Ceklist Dokumen PAB OK

(1)

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

POKJA PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

NO.

MATERI

DOKUMEN

NILAI

KETERANGAN

Elemen Penilaian PAB 1.

1. Pelayanan anestesi termasuk sedasi

moderat dan dalam) memenuhi standart di

rumah sakit, nasional, undang-undang dan

peraturan yang berlaku.

UU/Pedoman/Standar Nasional Kebijakan Pelayanan Anesthesi Pedoman Pelayanan Anesthesi Panduan Pelayanan Anesthesi

2. Pelayanan anestesi yang adekuat, regular

dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan

dalam), tersedia untuk memenuhi

kebutuhan pasien.

Kebijakan pelayanan anesthesi Daftar jenis pelayanan anesthesi Daftar tenaga kesehatan

Daftar inventaris OK sesuai dengan standar nasional

Jadwal maintenance inventaris OK

3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi

moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan

darurat diluar jam kerja.

Kebijakan pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan anesthesi SPO Operasi di luar jam kerja Daftar nakes

Jadwal jaga Sp.An dan perawat anesthesi

4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi

berdasarkan rekomendasi direktur, suatu

rekor / catatan kerja yang aksetabel, serta

dapat memenuhi undang-undang serta

peraturan yang berlaku.

SK Direktur

Surat rekomendasi instalasi Sertifikat kompetensi

Catatan kerja/surat keterangan dari tempat kerja atau organisasi

Bukti seleksi/orientasi karyawan

Elemen Penilaian PAB 2.

1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi

moderat dan dalam) harus seragam pada

seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat

PP.1 EP 1)

Kebijakan/Pedoman Pelayanan anesthesi Panduan pelayanan (anesthesi) yang seragam SPO Pelayanan anesthesi yang seragam

(2)

2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi

moderat dan dalam) berada dibawah

kepemimpinan satu orang atau lebih yang

kompeten (lihat juga TKP 5)

Kebijakan Pelayanan anesthesi Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS Sertifikat kompetensi

SK Pengangkatan Kepala IBS

3. Tanggung jawab yang meliputi

pengembangan, implementasi dan

memelihara / menegakkan kebijakan serta

prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan.

Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS Program kerja IBS

Bukti implementasi (notulen dan abensi rapat terkait penyusunan kebijakan/SPO)

Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan kebijakan/SPO

4. Tanggung jawab untuk memelihara /

mempertahankan program pengendalian

mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan.

Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS

Program kerja (Mutu) IBS Laporan mutu IBS

5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan

sumber luar untuk pelayanan anestesi

(termasuk sedasi moderat dan dalam) yang

ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga

TKP 3.3 EP 1)

Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS

Bukti implementasi (notulen dan absensi rapat terkait penyusunan rekomendasi sumber luar) Surat rekomendasi sumber luar

6. Tanggung jawab untuk memantau dan

menelaah seluruh pelayanan anestesi

(termasuk sedasi moderat dan dalam) yang

ditetapkan dan dilaksanakan.

Bukti implementasi (notulen dan absensi rapat telaah, rapat rutin instalasi)

Laporan rutin IBS

Laporan audit medis dan penilaian kinerja (Komdis)

Elemen penilaian PAB 3.

1. Kebijakan dan prosedur yang tepat,

menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai

dengan f) tersebut diatas, mengarahkan

pelayanan pasien untuk menjalani sedasi

Kebijakan pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan anesthesi

Panduan sedasi moderat dan dalam, termasuk poin (a)-(f)

(3)

moderat dan dalam (lihat juga AP.2 EP 3;

PP1 EP 3; dan MPO 4 EP 1)

SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa), termasuk poin (a)-(f)

SPO sedasi moderat dan dalam (anak), termasuk poin (a)-(f)

2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi

di PAB.2 berpartisipasi dalam

pengembangan kebijakan dan prosedur.

Bukti implementasi (notulen dan abensi rapat terkait penyusunan kebijakan/SPO)

Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan kebijakan/SPO

3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai

kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi

risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien

(lihat juga AP 1.1 EP 1)

Kebijakan pelayanan anesthesi Kebijakan asesmen pasien Pedoman asesmen pasien

Panduan asesmen pasien (pra-sedasi) SPO asesmen pra-sedasi

Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi)

4. Petugas yang kompeten, dan yang

bertanggung jawab untuk sedasi, harus

memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya

untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut

dimaksud dan tujuan.

