PENYAKIT DEGENERATIF CERVICAL

(1)

(2)

i

PENYAKIT

DEGENERATIF

(3)

PENYAKIT DEGENERATIF CERVICAL

ii

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Hak Cipta Lingkup Hak Cipta

Pasal 1

1. Hak Cipta adalah hak eksklusif pencipta yang timbul secara otomatis berdasarkan prinsip deklaratif setelah suatu ciptaan diwujudkan dalam bentuk nyata tanpa mengurangi pembatasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Ketentuan Pidana Pasal 113

1. Setiap Orang yang dengan tanpa hak melakukan pelanggaran hak ekonomi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf I untuk Penggunaan Secara Komersial dipidana dengan pidana penjara paling lama 1 (satu) tahun dan / atau pidana denda paling banyak Rp. 100.000.000,00 (seratus juta rupiah).

2. Setiap Orang yang dengan tanpa hak dan / atau tanpa izin Pencipta atau pemegang Hak Cipta melakukan pelanggaran hak ekonomi Pencipta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf c, huruf d, huruf f, dan / atau huruf h untuk Penggunaan Secara Komersial dipidana dengan pidana penjara paling lama 3 (tiga) tahun dan / atau pidana denda paling banyak Rp. 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).

(4)

PENYAKIT

DEGENERATIF

CERVICAL

I KETUT sUYAsA

UDAYANA UNIVERsITY PREss 2019

(5)

iv

Hak Cipta pada Penulis. Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang :

Dilarang mengutip atau memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa izin tertulis dari penerbit.

PENYAKIT

DEGENERATIF

CERVICAL

Editor: I Ketut Suyasa Kontributor : I Ketut Suyasa I Ketut Siki Kawiyana

Putu Astawa K G Mulyadi Ridia

I Gusti Lanang Ngurah Agung Artha Wiguna I Gede Eka Wiratnaya

Elysanti Dwi Martadiani Anak Agung Wiradewi Lestari

I Gusti Ayu Widianti I Gusti Ayu Sri Mahendra Dewi

I Putu Yuda Prabawa I Komang Arimbawa I G.N. Purna Putra Thomas Eko Purwata Cok Dalem Kurniawan

Tim Penyusun Buku :

I Ketut Suyasa I Gusti Ngurah Yudhi Setiawan

Trimanto Wibowo

Lay Out:

I Putu Mertadana

Diterbitkan oleh:

Udayana University Press Kampus Universitas Udayana Denpasar, Jl. P.B. Sudirman, Denpasar - Bali Telp. (0361) 255128 [email protected] http://udayanapress.unud.ac.id

Cetakan Pertama:

2019, xxiii + 277 hlm, 15,5 x 23 cm ISBN: 978-602-294-332-7

(6)

v

P

SAMBUTAN REKTOR

UNIVERSITAS UDAYANA

Om Swastyastu,

uji syukur kehadapan Tuhan Yang Maha Esa/lda Sang Hyang Widhi Wasa dengan diterbitkannya buku yang berjudul

Penyakit Degeneratif Cervical, yang membahas secara tuntas

mengenai penyakit degeneratif cervical dari berbagai aspek, mulai dari anatomi, biomekanik, patofisiologi, dasar - dasar diagnostik, respon inflamasi, histologi dan monitoring intraoperatif pada pembedahan medula spinalis serta penatalaksanaannya.

Saya menyambut baik diterbitkannya buku ini, karena telah menunjukkan betapa pesatnya perkembangan ilmu pengetahuan orthopaedi. Besar harapan saya buku ini dapat menambah referensi bagi mahasiswa kedokteran, dokter residen dan klinisi lainnya dalam memahami konsep-konsep dasar diagnosis dan tatalaksana Penyakit Degeneratif Cervical.

Terbitnya buku ini merupakan wujud nyata dari komitmen penulis untuk merangkum pengetahuan dan pengalaman di bidang Ilmu Orthopaedi, khususnya di bidang llmu Bedah Tulang Belakang. Semoga langkah penulis ini diikuti oleh staf pendidik lainnya untuk menulis buku sesuai dengan bidang keahliannya masing-masing.

(7)

vi

Semoga bermanfaat untuk kepentingan pendidikan maupun pelayanan kepada masyarakat.

