FORMULIR ADMINISTRASI PERIZINAN LEMBAGA PENYIARAN BERLANGGANAN

(1)

( Kop surat Lembaga Penyiaran Pemohon )

Nomor : _______________________ ( tuliskan nomor surat permohon ) Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran.

Lampiran : 1. Data dan Informasi __________________ ( nama Lembaga Pemohon ) 2. Surat pernyataan mematuhi P3-SPS

3. Berkas Studi Kelayakan sebagai Lembaga Penyiaran Berlangganan

Kepada Yth:

1. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia Daerah __________ ( sebutkan provinsi ) 2. Menteri Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ________________________ ( sebutkan nama jelas sesuai akta ) Jabatan : __________________________ ( sebutkan jabatan sesuai akta )

Alamat : ________________________ ( sebutkan alamat koperasi/perkumpulan pemohon )

bertindak untuk dan atas nama ___________________________, ( nama Lembaga penyiaran

Pemohon ) mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Penyelenggaraan

Penyiaran bagi Lembaga Penyiaran Berlangganan Jasa Penyiaran Radio / Jasa Penyiaran Televisi * ( * pilih salah satu ) di Kota/Kabupaten __________________________ Provinsi ___________________ dengan usulan frekuensi/kanal ________.

Untuk bahan pertimbangan, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Data dan Informasi _______________; ( formulir RB-2 )

2. Surat pernyataan mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program Siaran ( formulir RB-3 ).

3. Studi Kelayakan _________________ sebagai Lembaga Penyiaran Berlangganan

Jasa Penyiaran Radio / Jasa Penyiaran Televisi *. (* pilih salah satu )

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

__________, __________20__

Pemohon, -. tanda tangan

-. stempel / cap Lembaga Pemohon -. bermeterai cukup

________________ ( nama jelas ) ________________ ( jabatan )

(2)

( Kop surat perusahaan Pemohon )

DATA DAN INFORMASI

PT __________ ( sebutkan nama PT Pemohon secara lengkap )

A. DATA PERUSAHAAN

1. Nama perusahaan

(sesuai dengan akta pendirian)

2. Nama sebutan stasiun di udara

3. Call Sign

( bagi yang sudah mempunyai call sign )

4.

Akta Pendirian dan Perubahan

a. Akta pendirian

Nomor

Tanggal

Nama Notaris dan

Domisili

b. Akta perubahan

Nomor

Tanggal

Nama Notaris dan

Domisili

5.

Modal Perusahaan

a. Modal dasar Rp.

b. Modal yang ditempatkan

Rp.

c. Modal yang disetor Rp.

d. Banyaknya saham lembar

e. Nilai nominal saham Rp.

6. Pengesahan Akte Pendirian/Badan Hukum dari Departemen Hukum dan HAM Republik Indonesia

Nomor

(3)

8.

Izin Penyelenggaraan Penyiaran

( bagi yang sudah mempunyai izin )

Oleh

Nomor

Tanggal

9. _{Izin Penetapan Frekuensi}

( bagi yang sudah mempunyai izin )

Oleh

Nomor

Tanggal

10 Alamat Perusahaan

a. Studio / Ruang Teknik Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota _{Kode pos}

Provinsi

Telp. _1. _2. _3.

Fax _Email

Website

b. Kantor Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Provinsi

Telp. _1. _2. _3.

Fax _Email

c. Stasiun Penerima via Satelit

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Provinsi

(4)

d. Stasiun Pemancar via  terestrial

 kabel  satelit

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Provinsi

Telp. _1. _2. _3.

Fax _Email

B. DATA MANAJEMEN

1. Data Kepegawaian ( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana kepegawaian )

Jumlah Pegawai

Siaran Pemberitaan Pemasaran Teknik Keuangan Tata Usaha/

Umum

TOTAL

Pendidikan 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

Sarjana S3

Sarjana S2

Sarjana S1

Diploma 3

Diploma 2

Diploma 1

SLTA

SLTP

SD

TOTAL

Keterangan: 1) = Pegawai Tetap 2) = Pegawai Tidak Tetap

2. Susunan Anggota Direksi dan Komisaris ( sesuai akta perusahaan )

Data Direksi Perusahaan

2.1 Direktur Utama Nama lengkap

Tempat/Tanggal Lahir

(5)

Pendidikan

Alamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Provinsi

Telp. _Mobile/HP

Fax _Email

2.2 Direktur Nama lengkap

Kewarganegaraan

Agama

Pendidikan

Alamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Provinsi

Telp. _Mobile/HP

(6)

Kewarganegaraan

Agama

Pendidikan

Alamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Provinsi

Telp. _Mobile/HP

Fax _Email

Kewarganegaraan

Agama

Pendidikan

Alamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Provinsi

Telp. _Mobile/HP

(7)

Data Komisaris Perusahaan

2.1 Komisaris Utama Nama lengkap

Kewarganegaraan

Agama

Pendidikan

Alamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Provinsi

Telp. _Mobile/HP

Fax _Email

2.2 Komisaris Nama lengkap

Kewarganegaraan

Agama

Pendidikan

Alamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Provinsi

Telp. _Mobile/HP

(8)

