PPK OBGYN REV (1)

(1)

GAW

GAWA

AT

T JANI

JANIN

N

1

1.. PPeengngeerrttiaiann (Definisi) (Definisi)

1.

1. GaGawat janwat janin dapain dapat t didisesebababkbkan an ololeh eh beberbrbagagai ai mamacacam m fafaktktor or ya

yang ng memenynyebaebabkbkan an pepenunururunanan n alaliriran an dardarah ah ututereropoplalasesentntaa sehingga terjadi asfiksia intrauterin karena kegagalan transport sehingga terjadi asfiksia intrauterin karena kegagalan transport ok

oksisigegen n papada da ruruang ang inintetervrvililososa a yayang ng bibila la didibibiararkakan n dadapatpat men

menyebayebabkabkan n kemkematiatian an janjanin in ataatau u kerkerusausakan kan jarjaringingan an yangyang permanen.

permanen. 2.

2. KeKeadaadaan an hihipopoksksia ia jajaninin.n. 3.

3. SuatSuatu keadaau keadaan tergn terganganggunygunya a keskesejaejahtehteraaraan n janjanin.in.

2

2.. AAnnaammnneessiiss eberapa faktor yang dapat menyebabkan timbulnya gawat janineberapa faktor yang dapat menyebabkan timbulnya gawat janin !aktor "aternal #

!aktor "aternal #

 $ipotensi sistemik %syok&$ipotensi sistemik %syok&  SupineSupine hipotensi hipotensi

 'enyakit pembuluh darah %ateroma&'enyakit pembuluh darah %ateroma&  (nemia(nemia

 )asospasme akibat hipertensi)asospasme akibat hipertensi  Kontraksi uterus yang berlebihanKontraksi uterus yang berlebihan !aktor janin#

!aktor janin#

 (nemia(nemia

 'enekanan tali pusat'enekanan tali pusat

 'enurunan'enurunan cardiac output cardiac output  Kelahiran kurang bulanKelahiran kurang bulan !aktor plasenta #

!aktor plasenta #

 *nfark plasenta*nfark plasenta  Solusio plasentaSolusio plasenta  'lasenta previa'lasenta previa

3.

3. PePememeririksksaaaan n FiFisisik k  'emantauan denyut jantung %'emantauan denyut jantung % fetal fetal heart heart raterate+!$,& dengan+!$,& dengan auskul

auskultasi tasi menggunmenggunakan akan stetstetoskop oskop monoaumonoaural+ral+doptone doptone secarsecaraa berkala.

berkala. (uskultasi (uskultasi berkala berkala dengan dengan menggunakan menggunakan stetoskopstetoskop mon

monoauoauralral+do+doptoptone ne sebsebaikaiknya nya dildilakukakukan an setsetiap iap 2 2 jam jam padpadaa kala * selama 1 menit- setelah kontraksi uterus dengan ketuban kala * selama 1 menit- setelah kontraksi uterus dengan ketuban masih intak. 'ada ketuban sudah pecah sebaiknya dilakukan masih intak. 'ada ketuban sudah pecah sebaiknya dilakukan tiap 1- jam.

tiap 1- jam.

 Kardiotokografi.Kardiotokografi. (pabi

(pabila la menggumenggunakan nakan kardikardiotokogrotokografi afi dapat dilihat dapat dilihat adanyaadanya gambaran abnormal yang menggambarkan gawat janin berupa# gambaran abnormal yang menggambarkan gawat janin berupa# // 00eesseelleerraassi i vvaarriiaabbeell..

// 00eesseelleerraassi i llaammbbaatt // ''eennuurruunnaan vn vaarriiaabbiilliittaass

(2)

(3)

GAW

GAWA

AT

T JANI

JANIN

N

// GaGabubungngan an sasalalah sh satatu du darari ki ketetigiga da diaiatatas ds denengagan tn takakikikarardi di atatauau bradikardi.

bradikardi.

 "ekonium staining."ekonium staining.  (nalisa gas darah janin.(nalisa gas darah janin. Gambaran Kardiotokografi

Gambaran Kardiotokografi

'enilaian perubahan !$, ialah berdasarkan pada 'enilaian perubahan !$, ialah berdasarkan pada 1

1.. aasseelliinne e ,,aattee ormal

ormal baseline baseline ialah ialah antara antara 12/112/1 beabeat t per per minminuteute %bpm&%bpm&. 4ika. 4ika baseline

baseline !$, !$, diatas diatas 1 1 bpm bpm disebut disebut takikardi takikardi dan dan bila bila dibawah dibawah 1212 bpm disebut brad

bpm disebut bradikardi.ikardi. 2

2.. ))aarriiaabbiilliittaass )

)ariariababiliilitas tas mermerupaupakan kan aspaspek ek penpentinting g padpada a !$, !$, dan dan terterdirdiri i dardari i 22 komponen#

komponen# Long Long termterm dan dan short term short term variabilityvariability.. Short term variabilityShort term variability mencerminkan perbedaan interval yang sesungguhnya %

mencerminkan perbedaan interval yang sesungguhnya % beat to beat beat to beat %,/%,/ ,&&.

,&&. Long term Long term variabilityvariability mencerminkan perubahan !$, dengan siklus mencerminkan perubahan !$, dengan siklus 3/

3/ menmenit. it. ))ariariabiabilitlitas as digdigambambarkarkan an sebsebagaagai i perperubaubahan han !$, !$, serserialial dengan arah positif dan negatif.

dengan arah positif dan negatif. 3

3.. ((kksseelleerraassii

(kselerasi adalah peningkatan mendadak %didefinisikan sebagai awitan (kselerasi adalah peningkatan mendadak %didefinisikan sebagai awitan akse

akseleraslerasi i yang mencapai puncak yang mencapai puncak daladalam m waktwaktu u 53 detik& 53 detik& frekufrekuensiensi denyut jantung basal janin.

denyut jantung basal janin. 6

6.. 00eesseelleerraassi i ddiinnii Gam

Gambabaran ran desdeseleelerasrasi i dindini i ditditandandai ai dendengan gan benbentuk tuk yanyang g samsama a dandan berbentuk

berbentuk seperti seperti bayangan bayangan cermin cermin dengan dengan kontraksi kontraksi uterus- uterus- daridari kontraksi ke kontraksi berikutnya

kontraksi ke kontraksi berikutnya 

.. 00eesseelleerraassi i ))aarriiaabbeell

Gambaran deselerasi ditandai oleh penurunan tiba/tiba dari !$, yang Gambaran deselerasi ditandai oleh penurunan tiba/tiba dari !$, yang diikuti peningkatan mendadak dari !$,. 7urunnya !$, dibawah 12 diikuti peningkatan mendadak dari !$,. 7urunnya !$, dibawah 12 bpm

bpm dan dan sering sering di di bawah bawah   bpm. bpm. entuk- entuk- lama lama dan dan waktu waktu deselerasideselerasi variabel tidak sama.

variabel tidak sama. 

.. 00eesseelleerraassi i llaammbbaatt

0eselerasi lambat pada !$, adalah penurunan bertahap yang nampak 0eselerasi lambat pada !$, adalah penurunan bertahap yang nampak secara jelas %onset deselerasi sampai ke nadir sedikitnya 3 detik& dan secara jelas %onset deselerasi sampai ke nadir sedikitnya 3 detik& dan kembali ke baseline !$,

kembali ke baseline !$, berkaitan dengan kontraksi uterus.berkaitan dengan kontraksi uterus.

Klasifikasi 87G untuk pemantauan janin elektronik secara kontinyu# Klasifikasi 87G untuk pemantauan janin elektronik secara kontinyu#  ormal ormal  apapababilila a kekeemempapat t krkrititereria ia mamasusuk k dadalalam m kakatetegogoriri

reassuring reassuring

 SuspiciousSuspicious  apabila satu kriteria apabila satu kriteria non-reassuring non-reassuring dan yang lainnya dan yang lainnya reassuring

reassuring

(4)

GAW

GAWA

AT

T JANI

JANIN

N

atau lebih kriteria masuk dalam kategori abnormal atau lebih kriteria masuk dalam kategori abnormal

Klasifikasi Pola Denyut Jantung Janin Klasifikasi Pola Denyut Jantung Janin

aseline aseline %bpm& %bpm& )ariabilitas )ariabilitas %bpm&

%bpm& 00eesseelleerraassii ((kksseelleerraassii ,

,eeaassssuurriinngg 1122//11  77iiddaak k ((ddaa ((ddaa

on on ,eassuring ,eassuring 1/119 1/119 11/1: 11/1: 5 selama 5 selama ;6 menit ;6 menit tetapi 59 tetapi 59 menit menit 0eselerasi 0eselerasi dini-deselerasi deselerasi variabel- prolonged prolonged deselerasi sampai deselerasi sampai dengan 3 menit dengan 3 menit 7idak adanya 7idak adanya akselerasi akselerasi meskipun meskipun dengan kriteria dengan kriteria lain 87G yang lain 87G yang normal-signifikansinya signifikansinya diragukan diragukan (bnormal (bnormal 5 1 5 1 ; 1: ; 1: 'ola 'ola Sinusoidal Sinusoidal ; 1 menit ; 1 menit 5  selama 5  selama 5 9 menit 5 9 menit 0eselerasi 0eselerasi variabel variabel atipik-deselerasi deselerasi lambat- prolonged prolonged deselerasi ; 3 deselerasi ; 3 menit menit 4.