Om Santhi, Santhi, Santhi, Om

Denpasar, 27 November 2018

Prof.Dr.dr.A. A. Raka Sudewi, Sp.S (K)

(8)

vii

N

yeri leher merupakan keluhan utama yang timbul pada daerah cervical yang dialami oleh penderita usia dewasa-tua. Keluhan ini muncul akibat adanya pengaruh berbagai faktor, salah satunya adalah akibat proses degenerasi. Proses degenerasi merupakan suatu proses alamiah yang terjadi pada manusia yang dapat mempengaruhi anatomi, fungsi dan biomekanik berbagai sistem organ.

Pada sistem muskuloskeletal, degenerasi yang terjadi pada tulang belakang cervical dan struktur terkait akan menimbulkan keluhan nyeri yang akan mengganggu kualitas hidup. Keluhan nyeri ini yang menyebabkan mereka mencari pengobatan terutama pada nyeri yang menetap dan mengganggu kegiatan sehari – hari. Penulis pada kesempatan ini mengulas secara tuntas tentang penyakit degeneratif cervical dalam hal diagnosis maupun penatalaksanaannya agar pembaca dapat memahami dan mendapatkan informasi lengkap yang dibutuhkan tentang nyeri leher yang disebabkan oleh proses degenerasi pada cervical. Semoga dengan disusunnya buku ini dapat memberikan manfaat dalam proses pembelajaran bagi mahasiswa kedokteran, residen dan praktisi medis yang tertarik untuk mempelajari permasalahan nyeri leher.

Penulis

(9)

ix

SAMBUTAN REKTOR UNIVERSITAS UDAYANA ... v

PRAKATA ... vii

DAFTAR GAMBAR ... ix

DAFTAR TABEL ... xxi

BAB I ANATOMI DAN BIOMEKANIK CERVICAL .... 1

• Anatomi Cervical I Ketut Suyasa, I Gusti Ayu Widianti ... 3

• Biomekanik dan Stabilitas Cervical I Ketut Suyasa, I Ketut Siki Kawiyana ... 24

BAB II PEMERIKSAAN FISIK CERVICAL... 47

• Pemeriksaan Fisik Cervical I Ketut Suyasa, Putu Astawa, I Gede Eka Wiratnaya ... 49

BAB III IMAGING, HISTOPATOLOGI DAN ELEKTRODIAGNOSTIK PADA CERVICAL ... 87

• Imaging pada Cervical Elysanti Dwi Martadiani ... 89

• Imaging pada Proses Degenerasi Cervical Elysanti Dwi Martadiani ... 112

• Gambaran Histopatologi Degenerasi Sendi Facet I Gusti Ayu Sri Mahendra Dewi ... 128

(10)

x

(IONM) pada Operasi Medula Spinalis I Komang Arimbawa, I GN. Purna Putra,

Thomas Eko Purwata ... 140 BAB IV NYERI LEHER (NECK PAIN) ... 157 • Nyeri Cervical Aksial

I Ketut Suyasa ... 159 • Cervical Radiculopathy

I Ketut Suyasa ... 166 BAB V PENYAKIT DEGENERATIF CERVICAL ... 173 • Penyakit Degeneratif Diskus Cervical

I Ketut Suyasa ... 175 • Respon Imunologis pada Penyakit Degeneratif

Diskus Cervical

Anak Agung Wiradewi Lestari, I Ketut Suyasa,

I Putu Yuda Prabawa... 185 • Cervical Spondylotic Myelopathy

I Ketut Suyasa, I Gusti Lanang Ngurah Agung

Artha Wiguna ... 198 • Osifikasi Posterior Longitudinal Ligamen (OPLL)

I Ketut Suyasa, K G Mulyadi Ridia ... 208 BAB VI SURGICAL APPROACH

PADA CERVICAL SPINE ... 219 • Anterior Cervical Discectomy And Fusion

I Gusti Lanang Ngurah Agung Artha Wiguna ... 221 • Anterior Cervical Corpectomy

I Ketut Suyasa, I Gusti Lanang Ngurah Agung

Artha Wiguna ... 232

(11)

xi

I Ketut Suyasa, K G Mulyadi Ridia ... 241 • Cervical Laminoplasty

I Ketut Suyasa... 255 BAB VII PENATALAKSANAAN

DAN REHABILITASI PADA NYERI LEHER ... 263 • Penatalaksanaan dan Rehabilitasi pada Nyeri Leher

