Asuhan Keperawatan Nefrotik Syndrome Aplikasi NIC,
Asuhan Keperawatan Nefrotik Syndrome Aplikasi NIC,
NOC, NANDA
NOC, NANDA
A.A. MasalahMasalah yangyanglazim muncullazim muncul padapadaklienklien
1.
1. Kelebihan volumeKelebihan volume cairancairan
2.
2. KetidakseimbanganKetidakseimbangan nutrisinutrisikurangkurang daridari kebutuhankebutuhan tubuhtubuh
3.
3. ResikoResiko infeksiinfeksi
4.
4. KerusakanKerusakanintegritas kulitintegritas kulit 5. 5. NyeriNyeri 6. 6. PK : HipoalbuminemiPK : Hipoalbuminemi 7. 7. PK : sepsisPK : sepsis 8.
8. PK :PK : EfusiEfusiPleuraPleura
9.
9. PK : AsitesPK : Asites B.
B. Discharge PlanningDischarge Planning
Berikan pada
Berikan pada anakanakdandanorang tua instruksi lisan dan tulisan yangorang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuasesuaiidengandenganperkembangan mengenai penatalaksaan di rumahperkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang
tentang halhalhal berikuthal berikut iniini::
1.
1. ProsesProses penyakitpenyakit(termasuk perkiraan perkembangan dan(termasuk perkiraan perkembangan dan gejalagejalakekambuhankekambuhan 2.
2. pengobatanpengobatan(dosis, rute, jadwal, efek(dosis, rute, jadwal, efek sampingsampingdandan komplikasikomplikasi)) 3.
3. perawatan kulitperawatan kulit 4.
4. nutrisinutrisi 5.
5. pencegahan infeksipencegahan infeksi 6.
6. penatalaksanaanpenatalaksanaan nyerinyeri 7.
7. pembatasan aktivitaspembatasan aktivitas 8.
8. pemeriksaanpemeriksaanlebih lanjutlebih lanjut N
N
o
o
Diagnosa
Diagnosa keperawatankeperawatan TujuanTujuan dandan KriteriaKriteria
Hasil
Hasil
Intervensi
Intervensi
1
1 Kelebihan volume cairanKelebihan volume cairan NOCNOC::
lectrolit and acid base lectrolit and acid base
balance balance luid balance luid balance ydration ydration Kriteria Hasil: Kriteria Hasil: erbebas dari
erbebas dari edemaedema,, efusi, efusi, anaskara
anaskara unyi
unyinafasnafasbersih,bersih, tidaktidakadaada dyspneu/ortopneu
dyspneu/ortopneu erbebas dari erbebas dari
distensi
distensi venavena j jugularis, reflekugularis, reflek hepatojugular (+)
hepatojugular (+) emelihara
emelihara tekanantekananvenavena sentral, tekanan kapile sentral, tekanan kapile r r paruparu,, outpu
outputt jantung jantungdan dan vitalvital sign
sign dalamdalambatas normalbatas normal erbebas dari kelelahan, erbebas dari kelelahan,
kecemasan
kecemasan atauataukkebingungaebingunga nn enjelaskanindikator enjelaskanindikator kelebihan cairan kelebihan cairan NIC NIC:: Fluid management Fluid management Timbang popok/pembalu
Timbang popok/pembalutt jika jikadiperlukandiperlukan Pertahankan
Pertahankan catatancatataniintake dan output yangntake dan output yang akurat
akurat Pasang
Pasang urinurinkateter jika diperlukankateter jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
dengan retensiretensiccairan (BUN , Hmt ,airan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasu Monitor status hemodinamik termasukkCVPCVP,, MAP, PAP, dan PCWP
MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor vital sign Monitor
Monitor indikasiindikasiretensi / kelebihan cairanretensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
asites) Kaji
Kajilokasi dan luas edemalokasi dan luas edema Monitor masuka
Monitor masukannmakananmakanan/ cairan dan/ cairan dan hitung intake
hitung intake kalorikaloriharianharian Monitor status nutrisi Monitor status nutrisi Kolaborasi
Kolaborasipemberianpemberianddiuretik iuretik sesuaisesuai interuksi
interuksi
Batasi masukan cairan pada keadaan Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jikatanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlahdan tipe intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinanf aktor resiko dari
ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapidiuretik, kelainan renal,gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum danelektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darahorthostatik dan perubahanirama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema 2 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluanmetabolis me tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi padarongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelahmengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaanketidakmampuan untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untukmakan Kram pada abdomen
NOC :
utritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
danya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan erat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan ampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi idak ada tanda tanda
malnutrisi
idak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Nutrition Management aji adanya alergi makanan
olaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
njurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
njurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C erikan substansi gula
akinkan diet yang
dimakanmengandung tinggi seratuntuk men cegahkonstipasi
erikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
jarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori erikan informasi tentang kebutuhan nutrisi aji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring
B pasien dalam batas normal