Kewarganegaraan

Agama

Pendidikan

Alamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Provinsi

Telp. _Mobile/HP

Fax _Email

Kewarganegaraan

Agama

Pendidikan

Alamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Provinsi

Telp. _Mobile/HP

(9)

3. DATA PIMPINAN DAN PARA PENANGGUNG JAWAB PENYELENGGARA PENYIARAN

3.1 Pimpinan/Penanggung Jawab Penyelenggara Penyiaran

Nama lengkap

Jabatan di Perusahaan

Kewarganegaraan

Agama

Pendidikan

Alamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Provinsi

Telp. _Mobile/HP

Fax _Email

3.2 Penanggung Jawab Pemberitaan

Nama lengkap

Kewarganegaraan

Agama

Pendidikan

Alamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Provinsi

Telp. _Mobile/HP

(10)

3.3 Penanggung Jawab Siaran Nama lengkap

Kewarganegaraan

Agama

Pendidikan

Alamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Provinsi

Telp. _Mobile/HP

Fax _Email

3.4 Penanggung Jawab Teknik Nama lengkap

Kewarganegaraan

Agama

Pendidikan

Alamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Provinsi

Telp. _Mobile/HP

(11)

3.5 Penanggung Jawab Usaha Nama lengkap

Kewarganegaraan

Agama

Pendidikan

Alamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Provinsi

Telp. _Mobile/HP

(12)

( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana )

1 Waktu Siaran Setiap Hari a. Pada hari kerja _Pukul_{s/d pukul}

b. Pada hari libur _Pukul_{s/d pukul}

2. Format Siaran

Umum Berita _Musik

Dakwah Olahraga _Lainnya

3. Persentase Siaran

Lokal %

Asing %

4. Penggolongan dan persentase mata acara

a. Berita _%

b. Penerangan/informasi _%

c. Pendidikan dan Kebudayaan _%

d. Agama _%

e. Olahraga _%

f. Hiburan dan Musik _%

g. Iklan _%

h. Acara Penunjang/layanan masyarakat _%

TOTAL _%

5. Persentase Siaran Musik

[ untuk Jasa Penyiaran Radio dan Jasa Penyiaran Televisi dengan format siaran musik ]

a. Indonesia Populer _%

b. Dangdut _%

c. Barat _%

d. Tradisional/daerah _%

e. Keroncong _%

f. Musik lainnya _% _Sebutkan

TOTAL _%

6. Sumber materi siaran

( baik yang berasal dari dalam negeri maupundari luar negeri)

1.

2.

3.

(13)

7. Khalayak Sasaran Usia Di bawah 15 tahun _%

15 s/d 19 tahun _%

20 s/d 24 tahun _%

24 s/d 29 tahun _%

30 s/d 34 tahun _%

35 s/d 39 tahun _%

40 s/d 50 tahun _%

Di atas 50 tahun _%

TOTAL %

Jenis Kelamin Pria _%

Wanita _%

TOTAL % Status Ekonomi

Sosial (SES)

A _%

B _%

C1 _%

C2 _%

D _%

E _%

TOTAL %

Pendidikan Terakhir Tidak tamat SD _%

Tamat SD _%

Tamat SLTP _%

Tamat SLTA _%

Akademi _%

Perguruan Tinggi _%

TOTAL %

Pekerjaan PNS/TNI/POLRI _%

Pegawai swasta _%

Wiraswasta _%

Pensiunan _%

Pelajar _%

Mahasiswa _%

Ibu Rumah tangga _%

(14)

D. DATA TEKNIK

( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana, atau jelaskan bila memang sudah ada )

1. Stasiun Penerima Sinyal dari Satelit _{Jumlah parabola}_buah

Pemancar Sinyal ke Pelanggan _{Jumlah parabola}_buah

2 Sistim modulasi dan

frekuensi / kanal Amplitudo Modulasi (AM) kHz

Frekuensi Modulasi (FM) MHz

Very High Frekuensi (VHF)

Ultra High Frekuensi (UHF)

3. Mulai beroperasi tanggal

4 Tinggi lokasi _{meter di atas permukaan laut}

5. Menara Jenis _{Self supporting tower} _{Guy wire}

Tinggi _{meter, dari permukaan tanah}

6. Antena Merek/buatan

Tipe

Jenis _{Ring antena} _{¼ λ vertical} _{½ λ vertical}

Polarisasi _Horizontal _Vertical _Sircular

7 Tinggi antena _{meter dari permukaan tanah}

8 Jarak antena ke pemancar _meter

9 Pemancar

Buatan pabrik Merek

Tipe

Nomor seri

Buatan

Tahun

Buatan sendiri/rakitan Tipe

Spesifikasi lain

Tahun rakitan Sertifiikasi Lembaga yang berwenang :

No:

(15)

Demikian data dan informasi PT ______________________ kami buat dengan benar dan sesuai dengan dokumen / kenyataan yang ada.