4. PePememeririksksaaaann Penunjang Penunjang

'emeriksaan darah janin. 'emeriksaan darah janin.

*ndikasi # *ndikasi # 1.

1. 0eselerasi 0eselerasi lambat lambat berulangberulang 2.

2. 0eselerasi 0eselerasi variabel variabel memanjangmemanjang 3.

3. "ekonium "ekonium pada pada presentasi presentasi kepalakepala 6.

6. $ipertensi $ipertensi ibuibu .

. ))ariabilitariabilitas as yang yang menyempimenyempitt *nterpretasi hasil pemeriksaan darah janin *nterpretasi hasil pemeriksaan darah janin

1

1. . pp$ # $ # <<--22 # # oorrmmaall 2.

2. p$ p$ # # <-2 <-2 / / <-1<-1 # # 77ersanersangka gka asidasidosisosis- - ulangulangi i 1 1 menit menit lagilagi 3

3. . pp$ $ # # 5 5 <<--11 # (# (ssiiddoossiiss- - llaahhiirrkkaan n jjaanniin n sseeggeerraa..

5.

5. PePenanatatalalaksksananaaaann ,esusitasi *ntra =terine,esusitasi *ntra =terine a.

a. "en"eningingkatkatkan arkan arus daus darah urah uterterus deus dengan ngan carcara#a# // ""eenngghhiinnddaarri i ttiidduur r tteerrlleennttaanngg // ""eenngguurraaggi i kkoonnttrraakkssi i uutteerruuss // ''eemmbbeerriiaan n iinnffuus s ccaaiirraann b.

b. "eningkatkan "eningkatkan arus arus darah darah tali tali pusat pusat dengan dengan mengubahmengubah posisi tidur ibu miring ke kiri.

posisi tidur ibu miring ke kiri. c.

c. "en"eningingkatkatkan kan pempemberberian ian oksoksigeigenn 7indakan definitif

(5)

GAWAT JANIN

a. 'ersalinan pervaginam

b. Seksio sesaria

c. 'enanganan bayi baru lahir

. Konsultasi Konsultasi ke bagian *lmu Kesehatan (nak untuk persiapan penanganan bayi baru lahir

!. Pera"atan #uma$ %akit

Sesuai dengan tindakan pervaginam atau perabdominam Sesuai protokol *lmu Kesehatan (nak bila asfiksia

&. 'erai Sesuai dengan penatalaksanaan

. *+in tin,akan Sesuai dengan i>in pengobatan

1-. ama Pera"atan Sesuai dengan kondisi bayi mengacu pada tindakan medis yang diambil dan kondisi lahir bayi.

11. *n,ikator klinis 'enurunan angka kesakitan dan angka kematian bayi.

Ketu K!"#te Me$#%

$&' u*+ I,%+$&

Pangkalan Brandan, Juni 2017 KSM Obstetri dan Ginekologi

$&' Nu& A*-. S/'OG D#&e%tu& RS Pe&t"#+ P+%+ B&+$+.

(6)

/KA0%* 1. Pengertian

(Definisi)

?klamsi adalah kelainan akut pada preeklamsi- dalam kehamilan- persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dengan atau tanpa penurunan kesadaraan %gangguan sistem saraf pusat&.

Eclampsia sine eclampsia adalah eklamsi yang ditandai oleh penurunan kesadaran tanpa kejang

2. Diagnosis 'enderita preeklamsi berat disertai kejang

3. Anamnesis 1. =mur kehamilan ; 2 minggu 2. $ipertensi

3. Kejang

6. 'enurunan kesadaran . 'englihatan kabur . yeri kepala hebat <. yeri ulu hati

4. Pemeriksaan Fisik 1. Kesadaran# somnolen sampai koma

2. 7anda vital# 7ekanan darah ;1+11 mm$g 3. 'roteinuria %@3&/%@6&

4. Diagnosa an,ing 1. ?pilepsi

2. $ipertensi menahun- kelainan ginjal dan epilepsi

5. Pemeriksaan Penunjang

1. 'emeriksaan $b- $t- Aekosit- 7rombosit- urin lengkap- fungsi hati- fungsi ginjal.

2. 'emeriksaan foto rontgen thoraks

3. 'emeriksaan 87 scan bila ada dugaan perdarahan otak. 6. 'unksi lumbal- bila ada indikasi.

. 'emeriksaan elektrolit a- K- 8a- dan 8lB kadar glukosa- =rea - Kreatinin- SGC7- SG'7- analisa gas darah- asam urat

untuk mencari penyebab kejang yang lain. . 'emeriksaan =SG- K7G

(7)

/KA0%* . 'erai Pengoatan me,isinal

1. *nfus larutan ringer laktat 2. 'emberian obat# "gSC6

ara emerian 0g%4 a,a ,ua ili$an

1. 'emberian melalui intravena secara kontinyu %infus dengan infusion pump&#

 0osis awal# 6 gram %1 cc "gSC6 6D& dilarutkan kedalam 1 cc ringer lactat- diberikan selama 1/2 menit.

 0osis pemeliharaan# 1 gram dalam  cc cairan ,A-diberikan dengan kecepatan 1/2 gram+jam % 2/3 tetes per menit&

2. 'emberian melalui intramuskuler secara berkala #

 0osis awal# 6 gram "gSC6 %2 cc "gSC6 2D& diberikan secara *). dengan kecepatan 1 gram+menit.

 0osis pemeliharaan# Selanjutnya diberikan "gSC6 6 gram %1 cc "gSC6 6D& *" setiap 6 jam. 7ambahkan 1cc lidokain 2D pada setiap pemberian *" untuk mengurangi perasaan nyeri dan panas.

 ila timbul kejang/kejang ulangan maka dapat diberikan 2g "gSC6 6D *) selama 2 menit- sekurang/kurangnya 2 menit setelah pemberian terakhir. 0osis tambahan 2 g hanya diberikan sekali saja. ila setelah diberi dosis tambahan masih tetap kejang maka diberikan amobarbital 3/ mg+kg+bb+*) pelan/pelan

%yarat6syarat emerian 0g%4 

1. $arus tersedia antidotum "gSC6- yaitu kalsium glukonas 1D %1 gram dalam 1 cc& diberikan *) dalam waktu 3/ menit.

2. ,efleks patella %@& kuat

3. !rekuensi pernafasan ; 1 kali per menit

6. 'roduksi urin ; 3 cc dalam 1 jam sebelumnya %- cc+kg bb+jam&

%ulfas magnesikus ,i$entikan ila  1. (da tanda/tanda intoksikasi 2. Setelah 26 jam pasca salin

3. 0alam  jam pasca salin sudah terjadi perbaikan tekanan darah %normotensif&.

Pera"atan asien ,engan serangan kejang   0irawat di kamar isolasi yang cukup terang.  "asukkan sudip lidah ke dalam mulut pasien.

(8)

/KA0%*

 Kepala direndahkan# daerah orofaring dihisap.

 !iksasi badan pada tempat tidur harus cukup longgar guna menghindari fraktur.

 'asien yang mengalami kejang/kejang secara berturutan %status konvulsivus&- diberikan pengobatan sebagai berikut#

o Suntikan en>odia>epin 1 ampul %1 mg& *) perlahan/lahan. o ila pasien masih tetap kejang- diberikan suntikan ulangan

en>odia>epin *) setiap 1+2 jam sampai 3 kali berturut/turut.

o Selain en>odia>epin- diberikan juga 'henitoin %untuk mencegah

kejang ulangan& dengan dosis 3 E 3 mg %3 kapsul& hari pertama- 3 E 2 mg %2 kapsul& pada hari kedua dan 3 E 1 mg

%1 kapsul& pada hari ketiga dan seterusnya.

o (pabila setelah pemberian en>odia>epin *) 3 kali berturut/

turut- pasien masih tetap kejang- maka diberikan tetes valium %0ia>epam  mg+ ampul di dalam 2 cc a8l -9D& dengan kecepatan 2/2 tetes+menit selama 2 hari.

Atas anjuran agian %araf7 ,aat ,ilakukan 

 'emeriksaan 87 scan untuk menentukan ada/tidaknya perdarahan otak.

 'unksi lumbal- bila ada indikasi.

 'emeriksaan elektrolit a- K- 8a- dan 8l- kadar glukosa- =rea -Kreatinin- SGC7- SG'7- analisa gas darah- dll untuk mencari penyebab kejang yang lain.

Pera"atan asien ,engan koma 

a. (tas konsultasi dengan bagian Saraf untuk perawatan pasien koma akibat edema otak#

 0iberikan infus cairan "anitol 2D dengan cara# 2 cc %diguyur&-  jam kemudian diberikan 1 cc %diguyur&-  jam kemudian 1 cc lagi %diguyur&

 7otal pemberian  cc dalam sehari. 'emberian dilakukan selama  hari.

 0apat juga diberikan cairan Gliserol 1D dengan kecepatan 3 tetes+menit selama  hari.

 0apat juga diberikan 0eEamethason *) 6 E 2 ampul %: mg& sehari- yang kemudian di tappering off

b. "onitoring kesadaran dan dalamnya koma dengan memakaiFGlasgow-Pittsburgh-Coma Scale F.

c. 'ada perawatan koma perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan pasien.

d. 'ada koma yang lama- pemberian nutrisi dipertimbangkan dalam bentuk G7 % Naso Gastric Tube&.

