A. Pendahuluan
Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) merupakan suatu kelainan didapat yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam system retikuloendotel akibat adanya autoantibody terhadap trombosit yang biasanya berasal dari immunoglobulin G. (1,2,3,4)
Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) akut, merupakan trombositopeni yang paling sering pada masa anak, dihubungkan dengan petekie, perdarahan mukokutan, dan kadang – kadang perdarahan dalam jaringan. Ada penurunan berat pada trombosit sirkulasi, meskipun terdapat cukup jumlah megakariosit dalam sumsum tulang.(1,2,3)
ITP adalah kelainan akibat trombositopenia yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik), tetapi sekarang diketahui bahwa sebagian besar kelainan ini disebabkan proses imun karena itu disebut juga sebagai autoimmune thrombocytopenic purpura. Secara klinik dan etiologi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu : (1,2,3,4,5)
1. ITP akut
ITP akut lebih sering terjadi pada anak, setelah infeksi virus akut atau vaksinasi, sebagian besar sembuh spontan, tetapi 5 -10% berkembang menjadi kronik (berlangsung lebih dari 6 bulan).
2. ITP kronik
ITP kronik terutama dijumpai pada wanita umur 15-50 tahun. Perjalanan penyakit bersifat kronik, hilang timbul berbulan – bulan.
Diperkirakan insidensi ITP terjadi pada 100 kasus per 1juta penduduk per tahun, dan kira – kira setengahnya terjadi pada anak – anak. Idiopathic Thrombocytopenic
Purpura terjadi bila destruksi secara prematur sebagai hasil dari deposisi autoantibodi
atau kompleks imun dalam membran sistem retikuloendotel limpa dan umumnya di hati. (1,4,6)
B. Defenisi
Idiopatik Trombositopenia Purpura (ITP) adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari 150.000/µl) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi prematur trombosit dalam sistem retikuloendotel terutama di limpa.(1,2,3,4,5,6,7)
B. Epidemiologi
Purpura trombositopenia idiopatik (PTI) adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari 150.000/µL) akibat autoantibody yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi premature trombosit dalam system retikuloendotel terutama di limpa.
Insiden PTI pada anak antara 4,0-5,3 per 100.000, PTI akut umumnya terjadi pada anak – anak usia antara 2- 6 tahun. 7 – 28 % anak – anak dengan PTI akut berkembang menjadi kronik pada beberapa kasus menyerupai PTI dewasa yang khas. Insidensi PTI kronis pada anak diperkirakan 0,46 per 100.000 anak per tahun.
ITP lebih sering dijumpai pada anak dan dewasa muda. Pada anak yang tersering ialah diantara umur 2-8 tahun. Lebih sering terjadi pada wanita daripada laki – laki (perbandingan berkisar di antara 4:3 dan 2:1 serta akan menjadi lebih nyata setelah pubertas), tapi dapat pula tejadi pada siapa saja. ITP bukanlah penyakit keturunan.
ITP juga dapat dibagi menjadi dua, yakni ITP akut dan ITP kronik. Batasan yang dipakai adalah waktu jika dibawah 6 bulan disebut ITP akut dan diatas 6 bulan disebut ITP kronik. ITP akut sering terjadi pada anak – anak sedangkan kronik ITP sering terjadi pada dewasa.
Awal penyakit 2-6 tahun 20-40 tahun
Rasio Jenis Kelamin 1:1 1:2-3
Trombosit <20.000/mL 30.000-100.00/mL
Lama Penyakit 2-6 minggu Beberapa tahun
Perdarahan Berulang Beberapa hari / minggu
Tabel 1.Perbedaan ITP akut dan ITP kronik D. Etiologi
Penyebab yang pasti belum diketahui, tetapi dikemukakan berbagai kemungkinan diantaranya ialah hiperspenisme, infeksi virus (demam berdarah, morbili, varisela, dan sebagainya), intoksikasi makanan atau obat (asetosal, PAS, fenilbutazon, diamox, kina, sedormid) atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi panas), kekurangan faktor pematangan (misalnya malnutrisi), DIC (misalnya pada DSS, leukemia, respiratory
distress syndrome pada neonatus) dan terakhir dikemukakan bahwa ITP ini terutama
yang menahun merupakan penyakit autoimun. Hal ini diketahui dengan ditemukannya zat anti terhadap trombosit dalam darah penderita. Pada neonates kadang – kadang ditemukan trombositopenia neonatal yang disebabkan inkompatibilitas golongan darah trombosit antara ibu dan bayi (isoimunisasi). Prinsip patogenesisnya sama dengan inkompatibilitas rhesus atau ABO.