Cok Dalem Kurniawan ... 265 • Fiksasi Posterior Cervical

(12)

xi

i

Gambar 1.1 Diseksi leher anterior. ... 3

Gambar 1.2 Anatomi tulang upper cervical ... 4

Gambar 1.3 Anatomi tulang pada lower cervical ... 5

Gambar 1.4 Vertebra cervical. ... 6

Gambar 1.5. Os atlas (C1) ... 8

Gambar 1.6 Anatomi os Axis (C2) (A) Lateral, (B) Axial, (C) Anterior ... 9

Gambar 1.7 Anatomi cervical bagian bawah (C3-C6) ... 10

Gambar 1.8 Anatomi lower cervical dan alignment saat terjadi gerakan ... 11

Gambar 1.9 Gambaran axial dan sagittal dari diskus intervertebralis dan tractus spinalis ... 13

Gambar 1.11 Distribusi dermatomal dan sensorik ... 14

Gambar 1.12 Susunan trunkus simpatikus pada sisi lateral dari cervical ... 15

Gambar 1.13 Arteri subclavia: medial (1), posterior (2), dan lateral (3) terhadap otot scalenus anterior ... 17

Gambar 1.14 Vena superfisial leher. ... 18

Gambar 1.15 Plexus vena pada vertebra. ... 18

Gambar 1.16 Bagian-bagian kepala dan leher yang menunjukkan fascia cervical ... 19

Gambar 1.17 Otot Platysma. ... 20

Gambar 1.18 Regio Strenocleidomastoideus ... 22

Gambar 1.19 Otot-otot leher ... 23

Gambar 1.20. Gambaran 3 dimensi atlanto-occipital. ... 25

(13)

xiii

Gambar 1.21. Ketidakstabilan vertebrae yang dapat

disebabkan karena trauma, infeksi,

mapun keganasan ... 30

Gambar 1.22 Orientasi Sendi Facet ... 33

Gambar 1.23 (a) Panjang relative lever arm yang menyebabkan gerakan fleksi. (b) Ligamen dan moment arm efektif ... 34

Gambar 1.24. Gerakan pada sendi atlantoaxial saat lateral bending dan rotasi aksial pada kepala ... 37

Gambar 1.25. Dorsal view pada kompleks sendi antlantooksipital ... 38

Gambar 1.26. Konsep 3 column menurut Dennis ... 41

Gambar 1.27. Representasi diagram dari pengukuran normal yang dapat digunakan untuk mendeteksi dislokasi atlantooksipital ... 43

Gambar 1.28. Representasi diagram untuk pengukuran invaginasi basilar. ... 44

Gambar 1.29. Tampilan lateral C0-Cl-C2. (A) ... 45

Gambar 1.30. Garis Digastrik. Representasi diagram dari artikulasi atlantooccipital dan pengukuran untuk invaginasi basilar. ... 46

Gambar 2.1. Anatomi tulang leher ... 49

Gambar 2.2. Posisi kepala dan leher dari sisi anterior, posterior dan lateral ... 50

Gambar 2.3. Sindrom Klippel-Feil ... 51

Gambar 2.4. Tortikolis ... 51

Gambar 2.5. Palpasi tulang Hyoid ... 53

Gambar 2.6. Kartilago tiroid ... 53

Gambar 2.7. Cincin pertama krikoid ... 54

Gambar 2.8. Tuberkulum karotis ... 54

Gambar 2.9. Aspek posterior dari tulang belakang cervical ... 55

Gambar 2.10. Inion (kiri), Prosesus mastoideus (kanan) ... 56

Gambar 2.11. Anatomi tulang belakang cervical. ... 57

(14)

xiv

Gambar 2.13. Gerakan khusus C1 (Atlas) dan C2 (Aksis) ... 58

Gambar 2.14. Gerakan fleksi craniocervical ... 59

Gambar 2.15. Gerakan ekstensi craniocervical ... 59

Gambar 2.16. Gerakan rotasi craniocervical ... 60

Gambar 2.17. Gerakan lateral fleksi craniocervical ... 61

Gambar 2.18. Dermatom sensorik pada extremitas atas ... 64

Gambar 2.19. Refleks Biceps ... 65

Gambar 2.20. Pemeriksaan neurologis C5 ... 66

Gambar 2.21. Refleks Brachioradialis ... 67

Gambar 2.23. Refleks triceps ... 68

Gambar 2.26. Pemeriksaan neurologis T1 ... 71

Gambar 2.27. Tes Kompresi Foraminal. ... 72

Gambar 2.28. Tes Kompresi Cervical. ... 73

Gambar 2.29. Tes Kompresi Jackson. ... 73

Gambar 2.30. Tes Abduksi Bahu. ... 74

Gambar 2.31. (a) Tes Valsava. b) Mekanisme dari peningkatan tekanan intra-abdominal menyebabkan iritasi dari columna spinalis ... 75

