ISSN 1392–0995, ISSN 1648–9942 (online) LIETUVOS CHIRURGIJA
Lithuanian Surgery
2004, 2(2), p. 108–114
Retrogradinë pasaito kraujagysliø
rekonstrukcija sergant lëtine þarnyno iðemija
Retrograde mezenteric revascularisation for patients
with chronic visceral ischemia
Nerijus Bièkauskas, Gintaras Þukauskas, Gintaras Apanavièius, Marijus Gutauskas
Vilniaus miesto universitetinës ligoninës Kraujagysliø chirurgijos skyrius Antakalnio g. 57, LT-10305 Vilnius
El. paðtas: nnnb@post.omnitel.net
Ávadas / tikslas
Pasaito kraujagysliø rekonstrukcinës operacijos sudaro nedidelæ kraujagysliø rekostrukciniø operacijø dalá, stambiausiose klinikose – tik iki 0,5% rekonstrukciniø operacijø kiekio. Pagerëjus diagnostikai, lengviau sprendþiama operacijos tikslingu-mo problema, taèiau kontroversiðki lieka operacinës taktikos klausimai. Labiausiai paplitusios antegradinë ir retrogradinë kraujotakos atkûrimo operacijos. Antegradinë kraujotakos atkûrimo operacija turi pranaðumø. Taèiau jos apimtis yra gerokai didesnë. Retrogradinis kraujotakos atkûrimas yra lengvesnë operacija ir dël to palankesnë senyviems ligoniams. Mûsø siûloma metodika atlikti ðuntà su lengvu linkiu yra optimali, leidþia iðvengti ðunto perlinkiø, be to, anastomozë gula tolygiau, sugràþinus þarnas á pirminæ padëtá. Darbo tikslas – palyginti tiesaus ðunto ir lenkto ðunto efektà.
Ligoniai ir metodai
Nuo 1998 metø iki 2003 metø operuoti 29 ligoniai (17 vyrø ir 12 moterø). Ið jø 18 atliktas lenktas ðuntas, 11 – tiesus ðuntas. Taikytas retrogradinis kraujotakos atkûrimo metodas. Vidutinis ligoniø amþius – 68,7 metø. Visi ligoniai tirti ultragarsu ir angiografiðkai. Ligonio operacijos taktikà pasirinkdavo pats chirurgas.
Rezultatai
Operacijos metu kraujotaka buvo atkuriama á geresná kolateraliø tinklà ar kelias pilvo visceralines ðakas. Siuvama ðunto medþiaga (protezas ar autovena ) abiejose grupëse buvo panaði. Pooperaciniø mirèiø nebuvo. Stebint anksty-vuosius ir vëlyanksty-vuosius rezultatus paaiðkëjo, kad I grupëje, kuriai buvo atliekamas lenktas ðuntas, vienam ligoniui pasireiðkë restenozë, II grupëje, kuriai buvo siuvamas tiesus ðuntas, pasitaikë viena restenozë ir dvi ðunto trombozës (1 ligonis operuotas skubos tvarka). Vëliau iðgyvenamumas, klinikinis ir ultragarsinis efektas liko panaðûs.
Iðvados
Taikant ilgo lenkto ðunto technikà, galima iðvengti ðunto perlinkio ir trombozës ar distalinës anastomozës susiaurëjimo, todël naudojant ðià technikà retrogradinë pilvo aortos visceraliniø ðakø kraujotakos atkûrimo operacija tampa gana veiksminga. Ji yra saugesnë, nei tradicinë tiesaus ðunto technika.
Reikðminiai þodþiai: pasaito kraujagyslës, lëtinë þarnyno iðemija, retrogradinë rekonstrukcija
Background / objective
Occlusive disease of mezenteric vessels makes only a small part of all vascular surgical cases. According to literature, mezenteric revascularization makes about 0.5% of all reconstructive operations. Improvement of diagnostic proce-dures led to a more precise selection of the patients for surgery, while the surgical technique remains quite contro-versial. Most widely accepted is the antegrade and retrograde revascularization of mezenteric arteries. The main disadvantage of antegrade revascularization is a difficult, long and traumatic procedure. Retrograde revascularisa-tion is significantly less traumatic, what is very important for elderly and severely sick patients. The disadvantage of this procedure – if the graft is positioned straight – is kinking of the graft, which can lead to thrombosis. The method proposed by us – positioning of the graft with a soft kinking – in our opinion, is optimal, as it allows to avoid sharp kinking and thrombosis of the graft, anastomosis is located in a more anatomic position, and the bowels are located in the most physiological position after surgery.