(9)

/KA0%*

Diuretikum ti,ak ,ierikan ke8uali ila a,a  a. edema paru

b. payah jantung kongestif c. edema anasarka

Anti$iertensi ,ierikan ila  1. 7ekanan darah #

 Sistolik ; 1: mm$g  0iastolik ; 11 mm$g

2. Cbat/obat antihipertensi yang diberikan #

 ifedipin 1 mg- dan dapat diulangi setiap 3 menit %maksimal 12 mg+26 jam& sampai terjadi penurunan tekanan darah. Aabetalol 1 mg *). (pabila belum terjadi penurunan tekanan darah- maka dapat diulangi pemberian 2 mg setelah 1 menit-6 mg pada 1 menit berikutnya- diulangi menit-6 mg setelah 1 menit kemudian- dan sampai : mg pada 1 menit berikutnya.  ila tidak tersedia- maka dapat diberikan Klonidin 1 ampul

dilarutkan dalam 1 cc larutan garam faal atau air untuk suntikan. 0isuntikan mula/mula cc *). perlahan/lahan selama  menit. Aima menit kemudian tekanan darah diukur- bila belum ada penurunan maka diberikan lagi sisanya  cc *) selama  menit. Kemudian diikuti dengan pemberian secara tetes sebanyak < ampul dalam  cc 0eEtrose D atau "artos 1. 4umlah tetesan dititrasi untuk mencapai target tekanan darah yang diinginkan- yaitu penurunan ean !rterial Pressure %"('& sebanyak 2D dari awal. 'emeriksaan tekanan darah dilakukan setiap 1 menit sampai tercapai tekanan darah yang diinginkan-kemudian setiap jam sampai tekanan darah stabil.

Kar,iotonika

 *ndikasi pemberian kardiotonika ialah- bila ada tanda/tanda payah jantung. 4enis kardiotonika yang diberikan # 8edilanid/0  'erawatan dilakukan bersama dengan agian 'enyakit 4antung

ain6lain 

1. Cbat/obat antipiretik

 0iberikan bila suhu rektal di atas 3:-  8

 0apat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol

2. (ntibiotika

 0iberikan atas indikasi 3. (nti nyeri

(10)

/KA0%*

 ila pasien gelisah karena kontraksi rahim dapat diberikan petidin $8l /< mg sekali saja.

Pengoatan stetrik 

Sikap terhadap kehamilan a. Sikap dasar #

 Semua kehamilan dengan eklamsi dan impending eklamsi harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.

 Gejala impending eklamsi- adalah # a. 'englihatan kabur

b. yeri ulu hati

c. yeri kepala yang hebat b. Saat pengakhiran kehamilan #

 7erminasi kehamilan impending eklamsi adalah dengan seksio sesarea.

 'ersalinan pervaginam di pertimbangkan pada keadaan/ keadaan sbb#

/ 'asien inpartu- kala **.

/ 'asien yang sangat gawat %terminal state&- yaitu dengan kriteria ?den yang berat.

/ $?AA' syndrome

/ Komplikasi serebral %8)(- Stroke- dll& / Kontra indikasi operasi %(S( *)&

Pera"atan ruma$ sakit 

 0iperlukan perawatan di ruang rawat intensif- dan ruang $8= % "igh Care #nit &.

Penyulit

Gagal ginjal- gagal jantung- edema paru- kelainan pembekuan darah- perdarahan otak- kematian

Prognosis 0ubia

Informed consent

 0ilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan- baik diagnostik maupun terapeutik- kecuali bila keadaan

(11)

/KA0%*

sudah sangat mengancam jiwa.

Patologi anatomi 7idak diperlukan

tosi 0ilakukan pada kasus kematian akibat eklamsi

atatan me,ik

 "encakup keluhan utama- gejala klinis- riwayat obstetri- pemeriksaan fisik H penunjang- terapi- operasi-

perawatan-tindak lanjut- konsultasi- prognosis

!. Pengoatan stetrik

%ika ter$a,a ke$amilan

a. Sikap dasar #

Semua kehamilan dengan eklamsi dan impending eklamsi harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Gejala impending eklamsi- adalah #

o 'englihatan kabur

o yeri ulu hati yang hebat o yeri kepala yang hebat

. %aat engak$iran ke$amilan 

o 7erminasi kehamilan pasien eklamsi dan impending

eklamsi adalah dengan seksio sesarea.

o 'ersalinan pervaginam di pertimbangkan pada

keadaan/keadaan sbb#

/ 'asien inpartu kala **.

/ 'asien yang sangat gawat %terminal state&- yaitu dengan kriteria ?den yang berat.

/ Sindroma $?AA'

/ Komplikasi serebral %8)(- Stroke- dll& / Kontra indikasi operasi %(S( *)&

%in,roma 9/P

Ieinstein- 19:2- yang mula/mula menggunakan istilah $?AA' syndrome untuk kumpulan gejakla hemolysis$ Elevated liver en%ym dan Low Platelets yang merupakan gejala utama dari sindroma ini. 0iagnosis laboratorium#



$emolisis#

 adanya sel/sel spherocytes- schistocytes- triangular- dan sel urr pada apus darah perifer

 kadar bilirubin total ; 1-2 mgD



(12)

/KA0%*

 kadar SGC7 ; < *=+A

 kadar A0$ ;  *=+A



7rombosit 5 1 E 13_+mm3

Pengelolaaan 

'ada prinsipnya- pengelolaan terdiri dari#

1. (tasi hipertensi dengan pemberian obat antihipetensi %lihat pengelolaan preeklamsi berat&.

2. 8egah terjadinya kejang dengan pemberian "gSC6.

3. 'ertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.

6. 'emberian transfusi trombosit apabila kadar trombosit 53.+mm3 untuk mencegah perdarahan spontan.

. 7erapi konservatif dilakukan apabila umur kehamilan 536 minggu- tekanan darah terkontrol 5 1+11 mm$g- diuresis normal %;3cc+jam&- kenaikan kadar en>im hati yang tidak disertai nyeri perut kuadran atas kanan atau nyeri ulu hati.

. 'emberian kortikosteroid- terutama pada kehamilan 26/36 minggu atau kadar trombosit 51. +mm3_{- diberikan}

deksametason 1 mg *) 2 E sehari sampai terjadi perbaikan klinis %trombosit ; 1. +mm3_{- kadar A0$ menurun dan}

diuresis ; 1 cc+jam&. 'emberian deksametason dipertahankan sampai pascasalin sebanyak 1 mg iv 2 kali sehari selama 2 hari-kemudian  mg iv 2 kali sehari selama 2 hari lagi.

<. 0ianjurkan persalinan pervaginam- kecuali bila ditemukan indikasi seperti# serviks yang belum matang %skor ishop 5 &- bayi prematur- atau ada kontraindikasi persalinan pervaginam. :. ila akan dilakukan operasi seksio sesarea- kadar trombosit 5

.+mm3 _{merupakan indikasi untuk melakukan transfusi}

trombosit.

9. 'emasangan drain intraperitoneal dianjurkan untuk mengantisipasi adanya perdarahan intraabdominal. ila ditemukan cairan asites yang berlebihan- perawatan pascabedah di *8= merupakan indikasi untuk mencegah komplikasi gagal jantung kongestif dan sindroma distres pernafasan.

'enyulit # Sindroma $?AA'- gagal ginjal- gagal jantung- edema paru- kelainan pembekuan darah- perdarahan otak.

Konsultasi # 0isiplin ilmu terkait %='! *lmu 'enyakit 0alam- *8=- ='! Syaraf- ='! "ata&

(13)

/KA0%*

'erawatan ,umah Sakit # Aampiran protokol 7erapi # Aampiran protocol

*>in 7indakan # Seksio sesarea- ekstraksi forseps-embryotomi

Aama 'erawatan # Aampiran protokol

=nit 7erkait # 1. 0epartemen *lmu 'enyakit 0alam 2. eurologi

3. *8=

6. 0epartemen (nestesi

. 0epartemen *lmu Kesehatan (nak

$&' u*+ I,%+$&

(14)

P#//KA0%* 1. Pengertian

(Definisi)

'reeklamsi adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuri akibat kehamilan- setelah umur kehamilan 2 minggu atau segera setelah persalinan. 0ibedakan #

1. 9iertensi kronik adalah hipertensi pada ibu hamil yang sudah ditemukan sebelum kehamilan atau yang ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 2 minggu- dan yang

menetap setelah 12 minggu pasca persalinan.

2. Preeklamsi:eklamsi atas ,asar $iertensi kronis adalah timbulnya preeklamsi atau eklamsi pada pasien hipertensi kronik.

3. 9iertensi gestasional adalah timbulnya hipertensi dalam kehamilan pada wanita yang tekanan darah sebelumnya normal dan tidak mempunyai gejala/gejala hipertensi kronik atau preeklamsi+eklamsi %tidak disertai proteinuri&. Gejala ini akan

hilang dalam waktu 5 12 minggu pascasalin.

2. Anamnesis 1. =mur kehamilan ; 2 minggu 2. $ipertensi

3. 7idak ada kejang- penurunan kesadaran- penglihatan kabur-nyeri kepala hebat- kabur-nyeri ulu hati.

3. Pemeriksaan Fisik 'reeklamsi ringan#

0iagnosis preeklamsi ringan didasarkan atas timbulnya hipertensi %sistolik antara 16/51 mm$g dan diastolik antara 9/511 mm$g& disertai proteinuri %; 3 mg+26 jam- atau 1@ dipstick&. 'reeklamsi berat #

ila didapatkan satu atau lebih gejala di bawah ini preeklamsi digolongkan berat.