Gambar 2.32. Tanda Lhermitte’s (A) Pasien duduk (B) Pemeriksa memfleksikan kepala pasien dan pinggul secara bersamaan ... 76

Gambar 2.33. Tanda Hoffmann ... 77

Gambar 2.34. Refleks Inversi Radial ... 77

Gambar 2.35. Tanda Finger escape ... 78

Gambar 2.36. (a) Tes klonus pada posisi duduk, (b) respons positif klonus ... 79

Gambar 2.37. Refleks Babinski ... 79

Gambar 2.38. Tes Adson ... 80

Gambar 2.39. Posisi untuk Tes Hautant. (A) Fleksi kedua bahu 90°(B) Rotasi dan ekstensi leher dengan bahu fleksi 90°. ... 81

(15)

xv

Gambar 2.40. Tes Naffziger (kompresi vena jugularis) ... 81

Gambar 2.41. Translasi dari C1 pada C2 pada fleksi sebagai akibat dari ligamentum transversum yang robek ... 83

Gambar 2.42. Hubungan Cl ke C2 dan posisi ligamentum transversum. ... 84

Gambar 2.43. Tes ligamentum transversum C1. Tangan pemeriksa menyangga kepala dan C1. .. 84

Gambar 2.44. Tes Distraksi Pettman. A. Posisi pertama. B Posisi kedua (fleksi) ... 85

Gambar 2.45. A. Tes Atlantoaksial lateral shear B. Sendi MCP melawan prosesus transversus .... 86

Gambar 3.1. Gambaran radiografi plain X-ray cervical lateral view ... 90

Gambar 3.2. Garis-garis yang digunakan untuk mengevaluasi cervical X ray lateral view ... 91

Gambar 3.3. Spondylolisthesis ... 92

Gambar 3.4. Edema pada jaringan lunak anterior ... 92

Gambar 3.5. “Rule of twelves” dari Harris ... 93

Gambar 3.6. Interval atlantodens anterior dan poterior ... 94

Gambar 3.7. Pavlov Ratio ... 95

Gambar 3.8. Konsep 3 kolom menurut Dennis ... 96

Gambar 3.9. Anatomi normal tampak AP ... 97

Gambar 3.10. Oblique view dengan stenosis foramina akibat formasi osteofit pada foramina C4-5 dan C5-6 ... 97

Gambar 3.11. Dynamic view pada pasien rheumatoid arthritis menunjukkan pelebaran atlantodens anterior akibat instabilitas atlantoaksial... 98

Gambar 3.12. Tampak odontoid pada anatomi normal ... 99

Gambar 3.13. Swimmer view ... 99

Gambar 3.14. Perbedaan sekuens T1 dan T2 dalam MRI ... 101

Gambar 3.15. MRI cervical T1 sekuens (kiri) dan T2 sekuens (kanan) ... 102

(16)

xv

i

evaluasi sendi facet dengan MRI ... 104

Gambar 3.18. Potongan aksial T2-weighted pada C3-4

dengan MRI menunjukkan bulging diskus parasentral kanan yang mengakibatkan stenosis moderate dengan kompresi

spinal cord asimetris... 105 Gambar 3.19. Potongan koronal T2-weighted dengan MRI

menunjukkan herniasi sentral diskus C4-C5 .... 106

Gambar 3.20. Evaluasi postoperatif menggunakan CT scan .. 107 Gambar 3.21. CT Myelografi ... 109 Gambar 3.22. Bone Scan Technetium menunjukkan osteoid

osteoma pada vertebrae cervical ... 110

Gambar 3.23. Definisi cervical instability menurut White

dan Panjabi ... 115

Gambar 3.24. Radiograf cervical lateral. ... 117 Gambar 3.25. Schmorl’s node. MRI T2W menunjukkan

herniasi intravertebral (Schmorl’s node; tanda panah) yang terjadi pada endplate

corpus vertebra. ... 118

Gambar 3.26. Diskus yang normal (gambar kiri)

berbentuk menyerupai kacang, dengan bagian posterior yang konkaf.

