1
Conservative or Operative Management
on Pediatric Spondylitis Tuberculosis
Teuku Arief Dian
Background : Pediatric spondylitis tuberculosis incidence still unknown exactly, estimated 5-10% of pediatric infected with tuberculosis and half is secondary spondylitis tuberculosis. Treatment of spyndilitis tuberculosis still controversial whether conservative or operative. Conservative treatment is unable to prevent kyphotic deformity progressivity. Surgery treatment is indicated for spine deformity, neurological defisit, tuberculosis abcess and failure of conservative treatment.
Purpose : To compare conservative and operative treatment of pediatric spondylitis tuberculosis.
Method : Observational analytic using pre and post test controlled group design with pediatric spondylitis tuberculosis as sample. Sample divided into 3 group. First group is treated operatively, second group is treated conservatively and third group is normal for control. After 12 months we assess for visual analogue scale (VAS), frankle, and Cobb’s angle.
Result : Visual analoque scale on operative group is better (decreased) compared to conservative group but not significant (p=0,377). Frankle on operative group is better significantly compared to conservative group (p=0,004). For Cobb’s angle, on conservative group increased signifcantly and operative group decreased but not significantly (p=0,575) because of stability fixation factor.
Summary : Operative treatment give an better result compare to conservative treatment in pain, neurologic impairment, and progressivity of Cobb’s angle.
Keyword : Spondylitis Tuberculosis, Cobb’s angle, Visual Analogue Scale (VAS), Frankle
PENDAHULUAN
Tuberkulosis masih menjadi salah satu penyakit paling mematikan di seluruh
dunia. Menurut World Health Organization (WHO) pada november 2010, sepertiga penduduk dunia diperkirakan terinfeksi kuman tuberkulosa 1, 2, 3. Insiden dari kasus
2 baru tuberkulosa pada tahun 2009 adalah 9,4 juta terhadap 14 juta populasi yang sebahagian berasal dari negara – negara berkembang dan yang terbanyak terjadi adalah di regional Asia Tenggara. Dan diperkirakan 1,7 juta orang meninggal dunia karena infeksi tuberkulosa pada tahun 2009, yang sebagian besar di benua Afrika 2, 3.
Dulu manifestasi tuberkulosis biasanya terbatas pada paru, namun sekarang penyakit ini dapat mengenai organ apapun seperti tulang, traktus genitourinarius dan sistem saraf pusat yang dikenal dengan tuberkulosa ekstra pulmonal 1, 2, 3. Tuberkulosa tulang dan sendi merupakan 35% dari seluruh kasus tuberkulosa ekstrapulmonal dan paling sering melibatkan tulang belakang yaitu sekitar 50% dari seluruh kasus tuberkulosa tulang 1, 4, 5 . Keterlibatan tulang belakang biasanya merupakan akibat dari penyebaran hematogen dari lesi pulmonal ataupun dari infeksi pada sistem genitourinarius 4, 5, 6, 7.
Permasalahan keterlibatan ini berbeda pada anak maupun dewasa. Tulang belakang dewasa sudah bersifat statis karena bukan pada fase dalam pertumbuhan, hal ini berbeda dengan permasalahan tuberkulosa tulang belakang pada anak adalah karena anak bersifat dinamis yang artinya tulang anak bersifat
cartilagous dan dalam fase pertumbuhan
yang tentunya bila terkena spondilitis tuberkulosa akan memiliki dampak morbiditas sehingga bisa mempengaruhi pertumbuhan tentunya 1, 6.
Dan tentunya tindakan penatalaksanaan konservatif maupun operatif memiliki penanganan tersendiri
yang berbeda dan masih menjadi kontroversial antara tindakan konservatif dan operatif sampai saat ini 1, 8. Ada studi mengatakan mengatakan bahwa tidak ada perbedaaan yang signifikan terapi spondilitis tuberkulosa yang diterapi konservatif maupun operatif 9. Namun ada studi juga mengatakan bahwa tindakan operatif lebih baik dilakukan untuk dekompresi dini, meminimalkan kerusakan dari tulang belakang dan mencegah morbiditas kifosis berat yang berdampak terhadap fungsi kardio-pulmonal 10.