Pedoman organisasi IBS (peryaratan tim anesthesi)

SK penetapan tim anesthesi Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis

5. Seorang petugas yang kompeten

memonitor pasien selama sedasi dan

mencatat semua pemantauan.

Pedoman organisasi IBS (peryaratan tim anesthesi)

SK penetapan tim anesthesi Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis Panduan monitoring sedasi

SPO monitoring pasien selama sedasi (petugas) Bukti rekam medis (form monitoring sedasi)

6. Dibuat dan didokumentasikan kriteria

untuk pemulihan dan discharge dari

sedasi.

Panduan pulih sadar SPO kriteria pulih sadar Bukti rekam medis

(4)

diberikan sesuai kebijakan rumah sakit.

Pedoman pelayanan anesthesi

Panduan sedasi moderat dan dalam, termasuk poin (a)-(f)

SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa), termasuk poin (a)-(f)

SPO sedasi moderat dan dalam (anak), termasuk poin (a)-(f)

Bukti rekam medis

Elemen penilaian PAB 4.

1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada

setiap pasien (lihat juga AP 1.1 EP 1)

Kebijakan pelayanan anesthesi Kebijakan asesmen pasien Pedoman pelayanan anesthesi Panduan asesmen pasien (pra-sedasi) SPO asesmen pra-sedasi (dewasa)

SPO asesmen pra-sedasi (anak, kebutuhan khusus)

Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi)

2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk

re-evaluasi pasien segera sebelum induksi

anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi

anestesi.

Panduan asesmen pasien (pra-induksi) SPO asesmen pra-induksi

Bukti rekam medis (form asesmen pra-induksi)

3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas

yang kompeten untuk melakukannya.

Panduan pelayanan anesthesi (asesmen-persyaratan petugas)

Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis

4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam

rekam medis.

Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi dan form asesmen pra-induksi)

Elemen penilaian PAB 5

1. Pelayanan anestesi setiap pasien

direncanakan

Kebijakan pelayanan anesthesi Panduan asesmen pasien (pra-sedasi)

SPO asesmen pra-sedasi (terkait rencana pelayanan anesthesi)

Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi, disertakan rencana pelayanan anesthesi, CPPT)

(5)

2. Rencana tersebut didokumentasikan

Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi, disertakan rencana pelayanan anesthesi, CPPT)

Elemen penilaian PAB 5.1

1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan

diberi pendidikan tentang risiko, manfaat

dan alternative anestesi (lihat juga HPK 6.4

EP 2)

Kebijakan Pemberian edukasi-informasi kepada pasien dan keluarga

Pedoman pemberian edukasi-informasi Pedoman persetujuan tindakan kedokteran Panduan pemberian edukasi-informasi (anesthesi)

Panduan pemberian inform consent (anesthesi) SPO pemberian edukasi-informasi (anesthesi) SPO pemberian inform consent (anesthesi) Materi edukasi

Bukti rekam medis (form edukasi pasien, inform consent persetujuan/penolakan anesthesi)

2. Anestesiolog atau petugas lain yang

kompeten memberikan edukasi tersebut.

SK penetapan petugas Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi SPO... (petugas)

Elemen penilaian PAB 5.2

1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam

rekam medis pasien (lihat juga PP 2.1 EP 7,

dan MKI 19.1 EP 4)

Kebijakan pelayanan anesthesi

Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (obat) SPO pencatatan obat anesthesi (ditulis dalam rekam medis)

2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan

dalam rekam medis anestesi pasien.

Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (teknik anesthesi)

SPO pencatatan teknik anesthesi (ditulis dalam rekam medis)

3. Dokter spesialis anestesi dan atau perawat

anestesi dan asisten anestesi dicatat

direkam medis anestesi pasien.

Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (tim anesthesi)

SPO pencatatan tim anesthesi (ditulis dalam rekam medis)

(6)

Elemen penilaian PAB 5.3

1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi

minimum dan tipe monitoring selama

tindakan anestesi dan polanya seragam

untuk pasien yang serupa yang menerima

tindakan anestesi yang sama waktu

pemberian anestesi (lihat juga AP 2 EP 1-3)

Panduan monitoring sedasi (frekuensi dan tipe monitoring dengan pola yang seragam pada tindakan yang sama)

SPO monitoring sedasi (frekuensi dan tipe monitoring) (ditulis dalam rekam medis) Bukti rekam medis

2. Status fisiologis dimonitor secara terus

menerus selama pemberian anestesi, sesuai

kebijakan dan prosedur (lihat juga AP 2 EP

1 dan 2)

Panduan monitoring sedasi (status fisiologis) SPO monitoring status fisiologis selama sedasi (ditulis dalam rekam medis)

Bukti rekam medis

3. Hasil monitor dituliskan kedalam rekam

medis anestesi pasien (lihat juga MKI 19.1

EP 4)

Bukti rekam medis

Elemen penilaian PAB 6.

1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama

periode pemulihan pasca anestesi (lihat

juga AP.2 EP 3)

Kebijakan pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan pulih sadar Panduan pulih sadar pasien

Panduan monitoring di ruang pulih sadar SPO monitoring di ruang pulih sadar

Bukti rekam medis (form monitoring ruang pulih sadar)

2. Temuan selama monitoring dimasukkan

kedalam rekam medis pasien, baik dicatat

atau secara elektronik (lihat juga MKI 19.1

EP 4)

SPO monitoring di ruang pulih sadar (ditulis di rekam medis)

Bukti rekam medis Lihat MKI 19.1

3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi

(atau monitoring pemulihan dihentikan)

sesuai dengan alternative yang diuraikan

dalam a) sampai dengan c) maksud dan

Panduan transfer pasien(dari ruang pulih sadar) Kriteria pulih sadar (Aldrette score)

SPO transfer pasien dari ruang pulih sadar SPO Aldrette score

(7)

tujuan.

SBAR)

4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan

dicatat dalam rekam medis pasien.

SPO monitoring (pencatatan waktu) Bukti rekam medis (penulisan waktu)

Elemen penilaian PAB 7

1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter

yang

bertanggung

jawab

mendokumentasikan informasi asesmen

yang digunakan untuk mengembangkan

dan mendukung tindakan invasive yang

direncanakan (lihat juga AP 1.5.1 EP 1; AP

5.3 EP 3 dan AP 6.4 EP 3)

Kebijakan pelayanan bedah Kebijakan asesmen pasien Pedoman pelayanan bedah Pedoman asesmen pasien

Panduan asesmen pra-bedah (asesmen informasi)

SPO asesmen pra-bedah

SPO asesmen informasi (pra-bedah)

Bukti rekam medis (form asesmen pra-bedah)

2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan

berdasarkan informasi asesmen.

Panduan Asuhan Bedah

Panduan Asesmen pra-bedah (rencana tindakan)

SPO asesmen pra-bedah (rencana tindakan) SPO Asuhan bedah (Medis dan Keperawatan) Bukti rekam medis (Asesmen Pra-bedah, Laporan operasi, Asuhan Keperawatan bedah, CPPT)

3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif

dan rencana tindakan didokumentasikan

dalam rekam medis pasien oleh dokter

yang bertanggung jawab (lihat juga AP

1.5.1 EP 1 dan MKI 19.1 EP 3)

Bukti rekam medis (form asessmen pra-bedah, CPPT, berisikan diagnosis pra operatif dan rencana tindakan)

Elemen penilaian PAB 7.1

1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan

diedukasi tentang risiko, manfaat,

komplikasi yang berpotensi serta

alternative yang berhubungan dengan

prosedur bedah yang direncanakan (lihat

HPK 6.4 EP 1)

Manual KKI

Pedoman pemberian edukasi-informasi Pedoman persetujuan tindakan kedokteran Panduan pemberian edukasi-informasi (tindakan invasif)

(8)

Panduan pemberian inform consent (tindakan invasif)

SPO pemberian edukasi-informasi (tindakan invasif)

SPO pemberian inform consent (tindakan invasif)

Materi edukasi

Bukti rekam medis (form edukasi pasien, inform consent persetujuan/penolakan tindakan invasif)

2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko

dan manfaat dari, maupun alternative

terhadap darah dan produk darah yang

digunakan.