Jenis antibodi trombosit yang paling sering ditemukan pada kasus yang mempunyai dasar imunologis ialah anti P1E1 dan anti P1E2. Mencari kemungkinan penyebab ITP ini penting untuk menentukan pengobatan, penilaian pengobatan dan prognosis.
E. Patofisiologi
Kerusakan trombosit pada ITP melibatkan autoantibodi terhadap glikoprotein yang terdapat pada membran trombosit. Penghancuran terjadi terhadap trombosit yang diselimutii antibodi (antibody-coated platelets) tersebut dilakukan oleh makrofag yang terdapat pada limpa dan organ retikuloendotelial lainnya.
Megakariosit dalam sumsum tulang bisa normal atau meningkat pada ITP. Sedangkan kadar trombopoetin dalam plasma, yang merupakan progenitor proliferasi dan maturasi dari trombosit mengalami penurunan yang berarti, terutama pada ITP kronis.
Adanya perbedaan secara klinis maupun epidemiologis antara ITP akut dan kronis, menimbulkan dugaan adanya perbedaan mekanisme patofisiologi terjadinya trombositopenia diantara keduanya. Pada ITP akut, telah dipercaya bahwa penghancuran trombosit meningkat karena adanya antibodi yang dibentuk saat terjadi respons imun terhadap infeksi bakteri/ virus atau pada imunisasi, yang bereaksi silang dengan antigen dari trombosit. Mediator – mediator lain yang meningkat selama terjadinya rspons imun terhadap infeksi, dapat berperan dalam terjadinya penekanan terhadap produksi trombosit. Sedangkan pada ITP kronis mungkin telah terjadi gangguan dalam regulasi sistem imun seperti pada penyakit autoimun lainnya, yang berakibat terbentuknya antibodi spesifik terhadap trombosit.
Saat ini telah diidentifikasi beberapa jenis glikoprotein (GP) permukaan trombosit pada ITP diantaranya GP IIb-IIa, GP Ib, dan GP V. Namun bagaimana antibodi antitrombosit meningkat pada ITP, perbedaan secara pasti patofisologi ITP akut dan kronis, serta komponen yang terlibat dalam regulasinya masih belum diketahui.
F. Diagnosis
Biasanya pasien ITP merupakan anak sehat yang tiba – tiba mengalami perdarahan baik pada kulit, petekie, purpurabatau perdarahan pada mukosa hidung (epitaksis).
Lama terjadinya perdarahan pada ITP dapat membantu membedakan antara ITP akut dan kronis. Tidak didapatkannya gejala sistemik dapat membantu menyingkirkan kemungkinan suatu bentuk sekunder dan diagnosis lainnya. Perlu juga dicari riwayat tentang penggunaan obat atau bahan lain yang dapat menyebabkan trombositopenia. Riwayat keluarga umumnya tidak didapatkan.
Pada pemeriksaan fisik biasanya hanya didapatkan bukti adanya perdarahan tipe trombosit (platelet – type bleeding), yaitu petekie, purpura, perdarahan konjungtiva, atau perdarahan mukokutaneus lainnya. Perlu dipikirkan kemungkinan suatu penyakit lain, jika ditemukan adanya pembesaran hati dan atau limpa, meskipun ujung limpa sedikit teraba pada lebih kurang 10% anak dengan ITP.