 _{7ekanan darah sistolik ; 1 mm$g atau tekanan darah}

diastolik ; 11 mm$g.

 _{'roteinuri ; 2 g+26 jam atau ; 2 @ dalam pemeriksaan}

kualitatif %dipstick&

 _{Kreatinin serum ; 1-2 mgD disertai oliguri %5 6 ml+ 26}

jam&

 _{7rombosit 5 1.+mm}3

 _{(ngiolisis mikroangiopati %peningkatan kadar A0$&}  _{'eninggian kadar en>im hati %SGC7 dan SG'7&}

 _{Sakit kepala yang menetap atau gangguan visus dan}

(15)

P#//KA0%*

 _{yeri epigastrium yang menetap}  _{'ertumbuhan janin terhambat}  _{?dema paru disertai sianosis}

 _{(danya Fthe $?AA' SyndromeF %$ # "emolysisB ?A #}

Elevated liver en%ymesB A' # Low Platelet count &

4. Diagnosa an,ing $ipertensi menahun- kelainan ginjal.

'reeklamsi ringan# urin lengkap 'reeklamsi berat+eklamsi#

'emeriksaan laboratorium#

 'emeriksaan $b- $t- Aekosit- 7rombosit- urin lengkap.

 'emeriksaan elektrolit a- K- 8a- dan 8lB kadar glukosa-=rea - Kreatinin- SGC7- SG'7- analisa gas darah- asam urat darah.

 'emeriksaan K7G

 'emeriksaan foto rontgen thoraks

 'emeriksaan =SG

. Penatalaksanaan 'reeklamsi ringan

,awat inap. *stirahat %tirah baring+tidur miring kekiri&. 'antau tekanan darah 2 kali sehari- dan proteinuri setiap hari.

0apat dipertimbangkan pemberian suplementasi obat/ obatan antioksidan atau anti agregasi trombosit.

,oboransia.

4ika tekanan diastolik turun sampai normal- pasien dipulangkan dengan nasihat untuk istirahat dan diberi penjelasan mengenai tanda/tanda preeklamsi berat. Kontrol 2 kali seminggu. ila tekanan diastolik naik lagi- dirawat kembali.

4ika tekanan diastolik naik dan disertai dengan tanda/tanda preeklamsi berat- dikelola sebagai preeklamsi berat.

ila umur kehamilan ; 3< minggu- pertimbangkan terminasi kehamilan.

'ersalinan dapat dilakukan secara spontan. 'reeklamsi erat

,awat bersama dengan 0epartemen yang terkait %'enyakit 0alam-'enyakit Saraf- "ata- (nestesi-dll&.

A. Pera"atan aktif

a. *ndikasiB bila didapatkan satu+lebih keadaan di bawah ini#

(16)

P#//KA0%* P#//KA0%*

*bu# *bu#

 kehamilan ; 3< minggukehamilan ; 3< minggu

 adanya gejala impending eklamsiadanya gejala impending eklamsi 4anin#

4anin#

 adanya tanda/tanda gawat janinadanya tanda/tanda gawat janin

 adanya tanda/tanda *=G,adanya tanda/tanda *=G, Aaboratorik#

Aaboratorik#

 adanya $?AA' syndromeadanya $?AA' syndrome



.. PPeennggooaattaan n mmee,,iissiinnaall

 *nfus larutan ringer laktat*nfus larutan ringer laktat  'emberian obat# "gSC'emberian obat# "gSC66

8ara pemberian "gSC 8ara pemberian "gSC66##

1

1.. ''eemmbbeerriiaan mn meellaalluui ii innttrraavveenna sa seeccaarra ka koonnttiinnyyu %u %iinnffuuss dengan infusion pump&#

dengan infusion pump&# aa.. 00oossiis s aawwaal l ##

6

6 grgram am "g"gSSC6 C6 %%1 1 cc cc "g"gSCSC66 6 D& 6 D& dildilaruarutkatkann

kedalam 1 cc ringer lactat- diberikan selama 1/2 kedalam 1 cc ringer lactat- diberikan selama 1/2 menit.

menit. b.

b. 0osis pemeliharaan #0osis pemeliharaan #

1 gram dalam  cc cairan ,A- diberikan dengan 1 gram dalam  cc cairan ,A- diberikan dengan kecepatan 1/2 gram+jam %2/3 tetes per menit&

kecepatan 1/2 gram+jam %2/3 tetes per menit& 2.

2. 'emberian 'emberian melalui melalui intramuskuler intramuskuler secara secara berkala berkala ## a.

a. 0osis 0osis awal awal ##

6 gram "gSC6 %2 cc

6 gram "gSC6 %2 cc "gSC"gSC66 2 D& diberikan secara 2 D& diberikan secara

*) dengan kecepatan 1 gram+menit. *) dengan kecepatan 1 gram+menit. b.

b. 0osis pemeliharaan#0osis pemeliharaan#

Selanjutnya diberikan "gSC

Selanjutnya diberikan "gSC66 6 gram %1 cc "gSC 6 gram %1 cc "gSC66

6D& *" setiap 6 jam. 7ambahkan 1 cc lidokain 2D 6D& *" setiap 6 jam. 7ambahkan 1 cc lidokain 2D pada setiap

pada setiap pemberian *" pemberian *" untuk mengurangi untuk mengurangi perasaanperasaan nyeri dan panas.

nyeri dan panas.

 Syarat/syarat pemberian "gSC6Syarat/syarat pemberian "gSC6

o

o $arus tersedia antidotum "gSC6- yaitu$arus tersedia antidotum "gSC6- yaitu

ka

kalslsiuium m glglukukononas as 1D 1D %1 %1 grgram am dadalalam m 1 1 cccc&& diberikan *) dalam waktu 3/ menit.

diberikan *) dalam waktu 3/ menit.

o

o ,efleks patella %@& kuat,efleks patella %@& kuat o

(17)

P#//KA0%* P#//KA0%*

menit menit

o

o 'r'rododukuksi si ururin in ; ; 3 3 cc cc dadalalam m 1 1 jajamm

sebelumnya %- cc+kg bb+jam& sebelumnya %- cc+kg bb+jam&

 Sulfas magnesikus dihentikan bila#Sulfas magnesikus dihentikan bila#

o

o (da tanda/tanda intoksikasi(da tanda/tanda intoksikasi o

o Setelah 26 jam pasca salinSetelah 26 jam pasca salin o

o 0alam  jam pasca salin sudah terjadi0alam  jam pasca salin sudah terjadi

perbaikan tekanan darah %normotensif& perbaikan tekanan darah %normotensif& 3.

3. 0iuretikum 0iuretikum tidak tidak diberikan diberikan kecuali kecuali bila bila adaada  edem paruedem paru

 payah jantung kongestif payah jantung kongestif  edem anasarkaedem anasarka

6.

6. (ntihipertensi (ntihipertensi diberikan diberikan bila#bila# a.

a. 77ekanan ekanan darah#darah#

 Sistolik ; 1: mm$gSistolik ; 1: mm$g  0iastolik ; 11 mm$g0iastolik ; 11 mm$g b.

b. Cbat/obat antihipertensi yang diberikan #Cbat/obat antihipertensi yang diberikan #

Cbat pilihan adalah hidrala>in- yang diberikan  mg Cbat pilihan adalah hidrala>in- yang diberikan  mg *). pelan/pelan selama  menit. 0osis dapat diulang *). pelan/pelan selama  menit. 0osis dapat diulang dal

dalam am waktwaktu u 1/1/2 2 menmenit it samsampai pai tertercapcapai ai tektekanananan darah yang diinginkan

darah yang diinginkan

(pabila hidrala>in tidak tersedia- dapat diberikan # (pabila hidrala>in tidak tersedia- dapat diberikan #  ifedipin# ifedipin# 1 1 mg- mg- dan dan dapat dapat diulangi diulangi setiapsetiap

3 menit %maksimal 12 mg+26 jam& sampai terjadi 3 menit %maksimal 12 mg+26 jam& sampai terjadi penurunan tekanan darah.

penurunan tekanan darah.