Gambar kanan menunjukkan bulging disc, dimana bagian posterior diskus tidak lagi konkaf dengan adanya >50%

dari sirkumferensial diskus diluar te ... 120

Gambar 3.27. Protruded disc. MRI T2W menunjukkan

herniasi diskus dengan basis yang lebih lebar daripada dimensi diskus lainnya (protruded disc

herniation; tanda panah), di posisi sentral

dan foraminal, yang menyebabkan stenosis recessus lateralis kiri tanp ... 121

(17)

xvii

herniasi fokal dimana basisnya lebih

sempit (extruded disc herniation; tanda panah), di posisi sentral sehingga menyebabkan central canal stenosis tanpa penekanan

terhadap spinal cord ... 121

Gambar 3.29. Sequestrated disc. Sagittal MRI T2W menunjukkan adanya migrasi jauh dari diskus disertai fragmen diskus yang terlepas (sequestrated; tanda panah) ... 122

Gambar 3.30: Hipertrofi ligamen longitudinalis posterior ... 124

Gambar 3.31: Osifikasi ligamentum longitudinalis ... 124

Gambar 3.32: Multiple canal stenosis (tanda panah putih) ... 125

Gambar 3.33: Cervical myelopathy. ... 126

Gambar 3.34. Tampak lateral dari vertebra cervicalis (A) dan tampak aksial vertebra lumbalis (B) ... 128

Gambar 3.35. Sendi facet dan jaringan penyusunnya ... 131

Gambar 3.36 Gambaran makroskopis sendi facet inferior regio lumbalis normal dan yang mengalami degenerasi ... 133

Gambar 3.37. Gambaran morfologi makroskopis degenerasi permukaan sendi facet ... 134

Gambar 3.38. Pulasan dengan Safranin O dan Fast Green, Alcian Blue Hematoxylin/Orange G dan Hematoxylin & Eosin ... 135

Gambar 3.39. A. Zona superfisial intak, tetapi beberapa bagian kehilangan sel-sel dan matriks. ... 136

Gambar 3.40. Pulasan imunohistokimia dengan CD11b positif untuk sel-sel inflamasi ... 137

Gambar 3.41. Pulasan imunohistokimia dengan smooth muscle actin (α -SMA) positif pada otot polos pembuluh darah ... 137

Gambar 3.42. Vaskularisasi Medula Spinalis ... 142

Gambar 3.43. Jalur motorik dan Somatosensorik ... 143 Gambar 3.28. Extruded disc. MRI T2W menunjukkan

(18)

xviii

Gambar 3.44. Jalur perekaman SSEP ... 144

Gambar 3.45. Pemasangan elektrode dengan sistem internasional ... 145

Gambar 3.46. Letak elektrode dan gambaran gelombang pada perekaman ekstremitas atas ... 146

Gambar 3.47. Letak elektrode dan gambaran gelombang pada perekaman ekstremitas bawah ... 146

Gambar 3.48. Traktus Kortikospinalis ... 148

Gambar 3.49. Perekaman MEPs ... 150

Gambar 3.50. D-wave ... 151

Gambar 3.51. Aktifitas sEMG pada otot tibialis anterior. ... 153

Gambar 3.52. Trigger EMG ... 154

Gambar 4.1 Discography level C5-C6 tampak kebocoran pada margin posterior diskus C6-C7 ... 162

Gambar 4.2 Seorang wanita 70 tahun dengan nyeri cervical aksial kronis ... 164

Gambar 4.3. Hilangnya lordosis pada cervical, tampak adanya osteofit, dan penyempitan neuroforaminal. ... 169

Gambar 5.1 elemen struktural yang berkontribusi ... 176

Gambar 5.2. A, Perbandingan tempat keluarnya nerve root pada tulang cervical dan lumbal. B, Potongan melintang dari tulang belakang cervical pada tingkat diskus (D). Processus uncinatus (U) membentuk dinding ventral dari foramen. Akar saraf (N) keluar dari ... 176

Gambar 5.3. Peran inflamasi terhadap degenerasi diskus .... 186

Gambar 5.4. Gambaran umum proses inflamasi yang terlibat dalam degenerasi diskus ... 187

Gambar 5.5. Skema fase interdependen utama yang menyebabkan degenerasi diskus, yang melibatkan mediator inflamasi TNF-α. ... 190