Selain trombositopenia, pemeriksaan darah tepi lainnya pada anak dengan ITP umumnya normal sesuai dengan umurnya. Pada lebih kurang 15% pasien didapatkan anemia ringan karena perdarahan yang dialaminya. Pemeriksaan hapusan darah tepi diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan pseudotrombositopenia, sindroma trombosit raksasa yang diturunkan (Inherited giant platelet syndrome), dan kelainan hematologi lainnya. Trombosit yang imatur (megatrombosit) ditemukan pada sebagian besar pasien. Pada pemeriksaan dengan flow cytometry terlihat trombosit pada ITP lebh aktif secara metabolik, yang menjelaskan mengapa dengan jumlah trombosit yang sama, perdarahan lebih jarang didapatkan pada ITP dibanding pada kegagalan sumsung tulang. Pemeriksaan laboratorium sebaiknya dibatasi terutama pada saat terjadinya perdarahan dan jika secara klinis ditemukan kelainan yang khas.
Perlu tidaknya pemeriksaan aspirasi sumsum tulang secara rutin dilakukan pada anak dengan dugaan ITP, masih menimbulkan perbedaan pendapat diantara para ahli. Umumnya pemeriksaan ini dilakukan pada kasus yang meragukan, namun tidak pada kasus- kasus dengan manifestasi klinis yang khas. Beberapa ahli berpendapat bahwa leukemia tidak pernah nampak dengan trobositopenia saja, tapi tidak semua rumah sakit berpengalaman dalam pemeriksaan hapusan darah pada anak. Pemeriksaan sumsum tulang dianjurkan pada kasus – kasus yang tidak khas, misalnya pada :
1. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang tidak umum, misalnya panas, penurunan berat badan, kelemahan, nyeri tulang, pembesaran hati dan atau limpa. 2. Kelainan eritrosit dan leukosit pada pemeriksaan darah tepi.
3. Kasus yang akan diterapi dengan steroid, baik sebagai pengobatan awal atau gagal diterapi dengan immunoglobulin intravena.
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan pada pasien ITP adalah mengukur antibodi yang berhubungan dengan trombosit (platelet-associated anibody) dengan menggunakan
direct assay. Namun pemeriksaan ini juga belum dapat membedakan ITP primer dengan
sekunder, atau anak yang akan sembuh dengan sendirinya dengan yang akan mengalami perjalanan menjadi kronis.
Diagnosis ITP ditegakkan dengan menyingkirkan kemungkinan penyebab trombositopenia yang lain. Bentuk sekunder kelainan ini didapatkan bersamaan dengan eritematosus lupus sistemik (SLE), sindroma antifosfolipid, leukemia atau limfoma, defisiensi IgA, hipogammaglobulinemia, infeksi HIV atau hepatitis C, dan pengobatan dengan heparin atau quinidin.
Pada anak yang berumur kurang dari tiga bulan, kemungkinan suatu trombositopenia kongenital perlu disingkirkan. Pada sindrom Bernard- Soulier perdarahan sering lebih hebat dari jumlah trombosit yang diduga (contohnya, perdarahan yang nyata pada jumlah trombosit 30.000/mm). pada sindrom Wiskott-Aldrich didapatkan trombosit yang lebih kecil dari normal, sedangkan pada ITP biasanya lebih besar dari bentuk trombosit normal. Kelainan kongenital lain yang dapat menyebabkan perdarahan pada bayi dan terdiagnosa ITP adalah penyakit von Willebrand’s tipe IIb, yang disebabkan faktor von Willebrands abnormal agregasi trombosit dan trombositopenia.
Anak yang lebih tua dan mereka yang mengalami perjalanan menjadi kronis, perlu dipikirkan adanya kelainan autoimun yang lebih luas, serta perlu dicari adanya tanda – tanda dan atau gejala – gejala dari SLE atau sindrom antifosfolipid.