Apabila data dan informasi ini tidak benar dan atau tidak sesuai dengan dokumen/kenyataan yang ada, kami bersedia dinyatakan ditolak untuk memperoleh Izin Penyelenggaraan Penyiaran sebagai Lembaga Penyiaran Berlangganan Jasa Penyiaran Radio / Jasa Penyiaran Televisi *. (* pilih salah satu )

__________, __________20__

Pemohon,

-. tanda tangan

-. stempel / cap perusahaan -. bermeterai cukup

(16)

( Kop Surat LembagaPenyiaran Pemohon )

SURAT PERNYATAAN

Nomor: ………...

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ___________________________ ( sebutkan nama jelas ) Jabatan : ___________________________ ( sebutkan sesuai akta ) Alamat : ___________________________ ( sebutkan alamat)

bertindak untuk dan atas nama _________________________, (lembaga pemohon) dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan dalam proses memperoleh Izin Penyelenggaraan Penyiaran bagi _______________________________________ (lembaga pemohon) sebagai Lembaga Penyiaran Berlangganan Jasa Penyiaran Radio atau Jasa Penyiaran Televisi*. (* pilih salah satu) dengan ini menyatakan :

1. Sanggup untuk mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program Siaran (P3-SPS) dalam penyelenggaraan penyiaran _______________________________ (lembaga pemohon)

2. Bersedia menerima segala konsekuensi hukum apabila dalam penyelenggaraan penyiaran tersebut melanggar ketentuan dalam Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program Siaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

__________, __________ 20__

Yang membuat pernyataan

- tanda tangan - stempel cap lembaga - bermeterai cukup

(17)

KOMISI PENYIARAN INDONESIA

DAERAH __________ (sebutkan provinsi)

CHECK LIST

VERIFIKASI ADMINISTRATIF KELENGKAPAN DOKUMEN

PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PENYIARAN LEMBAGA PENYIARAN BERLANGGANAN

1. Nama Perusahaan : ...

2. Alamat : ... ...

3. Surat Permohonan

a. Nomor : ...

KELENGKAPAN KETERANGAN

YA TIDAK

I. PERSYARATAN

(18)

bertanggal & berstempel perusahaan; d. Substansi sesuai

dengan contoh formulir RB-1. e. Bermeterai cukup

YA TIDAK kertas ber kop perusahaan; b. Format sesuai

contoh formulir RB-2.;

c. Telah diisi lengkap sesuai

kapasitasnya (LP baru atau LP yang sudah bersiaran) d. Ditanda tangani

oleh yg berhak; e. Bermeterai cukup kertas ber kop perusahaan ybs.; b. Bernomor surat,

bertanggal & berstempel perusahaan; c. Ditanda tangani

(19)

e. Bermeterai cukup

II. PERSYARATAN LEGAL FORMAL

1. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya

a. Dibuat dihadapan notaris, pemohon berstatus warga negara Indonesia (WNI);

b. Berbentuk badan hukum Indonesia yang bidang usahanya hanya menyelenggarakan jasa penyiaran radio atau televisi; c. Modal awal

(20)

NO.

(21)

lainnya

6. Daftar Susunan Kepemilikan Modal Awal dan copy KTP ybs.

a. Pemilik modal awal sesuai dengan yang tertera pada akte pendirian

perusahaan dan perubahannya; b. Menerangkan

modal awal dimiliki oleh WNI atau badan hukum Indonesia yang seluruh sahamnya dimiliki WNI;

□

=

lengkap

= tidak

lengkap

(22)

NO.

YA TIDAK

III. STUDI KELAYAKAN

1. Aspek Pendirian Lembaga

rencana kerja 5 (lima) tahun a. Kepemilikan

perusahaan; a. Segmentasi target

penonton dan proyeksi

pertumbuhan 5 (lima) tahun kedepan;

(23)

(perbedaan

terhadap pesaing); e. Rencana dan

strategi

pengembangan pelanggan

4. Aspek Teknis Berisi uraian

mengenai : a. Usulan saluran

frekuensi /kanal berikut kontur diagramnya; b. Gambar tata ruang

studio produksi / ruang teknik dan stasiun pemancar c. Gambar peta

lokasi studio dan stasiun pemancar;

□

=

lengkap

= tidak

(24)

NO.

YA TIDAK

d. Daftar inventaris sarana dan prasarana yang akan digunakan serta perhitungan biaya investasinya; e. Daftar inventaris

peralatan

produksi, jumlah dan jenisnya serta perhitungan biaya investasinya; f. Daftar inventaris

peralatan

transmisi, jumlah dan jenisnya serta perhitungan biaya investasinya; g. Spesifikasi teknik

(25)

(cashflow &

organisasi dan uraian tata kerja; b. SDM dan

keahliannya; c. Sistim penggajian,

(26)

__________________, __________ 20__ Yang melakukan verifikasi,

(tanda tangan)

... (sebutkan nama jelas)

Mengetahui dan menyetujui

Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah ___________________ (sebutkan provinsi)

(Ketua atau Anggota yang bertanggung jawab di Bidang Perizinan)

(tanda tangan)