(19)

xix

pada degenerasi diskus ... 194

Gambar 5.8. MRI Sagittal T2 menunjukkan stenosis ... 212 Gambar 5.9. (A) Potongan Sagital dan (B) Potongan axial CT

scan dari tulang belakang di bagian thoraks yang menunjukkan adanya

penebalan ligamentum flavum. ... 213

Gambar 5.10. Gambaran CT scan non kontras... 214 Gambar 5.11. Tanda single-layer memiliki karakter

massa besar dengan sentral irregular hiperdens dengan aspek dorsal

dari corpus vertebrae cervical. ... 214

Gambar 6.1. Pasien posisi supine dengan leher

sedikit ekstensi dengan bantalan pada bagian posterior untuk

mempertahankan ekstensi... 222

Gambar 6.2. (A) Penanda pada cervical anterior: os hyoid

(C3-4), kartilago tiroid (C5), kartilago cricoid (C5-6), C6 lateral tubercle. (B) Anatomi

neurovascular pada cervical anterior ... 222

Gambar 6.3. Retraktor digunakan pada ekspos awal

anterior approach cervical ... 223

Gambar 6.4. Gunakan retaktor untuk mengoptimalkan

lapang pandang ... 224

Gambar 6.5. Bersihkan osteofit dan jaringan lunak

pada anterior corpus vertebrae ... 224

Gambar 6.6. Distraktor digunakan untuk mempertahankan

tinggi diskus dan memperluas eksposur ... 225

Gambar 6.7. (A) Penempatan pin distractor pada midline

corpus vertebrae (B) Pin dipasang dengan

posisi konvergen ... 225

Gambar 6.8. Pengangkatan Osteofit posterior dengan

high speed drill dan kuret ... 226 Gambar 6.9. Persiapan endplate ... 227 Gambar 5.7. Peran mediator inflamasi terhadap nyeri

(20)

xx

Gambar 6.10. Penggunaan cylindrical burrs untuk superior

dan inferior endplate ... 227

Gambar 6.11. Graft dapat dibuat dalam bentuk trapezoid

untuk mempertahankan bentuk lordosis ... 228

Gambar 6.12. Menambah dan mengurangi lordosis

dengan menggunakan plate bender ... 229

Gambar 6.13. Arah pemasangan screw. Konvergen pada axial view (kiri), divergen pada

sagittal view (kanan). ... 230 Gambar 6.14. Jika menggunakan fixed angle screws,

gunakan guide agar arah screw tepat ... 230

Gambar 6.15. Konstruksi anterior cervical plate ... 231 Gambar 6.16. Pasien dalam posisi supine.

Kepala diberi bantalan pada bawah leher

hingga bahu. ... 232

Gambar 6.17. Anatomi cervical anterior dan anterior

approach... 233

Gambar 6.18. Angkat 2/3 anterior corpus vertebrae

dengan rongeur ... 235

Gambar 6.19. (A) Angkat tepi posterior corpus vertebrae

dengan menggunakan round tipped burr (B) Bersihkan osteofit pada tepi posterior

dengan burr dan curette. ... 236

Gambar 6.20. (A) Gunakan Kerrison 1mm untuk

memperlebar bagian posterior corpectomy (B) Corpectomy harus membentuk seperti

“trumpet” ... 236

Gambar 6.21. Endplate didekortikasi menggunakan high-speed drill (kiri) Posisi graft terhadap

bagian posterior endplate (kanan) ... 236

Gambar 6.22. Angkat osteofit dan siapkan permukaan

anterior bone graft agar plate dapat

(21)

xxi

Gambar 6.23. Plate bender dapat digunakan untuk

mengatur kelengkungan plate agar mendapat

lordotik yang tepat ... 238

Gambar 6.24. Posisi anterior plate dengan ujung inferior mengarah pada sternal notch dan ujung superior mengarah ke corpus vertebrae cervical di atasnya. ... 239

Gambar 6.25. Pilihan Plate. Gunakan plate sependek mungkin sehingga screw diarahkan menjauhi endplate dengan posisi divergen ... 239

Gambar 6.26. Pasien posisi prone dengan kepala pada holder dengan leher dalam posisi netral ... 242

Gambar 6.27. Posterior midline cervical approach ... 244

Gambar 6.28. Pemasangan interspinous wiring. ... 244

Gambar 6.29. Bone graft dipasang pada lamina yang telah didekortikasi, dan dikencangkan dengan wire ... 245