Pada anak yang menderita varisela yang disertai trombositopenia perlu dilakukan pemeriksaan yang lebih teliti, sebab meskipun jarang namun dapat mengancam jiwa berhubungan dengan kekurangan protein S yang didapat dan trombosis mikrovaskuler. G. Gambaran Klinik
Dapat timbul mendadak, terutama pada anak, tetapi dapat pula hanya berupa kebiruan atau epistaksis selama jangka waktu yang berbeda – beda. Tidak jarang terjadi gejala timbul setelah suatu peradangan atau infeksi saluran napas bagian atas akut yang disebabkan oleh virus merupakan 90% dari kasus pediatric trombositopenia imunologik. Virus yang paling banyak diidentifikasi adalah varisella zoster dan Ebstein barr.(1,6)
Kelainan yang paling sering ditemukan ialah petekia dan kemudian ekimosis yang dapat tersebar di seluruh tubuh. Keadaan ini kadang – kadang dapat dijumpai pada selaput lendir terutama hidung dan mulut sehingga dapat terjadi epitaksis dan perdarahan gusi dan bahkan dapat timbul tanpa kelainan kulit.
Pada ITP akut dan berat dapat timbul pula pada selaput lendir yang berisi darah (bulla hemoragik). Gejala lainnya ialah perdarahan traktus genitourinarius (menorargia, hematuria), traktus digestivus (hematemesis, melena), pada mata (konjungtiva, retina) dan yang terberat namun agak jarang terjadi ialah perdarahan pada SSP (perdarahan subdural dan lain-lain). Pada pemeriksaan fisis umumnya tidak banyak dijumpai kelainan kecuali adanya petekia dan ekimosis. Pada kira – kira seperlima kasus dapat dijumpai splenomegali ringan (terutama pada hiperslpenisme). Mungkin pula ditemukan demam ringan bila terdapat perdarahan berat atau perdarahan traktus gastrointestinalis. Renjatan (shock) dapat terjadi bila kehilangan darah banyak.
Pada ITP menahun, umumnya hanya ditemukan kebiruan atau perdarahan abnormal lain dengan remisi spontan dan eksaserbasi. Remisi yang terjadi umumnya tidaklah sempurna. Harus waspada terhadap kemungkinan ITP menahun sebagai gejala stadium praleukemia.
H. Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari ITP antara lain (1,2,3,4,6,8) : - Anemia Aplastik
- DHF
- Leukemia akut
- Dissaminated Intravascular Coagulation (DIC) - Antiphospolipid Antibody Syndrome (APS) - Hiperspelinsme
- Alcoholic liver disease
- Pseudotrombositopenia karena EDTA
DD Gambaran Klinis Laboratorium
1. Penurunan Produksi trombosit a. Kongenital
Thrombocytopenic Absent Radius (TAR) Syndrome
- Tidak ada tulang radius saat lahir
- Ada kelainan skeletal yang lain
- Ada penyakit jantung bawaan (1/3 kasus)
- Hitung trombosit 15.000-30.000/mm3
Trombositopenia amegakariositik - Tidak ada kelainan skeletal seperti pada
- Trombositopenia pada periode neonatal
sindrom TAR
Anemia Fanconi - Perawakan pendek
- Hiperpigmentasi kulit - Hipoplasia ibu jari dan
radius - Kealinan ginjal - Mikrosefali - Mikroftalmi - Pansitopenia karena anemia aplastik b. Didapat (Acquired)
Leukemia - Riwayat kelelahan,
demam, berat badan turun, pucat, nyeri tulang. - Limfadenopati - Splenomegali - Hepatomegali (mungkin) - Leukosit meningkat - Anemia
- Sel blas pada hapusan darah tepi (leukoeritoblastosis)
Anemia aplastik - Riwayat lelah,
perdarahan atau infeksi berulang
- Pemeriksaan fisik non spesifik - Tidak ada spelenomegali - Pansitopenia - Neutropenia berat - Hitung retikulosit rendah
Neuroblastoma - Massa di abdomen
- Ada sindrom paraneoplastik
- Gejala neurologik dari korda spinalis
- Trombositopenia karena metastasis ke sumsum tulang
Defisieinsi Nutrisi - Riwayat nutrisi buruk atau diet khusus - Pucat, lemah, lelah - Defisit neurologik
- Anemia megaloblastik - Hipersegmentasi
karena defisiensi vit B12
- Retikulosit rendah - Kadar vitamin B12
dan asam folat rendah Obat – obatan - Riwayat penggunaan
obat atau perubahan dosis obat.