Angka kejadian rata – rata spondilitis tuberkulosa pada anak tidak diketahui secara pasti, namun diperkirakan 5% - 10% anak – anak dibawah 5 tahun terinfeksi tuberkulosa dan setengah dari itu terjadi pada tulang belakang sebagai manifestasi sekunder dengan manifestasi primernya biasanya berasal dari paru atau saluran urogenital 1, 4, 5, 6, 7. Riwayat penyakit dan gejala klinis pasien adalah hal yang penting, namun tidak selalu dapat diandalkan untuk diagnosis dini. Nyeri adalah gejala utama yang paling sering. Gejala sistemik muncul seiring dengan perkembangan penyakit 1, 6, 8. Nyeri punggung persisten dan lokal, keterbatasan mobilitas tulang belakang, demam dan komplikasi neurologis dapat muncul saat destruksi berlanjut. Gejala lainnya menggambarkan penyakit kronis, mencakup malaise, penurunan berat badan dan fatigue. Diagnosis biasanya tidak dicurigai pada pasien tanpa bukti tuberkulosa ekstraspinal 1, 6, 8. Defisit neurologis pada spondilitis tuberkulosa terjadi akibat pembentukan abses dingin, jaringan granulasi, jaringan nekrotik dan sequestra dari tulang atau jaringan diskus intervertebralis dan kadang-kadang trombosis vaskular dari arteri spinalis.
3 Spondilitis tuberkulosa merupakan penyakit kronik dan lambat berkembang dengan gejala yang telah berlangsung lama
1, 4, 5, 6, 7
.
Penatalaksanaan spondilitis tuberkulosa masih banyak perbedaan pendapat antara konservatif dan operatif. Beberapa penulis menganjurkan pemberian obat-obatan saja, sementara yang lainnya merekomendasikan obat - obatan dengan intervensi bedah. Dekompresi agresif, pemberian obat anti tuberkulosis selama 12 bulan dan stabilisasi spinal dapat memaksimalkan terjaganya fungsi neurologis. Walaupun demikian, obat anti tuberkulosa memiliki peran utama dalam pengobatannya, namun prosedur pembedahan juga memiliki peranan tersendiri dalam pengobatan spondilitis
tuberculosa. Pengobatan konservatif tidak bisa mencegah terjadinya resiko progresifitas dari deformitas khyfotic. Pembedahan diindikasikan jika ada deformitas tulang belakang, defisit neurologis, abses tuberculosa dan kegagalan pengobatan konservatif 1, 4, 5, 6, 7,
9, 10
.
METODE PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan rancangan penelitian observasional analitik yang dilakukan pada pasien. Rancangan penelitian yang dipakai menggunakan pre and post test controlled
group design. Peneliti hanya mengevaluasi
hasil terapi konservatif dan tindakan operatif dalam penatalaksanaan spondilitis tuberkulosis anak yang dilakukan di SMF Orthopedi RSU Dr. Soetomo Surabaya.
Dilakukan pengambilan sampel penelitian berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi. Selanjutnya dari sampel yang memenuhi syarat tersebut menjadi 3 kelompok. Kelompok 1 merupakan kelompok yang operasi. Kelompok 2
merupakan kelompok yang konservatif dan kelompok 3 merupakan kelompok normal untuk perbandingan / kontrol. Setelah 12 bulan dilakukan pengukuran hasil dengan visual analoq scale (VAS), frankle dan sudut Cobb’s. Hasil dari kedua kelompok
Kelompok 1 Operasi N1 PENGUKURAN Klinis VAS Frankel Radiologis:
Sudut Cobb’s & Progresifitas Sampel Populasi N2 Kelompok 3 Normal N3 Kelompok 2 Konservatif
4 tersebut kemudian dibandingkan dengan kelompok 3 sebagai perbandingan / kontrol.