onitor adanya penurunan berat badan
onitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasadilakukan
onitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
onitor lingkungan selama makan
adwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jammakan
onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi onitor turgor kulit
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang
berminatterhadap makanan Pembuluh
darahkapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yangberhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
onitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
onitor mual dan muntah
onitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
onitor makanan kesukaan
onitor pertumbuhan dan perkembangan
onitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringankonjungtiva onitor kalori dan intake nuntrisi
atat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
atat jika lidah berwarna magenta, scarlet
3 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknyaorganisme patogen Faktor-faktor resiko :
Prosedur Infasif
Ketidakcukupanpengetahuan untuk menghindari paparan patogen
Trauma
Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
NOC :
mmune Status
nowledge : Infection control isk control
Kriteria Hasil :
lien bebas dari tanda dan gejala infeksi
endeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan sertapenatalaksa naannya,
enunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
umlah leukosit dalam batas normal
enunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saatberkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiapsebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selamapemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dankeluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 4 Kerusakan integritas kulit
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan : Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yangdapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik Radiasi
Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal :
Perubahan status metabolik Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
NOC: Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
ntegritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
idak ada luka/lesipada kulit erfusi jaringan baik
enunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
ampu melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC:Pressure Management
njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
indari kerutan padaatempat tidur
aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
obilisasi pasien (ubahposisi pasien) setiap dua jam sekali
onitor kulit akan adanya kemerahan
leskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
onitor aktivitas dan mobilisasi pasien onitor status nutrisi pasien
emandikan pasien dengan sabun dan air hangat
5 Nyeri
Definisi :
NOC :
ain Level,
Sensori yang tidak
menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional):serangan mendada k atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non verbal
Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsiwaktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku
distraksi, contoh : jalan- jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkindalam rentang dar ilemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalamnafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
omfort level
Kriteria Hasil :
ampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
elaporkan bahwa nyer iberkurang dengan menggunakanmanajemen n yeri
ampu mengenali nyeri (skala,
intensitas,frekuensi dan tanda nyeri)
enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang anda vital dalam rentang
normal
Management
akukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
bservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
aji kultur yang mempengaruhi respon nyeri valuasi pengalaman nyer imasa lampau
valuasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
antu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
urangi faktor presipitasi nyeri
ilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
aji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
jarkan tentang teknik non farmakologi erikan analgetik untuk mengurangi nyeri valuasi keefektifan kontrol nyeri
ingkatkan istirahat
olaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
onitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat ek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi ek riwayat alergi
ilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
entukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
ilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
onitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
erikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
gejala (efek samping) 7 PK : sepsis Tujuan : Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi
Pantau tanda dan gejala septicemia Suhu > 38 C atau < 36 C
Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita).
Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia
dananoreksia.
Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani
pemberianoksigen serta
pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syokHipovolemik untuk informasi lebih lanjut.