 AabAabetaetalol lol 1 1 mg mg *)*). . (pa(pabilbila a belbelum um terterjadjadii penurunan

penurunan tekanan tekanan darahdarah- maka maka dapat dapat diulangidiulangi pemberian

pemberian 2 2 mg mg setelah setelah 1 1 menit- menit- 6 6 mg mg pada pada 11 menit berikutnya- diulangi 6 mg setelah 1 menit menit berikutnya- diulangi 6 mg setelah 1 menit ke

kemmududiianan- - dadan n sasampmpai ai : : mg mg papada da 1 1 memeninitt berikutnya.

berikutnya.

 ilila a titidak dak tertersedsedia- ia- makmaka a dapdapat at dibdiberierikan#kan# Klonidin 1 ampul dilarutkan dalam 1 cc larutan Klonidin 1 ampul dilarutkan dalam 1 cc larutan gar

garam am fafaal al atatau au aiair r ununtutuk k susuntntikikan. an. 0i0isusuntntikikanan mula/mula cc *) perlahan/lahan selama  menit. mula/mula cc *) perlahan/lahan selama  menit. Aima menit kemudian tekanan darah diukur- bila Aima menit kemudian tekanan darah diukur- bila belum ada penurunan

belum ada penurunan maka diberikan lagi sisanya maka diberikan lagi sisanya  cc *). selama  menit. Kemudian diikuti dengan cc *). selama  menit. Kemudian diikuti dengan

(18)

P#//KA0%* P#//KA0%*

pemberian

pemberian secara secara tetes tetes sebanyak sebanyak < < ampul ampul dalamdalam  cc deEtrose D atau "artos 1. 4umlah tetesan  cc deEtrose D atau "artos 1. 4umlah tetesan dititrasi untuk mencapai target tekanan darah yang dititrasi untuk mencapai target tekanan darah yang diinginkan- yaitu penurunan "ean (rterial 'ressure diinginkan- yaitu penurunan "ean (rterial 'ressure %%"("('& '& ssebebananyayak k 22D D dadari ri awawalal.. Pemeri&saan Pemeri&saan te&ana

te&anan n darahdarah dilakukan setiap 1 menit sampai dilakukan setiap 1 menit sampai tercapai tekanan darah yang diinginkan- kemudian tercapai tekanan darah yang diinginkan- kemudian setiap jam sampai tekanan darah stabil.

setiap jam sampai tekanan darah stabil. . Kardiotonika

. Kardiotonika

*ndikasi pemberian kardiotonika ialah- bila ada tanda/tanda *ndikasi pemberian kardiotonika ialah- bila ada tanda/tanda payah

payah jantung. jantung. 4enis 4enis kardiotonika kardiotonika yang yang diberikan#diberikan# 8edilanid/0

8edilanid/0 'e

'erarawawatatan n didilalakukukakan n bebersrsamama a dedengngan an SuSub b aagigianan 'enyakit 4antung

'enyakit 4antung . Aain/lain

. Aain/lain a.

a. Cbat/obat Cbat/obat antipiretik antipiretik

0iberikan bila suhu rektal di atas 3:- 8. 0iberikan bila suhu rektal di atas 3:- 8.

0apat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau 0apat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol

alkohol b.

b. (ntibiotika(ntibiotika

0iberikan atas indikasi 0iberikan atas indikasi c. (ntinyeri

c. (ntinyeri i

ila la paspasieien n gegelilisasah h kakarerena na kokontntraraksksi i rarahihim m dadapapatt diberikan petidin $8l /< mg sekali saja

diberikan petidin $8l /< mg sekali saja

.

. Pengelolaan Pengelolaan stetrik stetrik

8ara terminasi kehamilan 8ara terminasi kehamilan elum inpartu #

elum inpartu # 1.

1. *nduksi *nduksi persalinan persalinan ##

(mniotomi @ tetes oksitosin dengan syarat skor ishop ; (mniotomi @ tetes oksitosin dengan syarat skor ishop ;  2.

2. Seksio Seksio sesarea- sesarea- bila bila ## a.

a. Syarat tSyarat tetes oksietes oksitosin ttosin tidak dipenuhi idak dipenuhi atau adanya atau adanya kontrakontra indikasi tetes oksitosin.

indikasi tetes oksitosin. b.

b. : : jam jam sejak sejak dimulainya dimulainya tetes tetes oksitosin oksitosin belum belum masuk masuk fase aktif.

fase aktif. 'ada

'ada priprimigmigravravida ida leblebih ih diadiarahrahkan kan untuntuk uk dildilakuakukankan terminasi dengan seksio sesarea.

terminasi dengan seksio sesarea. Sudah inpartu #

(19)

P#//KA0%*

Kala *

!ase laten# (mniotomi @ tetes oksitosin dengan syarat skor ishop ; .

!ase aktif#

1. (mniotomi

2. ila his tidak adekuat- diberikan tetes oksitosin. 3. ila  jam setelah amniotomi belum terjadi

pembukaan lengkap- pertimbangkan seksio sesarea.

8atatan# amniotomi dan tetes oksitosin dilakukan sekurang/ kurangnya 1 menit setelah pemberian pengobatan medisinal. Kala ** #

'ada persalinan pervaginam- maka kala ** diselesaikan dengan partus buatan.

D. Pengelolaan konser;atif

a. *ndikasi #

Kehamilan preterm %5 3< minggu& tanpa disertai tanda/tanda impending eklamsi dengan keadaan janin baik

b. 'engobatan medisinal #

Sama dengan perawatan medisinal pengelolaan secara aktif. $anya dosis awal "gSC6 tidak diberikan *) cukup *" saja. %"gSC6 6D- : gram *"&. 'emberian "gSC6 dihentikan bila sudah mencapai tanda/tanda preeklamsi ringan- selambat/ lambatnya dalam waktu 26 jam.

c. 'engelolaan obstetrik

1. Selama perawatan konservatif- tindakan observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktif-termasuk pemeriksaan tes tanpa kontraksi dan =SG untuk memantau kesejahteraan janin

2. ila setelah 2 kali 26 jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medisinal dan harus diterminasi. 8ara terminasi sesuai dengan pengelolaan aktif.

3. 'enyulit #

Sindroma $?AA'- gagal ginjal- gagal jantung- edema paru-kelainan pembekuan darah.

6. Konsultasi #

0isiplin ilmu terkait %0epartemen *lmu 'enyakit 0alam-*8=- 0epartemen Syaraf- 0epartemen "ata&

(20)

P#//KA0%*

. 'erawatan ,umah Sakit Aampiran protokol

. 7erapi

Aampiran protokol <. *>in 7indakan

Seksio sesarea- ekstraksi forseps- embryotomi :. Aama 'erawatan

Aampiran protokol

<=*' '/#KA*'

1. 0epartemen *lmu 'enyakit 0alam 2. *8=

3. 0epartemen "ata 6. 0epartemen Syaraf

$&' u*+ I,%+$&

(21)

A#'<% 1. Pengertian

(Definisi)

erakhirnya kehamilan pada umur kehamilan 5 2 mg %berat janin 5  gram& atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan.

(bortus spontan adalah abortus yang terjadi secara spontan tanpa penyebab yang jelas %miscarriage&

(bortus buatan adalah abortus yang terjadi akibat intervensi tertentu yang bertujuan untuk mengahiri proses kehamilan %pengguguran- aborsi- abortus provokatus&.

2. Klasifikasi a. (bortus *mminens %C.C&#

(bortus mengancam- ditandai oleh perdarahan bercak dari jalan lahir- dapat disertai nyeri perut bawah yang ringan- buah

kehamilan masih mungkin berlanjut atau dipertahankan. b. (bortus *nsipiens#

(bortus sedang berlangsung- ditandai oleh perdarahan ringan atau sedang disertai kontraksi rahim dan akan berakhir sebagai abortus komplit atau inkomplit.

c. (bortus *nkomplit %C.3.6&#

Sebagian buah kehamilan telah keluar melalui kanalis servikalis dan masih terdapat sisa konsepsi dalam rongga rahim.

d. (bortus komplit %C.3.9&#

Seluruh buah kehamilan telah keluar dari rongga rahim melalui kanalis servikalis secara lengkap.

e. (bortus tertunda %missed abortion& %C.2.1&#

7ertahannya %retensi& hasil konsepsi yang telah mati dalam rahim selama : minggu atau lebih.

f. (bortus $abitualis %C.C&#

(bortus spontan yang berlangsung berurutan sebanyak 3 kali atau lebih.

(22)

A#'<% 3. Kriteria Diagnosis7 Pemeriksaan Penunjang ,an Penatalaksanaan *. (bortus imminens # Klinis #

(namnesis# / 'erdarahan sedikit dari jalan lahir / yeri perut tidak ada atau ringan 'emeriksaan dalam # / !luksus sedikit

/ Cstium uteri tertutup 'emeriksaan penunjang #

=SG- hasilnya dapat ditemukan #

a. uah kehamilan masih utuh- ada tanda kehidupan janin b. "eragukan %kantong kehamilan masih utuh- pulsasi jantung

janin belum jelas&

c. uah kehamilan tidak baik# janin mati. 7erapi #

a. ila kehamilan utuh- ada tanda kehidupan janin #  ,awat jalan

 7idak diperlukan tirah baring total

 (njurkan untuk tidak melakukan aktivitas berlebihan atau hubungan seksual.

 ila perdarahan berhenti dilanjutkan jadwal pemeriksaan kehamilan selanjutnya.

 ila perdarahan terus berlangsung- nilai ulang kondisi janin %=SG& 1 mg kemudian.

b. ila hasil =SG meragukan- ulangi pemeriksaan =SG 1/2 mg kemudian.

c. ila hasil =SG tidak baik# evakuasi tergantung umur kehamilan %lihat prosedur terminasi kehamilan&

**. (bortus insipiens # Klinis#

(namnesis# 'erdarahan dari jalan lahir disertai nyeri+kontraksi rahim. 'emeriksaan dalam#

a. Cstium terbuka

b. uah kehamilan masih dalam rahim. c. Ketuban utuh- dapat menonjol. 7erapi #

a. ?vakuasi %lihat prosedur terminasi kehamilan& b. =terotonika pasca evakuasi

(23)

A#'<%

c. (ntibiotika selama 3 hari ***. (bortus inkomplit #

Klinis#

(namnesis# 'erdarahan dari jalan lahir- biasanya banyak-nyeri+kontraksi rahim ada- bila perdarahan banyak dapat terjadi syok.

(bortus inkomplit sering berhubungan dengan aborsi+abortus yang tidak aman- oleh karena itu periksa tanda/tanda komplikasi yang mungkin terjadi akibat abortus provokatus seperti perforasi- tanda / tanda infeksi atau sepsis.

'emeriksaan 0alam# / Cstium uteri terbuka.