1. Untuk Membandingkan nilai ambang nyeri (VAS), defisit neurologis (Frankle) dan sudut Cobbs sebelum dan sesudah pada terapi konservatif dan tindakan operatif dalam penatalaksanaan spondilitis tuberkulosis anak menggunakan uji t berpasangan,
2. Untuk Membandingkan perubahan nilai ambang nyeri (VAS), defisit neurologis (Frankle) dan sudut Cobbs antara terapi konservatif dan tindakan operatif dalam penatalaksanaan spondilitis tuberkulosis anak menggunakan uji t 2 sampel bebas, 3. Tingkat kemaknaan (α) ditetapkan
sebesar 0.05, dinyatakan bermakna secara statistik bila harga p < 0,05. PEMBAHASAN
Penilaian perbandingan terapi konservatif dan operatif pada penelitian ini menggunakan penilaian skala nyeri dengan Visual Analoque Scale (VAS), defisit neurologis yang dinilai dengan klasifikasi Frankle dan penilaian destruksi kerusakan corpus vertebrae dengan sudut Cobb’s. Nyeri
Pada penelitian ini didapatkan semua subjek yang menjadi sampel pada penelitian mengalami nyeri bermakna. pada semua posisi baik saat istirahat, duduk, berdiri dan berjalan. Hampir semua subjek yang menjalani konservatif dan operatif mengalami nyeri yang bermakna. Hal ini berbeda dengan subjek yang dioperatif dimana nyeri berkurang secara signifikan pada evaluasi 1 tahun paska
operasi. Nyeri yang berkurang ini pada subjek operatif dialami pada semua subjek yang menjalani operasi debridemen saja atau debridemen dengan tulang graft dari fibula maupun instrumentasi anterior ataupun posterior. Hal ini membuktikan bahwa peranan abses merupakan kontribusi utama terjadinya nyeri pada spondilitis tuberkulosa anak dan dengan dilakukan tindakan operatif debridemen untuk evakuasi dan drainase abses memberikan efek dekompresi untuk menghilangkan nyeri pada spondilitis tuberkulosa anak.
Pada semua subjek ini di dapatkan perbedaan yang sangat bermakna pada kedua kelompok subjek yang dikonservatif dan operatif dimana subjek yang menjalani terapi operatif mengalami penurunan nyeri secara bermakna jika dibandingkan dengan subjek yang menjalani terapi konservatif. Pada beberapa subjek yang menjalani konservatif dimana ada ketidaknyamanan pemakaian pendukung eksternal seperti
cast atau brace karena subjek mengalami
nyeri yang lebih berat pada saat pemakaian pendukung eksternal ini, bahkan ada subjek yang tidak mematuhi pemakaiannya dengan mengambil inisiatif melepas pemakaian pendukung eksternal ini. Defisit Neurologis
Tidak semua spondilitis tuberkulosa mengalami defisit neurologis. Pada subjek yang menjalani terapi konservatif, defisit neurologis menetap dan tidak ada perbaikan ke arah yang lebih baik pada evaluasi sampai 1 tahun paska operasi. Dan pada subjek yang konservatif ini juga tidak ditemukan adanya penurunan defisit neurologis kearah yang lebih buruk.
5 Pada subjek yang menjalani terapi operatif memberikan peningkatan kembali fungsi neurologis kearah normal yang cukup signikan dibandingkan dengan subjek yang menjalani terapi konservatif.
Pada evaluasi 12 bulan paska operasi ditemukan hampir 90 % subjek yang dioperatif mengalami perbaikan defisit neurologis dengan naik 2 – 3 tingkat kearah yang lebih baik. Sedangkan sisanya hanya mengalami kenaikan 1 tingkat saja kearah yang lebih baik yaitu subjek yang tidak kembali fungsi neurologis motorik, hanya kembali fungsi sensorisnya saja. Dan pada penelitian ini secara keseluruhan dengan tindakan operatif, memberikan pemulihan untuk kembalinya fungsi neurologis baik sensoris maupun motoris. Sudut Cobb’s
Seperti diketahui bahwa patologi spondilitis tuberkulosa itu di anterior dari corpus vertebra yang destruksi sehingga terjadinya penyudutan tajam yang kita kenal dengan gibbus yang bisa diukur dengan sudut Cobb’s, semakin besar nilai penyudutan ini semakin berat proses destruksi corpus vertebra dan semakin besar moribiditas komplikasi yang akan terjadi. Pada penelitian ini didapatkan bahwa subjek yang menjalani terapi konservatif mengalami peningkatan sudut Cobb’s 7 – 8 % pada tahun pertama evaluasi dan progresifitas peningkatan sudut Cobb’s bisa meningkat tahun demi tahun sesuai dengan penelitian Rajasekaran et all yang menyatakan penilaian sudut
Cobb’s ini penting karena bisa menjadi salah satu faktor prognosis pada anak karena sesuai dengan mengatakan bahwa kyfosis lebih sering terjadi pada anak – anak dibandingkan pada orang dewasa karena deformitas kyfosis pada anak – anak bersifat dinamis dengan progresifitas yang variasi melalui pertumbuhan, sedangkan pada dewasa deformitas kyfosis bersifat statis dan kyfosis yang terbentuk tergantung dari jumlah level vertebra yang destruksi. 21, 37
Pada subjek yang menjalani terapi operatif mendapatkan perbedaan sudut Cobb’s yang berbeda – beda antara satu subjek dengan subjek lainnya dimana ada 8 subjek mengalami peningkatan sudut Cobb’s dengan variasi peningkatan sebesar 5 – 200 dan 5 subjek kami dapatkan mengalami penurunan sudut Cobb’s dengan variasi penurunan sebesar 5 – 450. Namun secara statistik pada subjek yang menjalani operatif ini mengalami rata – rata penurunan sudut Cobb’s 5 – 6 % pada tahun pertama evaluasi dibandingkan dengan subjek yang menjalani terapi konservatif mengalami peningkatan sudut Cobb’s 7 – 8 % pada tahun pertama evaluasi.