Patients and methods
From January 1998 till December 2003, 29 patients were treated by revascularization of mezenteric arteries – all by the retrograde method. In 18 cases bypass was performed with soft kinking (group I), and in 11 cases strait bypass was inserted (group II). The mean age of the patients was 68.7 years. There were 17 male and 12 female patients in the group. All patients were investigated by Dupplex-scan and aortography. Bypass was inserted to the artery with a better collateral network or to several visceral arteries. The use of graft material (autologous vein or prosthetic graft) was similar in both groups. The choice of the procedure was at the discretion of the operating surgeon.
Results
There was no deaths in the immediate postoperative period. In remote postoperative period we observed 1 restenosis in group I (retrograde revascularization with a soft graft kinking). In group II, where strait graft was inserted, we observed 1 restenosis, and in 2 cases thrombosis of the graft was observed (one of them was operated on on emergen-cy basis). In the remote period, the survival rate, clinical and Dupplex-scan results were similar.
Conclusions
The advantages of retrograde revascularization are less operative trauma, possibility to perform simultaneously re-construction of aorto-iliac as well as renal arteries. Positioning the graft with a soft kinking showed better postopera-tive results, allowing us to propose it as a method of choice for mezenteric reconstrucpostopera-tive surgery.
Keywords: mezenteric vessels, chronic visceral ischemia, mezenteric revascularisation
Ávadas
Ryðki pasaito kraujagysliø patologija nustatoma 30% mi-rusiøjø skrodimø metu [1, 2] arba dvigubo ultragarsi-nio skenavimo metu 18% vyresniø nei 65 metø ligoniø [3]. Taèiau tik nedidelei daliai ligoniø dël geros
kola-teralinës kraujotakos galima atlikti pasaito kraujagysliø revaskulizacijos procedûras. Todël nuo 1957 metø, kai Mikkelson atliko pirmà sëkmingà pasaito krauja-gysliø revaskulizacijà [4], operacija ir jos technika ið-lieka prieðtaringos. Nustatyti diagnozæ, pasirinkti ope-racijos technikà yra sudëtinga [5]. Daugumoje
klini-kø ðiø operacijø skaièius nevirðija 0,5% visø rekonst-rukciniø operacijø [6]. Pagerëjusi diagnostika, profi-laktiðkai taikomas dvigubo skenavimo metodas leidþia tiksliau parinkti ligonius rekonstrukcinei operacijai. Deja, vienas ið problemiðkiausiø ir labiausiai disku-tuotinø klausimø – operacinës technikos pasirinki-mas. Per beveik pusæ amþiaus buvo pasiûlyta daugy-bë operacinës technikos metodø: transaortinë endar-terektomija, antegradinis ðuntavimas ið torakalinës ar pilvinës aortos dalies, retrogradinis ðuntavimas ið aortos distalinës dalies ar klubiniø arterijø, balioninë angiop-lastika ar stentavimas. Daugëjant pilvo aortos rekonst-rukciniø operacijø, didëja retrogradinës kraujotakos
atkûrimo operacijø skaièius. Ðiø operacijø rezultatai yra analogiðki antegradinës rekostrukcijos [7, 8], ta-èiau iðlieka techniniø problemø, susijusiø su distali-ne aortos dalimi, paties ðunto atlikimu, gana judria virðutine pasaito arterija, sukelianèia ðunto perlinkius. Todël buvo pasiûlytas ilgas ðuntas, siekiant iðvengti perlinkiø ir pritaikyti já þarnø pasaito judëjimui [9]. Ðio darbo tikslas – palyginti mûsø modifikuoto ðunto atlikimo technikà (1 pav.) su tradicine, ávertinant anks-tyvus ir vëlyvus rezultatus.