/ 7eraba sisa jaringan buah kehamilan 7erapi#

a. ila ada syok- atasi dahulu syok %perbaiki keadaan umum& b. 7ransfusi bila $b 5 : grD

c. ?vakuasi %lihat prosedur terminasi kehamilan& d. =terotonika %metilergometrin tablet 3 E -12 mg& e. eri antibiotika berspektrum luas selama 3 hari *). (bortus komplit

Seluruh buah kehamilan telah keluar. Klinis#

(namnesis# 'erdarahan dari jalan lahir sedikit- pernah keluar buah kehamilan. 'emeriksaan 0alam # Cstium biasanya

tertutup- bila ostium terbuka teraba rongga uterus kosong. 7erapi #

a. (ntibiotika selama 3 hari b. =terotonika

). (bortus tertunda

Kematian janin dan belum dikeluarkan dari dalam rahim selama : minggu atau lebih.

Klinis#

(namnesis# 'erdarahan dapat ada atau tidak. 'emeriksaan#

a. !undus uteri lebih kecil dari umur kehamilan b. unyi jantung janin tidak ada

(24)

A#'<%

a. =SG # terdapat tanda janin mati

b. Aaboratorium# $b- trombosit- fibrinogen- waktu perdarahan- waktu pembekuan- waktu protombin.

7erapi#

a. ?vakuasi pada umumnya kanalis servikalis dalam keadaan tertutup- sehingga perlu tindakan dilatasi %lihat prosedur terminasi kehamilan&B hati/hati karena pada keadaan ini biasanya plasenta bisa melekat sangat erat sehingga prosedur kuretase lebih sulit dan dapat berisiko tidak bersih+perdarahan pasca kuretase.

b. =terotonika pasca evakuasi c. (ntibiotika selama 3 hari

)*. (bortus febrilis+abortus infeksiosa #

(bortus yang disertai infeksi- biasanya ditandai rasa nyeri dan febris.

Klinis#

(namnesis# Iaktu masuk ,umah Sakit mungkin disertai syok septik.

7anyakan kemungkinan abortus provokatus dan cari tanda/ tanda komplikasi yang dapat menyertainya %perforasi- peritonitis&.

'emeriksaan dalam# Cstium uteri umumnya terbuka dan teraba sisa jaringan- baik rahim maupun adneksa terasa nyeri pada perabaan- fluksus berbau.

7erapi #

a. 'erbaiki keadaan umum %pasang infus- atau transfusi darah bila perlu&- atasi syok septik bila ada

b. 'osisi !owler

c. (ntibiotika yang adekuat %berspektrum luas- aerob dan anaerob& dilanjutkan dengan tindakan kuretase

d. =terotonika %metil ergometrin -2mg *"&

e. Kuretase untuk mengevakuasi sisa jaringan dilakukan setelah  jam pemberian antibiotik dan uterotonika parenteral

(25)

A#'<% Kominasi

antiiotika Dosis oral atatan

(mpisilin dan "etronida>ol 3 E 1 g oral dan 3 E  mg erspektrum luas dan mencakup untuk gonorrhoea dan bakteri anaerob 7etrasiklin dan Klindamisin 6 E  mg dan 2 E 3 mg

aik untuk klamidia-gonorrhoea dan bakteroides fragilis 7rimethoprim dan Sulfamethoksa>ol 1 mg dan : mg

Spektrum cukup luas dan harganya relatif murah

Antiiotika arenteral untuk aortus setik Antiiotika ara emerian Dosis

Sulbenisilin Gentamisin "etronida>ol *) 3 E 1 g 2 E : mg 2 E 1 g Seftriaksone *) 1 E 1 g (moksisiklin @ (sam Klavulanik Klindamisin *) 3 E  mg 3 E  mg

(26)

A#'<%

$&' u*+ I,%+$&

(27)

K/9A0*A= /K'P*K '/#>A=>>< 1. Pengertia

n (Definisi)

Kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan yang hasil konsepsinya berimplantasi di luar kavum uteri dan berakhir dengan abortus atau ruptur tuba.

2. Diagnosis  7erlambat haid

 iasanya terjadi /: minggu setelah haid terakhir

 Gejala subjektif kehamilan lainnya %mual- pusing- dsb&

 yeri perut yang disertai spotting

 Gejala yang lebih jarang# nyeri yang menjalar ke bahu- perdarahan pervaginam- pingsan

 7anda/tanda syok hipovolemik

 yeri abdomen #

/ =terus yang membesar / yeri goyang serviks %@&

/ yeri pada perabaan dan dapat teraba massa tumor didaerah adneksa

/ Kavum 0ouglas bisa menonjol karena berisi darah- nyeri tekan %@&

3. Diagnosis an,ing

1. Kista ovarium pecah dan mengalami perdarahan 2. 7orsi kista ovarium

3. Kista terinfeksi 6. (bortus iminens . (ppendisitis 4. Pemeriks aan enunjang 1. Aaboratorium #  $b- Aekosit

 Kadar J/h8G dalam serum  =ji kehamilan %tes urine& 2. =SG #

 =terus yang membesar

 7idak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri (danya kantung kehamilan di luar cavum uteri.

 7erdapat gambaran massa kompleks dan atau darah+cairan bebas didaerah adneksa dan atau di cavum douglas

3. Kuldosentesis untuk mengetahui adanya darah dalam kavum 0ouglas

6. Aaparoskopi diagnostik

5. Konsulta si

ila dicurigai kemungkinan appendisitis- konsul ke 0epartemen edah

(28)

K/9A0*A= /K'P*K '/#>A=>><

. 'erai 1. Konservatif# 'ada kehamilan ektopik bila fertilitas masih diperlukan- dapat diberi terapi medikamentosa dengan methotreEate %"7& dengan syarat #

L $emodinamisasi stabil

L kehamilan kurang dari : minggu

L 7idak ada cairan bebas pada pemeriksaan =SG L Kantung kehamilan ektopik 5 3 cm

L 7idak tampak pulsasi jantung janin-L Kadar $8G 5 1.

*=+ml-L 7idak ada kontra indikasi pemberian

"7-L 'asien bisa di follow up %diberikan  mg "7- dosis tunggal- intra muskular. ila berat badan 5  kg- dosisnya 1 mg+Kg &

2. Cperatif # L Aaparotomi

L Salpingektomi %terapi standar& bila tidak tidak ada masalah fertilitas- ruptur tuba- perdarahan banyak- ada kelainan anatomi tuba.

L Salpingostomi %bila fertilitas masih diperlukan&. L ,eseksi segmen

L 'ada kehamilan ektopik belum terganggu- bila terdapat kontra indikasi operasi atau kemungkinan operasi sulit %kehamilan servikal- kornu- perlengketan hebat di rongga panggul- keadaan umum tidak memungkinkan& diberikan

"7.

3. 7ransfusi darah bila $ 5  gramD. %kalau keadaan persediaan darah susah- dan perlu sekali transfusi- bisa dilakukan auto transfusi dengan syarat darah intra abdomen masih segar- tidak terinfeksi atau terkontaminasi&.

!. Pera"ata n ruma$ sakit

0iperlukan

&. Penyulit Kematian

. Prognosis 0ubia

1-. Informed consent

0ilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan- baik diagnostik maupun terapeutik- kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa.

11. Patologi anatomi

4aringan yang diangkat %tuba- ovarium&

(29)

K/9A0*A= /K'P*K '/#>A=>>< 13. atatan

me,ik

"encakup keluhan utama- gejala klinis- riwayat obstetri- pemeriksaan fisik H penunjang- terapi- operasi- perawatan- tindak

lanjut- konsultasi- prognosis

$&' u*+ I,%+$&

(30)

P/#DA#A9A= A='/PA#'<0 1. Pengertian

(Definisi)

'erdarahan antepartum adalah perdarahan dari jalan lahir pada wanita hamil dengan usia kehamilan 2 minggu atau lebih- dapat berupa plasenta previa atau solusio plasenta.

'lasenta previa adalah plasenta yang letaknya tidak normal sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta sebagian atau seluruhnya- pada plasenta yang implantasinya normal sebelum janin lahir.

2. Anamnesis 1. 'erdarahan dari jalan lahir pertama kali atau berulang tanpa disertai rasa nyeri- dapat sedikit/sedikit ataupun banyak.

2. 0apat disertai atau tanpa adanya kontraksi rahim.

3. !aktor predisposisi# grande multipara- riwayat kuretase berulang

6. 'emeriksaan spekulum darah berasal dari ostium uteri eksternum.

3. Pemeriksaan fisik  7anda/tanda syok %ringan sampai berat&.

 'ada pemeriksaan luar biasanya bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul atau ada kelainan letak.

1. Aaboratorium# 8rossmatch- kadar $b- A- 7r- $t- golongan darah- fibrinogen- 0/0imer- 7- 87- '7- ('77.

2. 'emeriksaan =SG 'ed side clotting test

7ujuan# menilai faktor pembekuan darah secara cepat dan sederhana %metode kualitatif&

8ara# ambil cc darah vena dan masukkan ke dalam tabung kosong yang telah dimasukkan 1 batang lidi. Setelah  menit- : menit- dan 1 menit dicoba diangkat batang lidi tersebut dan lihat bekuan darahyang terbentuk.

ila bekuan darah terbentuk 51 menit dan tidak mudah hancur+pecah berarti faktor pembekuan darah masih baik dan diperkirakan kadar fibrinogen ;2 mg+dA

ila bekuan darah terbentuk ;1 menit dan bekuannya mudah hancur berarti telah terdapat gangguan faktor pembekuan darah %kadar fibrinogen 5 2 mg+dA&

(31)

P/#DA#A9A= A='/PA#'<0

 (nformed consent

 Stabilisasi- (8 %'osisikan semi ekstensi- bebaskan jalan nafas- C2 jika perlu- resusitasi cairan&. 7entukan ada syok atau tidak. 4ika ada- berikan transfusi darah- infus cairan-oksigen dan kontrol perdarahan. 4ika tidak ada syok atau keadaan umum optimal- segera lakukan pemeriksaan untuk mencari etiologi.