Dan untuk perbandingan antara nilai sudut cobb’s pada sampel yang diteliti, penulis melakukan perbandingan dengan sudut cobb’s pada usia yang sama dan level yang sama dengan melakukan foto radiologis anak yang sehat sehingga ada referensi nilai normal untuk sudut cobb’s itu sendiri.
6 Perbedaan Sudut Cobb’s Konservatif & Kontrol / Normal.
No Kelamin Umur (Tahun) Level Infeksi Level Vertebrae Yang Destruksi Sudut Cobbs Delta Pre Post Normal
1 L 18 L3 - L5 3 40 30 55 15 2 P 12 L4 - S1 3 10 15 50 35 3 L 7 C8 - T3 4 45 40 50 10 4 L 3 C6 - T4 7 30 33 18 15 5 L 7 T8 - T9 2 20 20 25 5 6 L 3 T12 - L2 3 30 45 10 35 7 P 5 T4 - T5 2 45 60 15 45 8 L 6 T11 - L2 4 42 52 10 42 9 P 6 L2 - L5 4 20 15 50 35 10 P 10 L1 - L4 4 44 52 5 47 11 L 14 T8 - T9 2 90 100 10 90 12 P 6 Th8 - T11 4 104 125 5 120 13 L 7 L3 - L5 3 28 34 50 16 14 L 17 L2 - L3 2 10 12 15 3 15 L 18 L3 1 28 40 42 2
Perbedaan Sudut Cobb’s Operatif & Kontrol / Normal.
No Kelamin Umur (Tahun) Level Infeksi Level Vertebrae Yang Destruksi Sudut Cobbs Delta Pre Post Normal
1 L 3 tahun L2 - S2 6 5 10 12 2 2 L 7 tahun C3 - C4 2 8 20 10 10 3 P 9 tahun C7 - T2 4 12 20 5 15 4 L 7 tahun T8 - T9 2 35 45 5 40 5 L 17 tahun T7 - T12 6 90 45 5 40 6 P 15tahun T8 - T11 4 95 85 10 75 7 P 4 tahun T4 - T6 3 55 75 25 50 8 P 7 tahun T12 - L1 2 46 8 5 3 9 P 7 tahun T9 - L1 5 120 90 5 85 10 L 4 tahun L1 - L2 2 33 45 5 40 11 P 12 tahun L5 - S2 3 47 56 42 14 12 L 10 tahun L2 - L5 4 38 46 20 26
7
13 P 12
tahun L4 - S1 3 15 10 50 40
Secara statistik jika dibandingkan sudut Cobb’s pada subjek konservatif dan operatif ditemukan ada perbedaan namun tidak begitu bermakna.
Tidak ada ada korelasi ataupun relevansi antara umur, lokasi dan jumlah segmen yang mengalami infeksi ini terhadap visual analoq scale (VAS), frankle dan sudut cobb’s. Jadi tidak ada perbedaan yang bermakna terhadap tindakan konservatif maupun operatif.
Namun korelasi dari sudut pandang
cut of point terhadap tindakan konservatif
dan operatif, penulis menemukan adanya
cut of point yang bermakna dimana
didapatkan bahwa umur 4 tahun keatas, level patologi didaerah thoracolumbal dan terkena 2 segmen yang mengalami infeksi bisa merupakan indikasi cut of point antara terapi konservatif dan operatif. Jadi ketiga faktor ini bisa merupakan pertimbangan untuk dilakukan tindakan terapi secara konservatif dan operatif.
