothoracic dan latihan peregangan diberikan pada kelompok II untuk meregulasi irama scapulothoracic.
Walaupun perubahan dinilai pada pasien dengan frozen shoulder pada beberapa
penelitian, program pengobatan difokuskan pada pengurangan nyeri dan peningkatan ROM. Latihan scapulothoracic tidak dimasukkan dalam program apapaun, tetapi pegurangan ROM glenohumopral menyebabkan peningkatan atau kompensatori gerakan
scapulothoracic. Menurut Nicholson [20], selama elevasi humeral, peningkatan rotasi atas
dilaporkan pada pasien dengan frozen shoulder. Pada penelitian lain sebelumnya,
peningkatan rotasi eksternal dicatat untuk mengkompensasi kemampuan dari fleksi dan scapular dan abduksi frontal plane dari sendi glenohumoral. Fayad et al, sebelumnya, menunjukkan rotasi eksternal selama elevasi humeral menggunakan sistem analisis kinematik 3-dimensi.
selama elevasi humeri [11] Sepanjang elevasi humerus, scapula mencapai sampai ke akhir rentang lebih awal dari humerus karena. gerakan glenohumerus terbatas. Dalam penelitian peneliti, peneliti memberikan penguatan scapulothracic dan latihan mobilisasi kepada pasien pada kelompok II untuk mengembalikan uluran scapular yang ditingkatkan, rotasi eksternal, dan latihan peregangan untuk otot yang dipendekkan dan dikontraksikan, khususnya trapezius atas. Fleksi ROM ditemukan lebih baik pada kelompok kedua, yang menerima latihan scapulothoracic. Hal ini dapat dihipotesiskan bahwa latihan penguatan scapulothoracic dikembalikan ke ritme scapulathoracic yang normal. Selain itu, derajat nyeri ditemukan signifikan lebih rendah pada kelompok kedua dibandingkan pada kelompok pertama
Pada frozen shoulder, pasien menaikkan bahunya karena rasa nyeri. Bentuk tubuh
seperti ini menyebabkan ketidakseimbangan otot scapulothoracic dan biasanya terjadi pemendekan atau kontraksi dari trapezius atas dan kelemahan dari trapezius bawah. Ketidakseimbangan otot ini mengakibatkan perkembangan dari titik picu miofasial pada otot scapula, khususnya otot atas trapezius. Keadaan ini dapat menyebabkan terasa nyeri yang lebih dari biasanya. Nyeri miofasial berkurang dengan melakukan penguatan scapulothoracic, mobilisasi, dan latihan pelemasan. Hal ini mungkin merupakan alasan derajat nyeri pada kelompok dua lebih baik secara signifikan dibandingkan kelompok satu. Terdapat beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Perubahan skapula atau diskinesis diamati secara visual, tetapi tidak menggunakan analisis gerak 3D., yang mana dapat memberikan informasi spesifik lebih banyak.