 $entikan sumber perdarahan.  "onitor tanda/tanda vital. 'enatalaksanaan spesifik#

?kspektatif # Syarat #

 Keadaan umum ibu dan anak baik.  'erdarahan sedikit.

 =sia kehamilan kurang dari 3< minggu atau taksiran berat badan janin kurang dari 2 gr.

 7idak ada his persalinan. 'enatalaksanaan ekspektatif #  'asang infus- tirah baring

 ila ada kontraksi prematur bisa diberi tokolitik.

 'emantauan kesejahteraan janin dengan =SG dan 87G setiap minggu.

(ktif #

'ersalinan pervaginam #

 0ilakukan pada plasenta letak rendah- plasenta marginalis atau plasenta previa lateralis di anterior %dengan anak letak kepala&. 0iagnosis ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan =SG- perabaan fornises atau pemeriksaan

dalam di kamar operasi tergantung indikasi.

 0ilakukan oksitosin drip disertai pemecahan ketuban. 'ersalinan perabdominam- dilakukan pada keadaan#  'lasenta previa dengan perdarahan banyak.  'lasenta previa totalis.

 'lasenta previa lateralis di posterior.

 'lasenta letak rendah dengan anak letak sungsang.

(32)

P/#DA#A9A= A='/PA#'<0 !. Konsultasi  0epartemen (nestesi

 *8=

&. Pera"atan ruma$ sakit

Aampiran protokol

. 'erai Aampiran protokol

1-. *jin tin,akan Seksio sesarea

11. ama era"atan Aampiran protokol %pada perawatan ekspektatif perawatan / hari- jika dilakukan tindakan operasi perawatan menjadi 6 hari&

12. *n,ikator klinis 'enurunan angka kecacatan dan kematian maternal dan perinatal yang disebabkan perdarahan antepartum ec plasenta previa.

13. <nit terkait  0epartemen (nestesiologi  *8=

16.Dokumen terkait  Surat rujukan dari 0okter+'uskesmas+,umah Sakit  Aembar "edical ,ecord

$&' u*+ I,%+$&

(33)

PA%/='A P#/?*A 1. Pengertian

(Definisi)

'lasenta yang letaknya tidak normal sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.

2. Diagnosis 1. 'erdarahan dari jalan lahir berulang tanpa disertai rasa nyeri 2. 0apat disertai atau tanpa adanya kontraksi.

3. 'ada pemeriksaan luar biasanya bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul atau ada kelainan letak.

6. 'emeriksaan spekulum darah berasal dari ostium uteri eksternum.

3. Diagnosis an,ing

,obekan jalan lahir- polip serviks- erosi portio

6. Pemeriksaan enunjang

1. 'emeriksaan laboratorium# golongan darah- kadar hemoglobin-hematokrit- waktu perdarahan dan waktu pembekuan.

2. 'emeriksaan =SG untuk mengetahui jenis plasenta previa dan taksiran berat badan janin

. 'erai /ksektatif

1. Keadaan umum ibu dan anak baik 2. 'erdarahan sedikit

3. =sia kehamilan kurang dari 3< minggu atau taksiran berat badan janin kurang dari 2 gr

6. 7idak ada his persalinan

. Penatalaksanaan 1. 'asang infus- tirah baring

2. ila ada kontraksi prematur bisa diberi tokolitik %lihat pengelolaan prematuritas&

3. 'emantauan kesejahteraan janin dengan =SG dan K7G setiap minggu.

!. 'erai Aktif 'ersalinan pervaginam

1. 0ilakukan pada plasenta letak rendah- plasenta marginalis atau plasenta previa lateralis di anterior %dengan anak letak kepala&. 0iagnosis ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan =SG- perabaan fornises atau pemeriksaan dalam di kamar operasi

tergantung indikasi.

2. 0ilakukan oksitosin drip disertai pemecahan ketuban. 'ersalinan perabdominam

1. 0ilakukan pada keadaan #

2. 'lasenta previa dengan perdarahan banyak. 3. 'lasenta previa totalis.

6. 'lasenta previa lateralis di posterior.

(34)

PA%/='A P#/?*A

&. Penyulit Syok hipovolemik- gagal ginjal- koagulasi intravaskuler diseminata- kematian

1-. Informed consent 0ilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan- baik diagnostik maupun terapeutik- kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa.

11. Pera"atan ruma$ sakit

0iperlukan

12. Patologi anatomi 7idak diperlukan

13. tosi 0ilakukan pada kasus kematian akibat plasenta previa

14. atatan me,ik "encakup keluhan utama- gejala klinis- riwayat obstetri- pemeriksaan fisik H penunjang- terapi- operasi- perawatan- tindak

lanjut- konsultasi- prognosis

$&' u*+ I,%+$&

(35)

%<%* PA%/='A 1. Pengertian

(Definisi)

7erlepasnya plasenta sebagian atau seluruhnya- pada plasenta yang implantasinya normal sebelum janin lahir.

2. Diagnosis 1. 'erdarahan dari jalan lahir dengan atau tanpa disertai rasa nyeri %tergantung derajat solusio plasenta&.

2. 'erabaan uterus pada umumnya tegang- palpasi bagianbagian janin biasanya sulit.

3. 4anin dapat dalam keadaan baik- gawat janin atau mati %tergantung derajat solusio plasenta&.

6. 'ada pemeriksaan dalam bila ada pembukaan teraba ketuban yang tegang dan menonjol.

3. Derajat solusio lasenta

1. ,ingan #

/ perdarahan yang keluar kurang dari 1/2cc / uterus tidak tegang

/ belum ada tanda renjatan / janin hidup

/ kadar fibrinogen plasma lebih dari 2 mgD 2. Sedang #

/ perdarahan lebih dari 2 cc / uterus tegang

/ terdapat tanda renjatan / gawat janin atau janin mati

/ kadar fibrinogen plasma 12 / 1 mgD 3. erat #

/ uterus tegang dan kontraksi tetanik / terdapat renjatan

/ janin biasanya sudah mati 6. Diagnosis an,ing 7idak ada 5. Pemeriksaan Penunjang 'emeriksaan =SG #

L 'ada pemeriksaan =SG didapatkan implantasi plasenta normal dengan gambaran hematom retroplasenter.

'emeriksaan laboratorium #

1. 'ed side clotting test %untuk menilai fungsi pembekuan darah+penilaian tidak langsung kadar fibrinogen&

8ara #

/ (mbil darah vena 2 ml masukkan ke dalam tabung kemudian diobservasi

/ Genggam bagian tabung yang berisi darah

(36)

%<%* PA%/='A

koagulasi di permukaan

/ Aakukan hal yang sama setiap menit *nterpretasi #

o ila bagian permukaan tidak membeku dalam waktu <

menit- maka diperkirakan titer fibrinogen di bawah nilai normal %kritis&

o ila terjadi pembekuan tipis yang mudah robek saat tabung

dimiringkan- keadaan ini juga menunjukkan kadar fibrinogen di bawah ambang normal

2. 'emeriksaan darah untuk fibrinogen- trombosit- waktu perdarahan- waktu pembekuan

. Konsultasi  0okter Spesialis 'enyakit 0alam  0okter spesialis anestesi

 0okter spesialis anak

!. 'erai 0erajat ringan#

 ?kspektatif bila #

/ =sia kehamilan belum cukup bulan. 'enderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam. 'emantauan klinik dilakukan secara ketat dan baik.

 Syarat #

/ 'erdarahan sedikit yang kemudian berhenti / elum ada tanda/tanda in partu

/ Keadaan ibu cukup baik %Kadar $b lebih dari : gr D& / 4anin baik

 'enatalaksanaan # / 7irah baring.

/ erikan 0eksametason 2mg+6: jam %dibagi 6 dosis&+ etametason 26 mg+6: jam %dibagi 2 dosis&

/ =SG untuk mengetahui implantasi plasenta- usia kehamilan- profil biofisik- letak dan presentasi janin. / K7G serial setiap 3 hari

 (ktif bila #

/ =sia kehamilan cukup bulan- janin hidup dilakukan persalinan perabdominam

/ =sia kehamilan kurang bulan- janin viable %pematangan paru sebelumnya bila memungkinkan&- dengan persalinan perabdominam

(37)

%<%* PA%/='A

berlangsung terus& dikelola sebagai derajat sedang+berat. 0erajat sedang+berat#

1. 'erbaikan keadaan umum

a. ,esusitasi cairan+transfusi darah / erikan darah lengkap segar

/ 4ika tidak tersedia pilih salah satu dari plasma beku segar- sel darah merah packed %',8&- kriopresipitat-konsentrasi trombosit.

b. (tasi kemungkinan gangguan perdarahan 2. "elahirkan janin

a. 0engan mengupayakan partus pervaginam %amniotomi dan tetes oksitosin& bila skor pelvik ;  atau bila diperkirakan persalinan bisa berlangsung 5  jam.

b. 0engan persalinan perabdominam bila skor pelvik 5  atau bila diperkirakan persalinan akan berlangsung ;  jam- atau bila sesudah  jam dikelola janin belum lahir pervaginam.