2. Peningkatan Destruksi Trombosit a. Imun
Neonatal allomimune trombositopenia
- Petekie menyeluruh beberapa jam setelah lahir
- Hitung trombosit ibu normal
- Obat – Obatan - Riwayat penggunaan obat atau perubahan dalam dosis
- Infeksi HIV (Human Immunodeficiency virus)
- Gejala dan tanda infeksi sistemik HIV
- Kelainan sebagian atau seluruh deret sel
- Konfirmasi diagnostik serologi HIV
- Purpura pasca transfuse - Riwayat transfusi trombosit beberapa jam sebelum
trombositopenia
- Trombositopenia akut
- Penyakit kolagen vaskular / autoimun
- Gejala sistemik, termasuk nyeri/ pembengkakan sendi
- Ada anemia karena penyakit kronik - Leukosit kadang
abnormal b. Non Imun
- Sindrom uremik hemolitik - Riwayat diare berdarah (Escherichia coli O157:H7, Shigella sp ) - Gagal ginjal
- Ada anemia karena penyakit kronik - Leukosit kadang
abnormal - DIC (Disseminated
intravascular coagulation)
- Tanda / gejala sepsis (demam,takikardi, hipotensi)
- PPT dan APTT meningkat
mikroangiopati - Kadar fibrinogen
menurun - D - dimer - Penyakit jantung sianotik - Sianosis
- Gagal jantung
- Polisitemia kompensasi Gangguan kualitas trombosit
- Sindrom wiskott – Aldrich - Menurun secara X-link - Eksema
- Infeksi berulang karena defisiensi imun
- Trombosit 20.000 – 100.000/mcL
- Trombosit sangat kecil - Sindrom Bernard – Soulier - Menurun secara
dominan autosom - Sering ada ekimosis,
perdarahan gusi dan gastrointestinal
- Ukuran trombosit besar, kadang lebih besar dari limfosit
- Anomali May – Heggin - Menurun secara dominan autosom - Kebanyakan pasien
asimptomatik
- Ukuran trombosit raksasa (Giant Platelet) - Ada inclusion bodies
pada leukosit - Sindrom Gray platelet - Perdarahan ringan - Trombosit kelihatan
oval dan pucat Sekuestrasi
- Hiperspelnisme - Riwayat penyakit hepar / hipertensi portal
- Splenomegali
- Ada anemia dan hitung leukosit (tergantung penyakit)
- Dihubungkan dengan leukemia dan penyakit infiltratif lainnya. Sindrom Kasabach – Merritt - Peningkatan ukuran
hemangiendhelioma pada periode neonatal
- Ada anemia dan hitung leukosit abnormal (tergantung)
Penatalaksanaan ITP pada anak meliputi tindakan suportif dan terapi farmakologis. Tindakan suportif merupakan hal penting dalam penatalaksanaan ITP pada anak, diantaranya membatasi aktivitas fisik, mencegah perdarahan akibat trauma, menghindari obat yang dapat menekan produksi trombosit atau merubah fungsinya, dan yang penting juga adalah memberi pengertian pada pasien dan atau orang tua tentang penyakitnya. 1. ITP akut
a. Tanpa pengobatan, karena dapat sembuh secara spontan.
b. Pada keadaan yang berat dapat diberikan kortikosteroid (prednison) peroral dengan atau tanpa transfusi darah. Bila setelah 2 minggu tanpa pengobatan belum terlihat tanda kenaikan jumlah trombosit, dapat dianjurkan pemberian kortikosteroid karena biasanya perjalanan penyakit sudah menjurus ke ITP menahun.
c. Pada trombositopenia yang disebabkan oleh DIC, dapat diberikan heparin intravena. Pada pemberian heparin ini sebaiknya selalu disiapkan antidotumnya yaitu protamin sulfat.
d. Bila keadaan sangat gawat (perdarahan otak) hendaknya diberikan transfusi suspensi trombosit.