Ligoniai ir metodai
Nuo 1998 metø iki 2003 metø Vilniaus miesto uni-versitetinëje ligoninëje 29 ligoniams, sergantiems ate-roskleroze, buvo atlikta 31 retrogradinës pasaito krau-jotakos atkûrimo operacija. Vidutinis ligoniø amþius buvo 68,7 metø (1 lentelë). Vyrø ir moterø santykis 17 / 12 (2 lentelë). Visiems ligoniams rutiniðkai buvo atliekamas ultragarsinis pilvo aortos ðakø dvigubas ske-navimas (2 pav.) ir selektyvi angiografija (3 pav.), áver-tinant a. mesenterica superior ir tr. coeliacus. Operaci-jos taktikà ir technikà pasirenka pats chirurgas. Ope-racija atliekama laparotominiu pjûviu. Aðtuoniolika li-goniø (I grupë) operuoti ilgo lenkto ðunto technika (4 pav.), 11 ligoniø (II grupë) – tradiciniu bûdu, at-liekant ðuntà tiesiai (5 pav.). Kartu buvo padarytos trys a. renalis ir ðeðios aortos bifurkacijos rekonstrukcijos. Ligoniai stebëti vidutiniðkai 18 mënesiø. Vertintas simptomø iðnykimas, ultragarsinis vaizdas ir iðgyvena-mumas.
1 pav. Retrogradinës þarnyno kraujotakos atkûrimo operacijos schema
2 pav. Truncus coeliacus stenozë dvigubo ultragarsinio skenavimo metu
1 lentelë. Amþiaus grupës (metais)
2 lentelë. Vyrø ir moterø santykis
Iki 50 51– 60 61–70 71–80 Per 80 I grupë 1 2 9 4 2 II grupë 0 2 7 2 0 Vyrai Moterys I grupë 10 8 II grupë 7 4
Dauguma – 18 ligoniø skundësi pilvo skausmais po valgio (angina abdominis), 13 ligoniø – svorio kri-timu iki 10 kilogramø (3 lentelë). Vidutinë simpto-mø trukmë – 6 metai (4 lentelë).
Gretutinës ligos abiejø grupiø ligoniø buvo pana-ðios (5 lentelë). Taèiau bûtina paþymëti, kad net 15 ligoniø anksèiau buvo atliktos pilvo organø operaci-jos. Daþniausiai buvo paþeidþiamos kelios pilvo aortos ðakos, hemodinamiðkai reikðminga keliø arterijø pa-tologija diagnozuota 13 ligoniø (6 lentelë).
Rezultatai
Operacijos metu kraujotaka buvo atkuriama á platesná kolateraliø tinklà ar ryðkenæ patologijà turinèias pilvo aortos ðakas, o trim atvejais buvo atkurta kraujotaka tiek á abi a. mesenterica sup., tiek ir tr. coeliacus kraujagysles (7 lentelë). Proksimalinës anastomozës pasirinkimas pri-klausë nuo pilvo aortos distalinës dalies, klubinës
arteri-3 pav. Angiografinis tr. coeliacus okliuzijos vaizdas
3 lentelë. Ligoniø skundai
4 pav. Lenktas ðuntas
5 pav. Tiesus ðuntas
jos bûklës ar kartu atliekamos kitos rekonstrukcinës ope-racijos (8 lentelë). Siuvamos medþiagos, ðunto pasirin-kimas priklausë nuo chirurgo ir abiejose grupëse buvo panaðus, neteikiant aiðkios pirmenybës autovenai ar Viduriø
uþkietëjimas Pilvo angina Pykinimas Viduriavimas Svorio kritimas < 10 kg Svorio kritimas > 10 kg
I grupë 14 10 3 2 8 4
protezui (9 lentelë). Pooperaciniu laikotarpiu nemirë në vienas ligonis. Lyginant ankstyvus ir vëlyvus rezultatus, didþiausi skirtumai bûdingi ankstyvuoju laikotarpiu. Ant-ros grupës, kurioje atliktas tiesus ðuntavimas, vienam li-goniui pasireiðkë ûminë trombozë, sukelta ðunto perlin-kio (atlikta skubi relaparotomija ir persiûtas ðuntas). Ki-tas kritinis laiko tarpas – 1–6 mënuo. Tuo laiku restenozë pasireiðkë vienam I grupës ir vienam II grupës ligoniui, o ðunto trombozë – vienam II grupës ligoniui. Vëliau tiek klinikinis efektas, tiek iðgyvenamumas, tiek ultragarsinis vaizdas (nëra hemodinamiðkai reikðmingø stenoziø, lin-kiø) abiejø grupiø ligoniø iðlieka panaðus.