8atatan #

ila janin masih hidup dan kemungkinan viable %; 2: minggu dan atau 4 ; 1 gram&- dilakukan tindakan persalinan dengan seksio sesarea

&. Penyulit Syok hipovolemik- gagal ginjal- koagulasi intravaskuler diseminata- kematian

1-. Informed consent

0ilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan- baik diagnostik maupun terapeutik- kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa. 11. Pera"atan ruma$ sakit 0iperlukan 12. Patologi anatomi 7idak diperlukan

13. tosi 0ilakukan pada kasus kematian akibat solusio plasenta

14. atatan me,ik "encakup keluhan utama- gejala klinis- riwayat obstetri- pemeriksaan fisik H penunjang- terapi- operasi- perawatan- tindak

(38)

%<%* PA%/='A

$&' u*+ I,%+$&

(39)

P/#DA#A9A= PA%A%A*= 1. Pengertian

(Definisi)

'erdarahan pascasalin adalah perdarahan yang terjadi setelah janin lahir- yaitu melebihi  cc pada persalinan per vaginam atau lebih dari 1 cc pada persalinan per abdominam.

0ibagi menjadi #

 'erdarahan pascasalin dini yaitu jika terjadi dalam 26 jam pertama.

 'erdarahan pascasalin lambat yaitu jika terjadi lebih dari 26 jam.

2. Anamnesis  'erdarahan pervaginam pascasalin atau perdarahan berulang jika terjadi pada masa nifas

 7erdapat faktor predisposisi

'redisposisi antepartum# riwayat perdarahan pascasalin atau manual plasentasolusio plasenta- plasenta previa- hipertensi-*=!0- overdistensi uterus- gangguan darah ibu.

'redisposisi intrapartum# persalinan seksio sesarea atau buatan- partus lama- partus presipitatus- *nduksi atau augmentasi persalinan- infeksi korion- distosia bahu- grandemulti

paritas-gangguan koagulopati.

'redisposisi postpartum# laserasi jalan lahir %ruptur perineum-episiotomi luas- robekan porsio& retensio sisa plasenta-inversio uteri- ruptur uteri.

3. Pemeriksaan fisik 7anda/tanda syok %ringan sampai berat&

4. >amaran Klinis a. (tonia uteri#

yaitu terjadinya gangguan kontraksi uterus. Gejala berupa perdarahan pervaginam yang deras %seperti keran air& berasal dari C=*- konsistensi rahim lunak- kontraksi buruk- tidak ada perlukaan jalan lahir- tidak ada sisa plasenta dan umumnya

terdapat tanda/tanda syok hipovolemik berat. b. Aaserasi jalan lahir#

yaitu terdapat robekan+ruptur pada perineum- vagina atau porsio. Gejala berupa perdarahan pervaginam yang berasal dari luka robekan- berwarna merah terang+darah segar- kontraksi rahim baik- dapat ditemukan tanda/tanda syok.

c. ,uptur uteri#

yaitu robeknya dinding uterus. Gejala berupa perdarahan pervaginam sedikit atau banyak- berasal dari C=*- kontraksi rahim biasanya buruk- sangat nyeri di perut bawah- terdapat tanda akut abdomen- syok berat- pada eksplorasi terdapat

(40)

P/#DA#A9A= PA%A%A*=

robekan pada uterus. d. *nversio uteri#

yaitu uterus terputar balik sehingga fundus uteri tertekuk ke dalam dan selaput lendirnya di sebelah luar. Gejala berupa perdarahan pervaginam- syok sedang sampai berat- fundus uteri

sama sekali tidak teraba atau teraba lekukan pada fundus-kadang/kadang teraba tumor dalam vagina jika inversio sampai vagina atau tampak tumor merah di luar vulva yaitu inversio uteri yang prolaps.

e. ,etensio plasenta#

yaitu plasenta belum lahir M jam setelah anak lahir. Gejala berupa perdarahan pervaginam sedikit sampai banyak- tinggi

fundus uteri sepusat- biasanya tampak tali pusat. f. Sisa plasenta#

yaitu plasenta sudah lahir namun tidak lengkap. Gejala berupa perdarahan pervaginam sedikit sampai banyak dari C=*-kontraksi biasanya baik dan pada pemeriksaan teraba sisa plasenta. 4ika terjadi pada masa nifasB kadang terdapat febris dan tanda/tanda syok- fundus uteri masih tinggi+subinvolusi-uterus lembek- nyeri pada perut bawah jika ada infeksi dan teraba sisa plasenta dalam rongga rahim

g. Gangguan pembekuan darah+koagulopati#

yaitu kelainan pada pembekuan darah. Gejala berupa perdarahan dari tempat/tempat luka- kontraksi rahim baik- tidak ditemukan perlukaan jalan lahir maupun jaringan plasenta-syok sedang sampai berat dan terdapat gangguan faktor pembekuan darah.

5. Pemeriksaan enunjang

 Aaboratorium# 8rossmatch- kadar $b- A- 7r- $t- !ibrinogen- 0/ 0imer- 7- 87- '7- ('77.

 'emeriksaan =SG

. Penatalaksanaan 'enatalaksanaan umum a. (nformed consent

b. Stabilisasi- (8 %'osisikan semi ekstensi- bebaskan jalan nafas- C2 jika perlu- resusitasi cairan&.

c. 7entukan ada syok atau tidak. 4ika ada- berikan transfusi darah-infus cairan- oksigen dan kontrol perdarahan. 4ika tidak ada syok atau keadaan umum optimal- segera lakukan pemeriksaan untuk mencari etiologi.

(41)

e. "onitor tanda/tanda vital. 'enatalaksanaan spesifik

l. (tonia =teri %*801/<2.1&#

"asase uterus- 'emberian oksitosin 2 unit dalam a8A 1cc tetesan cepat %dapat diberikan sampai 3 liter dengan tetesan 6 tetes+menit& dan ergometrin *)+*" -2 mg %dapat diulang lE setelah 1 menit dan bila masih diperlukan dapat diberikan tiap 2/6 jam *"+*) sampai maksimal 1 mg atau  dosis& atau misoprostol 6 mikrogram perektal+peroral %dapat diulang 6 mikrogram tiap 2/6 jam sampai maksimal 12 mikrogram atau 3 dosis&. ila setelah pemberian dosis awal ada perbaikan dan perdarahan berhenti- oksitosin+misoprostol diteruskan- bila tidak ada perbaikan lakukan kompresi bimanual atau pemasangan tampon balon. 4ika kontraksi tetap buruk- lakukan laparotomi. %lakukan ligasi arteri uterina atau hipogastrika atau teknik /lynch suture untuk pasien yang belum punya anak- jika tidak mungkin lakukan histerektomi& 2. Aaserasi jalan lahir %*801/C.<1&#

Segera lakukan penjahitan laserasi 3. ,uptur uteri %*801/C.<1.1&#

Stabilisasi keadaan umum dan segera lakukan laparotomi. ,encana histerorafi atau histerektomi.

6. *nversio uteri %*801/C.<1.2&#

,eposisi manual setelah syok teratasi. 4ika plasenta belum lepas- sebaiknya jangan dilepaskan dulu sebelum uterus direposisi karena akan mengakibatkan perdarahan banyak. Setelah reposisi berhasil- diberi drip oksitosin. 'emasangan tampon rahim dilakukan supaya tidak terjadi lagi inversio. 4ika reposisi manual tidak berhasil- dilakukan reposisi operatif. . ,etensio plasenta %*801/C.<1.&#

0ilakukan pelepasan plasenta secara manual. 4ika plasenta sulit dilepaskan- pikirkan kemungkinan plasenta akreta. 7erapi terbaik pada plasenta akreta komplit adalah histerektomi.

. Sisa plasenta %*801/C.<2.&#

0ilakukan kuretase dengan pemberian uterotonika dan transfusi darah bila diperlukan. 4ika terjadi pada masa nifas- berikan uterotonika- antibiotik spektrum luas dan ku retase. 4ika

(42)

<. Gangguan koagulopati %*801/C.<2.3&#

,awat bersama 0epartemen *lmu 'enyakit 0alam- Koreksi faktor pembekuan dengan transfusi darah segar+pemberian !!'- kriopresipitat- trombosit dan ',8- kontrol 0*8 dengan heparin.

!. Penyulit Syok irreversible- 0*8- Syndrom Seehan

&. Konsultasi Ke disiplin ilmu terkait- atas indikasi. %0epartemen *lmu 'enyakit 0alam- *8=+(nestesi- 'atologi (natomi&

. 'erai Aampiran protokol 1.Pera"atan ruma$

sakit

0iperlukan

11. *jin 'in,akan Kuretase- pemasangan tampon intrauterin- laparotomi %histerektomi&

12. ama Pera"atan Aampiran protokol %pada perdarahan masa nifas# perawatan / hari- jika dilakukan tindakan operasi perawatan menjadi </1 hari&

13. *n,ikator Klinis 'enurunan angka kecacatan dan kematian yang disebabkan perdarahan postpartum.

14. <nit 'erkait 1. 0epartemen *lmu 'enyakit 0alam 2. 0epartemen 'atologi (natomi 3. *8=

6. 0epartemen (nestesi

$&' u*+ I,%+$&