2. ITP menahun
a. Kortikosteroid, diberikan selama 6 bulan.
b. Obat imunosupresif (misal 6-merkaptopurin, azatioprin, siklofosfamid). Pemberian obat golongan ini didasarkan atas adanya peranan proses imunologis pada ITP menahun.
c. Splenektomi dianjurkan bila tidak diperoleh hasil dengan pemberian obat imunosupresif selama 2-3 bulan. Kasus seperti ini dianggap telah resisten terhadap prednisone dan obat imunosupresif, sebagai akibat produksi antibodi terhadap trombosit yang berlebihan oleh limpa. Splenektomi seharusnya dikerjakan dalam waktu 1 tahun sejak permulaan timbulnya penyakit, karena akan
memberkan angka remisi sebesar 60-80%. Spelenktomi yang dilakukan terlambat hanya memberikan angka remisi sebesar 50%.
Indikasi Splenektomi :
- Resisten setelah pemberian kombinasi kortikosteroid dan obat imunosupresif selama 2-3 bulan.
- Remisi spontan tidak terjadi dalam waktu 6 bulan pemberian kortikosteroid saja dengan gambaran klinis sedang sampai berat.
- Penderita yang menunjukkan respon terhadap kortikosteroid namun memerlukan dosis yang tinggi untuk mempertahankan keadaan klinis yang baik tanpa adanya perdarahan.
Kontra Indikasi :
Sebaiknya spelenektomi dilakukan setelah anak berumur lebih dari 2 tahun. Karena sebelum umur 2 tahun fungsi limpa terhadap infeksi belum dapat diambil alih oleh alat tubuh yang lain (hati, kelenjar getah bening, timus). Hal ini hendaknya diperhatikan, terutama dinegeri yang sedang berkembang karena mortalitas dan morbiditas akibat infeksi masih tinggi.
J. Prognosis
Pada ITP akut bergantung kepada penyakit primernya. Bila penyakit primernya ringan, 90% akan sembuh secara spontan. Prognosis ITP menahun kurang baik, terutama bila merupakan stadium praleukemia karena akan berakibat fatal. Pada ITP menahun yang bukan merupakan stadium praleukemia, bila dilakukan splenektomi pada waktunya akan didapatkan angka remisi sekitar 90%.(1,
DAFTAR PUSTAKA
1. Abdoerachman, M.H, Affandi, M.B, Agusman S, Alatas. H, dkk. Idiopathic thrombocytopenic purpura. Buku kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak oleh staf pengajar ilmu kesehatan anak fakultas kedokteran universitas indonesia. Percetakan Infomedika. Jakarta; 2007. Hal 479-82.
2. Bakta, I Made. Purpura Thrombositopenik Idiopatik. Hematologi Klinik Ringkas. Penerbit Buku Kedokteran : EGC, Jakarta. 2007. Hal 241-44.
3. Sudoyo W,A, Setiyohadi B, Sedana M,P, Setiati S, Alwi I, Simadibrata K,M. Purpura Trombositopenia Idiopatik (ITP) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II edisi IV. Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : 2007. Hal 659 - 666.
4. Nelson WE, ed. Ilmu Kesehatan anak. 15th ed. Alih bahasa, Samik Wahab. Jakarta EGC, 2007 : vol (2) : Hal
1-5. Permono, B. Sutaryo, Ugrasena, IDG. Endang,W. Gangguan kelainan jumlah trombosit purpura trombositopenik imun. Buku Ajar Hematologi – Onkologi Anak edisi kedua. Badan Penerbit IDAI : 2005. Hal 133-146.
6. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. Dalam Buku ajar pediatric Rudolph ed.20, vol 2: EGC, Jakarta : 2007.
7. Lecture Note
8. Sandler, S. Gerald. MD. FACP. FACP. (October 2009). “Immune Thrombocytopenic Purpura”. http://www.emedicine.com
9. Silverman, Michael A. MD. (January 2009). “Idiopathic Thrombocytopenic Purpura”. http://www.emedicine.com
10. Nadarul Handawan, dr, http://www.medicastore.com/, Kelainan Darah, CBN Head Office, Jakarta 2003.