Ada perbedaan penemuan penelitian ini dengan penelitian yang dilakukan oleh Medical Research Council dalam jurnal Goldschmidt et all dalam tulisannya mengatakan bahwa tidak ada perbedaaan yang signifikan spondilitis tuberkulosa yang diterapi konservatif maupun operatif 6. Dan dalam penelitian ini secara keseluruhan menyatakan bahwa ada perbedaan pada subjek yang mendapatkan terapi konservatif dan operatif jika dievaluasi berdasarkan evaluasi nyeri, defisit neurologis dan sudut Cobb’s. Dan hasil penelitian ini memberikan informasi akan pentingnya
peranan operatif dalam penanganan spondilitis tuberkulosa.
KESIMPULAN & SARAN Kesimpulan
Kesimpulan yang didapatkan pada penelitian ini keseluruhan adalah menyatakan bahwa peranan tindakan pembedahan memiliki peranan penting dalam tatalaksana penyembuhan spondilitis tuberkulosa dan memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan konservatif pada pasien – pasien dengan nyeri, defisit neurologis dan progresifitas sudut Cobb’s. 1. Tindakan operatif memberikan hasil
yang lebih baik dibandingkan dengan tindakan operatif dari penilaian terhadap visual analog scale (VAS), Frankle dan Sudut Cobbs.
2. Tidak ada korelasi / perbedaan umur, lokasi dan jumlah segmen yang mengalami infeksi pada tindakan konservatif dan operatif dari penilaian visual analoq scale (VAS), Frankle dan Sudut Cobbs.
3. Ada peningkatan progesifitas sudut Cobb’s pada tindakan konservatif, sedangkan pada tindakan operatif ditemukan penurunan sudut Cobb’s dengan peranan stabilisasi fiksasi internal sangat mempengaruhi penurunan sudut Cobb’s paska tindakan operatif. Tindakan operatif bisa dilakukan dengan satu tahap operasi pada kifosis ringan (sudut < 300) dan sedang (sudut 30 - 600), sedangkan dengan kifosis berat (sudut > 600) harus dilakukan lebih dari satu tahap operasi / rekontruksi.
8 4. Umur 4 tahun keatas, level pada
daerah thoracolumbal dan jumlah 2 segmen keatas merupakan cut of point antara terapi konservatif maupun operatif.
Saran
Perlu dilakukan penelitian lagi dengan jumlah sampel yang lebih besar dan desain penelitian prospektif sehingga hasil yang didapatkan lebih valid.
DAFTAR PUSTAKA
1. Benzagmount M, Boujraf S, Chakour K. Pott’s Disease in
Children. J Surgical Neurology
International 2011, 2 : 1
2. National Collaborating Centre for Chronic Condition. Tuberculosis :
Clinical Diagnosis and
Management of Tuberculosis, and Measures for Its Prevention and Control. National Institute for
Health and Clinical Excellence, London, UK. 2006.
3. World Health Organization. Global
TB Control Report 2010 ; Available
at :
http://www.who.int/tb/country/en/.
4. Solomon LP. Apley’s System of
Orthopaedics and Fractures, 9th ed,
Hodder-Arnold, London, UK. 2010 5. Salter RB. Textbook of Disorders
and Injuries of the Musculoskeletal System, 3rd ed., Lippincott Williams
& Wilkins, Maryland, USA. 1998. 6. Jain AK. Tuberculosis of the Spine.
J Bone Joint Surg [Br] 2010 ; 92 – B : 905 - 13.
7. Canale TS. Beaty JH. Campbell’s
Operative Orthopaedics, 11th ed,
Mosby-Elsevier, Philadelphia, Pennsylvania, USA. 2007.
8. Gulati Y, Gupta R. Operative
Treatment of Tuberculosis of Dorsal and Lumbar Spine. J Apollo
Medicine, Vol 2, No 2, June 2005. 9. Goldschmidt RB. The Challenge of
Tuberculosis. Current Orthopaedics
(2000) 14, 18 – 25.
10. Bailey HL, Gabriel SM, Hodgson AR. Tuberculosis of the Spine in
Children. The Journal of Bone and
Joint Surgery, Vol 54-A, No 8, 1972.