Diskusija
Visceraliniø kraujagysliø paþeidimas, sukeliantis kliniki-nius simptomus, nëra daþnai pasitaikanti ir operuojama
patologija [6]. Nors pirmosios operacijos apraðytos jau prieð pusæ amþiaus [4, 10], taèiau lieka diskusiniø klausi-mø. Gerëjant diagnostikai, ilgëjant þmoniø amþiui, vis daþniau susiduriama su aterosklerozës sukeliama viscera-liniø arterijø patologija. Mûsø tiriamøjø operuotø vyrø ir moterø skaièius neatitinka pateikiamo literatûroje [11– 13]. Tai susijæ su mûsø pacientø atranka. Dauguma ligo-niø patenka á kraujagysliø chirurgijos klinikà dël gretuti-nës periferiniø arterijø patologijos. Be to, ðiame tyrime nenagrinëjame aortoarterito (Takayasu aortito), kuriuo daþniau serga moterys [11, 14]. Dël nedidelio ligoniø skai-èiaus sunku juos parinkti ir daryti iðvadas. Taèiau, paly-ginti su kitomis studijomis [7, 9], ðis skaièius pakanka-mas. Be to, siekiant padidinti ligoniø skaièiø, atliekamos keliø centrø bendros studijos [8]. Daugiausia diskusijø kelia operacinës technikos klausimai:
1) kelias kraujagysles turime ravaskulizuoti, jei pa-þeidimas dauginis;
2) kuri technika – antegradinë ar retrogradinë – yra pranaðesnë;
3) naudojant retrogradiná kraujotakos atkûrimo metodà, susiduriama su ðunto atlikimo, guldymo
pro-4 lentelë. Simptomatikos trukmë (metais)
5 lentelë. Gretutinës ligos
6 lentelë. Pilvo aortos ðakø patologija
7 lentelë. Distalinës anastomozës pasirinkimas
8 lentelë. Proksimalinës jungties vieta
9 lentelë. Ðunto medþiaga
2 4 6 8 10 12
I grupë 1 3 5 5 3 2
II grupë 1 2 4 1 2 1
Stenokardija 8
Buvæ miokardo infarktai 2
Periferiniø arterijø patologija 8
Hipertenzija 9
Buvæ insultai 2
Skrandþio opaligë 7
Buvusios chirurginës pilvo operacijos 15
A. mesente-rica sup. A. mesenterica sup. + Tr. coeliacus Tr. coeliacus I grupë 6 8 5 II grupë 2 5 4 A. mesenterica sup. Tr. coeliacus A. mesenterica sup. ir tr.coeliacus I grupë 8 8 2 II grupë 6 4 1
Aorta Klubinë arterija Bifurkacinis protezas
I grupë 6 8 4
II grupë 7 2 2
Autovena Protezas
I grupë 8 10
blemomis, kadangi þarnø pasaitas yra judrus ir opera-cijos metu stebimas operacinio lauko vaizdas neati-tinka situacijos sugràþinus þarnas á pirminæ padëtá;
4) kà naudoti ðuntui: autovenà ar protezà?
Èia nenagrinësime endovaskulinës kraujotakos atkû-rimo galimybës, nes vëlyvieji rezultatai yra prastesni, pa-lyginti su chirurginiu gydymu [15].