Pedoman pemberian edukasi-informasi Pedoman persetujuan tindakan kedokteran Panduan pemberian edukasi-informasi (anesthesi)

Panduan pemberian inform consent (produk darah)

SPO pemberian edukasi-informasi (produk darah)

SPO pemberian inform consent (produk darah) SPO pemberian produk darah (masing2 produk darah)

Materi edukasi

Bukti rekam medis (form edukasi pasien, inform consent persetujuan/penolakan transfusi)

3. Dokter bedah atau petugas lain yang

kompeten memberikan edukasi(lihat HPK

6.1 EP 2)

Kebijakan/panduan edukasi-informasi (petugas yang berwenang)

SPO pemberian edukasi-informasi (petugas yang berwenang)

SPO pemberian inform consent (petugas yang berwenang)

Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi (?)

(9)

Bukti rekam medis (kolom tanda tangan berisi DPJP)

Elemen penilaian PAB 7.2

1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan

catatan operasi termasuk

sekurang-kurangnya ada a) sampai dengan f) tersebut

dari maksud dan tujuan.

Kebijakan pelayanan bedah

Pedoman/Panduan (penulisan) rekam medis Panduan laporan operasi

SPO laporan operasi, SC

Bukti rekam medis (form laporan operasi, sesuai kriteria)

2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan

catatan operasi dalam rekam medis pasien,

tersedia sebelum pasien meninggalkan

lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga

PP 2.3 maksud dan tujuan)

SPO laporan operasi (pencatatan waktu, disertai kapan ditulis)

Bukti rekam medis (form laporan operasi, disertai catatan waktu)

Elemen penilaian PAB 7.3

1. Status fisiologis pasien dimonitor secara

terus menerus selama pembedahan (lihat

juga AP 2 EP 1)

Panduan monitoring selama pembedahan (status fisiologis)

SPO monitoring status fisiologis selama pembedahan (ditulis dalam rekam medis) Bukti rekam medis

2. Temuan dimasukkan dalam status pasien

(lihat juga AP 2 EP 1 dan MKI 19.1 EP 4)

Bukti rekam medis (form monitoring pembedahan)

Elemen penilaian PAB 7.4

1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera

pada pasien direncanakan dan termasuk

asuhan medis, keperawatan, dan yang

lainnya sesuai kebutuhan pasien.

Kebijakan pelayanan bedah

Panduan asuhan pasca bedah (medis) Panduan asuhan pasca bedah (keperawatan) SPO asuhan pasca bedah (medis)

SPO asuhan pasca bedah (keperawatan) SPO asuhan pasca bedah (gizi)

SPO asuhan pasca bedah (farmasi) SPO asuhan pasca bedah (rehab medik) Bukti rekam medis (form catatan pasca bedah, asuhan keperawatan pasca bedah, CPPT)

(10)

didalam rekam medis pasien oleh ahli

bedah yang bertanggung jawab DPJP atau

verifikasi oleh DPJP yang bersangkutan

dengan ikut menandatangani

(co-signature)

pada rencana yang

didokumentasikan oleh seorang yang

mewakili DPJP.

menyesuaikan, terkait petugas yang berwenang dan verifikasi oleh DPJP bila diwakilkan) SPO asuhan pasca bedah (isi menyesuaikan, terkait petugas yang berwenang dan verifikasi oleh DPJP bila diwakilkan)

Bukti rekam medis (form catatan pasca bedah, CPPT)

3. Rencana asuhan keperawatan pasa bedah

didokumentasikan pada rekam medis

pasien.

Panduan asuhan pasca bedah (keperawatan) SPO asuhan keperawatan pasca bedah (terkait penulisan di rekam medis)

Bukti rekam medis (form asuhan keperawatan bedah)

4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka

rencana asuhan paca bedah oleh pihak lain

didokumentasikan dalam rekam medis

pasien.

Panduan asuhan pasca bedah (unit lain) SPO asuhan pasca bedah, terkait penulisan di rekam medis (unit lain)

Bukti rekam medis (CPPT)

5. Rencana pelayanan didokumentasikan pada

rekam medis paien dalam 24 jam tindakan

bedah.

Kebijakan pelayanan bedah Panduan asuhan pasca bedah

SPO-SPO di atas (disertakan kapan penulisan di rekam medis, <24 jam pasca tindakan bedah)

6. Rencana pelayanan dilaksanakan.

Contoh pada rekam medis pasien (yang telah lengkap)