Gambar 6.30. Oblique facet wiring ... 245

Gambar 6.31. “Box” dari lateral mass ... 246

Gambar 6.32. Entry point pada C7... 246

Gambar 6.33. Gambaran cervical arch dan penandaan entry point pada masing-masing level ... 247

Gambar 6.34. Teknik pemasangan screw menurut (A) Magerl, (B) Roy-Camille ... 248

Gambar 6.35. Teknik hybrid pemasangan lateral mass screw (A) 10-20˚ cephalad dan (B) 30 o _{ke lateral... 248}

Gambar 6.36. Teknik modified Magerl ... 249

Gambar 6.37. Dilakukan bending pada plate untuk membentuk kontur plate yang tepat ... 250

Gambar 6.38. Lateral offset connectors yang digunakan untuk mengatur ukuran dan sudut screw ... 251

Gambar 6.39. Crosslink connectors digunakan untuk menghubungkan rod bilateral sehingga terbentuk konstruksi yang lebih stabil. ... 251

(22)

xxii

Gambar 6.40. Sebelum meletakkan bone graft, dilakukan

dekortikasi di sekitar sendi facet ... 252

Gambar 6.41. Konstruksi rod memberikan akses

untuk pemasangan bone graft yang tidak

dapat dilakukan dengan plate saja ... 252

Gambar 6.42. Open door laminoplasty (kiri),

French door laminoplasty (kanan) ... 256 Gambar 6.43. Open-door laminoplasty dengan plate ... 257 Gambar. 6.64. Berbagai macam teknik laminoplasty ... 258 Gambar 6.65. Diagram skematik orientasi miniplate

titanium dalam laminoplasty C3-C6

dan struktur anatomi yang berdekatan. ... 260

Gambar 7.1 Isometric Exercises... 274 Gambar 7.2 Chin Tuck Exercise... 275

(23)

xxiii

Tabel 1.1. Range of Movement rotasi pada Subaxial

cervical spine ... 39

Tabel 1.2. Instabilitas klinis pada C0-C1-C2 ... 42

Tabel 1.3. Ceklist elemen instabilitas pada lower cervical spine ... 43

Tabel 2.1. Range of motion dari cervical ... 61

Tabel 2.2. Derajat Kekuatan Motorik dan Refleks ... 63

Tabel 2.3. Ringkasan pemeriksaaan neurologis cervical ... 71

Tabel 3.1. Klasifikasi Meyerding untuk derajat spondylolisthesis ... 116

Tabel 3.2. Derajat perubahan diskus intervertebra ... 120

Tabel 4.1. Pemeriksaan Neurologi C4 - C8 ... 168

Tabel 4.2. Daftar diagnosis banding dari nyeri pada leher dan bahu ... 170

Tabel 5.1. The European Myelopathy Score (EMS) ... 201

Tabel 5.2. Skema Penanganan Nyeri Rekomendasi WHO .... 203

(24)

166 CERVICAL RADICULOPATHY

I Ketut Suyasa

1. Definisi

Cervical radiculopathy merupakan diagnosis klinis berdasarkan distribusi dermatome dan miotom. Banyak pasien dengan radiculopathy awalnya memiliki gejala nyeri leher saja dan seringkali tanpa riwayat trauma sebelumnya, tetapi dalam beberapa hari gejala radikular dapat bertambah berat.

Kelainan lain yang menyebabkan iritasi pada nerve root adalah:

• Kompresi osteofit

• Kompresi ligamentum flavum

• Stenosis kanalis kongenital

• Ruang diskus yang kolaps

• Uncovertebral joint spur

• Osteofit sendi facet

• Herniasi diskus

• Spondilolistesis

2. Epidemiologi

• Angka kejadian cervical radiculopathy 83 per 100.000 orang.

• Nerve root C6 dan C7 merupakan saraf yang paling

sering terkena • Faktor resiko

o Jenis kelamin perempuan

o Ras kulit putih

o Merokok

o Beban pada posisi aksial

(25)

BAB IV NYERI LEHER ( NECK PAIN)

167

3. Gejala Klinis

o Biasanya unilateral

o Gejala bilateral terjadi bila ada arthritis pada cervical o Radicular pain tergantung nerve root yang terlibat

o Tidak ada gejala nyeri radikular belum dapat

menghilangkan cervical radiculopathy, terkadang gejala nyeri yang muncul bisa terisolir pada daerah bahu saja.

o Defisit sensorik atau motorik dapat muncul tanpa rasa

sakit.

o Aktivitas yang mengurangi ukuran foramen saraf,

seperti ekstensi dan rotasi ke sisi yang terkena dapat memperburuk gejala.

o Gerakan abduksi pada bahu cenderung meringankan

gejala.

4. Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis cervical radiculopathy, harus dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

• Anamnesa

Keluhan utama dapat berupa

o Nyeri

o Nyeri radikular

o Nyeri yang terpusat pada daerah bahu

o Defisit neurologis (sensorik / motoric)

Defisit sensorik dan motorik dapat tumpang tindih dengan kondisi neuropatik lainnya, seperti pada Carpal Tunnel

Syndrome atau ulnar nerve entrapment.

• Pemeriksaan Fisik

Temuan pada pemeriksaan fisik tergantung dari tingkat patologi saraf yang terlibat. Pemeriksaan neurologis ekstremitas atas meliptui pemeriksaan motorik dan sensorik

(26)

168

o Motorik - Bahu - Siku - Pergelangan tangan - Tangan o Sensorik o Refleks

Tabel 4.1. Pemeriksaan Neurologi C4 - C8

• Pemeriksaan Penunjang

o Pemerikasan laboratorium

- Biasanya normal pada cervical radiculopathy.

o Pemeriksaan radiografi

- Radiografi konvensional

- MRI cervical

(27)

169

Gambar 4.3. Hilangnya lordosis pada cervical, tampak adanya osteofit, dan

penyempitan neuroforaminal. 5. Diagnosis Banding • Schwannoma • Osteokondroma • Tumor Pancoast • Tumor tiroid • Tumor esofagus • Limfoma • Meningitis karsinomatosa

(28)

170

Tabel 4.2. Daftar diagnosis banding dari nyeri pada leher dan

bahu

6. Penatalaksanaan 6.1. Non Operatif

6.1.1. Terapi Farmakologi

Obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID) dapat membantu meringankan gejala pada fase akut. Percobaan 2 minggu dengan dosis terapeutik dapat efektif dalam meredakan gejala atau mengurangi rasa sakit.

Penggunaan obat lain seperti steroid oral sering digunakan untuk penanganan episode akut. Namun penggunaan berulang steroid oral dapat menyebabkan efek samping berupa:

• Avascular nekrosis, hiperglikemia dan peningkatan berat

badan

Penelitian lain menunjukan bahwa penggunaan antidepresan trisiklik dan venlafaksin dapat memberikan pengurangan rasa nyeri radikuler pada pasien menolak tindakan operasi atau pasien

(29)

171

yang terus mengalami nyeri setelah intervensi bedah. Studi pada nyeri neuropatik menunjukkan opioid merupakan obat yang efektif hingga 8 minggu pertama.

6.1.2. Terapi Non farmakologi

• Imobilisasi

• Traksi

• Fisioterapi

6.2. Operatif

Anterior Approach

Anterior Cervical Diskectomy and Fusion

Robinson dan Smith pertama kali mendeskripsikan Anterior Cervical Diskectomy and Fusion (ACDF) pada tahun 1955. Teknik ini menggunakan autograft krista iliaca trikortical yang berbentuk seperti sebuah tapal kuda. Korteks membantu mempertahankan tinggi ruang disk sementara tulang cancellous memfasilitasi fusi. Hasil radiografi dan klinis setelah ACDF pada umumnya baik.

Posterior Approach Cervical Laminoplasty

Prosedur ini dilakukan apabila terjadi penekanan pada nerve

root multilevel. 7. Komplikasi

• Gejalan neurologis menetap

• Suara serak karena cedera saraf laringeal recurrence

• Cedera esofagus

• Lepasnya graft

(30)

172

Guidelines E-BC. North American Spine Society Diagnosis and Treatment of Cervical Radiculopathy from Degeneratif Disorders. Society. 2010.

Magee DJ. Cervical Spine. Orthopedic Physical Assessment. 2006. 121-169 p.

Corey DL, Comeau D. Cervical radiculopathy. Med Clin North Am [Internet]. 2014;98(4):791–9. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/j.mcna.2014.04.001

Baron EM. Operative Techniques: Spine Surgery Third Edition. Albert, Todd J, Lee, Joon Yung, Lim., Moe R. Cervical Spine

Surgery Challenges: Diagnosis and Management. Thieme.