Kadangi þarnyno kolateralinë kraujotaka yra pakan-kamai gera, kraujotakos atkûrimas nors á vienà ið ðakø yra daþniausiai pakankamas [5, 19], taèiau kiti autoriai rekomenduoja kraujotakà atkurti á abu baseinus. Jø duo-menimis, jei paþeistos kelios kraujagyslës, revaskuliza-vus visas, vëlyvuoju laikotarpiu 11% rezultatø yra abe-jotinø, o revaskulizavus vienà ið jø, – net 50% [16]. Mes manome, kad turi bûti ávertinta kolateralinë kraujotaka ir tik tuomet sprendþiama, kiek arterijø reikia revaskuli-zuoti. Ankstesnio mûsø tyrimo rezultatai leidþia many-ti, kad ir vienos arterijos kraujotakos atkûrimas yra pa-kankamai veiksmingas.
Kalbant apie antegradinës technikos pranaðumus rei-kia pabrëþti, kad kraujotaka atkuriama nuosekliai (ðun-tas eina ið virðau á apaèià), nëra ðunto guldymo ir atliki-mo sunkumø, tiek virðutinë pilvinës aortos dalis, tiek distalinë krûtininës aortos dalis yra maþiau paþeistos ate-rosklerozës. Taèiau didëja operacijos apimtis, kompli-kacijø daþnis [7, 11], nors pooperacinis mirðtamumas nedidëja ir paèios komplikacijos daþniausiai susijusios su þarnø nepraeinamumu [8]. Dël ðios operacijos pra-randama daugiau kraujo, ilgesnis paèios operacijos, ven-tiliacijos laikas, o tai labai svarbu vyresnio amþiaus ligo-niams.
Retrogradinës technikos pranaðumai ðie: operaci-jos apimtis nedidelë, kartu galima atlikti aortos,
peri-feriniø arterijø rekonstrukcijà ir, esant blogai proksimaliau esanèios pilvinës aortos sienai, revasku-lizuoti ðios aortos ðakas ið tinkamos aortos distalinës dalies ar klubinës arterijos. Be to, tyrimai rodo, kad vëlyvieji ðunto veikimo rezultatai tokie patys, kaip ir antegradinio kraujotakos atkûrimo [8].
Atliekant retrogradinæ kraujotakos atkûrimo opera-cijà, svarbi operacijos technika, kadangi ðuntas gali per-linkti dël judraus þarnø pasaito, sugràþinus þarnas á pir-minæ padëtá [17, 18]. Todël ankstyvuoju pooperaci-niu laikotarpiu daþnai pasireiðkia ðunto trombozë, o kai anastomozë deformuojama, vystosi stenozë ar vëly-va trombozë. Todël ir buvo sukurta vëly-vadinamoji C kon-tûro ðunto technika, kurios geri rezultatai iðlieka net 9 metus [19]. Mes naudojame modifikuotà jungties su-formavimo technikà: protezas ar autovena paliekama pakankamai ilga ir lengvu linkiu guldoma virð aortos, kairiojo inksto, siekiant kasà ir nuo èia áeinant á pasaità arba link tr. coeliacus. Technika efektyvi ðuntuojant ir autovena, ir protezu [11]. Pastaruoju metu, siekiant iðvengti ðunto perlinkio, sukurta nauja metodika, kai ðuntas guldomas uþ kairiojo inksto arterijos ir venos [20]. Ði metodika tampa ádomesnë ir aktualesnë, kai ðuntavimo operacija atliekama retroperitoniniu bûdu, tuo dar labiau sumaþinant operacijos apimtá [21].
Iðvados
Taikant ilgo lenkto ðunto technikà, galima iðvengti ðun-to perlinkio ir trombozës ar distalinës anasðun-tomozës dalies susiaurëjimo, todël naudojant ðià technikà retrogradinë pilvo aortos visceraliniø ðakø kraujotakos atkûrimo ope-racija tampa gana veiksminga. Ji yra saugesnë nei tradi-cinë tiesaus ðunto technika.
1. Derrick JR, Pollard JC and Moore RM. The pattern of ar-teriosclerotic narrowing of the celiac and mezenteric arteries. An-nals of Surgery 1959; 149: 684–9.
2. Jarvinen O, Laurikka J, Sisto T, Salenius JP, and Tark-ka MR. Atherosclerosis of the visceral arteries. Vasa 1995; 24: 9–14.
3. Roobottom CA, and Dubbins PA. Significant disease of celiac and superior mezenteric arteries in asymptomatic patients:
LITERATÛRA
predictive value of Doppler sonography. American Journal of Roentgenology 1993; 161: 985–8.
4. Mikkelson WP. Intestinal angina : Its surgical significan-ce. Ann J Surg 1957; 94: 262–9.
5. Kalman PG. 26th annual Symposium on current critical
problems. New horizons and techniques in vascular and endo-vascular surgery. XIII 5.1, New York.
Mezenteric arterial bypass grafts: early and late results and suges-ted surgical approach for chronic and acute mezenteric ische-mia. Surgery 1995; 118: 1–7.
7. Wolf YG, Verstandig A, Sasson T, Eidelman L, Anner H, and Berlatzky Y. Mezenteric bypass for chronic mezenteric is-chemia. Cardiovasc Surg 1998; 6(1): 34–41.
8. Kansal N, LoGerfo FW, Belfield AK, Pomposelli FB, Hamdan AD, Angle N, Campbell DR, Sridhar A, Freis-chlag JA, and Quinones-Baldrich W. A comparison of anteg-rade and retroganteg-rade mezenteric bypass. Ann Vasc Surg 2002;16: 591–6.
9. Cormier JM, Fichelle, Vennin J. Atherosclerotic occlusive disease of the superior mezenteric artery: late results of reconst-ructive surgery. Ann Vasc Surg 1991; 5: 510–8.
10. Shaw RS, Maynard EP. Acute and chronic thrombosis of mezenteric arteries associated with malabsorption: a report of two cases successfully treated by thromboendarterectomy. N Eng J Med 1958; 258: 874–8.
11. Geroulakos G, Tober JC, Anderson L, Smead WL. An-tegrade visceral revascularisation via thoracoabdominal appro-ach for chronic mezenteric ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: 56–9.
12. Zelenoc G, Graham LM, Whitehouse WM. Splanchnic arteriosclerotic disease and intestinal angina. Arch Surg 1990; 115: 497–501.
13. Geelkerken RH, van Bockel JH, De Ross WK. Herman J,
Terpstar Jl. Chronic mezenteric vascular syndrome. Results of reconstructive surgery. Arch Surg 1991; 126: 1101–6.
14. Lande A. Abdominal Takayasu’s aortiti. The middle aor-tic syndrome in visceral artery occlusion. Int Angiol 1998; 17: 1–9.
15. Rose SC, Quigley TM, Raker EJ. Revascularisation for chronic mezenteric ischemia : comparison of arterial bypass graf-ting and percutaneous transluminal angioplasty. J Vasc Inter-vent Radiol 1995; 6: 339–49.
16. Hollier LH, Bernatz PE, Patrolero PC, Payne WS, Os-mundon PJ. Surgical managment of chronic intestinal ischemia: a reappraisal. Surgery 1981; 90: 940–6.
17. Shanley CJ, Ozaki CK, Zelenok GB. Bypass grafting for chronic mezenteric ischaemia. 1997; 77: 381–95.
18. McMillan WD, McCarthy WJ, Bresticker MR. Mezen-teric artery bypass objective patency determination. J Vasc Surg 1995; 21: 729–41.
19. Foley MI, Moneta GL, Abu-Zamzam AM. Revasculari-sation of the superior mezenteric artery alone for treatment of intestinal ischemia. J Vasc Surg 2000; 32: 37–47.
20. Iwai T, Inoue Y, Sugano M. Aorto-superior mezenteric artery bypass using new route. Cardiovasc Surg; ISCVS Abst-racts 2001; 53.
21. Leshi J, Coggia M, Goeau-Brissonniere O. Retrograde aortomezenteric bypass with tunneling behind the left renal pe-dicle. Ann Vasc Surg 2001; 15: 503–6.
Gauta: 2004 03 01 Priimta spaudai: 2004 04 01
